Dolor de espalda y piernas

El dolor de espalda y piernas se divide en los siguientes tipos:

Según las características temporales: aguda (de inicio repentino y duración de hasta 3 meses), subaguda (de inicio lento y duración igual), crónica (duración superior a 3 meses independientemente de la naturaleza del inicio) y recurrente.

Por las características de localización y distribución: dolor local en la región lumbar inferior y lumbosacra (con mayor frecuencia lumbago y lumbodinia), reflejado (el dolor se siente en el área que tiene un origen embrionario común con los tejidos afectados y se localiza con mayor frecuencia en la inguinal, glúteo o superficie anterior, lateral y posterior del muslo, pero a veces puede extenderse hasta la rodilla), radicular (el dolor se distribuye a lo largo de la distribución dermatomal de las raíces espinales; en la pierna con mayor frecuencia a lo largo del nervio ciático) y neural; finalmente, hay dolores asociados principalmente con patología de órganos internos.

Según los mecanismos de aparición, todos los síndromes dolorosos en la literatura rusa también se dividen en dos grupos: reflejos, que no presentan signos de daño al sistema nervioso periférico, y compresivos (principalmente radiculopatía).

El dolor no asociado con la afectación de las raíces y nervios periféricos, así como de los órganos internos, se clasifica como dolor musculoesquelético (inespecífico, relacionado con la edad o asociado con microlesiones, disfunción musculoesquelética o cambios musculoesqueléticos). Este es el tipo de dolor más común (casi el 98 % de los casos de dolor de espalda). En la CIE 10, los síndromes de dolor inespecífico en la espalda (con posible irradiación a las extremidades) se clasifican en la clase XIII, «Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo».

Además de tener en cuenta el tipo de dolor, es importante analizar el patrón del dolor (su naturaleza y distribución).

Es importante señalar que la terminología empleada en la literatura rusa para describir los síndromes de dolor de espalda no siempre cumple con los requisitos académicos, está repleta de neologismos y no es aceptada en la mayoría de los países desarrollados. En la literatura rusa, los términos «osteocondrosis» y «manifestaciones neurológicas de la osteocondrosis espinal» se utilizan en un sentido excesivamente amplio.

Las siguientes características del dolor son especialmente importantes para el diagnóstico: localización y distribución (zona de irradiación); naturaleza (calidad) del dolor; características temporales (cómo comenzó, curso intermitente o progresivo; períodos de alivio, remisión, exacerbación); gravedad del síndrome doloroso y dinámica de la gravedad del dolor; factores provocadores y aliviadores; manifestaciones concomitantes (sensoriales, motoras, vegetativas y otras) (déficit neurológico); presencia de otras enfermedades somáticas (diabetes mellitus, enfermedad vascular, tuberculosis, artritis, carcinoma, etc.); siempre es importante prestar atención a los rasgos de personalidad del paciente y a los posibles síntomas de adicción a las drogas.

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V. Otras causas de dolor de espalda y piernas

Otras causas de dolor de espalda y piernas incluyen el dolor fantasma, el dolor referido por enfermedades viscerales (infiltrados inflamatorios y tumores en el espacio retroperitoneal, enfermedades del tracto gastrointestinal, sistema genitourinario, aneurisma aórtico) y trastornos ortopédicos. El dolor de piernas puede estar causado por el síndrome del lecho muscular (por ejemplo, el síndrome tibial anterior) o el tumor de Barré-Masson.

El dolor fantasma, debido a sus manifestaciones clínicas específicas, rara vez da lugar a dudas diagnósticas serias.

Existen algunos signos de alerta (en la historia y el estado) que se deben tener en cuenta y que pueden indicar posibles causas más graves del dolor de espalda:

I. En la anamnesis:

1. Aumento del dolor en reposo o durante la noche.
2. Aumento de la intensidad del dolor durante una semana o más.
3. Historia de malignidad.
4. Historia de enfermedad infecciosa crónica.
5. Historia del trauma.
6. Duración del dolor mayor a 1 mes.
7. Historia de tratamiento con corticosteroides.

II. Durante el examen objetivo:

1. Fiebre inexplicable.
2. Pérdida de peso inexplicable.
3. Dolor a la percusión ligera de las apófisis espinosas.
4. Naturaleza inusual del dolor: sensación de paso de corriente eléctrica, coloración paroxística, vegetativa.
5. Irradiación inusual del dolor (cintura, perineo, abdomen, etc.).
6. Relación del dolor con la ingesta de alimentos, defecación, relaciones sexuales, micción.
7. Trastornos somáticos asociados (gastrointestinales, genitourinarios, ginecológicos, hematológicos, etc.).
8. Déficit neurológico rápidamente progresivo.

