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ECG en el infarto de miocardio
Último revisado: 06.07.2025
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El ECG en el infarto de miocardio tiene un alto valor diagnóstico. A pesar de ello, su información no es del 100%.
En situaciones de emergencia y terminales, generalmente se utiliza la derivación II estándar para la evaluación, lo que permite una mejor diferenciación de una serie de indicadores cuantitativos (por ejemplo, la diferenciación entre la fibrilación ventricular de onda pequeña y la asistolia).
Los cambios significativos para el diagnóstico en el electrocardiograma en el síndrome coronario agudo pueden aparecer mucho más tarde que las primeras manifestaciones clínicas del estado anginoso. Para la detección oportuna de cambios significativos para el diagnóstico, se debe realizar un ECG en caso de infarto de miocardio lo antes posible y repetir los registros, especialmente si el paciente presenta nuevos episodios de angina. El registro debe realizarse en 12 derivaciones sin excepción. Si es necesario, se deben utilizar derivaciones adicionales (V3R y V4R, a lo largo de las líneas axilar y escapular posteriores [V7-V9], en el espacio intercostal IV, etc.).
En algunos casos, una comparación con un electrocardiograma registrado antes del inicio de un ataque de angina existente puede ayudar con el diagnóstico.
Las elevaciones del segmento ST pueden observarse no solo en el infarto de miocardio, sino también en el síndrome de repolarización precoz, el bloqueo completo de rama izquierda del haz de His, los cambios cicatriciales extensos en el miocardio, el aneurisma ventricular izquierdo crónico, la pericarditis y otras afecciones. Por lo tanto, el diagnóstico de las diferentes variantes del síndrome coronario agudo debe basarse en una combinación de signos y correlacionarse con el cuadro clínico de la enfermedad.
La morfología del segmento ST y de la onda T son normales
Dado que los criterios principales para elegir las tácticas de tratamiento de los síndromes coronarios agudos son los cambios en el segmento ST, es necesario tener un buen conocimiento de la morfología del segmento ST y de la onda T en condiciones normales y patológicas.
El segmento ST es la sección del electrocardiograma comprendida entre el final del complejo QRS y el inicio de la onda T. Corresponde al período del ciclo cardíaco en el que ambos ventrículos están completamente cubiertos por la excitación.
En las derivaciones de las extremidades, el segmento ST se localiza en la isolínea (el intervalo entre el final de la onda T y el inicio de la onda P del siguiente ciclo cardíaco) con pequeñas fluctuaciones de ±0,5 mm. En raras ocasiones, en la derivación estándar III, la disminución del segmento ST puede superar los 0,5 mm en personas sanas, especialmente si la onda T subsiguiente es de baja amplitud o está ausente. En las derivaciones torácicas VI-V3, se permite una elevación del segmento ST no superior a 3,5 mm, y el segmento ST presenta una forma de "arco descendente". En personas sanas, dicha elevación del segmento ST suele ir acompañada de una onda S profunda y una onda T positiva alta. En las derivaciones torácicas V4-V5-V6, se permite una ligera depresión del segmento ST no superior a 0,5 mm.
Se describen cinco variantes de desplazamiento del segmento ST por debajo de la isolínea: depresión del segmento ST “horizontal”, “oblicuamente descendente”, “oblicuamente ascendente”, “en forma de valle” y “arqueada hacia arriba”.
En casos típicos, la isquemia miocárdica se manifiesta en el electrocardiograma mediante una depresión del segmento ST. En la cardiopatía isquémica, la depresión del segmento ST se caracteriza con mayor frecuencia como "horizontal", "inclinada" o "en forma de valle". Existe una opinión fundada de que el desplazamiento horizontal del segmento ST es el más patognomónico de la cardiopatía isquémica. Por regla general, el grado de depresión del segmento ST suele corresponder a la gravedad de la insuficiencia coronaria y de la isquemia. Cuanto mayor sea, más grave será el daño miocárdico. Una depresión del segmento ST > 1 mm indica isquemia miocárdica, y más de 2 mm, daño o necrosis miocárdica. Sin embargo, este criterio no es absolutamente fiable. La profundidad de la depresión del segmento ST en cualquier derivación depende no solo del grado de insuficiencia coronaria, sino también del tamaño de la onda R, y puede variar también con la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca. Una depresión del segmento ST de más de 1 mm en el punto y en dos o más derivaciones del electrocardiograma es diagnósticamente significativa. La depresión descendente del segmento ST es menos común en pacientes con cardiopatía coronaria. También se observa con frecuencia en hipertrofia ventricular, bloqueo de rama del haz de His, en pacientes que toman digoxina, etc.