El lumbago en la infancia puede ser causado por procesos asociados al no cierre de los arcos vertebrales (en la forma quística), síndrome de la rosca terminal rígida, lumbarización o sacralización gruesa y otras patologías ortopédicas.

Entre las posibles causas somáticas del dolor de espalda y piernas en adultos, las más importantes son: mieloma, enfermedades del tracto urinario y riñones, tuberculosis, sífilis, brucelosis, sarcoidosis, polimiositis, aneurisma aórtico disecante, enfermedades pancreáticas, úlcera duodenal, enfermedades ginecológicas, embarazo ectópico, espondilopatía hormonal, síndromes iatrogénicos (complicaciones postinyección), coxartrosis, oclusión de la arteria femoral.

Dolor de espalda y piernas según el origen del dolor:

I. Dolor de naturaleza vertebrogénica:

1. Prolapso y protrusión discal.
2. Inestabilidad del segmento espinal y espondilolistesis.
3. Estenosis lumbar.
4. Espondiloartritis anquilosante.
5. Espondilitis de otra etiología.
6. Fractura vertebral.
7. Tumor vertebral (primario o metastásico), mieloma.
8. Enfermedad de Paget.
9. Enfermedad de Recklinghausen.
10. Osteomielitis de la vértebra.
11. Osteofitos.
12. Espondilosis lumbar.
13. Otras sondilopatías y deformidades congénitas.
14. Síndrome facetario.
15. Osteoporosis.
16. Sacralización y lumbalización.

Procesos patológicos en la columna vertebral que en ocasiones pueden provocar lesiones por compresión de las raíces, membranas, vasos y sustancia de la médula espinal.

II. Dolor de origen no vertebrogénico:

1. Síndromes del túnel:
   • neuropatía del nervio femoral cutáneo lateral;
   • neuropatía obturatriz;
   • neuropatía del nervio ciático;
   • neuropatía del nervio femoral;
   • neuropatía del nervio peroneo común y sus ramas;
   • neuropatía del nervio tibial;
   • Metatarsalgia de Morton.
2. Neuropatías traumáticas; ganglionitis herpética (herpes zóster); neuralgia posherpética.
3. Mononeuropatías y polineuropatías metabólicas.
4. Tumores de la médula espinal (extra e intraespinal) y de la cola de caballo.
5. Absceso o hematoma epidural.
6. Carcinomatosis meníngea o meningitis crónica.
7. Neurinoma de la raíz espinal.
8. Síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja).
9. Sífilis espinal.
10. Dolor central (talámico).
11. Plexopatías.
12. Síndrome de dolor-fasciculación.
13. Siringomielia.
14. "Claudicación intermitente" de la cola de caballo.
15. Trastorno circulatorio espinal agudo.

III. Síndromes de dolor miofascial.

IV. Dolor psicógeno.

V. Otras razones.

I. Dolor de espalda y piernas de origen vertebrogénico

El daño a un disco lumbar específico puede ser un hallazgo radiológico accidental o causar diversos síndromes dolorosos. El dolor local en la región lumbar, el dolor local y reflejado, el dolor radicular y un síndrome radicular completo con síntomas de prolapso pueden observarse de forma aislada o en combinación.

Algunos procesos patológicos en la columna vertebral (en sus discos, articulaciones, ligamentos, músculos y tendones) se manifiestan como dolor musculoesquelético, tensión muscular y cambios en la movilidad (bloqueo o inestabilidad) del segmento de movimiento espinal (protrusión discal, osteofitos, espondilosis lumbar, sacralización y lumbarización, artropatía facetaria, osteoporosis, algunas espondilopatías), mientras que otras enfermedades conducen a lesiones por compresión de la raíz nerviosa, cola de caballo, saco dural, médula espinal: hernia discal; cambios relacionados con la edad en la columna vertebral que conducen a la estenosis del canal espinal; a veces - síndrome facetario, espondilitis; tumores; fracturas por compresión de las vértebras; espondilolistesis; espondilopatías acompañadas de deformación de la columna vertebral.

El primer grupo de trastornos (dolor musculoesquelético) es mucho más frecuente que el segundo. En el dolor musculoesquelético, no se observa correlación entre las manifestaciones clínicas del síndrome doloroso y los cambios morfológicos en las estructuras de la columna vertebral.

En ausencia de síntomas de compresión, el disco afectado se detecta mediante palpación (tensión muscular local) o percusión de las apófisis espinosas, así como mediante técnicas de neuroimagen. A menudo, el paciente adopta una postura patológica con el tronco inclinado hacia el lado opuesto y presenta limitación de la movilidad en el segmento espinal. El dolor lumbar aislado es más típico de una rotura del anillo fibroso o síndrome facetario, mientras que el dolor a lo largo del nervio ciático suele indicar una protrusión discal o estenosis lumbar del canal espinal. El daño discal grave suele ir precedido de múltiples episodios de dolor lumbar en la anamnesis.

Existen cinco causas más comunes de dolor de espalda y dolor a lo largo del nervio ciático:

1. Disco herniado.
2. Rotura del anillo fibroso.
3. Dolor miogénico.
4. Estenosis espinal.
5. Artropatía facetaria.

La hernia discal se caracteriza por: antecedentes de traumatismo específico; dolor de pierna más intenso que el de espalda; síntomas de prolapso y signo de Lasegue; dolor que aumenta al sentarse, inclinarse hacia adelante, toser, estornudar, estirar la pierna y flexión plantar del pie ipsilateral (y, en ocasiones, contralateral); evidencia radiológica de afectación radicular (TC). Las manifestaciones de la hernia discal dependen de su grado (protrusión, prolapso), movilidad y dirección (medial, posterolateral, foraminal, extraforaminal).

La rotura del anillo fibroso se caracteriza por antecedentes de traumatismo; el dolor de espalda suele ser más intenso que el dolor de pierna. El dolor de pierna puede ser bilateral o unilateral. Se presenta el signo de Lasegue (pero no hay confirmación radiológica de compresión radicular). El dolor aumenta al sentarse, inclinarse hacia adelante, toser, estornudar y estirar la pierna.

El dolor miogénico (dolor de origen muscular) se caracteriza por antecedentes de distensión muscular; existe una asociación entre el dolor recurrente y la distensión muscular. La distensión de los músculos lumbares paravertebrales (miositis) causa dolor. La distensión del glúteo mayor causa dolor en esta zona y en el muslo. El dolor es unilateral o bilateral, no en la línea media, y no se extiende más allá de la rodilla. El dolor y la rigidez muscular aumentan por la mañana, después del descanso y con el frío. El dolor aumenta con el trabajo muscular prolongado; es más intenso tras el cese del trabajo muscular (inmediatamente después de finalizarlo o al día siguiente). La gravedad de los síntomas depende del grado de carga muscular. Se palpa la tensión local en los músculos afectados; el dolor aumenta con la contracción activa y pasiva del músculo. La tomografía computarizada no revela patología.

La estenosis lumbar se caracteriza por dolor de espalda y/o piernas (bilateral o unilateral) que aparece después de caminar cierta distancia; los síntomas empeoran al continuar caminando. Se presenta debilidad y entumecimiento en las piernas. Flexionar las piernas alivia los síntomas. No hay síntomas de prolapso. La tomografía computarizada puede mostrar disminución de la altura del disco, hipertrofia de las articulaciones facetarias y espondilolistesis degenerativa.

Artropatía facetaria. Se caracteriza por antecedentes de traumatismo y tensión localizada en un lado de la articulación. El dolor se presenta inmediatamente con la extensión de la columna vertebral y aumenta con la flexión hacia el lado doloroso. Cede con la inyección de un anestésico o corticosteroide en la articulación.

Un signo de Lasegue positivo sugiere afectación de las raíces lumbosacras o del nervio ciático. En presencia de radiculopatía, la naturaleza de los síntomas neurológicos permite identificar la raíz afectada.

En la mayoría de los casos, se afecta el disco L4-L5 (raíz L5) o el disco L5-S1 (raíz S1). Los demás discos a nivel lumbar rara vez se ven afectados: menos del 5 % de los casos. Las protrusiones o prolapsos de los discos lumbares pueden causar radiculopatía, pero no mielopatía, ya que la médula espinal termina por encima del disco L1-L2.

Al determinar el nivel de la raíz afectada, se tienen en cuenta la localización de las alteraciones sensoriales, la localización de los trastornos motores (se identifican los músculos en los que se detecta debilidad, así como las características de la distribución del dolor y el estado de los reflejos).

Los síntomas de la protrusión del disco L3-L4 (compresión de la raíz L4) incluyen debilidad del músculo cuádriceps y disminución o ausencia del reflejo de la rodilla; es posible que haya hiperestesia o hipoestesia en el dermatoma L4.