Para la evaluación del segmento ST, no solo es importante el desplazamiento del segmento ST, sino también su duración. En pacientes con angina sin complicaciones, el desplazamiento del segmento ST es transitorio y se observa únicamente durante un episodio de angina. El registro de una depresión del segmento ST durante un período prolongado requiere descartar un infarto de miocardio subendocárdico.
El ECG en el infarto de miocardio muestra que la lesión aguda o el infarto de miocardio pueden provocar no solo depresión del segmento ST, sino también desplazamiento del segmento ST hacia arriba desde la isolínea. En la mayoría de los casos, el arco del segmento ST presenta una forma convexa en la dirección del desplazamiento. Estos cambios en el segmento ST se observan en derivaciones individuales del ECG, lo que refleja la naturaleza focal del proceso. Los cambios dinámicos en el ECG son característicos de la lesión aguda y el infarto de miocardio.
La onda T corresponde al período de repolarización ventricular (es decir, los procesos de terminación de la excitación en los ventrículos). En este sentido, la forma y la amplitud de la onda T normal son bastante variables. La onda T normal:
- debe ser positivo en las derivaciones I, II, AVF;
- la amplitud en la derivación I debe exceder la amplitud en la derivación III;
- la amplitud en las derivaciones reforzadas desde las extremidades es de 3-6 mm;
- duración 0,1-0,25 s;
- puede ser negativo en la derivación VI;
- amplitud V4 > V3 > V2 > VI;
- Las ondas T deben ser concordantes con el complejo QRS, es decir, dirigidas en la misma dirección que la onda R.
Normalmente, el segmento ST se transforma suavemente en la onda T, por lo que el final del segmento ST y el inicio de la onda T prácticamente no se diferencian. Uno de los primeros cambios en el segmento ST durante la isquemia miocárdica es el aplanamiento de su porción terminal, lo que hace más nítido el límite entre el segmento ST y el inicio de la onda.
Los cambios en la onda T son menos específicos y sensibles que la desviación del segmento ST para diagnosticar la insuficiencia de perfusión coronaria. La inversión de la onda T puede presentarse en ausencia de isquemia como variante normal o debido a otras causas cardíacas o extracardíacas. Por el contrario, la inversión de la onda T a veces está ausente en presencia de isquemia.
Por lo tanto, el análisis de la morfología del segmento ST y de la onda T se realiza en combinación con la evaluación de todos los elementos del ECG, así como del cuadro clínico de la enfermedad. En diversas patologías, el segmento ST puede desplazarse tanto hacia abajo como hacia arriba desde la isolínea.
ECG en infarto de miocardio, isquemia, lesión y necrosis
La electrocardiografía permite diagnosticar el infarto de miocardio en aproximadamente el 90-95 % de los casos, así como determinar su localización, tamaño y duración. Esto es posible debido a las alteraciones en las corrientes funcionales del miocardio durante el infarto (cambios en los potenciales del campo eléctrico cardíaco), ya que el miocardio necrótico es eléctricamente pasivo.
El ECG en el infarto de miocardio distingue tres zonas: isquemia, daño y necrosis. En el miocardio, alrededor de la zona de necrosis, existe una zona de daño transmural, que, a su vez, está rodeada por una zona de isquemia transmural.
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ECG en la isquemia miocárdica
La zona isquémica se manifiesta en el electrocardiograma mediante un cambio en la onda T (el complejo QRS y el segmento ST tienen un aspecto normal). En la isquemia, la onda T suele ser equilátera y simétrica; sus rodillas son de igual tamaño, el vértice es puntiagudo y se encuentra equidistante del inicio y el final de la onda T. La anchura de la onda suele estar aumentada debido a la repolarización lenta en la zona isquémica. Según la ubicación del área isquémica en relación con las derivaciones electrocardiográficas, la onda T puede ser:
- simétrica negativa (con isquemia transmural bajo el electrodo diferencial o con isquemia subepicárdica bajo el electrodo activo);
- “coronaria” puntiaguda simétrica positiva alta (con isquemia subendocárdica debajo del electrodo activo o con isquemia transmural en la pared opuesta al electrodo);
- reducida, suavizada, bifásica (cuando el electrodo activo se ubica en la periferia de la zona isquémica).