Los signos de protrusión discal L1-L5 (compresión de la raíz L5) son debilidad del tibial anterior, el extensor común de los dedos y el hallucis longus. Se observa debilidad característica de los músculos extensores de los dedos; esta debilidad también se manifiesta con la compresión de la raíz S1. Se observan trastornos de la sensibilidad en el dermatoma L5.

Los síntomas de protrusión discal L5-S1 (compresión de la raíz S1) se manifiestan por debilidad de los músculos posteriores del muslo (bíceps femoral, semimembranoso y semitendinoso), responsables de la extensión de la cadera y la flexión de la pierna. También se observa debilidad del músculo lúteo mayor y del gastrocnemio. El reflejo aquíleo está reducido o ausente. Se observa alteración de la sensibilidad en el dermatoma S1.

Un prolapso discal central extenso puede causar radiculopatía bilateral y, en ocasiones, derivar en un síndrome agudo de la cola de caballo, con dolor intenso, parálisis flácida de las piernas, arreflexia y trastornos pélvicos. Este síndrome requiere intervención neuroquirúrgica inmediata siempre que sea posible.

II. Dolor de espalda y piernas de origen no vertebrogénico

Síndromes del túnel carpiano:

Neuropatía del nervio femoral cutáneo lateral (enfermedad de Roth-Bernhardt). La compresión del nervio a nivel del ligamento inguinal es la causa más común de meralgia parestésica. Se observan sensaciones típicas de entumecimiento, ardor, hormigueo y otras parestesias en la cara anterolateral del muslo, que aumentan con la compresión de la parte lateral del ligamento inguinal.

Diagnóstico diferencial con la lesión de las raíces L2g - L3 (que se acompaña, sin embargo, de pérdida motora) y la coxartrosis, en la que el dolor se localiza en las partes superiores de la superficie externa del muslo y no hay parestesias típicas ni alteraciones sensitivas.

Neuropatía del nervio obturador. Un síndrome poco común que se desarrolla cuando el nervio se comprime por un hematoma retroperitoneal, una cabeza fetal, un tumor cervical u ovárico, u otros procesos, incluyendo aquellos que estrechan el conducto obturador. El síndrome se manifiesta con dolor en la ingle y la cara interna del muslo, con parestesias e hipoestesia en el tercio medio e inferior de la cara interna del muslo. Puede presentarse hipotrofia de los músculos de la cara interna del muslo y disminución de la fuerza de los músculos que aducen el muslo. En ocasiones, el reflejo de los aductores del muslo se pierde o se reduce.

Neuropatía del nervio ciático (síndrome piriforme). Se caracteriza por dolor en el músculo piriforme en el punto de salida del nervio ciático y dolor sordo en la parte posterior de la pierna. En este caso, la zona de disminución de la sensibilidad no sobrepasa el nivel de la articulación de la rodilla. Cuando se combinan el síndrome piriforme y la radiculopatía por compresión de las raíces del nervio ciático, se observa una hipoestesia similar a la de Lampas, con la propagación de trastornos sensitivos y motores (atrofia) a la región glútea. En caso de compresión grave del nervio ciático, el síndrome doloroso característico (ciática) se acompaña de una disminución o pérdida del reflejo aquíleo. La paresia de los músculos del pie es menos frecuente.

Neuropatía del nervio femoral. La lesión por compresión del nervio femoral se desarrolla con mayor frecuencia en el lugar donde el nervio pasa entre los huesos pélvicos y la fascia ilíaca (hematoma, ganglios linfáticos agrandados, tumor, ligadura durante una herniotomía). Se manifiesta por dolor en la ingle que se irradia al muslo y la región lumbar, hipotrofia y debilidad del cuádriceps, pérdida del reflejo de rodilla e inestabilidad al caminar. En ocasiones, el paciente adopta una postura característica, sobre el lado dolorido, con flexión de la columna lumbar, así como de las articulaciones de la cadera y la rodilla. Las alteraciones sensoriales se detectan principalmente en la mitad inferior del muslo, en su cara anterior e interna, así como en la cara interna de la espinilla y el pie.

Neuropatía del nervio peroneo común y sus ramas. El nervio peroneo común y sus ramas principales (nervios peroneos superficial, profundo y recurrente) se afectan con mayor frecuencia cerca del cuello del peroné, bajo la banda fibrosa del músculo peroneo largo. Se observan parestesias en la superficie externa de la pierna y el pie, e hipoestesia en esta zona. La compresión o el golpeteo en la cabeza del peroné causan un dolor característico. Se observa parálisis de los extensores del pie (pie caído) y la marcha correspondiente.

Diagnóstico diferencial con daño de la raíz L5 (radiculopatía con síndrome de ciática paralizante), cuyas manifestaciones clínicas incluyen paresia no solo de los extensores del pie, sino también de los músculos glúteos correspondientes. Esta última se manifiesta por una disminución de la fuerza de presión de la pierna extendida contra la cama en posición acostada.

La neuropatía del nervio tibial de origen compresivo (síndrome del túnel tarsiano) suele desarrollarse detrás y debajo del maléolo medial y se manifiesta con dolor en la planta del pie y los dedos al caminar, a menudo con irradiación ascendente a lo largo del nervio ciático, así como parestesias e hipoestesias, principalmente en la planta del pie. La compresión y el golpeteo detrás del tobillo, así como la pronación del pie, aumentan las parestesias y el dolor, y provocan su irradiación a la espinilla y el pie. Con menor frecuencia, se ven afectadas las funciones motoras (flexión y separación de los dedos).

La metatarsalgia de Morton se desarrolla cuando los nervios digitales plantares I, II o III presionan el ligamento metatarsiano transverso (este se estira entre las cabezas de los metatarsianos) y se manifiesta con dolor en la zona distal de los metatarsianos al caminar o al permanecer de pie durante períodos prolongados. Los nervios de los espacios interóseos II y III son los más afectados. La hipoestesia en esta zona es característica.

Las neuropatías traumáticas en las extremidades inferiores se reconocen fácilmente por la presencia de antecedentes de trauma, y la ganglionitis herpética y la neuralgia posherpética se reconocen por las manifestaciones cutáneas correspondientes del herpes zóster.

Mononeuropatías y polineuropatías metabólicas. Algunas variantes de la polineuropatía diabética, como la mononeuropatía múltiple con afectación predominante de los músculos proximales (amiotrofia diabética), se acompañan de síndrome de dolor intenso.

El síndrome doloroso en los tumores de la médula espinal (extraespinal e intraespinal) se reconoce por una evolución progresiva característica con deterioro neurológico creciente. Un tumor de la cola equina se manifiesta por un síndrome doloroso intenso y persistente en la zona de las raíces correspondientes, hipoestesia de los pies y las espinillas, pérdida de los reflejos aquíleo y plantar, paraparesia predominantemente distal y disfunción de los órganos pélvicos.

Un absceso epidural se caracteriza por dolor de espalda a nivel de la lesión (generalmente en las regiones lumbar inferior y torácica media), seguido de un síndrome radicular desarrollado y, finalmente, paresia y parálisis, en un contexto de síntomas generales del proceso inflamatorio (fiebre, aumento de la velocidad de sedimentación globular). La punción lumbar para un absceso epidural es un error médico debido al riesgo de meningitis purulenta con el consiguiente daño neurológico incapacitante.

La aracnoiditis espinal suele detectarse como un hallazgo radiológico sin relevancia clínica (generalmente tras neurocirugía o mielografía); en raras ocasiones, puede progresar. En la mayoría de los casos, la relación entre el síndrome doloroso y el proceso adhesivo en las membranas es incierta y cuestionable.

El hematoma epidural se caracteriza por el desarrollo agudo de síndrome doloroso y síntomas de compresión de la médula espinal.

La carcinomatosis de las meninges a nivel del saco dural lumbar se manifiesta por un síndrome doloroso, un cuadro de irritación de las meninges y se diagnostica mediante examen citológico del líquido cefalorraquídeo.

El neurinoma de la raíz espinal se caracteriza por dolores típicos tipo “punzantes” de alta intensidad, manifestaciones motoras y sensitivas de daño a la raíz correspondiente, a menudo un bloqueo del espacio subaracnoideo y un alto contenido proteico (en caso de neurinoma de la raíz lumbar).

El síndrome de dolor regional complejo (distrofia simpática refleja) es una combinación de dolor urente, sordo y persistente con alteraciones sensoriales (hipestesia, hiperpatía, alodinia, es decir, percepción de estímulos indoloros como dolorosos) y trastornos vegetativo-tróficos, incluyendo osteoporosis en la zona afectada. El síndrome suele remitir tras el bloqueo simpático. Suele desarrollarse tras microtraumatismos de la extremidad o su inmovilización, y puede acompañarse de síntomas de afectación de nervios periféricos.