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ECG en daño miocárdico
Electrocardiográficamente, el daño miocárdico se manifiesta por desplazamientos del segmento ST. Dependiendo de la ubicación del área dañada en relación con el electrodo activo y su localización, se pueden observar diversos cambios en el segmento ST. Así, en caso de daño transmural, se observa una elevación del segmento ST por encima de la isolínea con un arco hacia arriba debajo del electrodo. En caso de daño transmural localizado en la pared opuesta al electrodo, se observa una disminución del segmento ST por debajo de la isolínea con un arco hacia abajo. En caso de daño subepicárdico, debajo del electrodo, el segmento ST se encuentra por encima de la isolínea con un arco hacia arriba, y en caso de daño subendocárdico, debajo del electrodo, se encuentra por debajo de la isolínea con un arco hacia abajo.
ECG para la necrosis miocárdica
La necrosis miocárdica en el electrocardiograma se manifiesta por cambios en el complejo QRS, cuya forma dependerá de la ubicación del electrodo en la zona de necrosis y de su tamaño. Así, en el infarto de miocardio transmural, se observan ondas QS con una anchura de 0,04 s o más bajo el electrodo. En la zona opuesta a la necrosis, se registran cambios recíprocos en forma de un aumento de la amplitud de las ondas R. En el infarto no transmural, se observan ondas QR o Qr en el electrocardiograma. La amplitud y la anchura de la onda Q, por regla general, reflejan la profundidad de la lesión.
El ECG para infarto de miocardio identifica infartos de miocardio de la siguiente duración:
- Infarto de miocardio de hasta 3 días de evolución (agudo, reciente). Se caracteriza por una elevación del segmento ST por encima de la isolínea en forma de curva monofásica, cuando el segmento ST se fusiona con la onda T positiva (con o sin onda Q patológica).
- Infarto de miocardio de hasta 2-3 semanas de evolución. Se caracteriza por la elevación del segmento ST por encima de la isolínea, la presencia de una onda T simétrica negativa y una onda Q patológica.
- Infarto de miocardio de más de 3 semanas de evolución. Se caracteriza por la localización del segmento ST en la isolínea, la presencia de una onda T negativa profunda y simétrica y una onda Q patológica.
- Cambios cicatriciales tras un infarto de miocardio. Se caracterizan por la ubicación del segmento ST en la isolínea, la presencia de una onda T positiva, suavizada o ligeramente negativa y una onda Q patológica.
ECG en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Un signo característico del infarto de miocardio con elevación del segmento ST es una elevación arqueada del segmento ST en forma de curva monofásica, de modo que el codo descendente de la onda R no alcanza la línea isoeléctrica. La magnitud de la elevación del segmento ST es superior a 0,2 mV en las derivaciones V2-V3 o superior a 0,1 mV en las demás derivaciones. Esta elevación debe observarse en dos o más derivaciones consecutivas. La curva monofásica persiste durante varias horas. Posteriormente, el electrocardiograma cambia según la fase de desarrollo del proceso.
Varias horas o días después del inicio de la enfermedad, aparecen ondas Q patológicas en el electrocardiograma, la amplitud de las ondas R disminuye o se presenta una forma QS del complejo ventricular, debido a la formación de necrosis miocárdica. Estos cambios permiten diagnosticar un infarto de miocardio focal grande o con formación Q.
Aproximadamente al comienzo del segundo día, aparece una onda T coronaria negativa y el segmento ST comienza a descender gradualmente hacia la isolínea. Al final del tercer al quinto día, la profundidad de la onda negativa puede disminuir; del octavo al duodécimo día, se produce la segunda inversión de la onda T, que se profundiza de nuevo.
ECG en el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST
En el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, el electrocardiograma puede mostrar:
- ausencia de cambios electrocardiográficos;
- Depresión del segmento ST (desplazamiento significativo diagnóstico de más de 1 mm en dos o más derivaciones adyacentes);
- Inversión de la onda T (más de 1 mm en derivaciones con onda R dominante).