La sífilis espinal (meningomielitis sifilítica, paquimeningitis espinal sifilítica, sífilis vascular espinal, tabes dorsal) puede incluir dolor en la espalda y las piernas en sus manifestaciones clínicas, pero el dolor no suele ser una de las manifestaciones principales de la neurosífilis y se acompaña de otros síntomas típicos.

El dolor central (talámico) suele aparecer en pacientes que han sufrido un ictus tras un largo periodo de latencia (varios meses); progresa en el contexto de la recuperación de las funciones motoras y se caracteriza por una distribución predominantemente hemitípica con un desagradable efecto urente. También se ha descrito dolor central en la localización extratalámica del ictus. No responde a la administración de analgésicos. La presencia de un ictus en la anamnesis y la naturaleza del síndrome doloroso, que recuerda a la sensación de ardor al sumergir una mano en agua helada, determinan el diagnóstico clínico de este síndrome. Con frecuencia se detecta alodinia de acción (dolor al mover una extremidad). El dolor en las piernas en este síndrome suele formar parte de un síndrome doloroso más generalizado.

La lesión del plexo (lumbar y/o sacro) puede causar dolor en la región lumbar y la pierna. En la plexopatía lumbar, el dolor se localiza en la región lumbar e irradia a la ingle y la cara interna del muslo. Se observan alteraciones sensitivas en la cara anterior, lateral e interna del muslo. Se observa debilidad en la flexión y aducción de la cadera, así como en la extensión de la parte inferior de la pierna. Los reflejos de rodilla y aductor están reducidos en el lado afectado. Por lo tanto, los síntomas motores y sensitivos de pérdida en la plexopatía indican daño en más de un nervio periférico. La debilidad se detecta principalmente en los músculos proximales: iliopsoas, glúteos y aductores del muslo.

La plexopatía sacra se caracteriza por dolor en el sacro, los glúteos y el perineo, con irradiación a la parte posterior de la pierna. Las alteraciones sensitivas afectan el pie, la tibia (excepto la cara interna) y la parte posterior del muslo. Se observa debilidad en los músculos del pie y los flexores de la tibia. La rotación y la abducción de la cadera son difíciles.

Causas de plexopatía: traumatismos (incluyendo partos y cirugía), tumores retroperitoneales, abscesos, enfermedades linfoproliferativas, plexopatía lumbosacra idiopática, vasculitis sistémica, aneurismas de la aorta abdominal y las arterias pélvicas, plexopatía por radiación, hematomas debidos al tratamiento con anticoagulantes y otras enfermedades de los órganos pélvicos. Es necesario un tacto rectal; en mujeres, una consulta con un ginecólogo.

Muchos procesos patológicos (traumatismos, tumores malignos, diabetes mellitus, etc.) pueden afectar al sistema nervioso periférico a varios niveles a la vez (raíces, plexos, nervio periférico).

El síndrome de "dolor muscular y fasciculaciones" (síndrome de "dolor muscular y fasciculaciones", "síndrome de calambres y fasciculaciones", "enfermedad benigna de la motoneurona") se manifiesta con calambres (en la mayoría de los casos, en las piernas), fasciculaciones constantes y/o mioquimia. Los calambres aumentan con el esfuerzo físico, en casos más graves, incluso al caminar. Los reflejos tendinosos y la esfera sensorial están intactos. Se observa un buen efecto de la carbamazepina o la antelopsina. La patogenia de este síndrome no está clara. Su fisiopatología se asocia con la hiperactividad de las unidades motoras.

La siringomielia rara vez causa dolor lumbar y en las piernas, ya que la forma lumbosacra de esta enfermedad es poco frecuente. Se manifiesta con paresia flácida, trastornos tróficos graves y alteraciones sensitivas disociadas. El diagnóstico diferencial con un tumor intramedular se realiza mediante neuroimagen, análisis del líquido cefalorraquídeo y análisis de la evolución de la enfermedad.

La claudicación intermitente de la cola de caballo puede ser de origen tanto vertebrogénico como no vertebrogénico. Se manifiesta con dolor transitorio y parestesias en la proyección de ciertas raíces de la cola, que se desarrollan en las extremidades inferiores al estar de pie o caminar. El síndrome se presenta con formas mixtas de estenosis lumbar (una combinación de estenosis y hernia discal), en las que se ven afectadas tanto las raíces como los vasos acompañantes. Esta claudicación intermitente caudogénica debe distinguirse de la claudicación intermitente mielógena, que se manifiesta principalmente con debilidad transitoria en las piernas. Esta debilidad se desencadena al caminar y disminuye en reposo; puede ir acompañada de sensación de pesadez y entumecimiento en las piernas, pero no presenta un síndrome doloroso pronunciado, como en la claudicación caudogénica o la endarteritis obliterante.

El trastorno circulatorio espinal agudo se manifiesta como paraparesia inferior flácida de aparición repentina (aunque la gravedad puede variar), disfunción de los órganos pélvicos y trastornos sensoriales. El síndrome doloroso suele preceder o acompañar la primera etapa del curso del ictus espinal.

IV. Dolor psicógeno en la espalda y la pierna.

El dolor psicógeno en la región lumbar y las extremidades inferiores suele formar parte de un síndrome doloroso más generalizado y se observa en el cuadro de trastornos del comportamiento asociados a trastornos emocionales y de la personalidad (neuróticos, psicopáticos y psicóticos). El síndrome doloroso forma parte de las quejas somáticas en los trastornos depresivos, hipocondríacos o de conversión, en los trastornos de ansiedad y en los estados de ansiedad.

El dolor de espalda y piernas puede ser un síntoma de esquizofrenia, trastornos de la personalidad y demencia.

El dolor estrictamente localizado en ausencia de trastornos mentales requiere búsquedas persistentes de fuentes somáticas del síndrome doloroso.

Dolor de espalda y piernas según la topografía.

I. Dolor de espalda (dorsalgia)

El dolor predominante en la parte superior o media de la espalda puede deberse a la enfermedad de Scheuermann, la espondilosis torácica o la enfermedad de Bechterew. Puede ser consecuencia de una actividad muscular excesiva, el síndrome escapulocostal o una neuropatía traumática de los nervios intercostales. El dolor interescapular intenso puede ser signo de un tumor espinal, espondilitis, hematoma epidural o mielitis transversa incipiente.

La lumbalgia suele tener causas ortopédicas: osteocondrosis, espondilosis, espondilolistesis y espondilólisis; fenómeno de Boostrup (aumento del tamaño vertical de las apófisis espinosas de las vértebras lumbares, que a veces provoca contacto entre las apófisis de las vértebras adyacentes); sacroileítis; coccigodinia. Los hombres jóvenes pueden padecer la enfermedad de Bechterew, que afecta la articulación sacroilíaca (dolor nocturno al acostarse). La degeneración y el daño discal son causas comunes de lumbalgia. Otras posibles causas: quiste aracnoideo en la región sacra, obturaciones musculares locales en los glúteos y síndrome del piriforme.

II. Dolor en la pierna

El dolor que se irradia desde la región lumbar hasta la parte superior del muslo se asocia con mayor frecuencia a la irritación del nervio ciático o sus raíces (generalmente debido a la protrusión o prolapso de una hernia discal en la columna lumbar). El dolor radicular lumbosacro puede ser una manifestación de leptomeningitis adhesiva crónica o un tumor. Un cuadro similar se observa con tumores del plexo sacro (por ejemplo, con un tumor retroperitoneal). A diferencia del daño a las raíces, la compresión de este plexo causa trastornos de la sudoración (las fibras sudomotoras salen de la médula espinal a través de las raíces anteriores L2-L3 y pasan a través del plexo). Los trastornos de la sudoración también son característicos de la neuropatía isquémica del nervio ciático (vasculitis). En casos raros, el dolor en esta localización es una manifestación de un tumor de la médula espinal. Otras causas: síndrome piriforme, bursitis glútea, claudicación intermitente cauditiva (las venas varicosas epidurales actualmente tienen menos importancia).

El dolor en la zona lateral del muslo puede deberse a una irradiación pseudorradicular en enfermedades de la articulación de la cadera (distribución del dolor similar a Lampas). Este dolor también puede estar asociado a daño en las raíces lumbares superiores (por ejemplo, hernia discal) y se manifiesta por lumbago agudo, el síndrome vertebral correspondiente, debilidad del cuádriceps, disminución del reflejo de la rodilla, dolor al rotar la pierna estirada y déficit sensitivo en la zona de la raíz L4. El dolor urente en la zona lateral del muslo es característico de la meralgia parestésica de Roth-Bernard (síndrome del túnel del nervio cutáneo lateral del muslo).

El dolor que se irradia a lo largo de la cara anterior del muslo suele deberse a una lesión predominante del nervio femoral (por ejemplo, tras una hernia u otras intervenciones quirúrgicas en la parte inferior del abdomen). Dicha lesión se manifiesta por debilidad del cuádriceps, disminución o pérdida del reflejo articular y alteraciones sensoriales típicas de la enfermedad del nervio femoral.

El diagnóstico diferencial entre la lesión radicular de L3-L4 y la compresión tumoral del plexo lumbar suele ser muy difícil. El dolor intenso con atrofia de los músculos del muslo suele deberse a una neuropatía proximal asimétrica en la diabetes mellitus. El dolor extremadamente intenso en esta zona, que aparece junto con paresia del cuádriceps femoral, puede deberse a un hematoma retroperitoneal (generalmente durante el tratamiento con anticoagulantes).

El dolor en la articulación de la rodilla suele asociarse a trastornos ortopédicos (rótula, menisco, enfermedades de la rodilla y, en ocasiones, de la cadera). La parestesia y el dolor en la zona de inervación del nervio obturador pueden, en ocasiones, extenderse a la región medial de la articulación de la rodilla (cáncer de próstata u otros órganos pélvicos, fractura de hueso pélvico), lo que también se acompaña de debilidad de los aductores de la cadera.

El dolor en la zona de la espinilla puede ser bilateral: síndrome de piernas inquietas, síndrome de dolor muscular y fasciculaciones, polineuropatía crónica. El síndrome de dolor unilateral a veces se asocia con el síndrome del lecho muscular.

La claudicación intermitente caudogénica (véase más arriba) puede ser unilateral o bilateral. El síndrome miálgico en las espinillas es típico de las infecciones que afectan a las vías respiratorias superiores (miositis aguda). El síndrome doloroso es típico de los calambres nocturnos (puede ser unilateral o bilateral). Otras causas: endarteritis obliterante (caracterizada por la ausencia de pulso en el dorsal del pie, claudicación intermitente típica, trastornos tróficos), estenosis lumbar, síndromes de túnel carpiano en las piernas (véase más arriba), oclusión de la arteria tibial anterior (obstrucción arterial aguda).

El dolor en la zona del pie suele deberse a razones ortopédicas (pie plano, espolones, hallux valgus, etc.). El dolor bilateral en el pie puede manifestarse como parestesia urente en la polineuropatía o ser una manifestación de eritromelalgia (idiopática y sintomática). El dolor unilateral en el pie es característico del síndrome del túnel tarsiano y la metatarsalgia de Morton.

III. Síndromes de dolor miofascial en la espalda y la pierna

El origen de este grupo de síndromes dolorosos son los músculos de la región lumbar y glútea, generalmente acompañados de dolor en otra localización (dolor reflejado). Es necesario buscar puntos gatillo en la zona de los músculos del muslo y la tibia y analizar el patrón de dolor para un diagnóstico preciso del síndrome miofascial.

La coccigodinia (síndrome del suelo pélvico) es, con mayor frecuencia, un síndrome miofascial en la zona del músculo perineal, que se manifiesta por un espasmo local con acortamiento de los ligamentos pélvicos.

Pruebas diagnósticas para el dolor de espalda y piernas:

1. Examen neuroortopédico.
2. Radiografía de columna lumbar y sacra con pruebas funcionales.
3. Tomografía computarizada
4. Imágenes por resonancia magnética
5. Mielografía (hoy en día se utiliza con menos frecuencia).
6. Ecografía de los órganos abdominales
7. Tomografía por emisión de positrones
8. Análisis clínico y bioquímico de sangre
9. Calcio, fósforo y fosfatasa alcalina y ácida
10. Análisis de orina
11. Examen y cultivo del líquido cefalorraquídeo
12. Electromiografía

Se pueden requerir los siguientes procedimientos: prueba de tolerancia a la glucosa, electroforesis de proteínas séricas, prueba de coagulación, radiografía de la extremidad, examen ecográfico del flujo sanguíneo (así como de los órganos abdominales y pélvicos), arteriografía, gammagrafía ósea, biopsia de ganglios linfáticos (músculos, nervios), presión arterial en los miembros inferiores (aneurisma disecante), rectoscopia, consulta con un terapeuta y otros estudios (según esté indicado).

El dolor de espalda durante el embarazo puede tener otras causas: hernia discal (aumenta al estar de pie o sentado, disminuye al acostarse); lisis del tejido óseo en la sínfisis púbica (el dolor se intensifica al estar de pie y al caminar); osteoporosis transitoria de la cadera; disfunción de la articulación sacroilíaca.