Doppler en obstetricia

En los últimos años, la Dopplerografía se ha convertido en uno de los métodos de investigación más importantes en obstetricia. La esencia del efecto Doppler es la siguiente: las vibraciones ultrasónicas generadas por elementos piezoeléctricos con una frecuencia dada se propagan en el objeto en estudio en forma de ondas elásticas. Al alcanzar la frontera entre dos medios con diferente resistencia acústica, parte de la energía pasa al segundo medio y parte se refleja desde la frontera entre ambos. En este caso, la frecuencia de las vibraciones reflejadas desde un objeto estacionario no cambia y es igual a la frecuencia original. Si un objeto se mueve a cierta velocidad hacia la fuente de pulsos ultrasónicos, su superficie reflectante entra en contacto con los pulsos ultrasónicos con mayor frecuencia que cuando el objeto está estacionario. Como resultado, la frecuencia de las vibraciones reflejadas supera la frecuencia original. Por el contrario, cuando las superficies reflectantes se alejan de la fuente de radiación, la frecuencia de las vibraciones reflejadas es menor que la de los pulsos emitidos. La diferencia entre la frecuencia de los pulsos generados y reflejados se denomina desplazamiento Doppler. El desplazamiento Doppler presenta valores positivos cuando un objeto se acerca a la fuente de vibraciones ultrasónicas y negativos cuando se aleja de ella. El desplazamiento de frecuencia Doppler es directamente proporcional a la velocidad de la superficie reflectante y al coseno del ángulo de escaneo. Cuando el ángulo se aproxima a 0°, el desplazamiento de frecuencia alcanza sus valores máximos, y cuando existe un ángulo recto entre el haz Doppler y la dirección de la superficie reflectante, el desplazamiento de frecuencia es cero.

En medicina, el efecto Doppler se utiliza principalmente para determinar la velocidad del flujo sanguíneo. En este caso, la superficie reflectante son principalmente eritrocitos. Sin embargo, la velocidad de los eritrocitos en el flujo sanguíneo no es la misma. Las capas parietales se mueven a una velocidad significativamente menor que las centrales. La distribución de las velocidades del flujo sanguíneo en un vaso se suele denominar perfil de velocidad. Existen dos tipos de perfiles de velocidad del flujo sanguíneo: parabólico y corcho. En el perfil corcho, la velocidad del flujo sanguíneo en todas las secciones del lumen vascular es prácticamente la misma, y la velocidad media del flujo sanguíneo es igual a la máxima. Este tipo de perfil se muestra en el Doppler con un rango de frecuencia estrecho y es típico de la aorta ascendente. El perfil parabólico se caracteriza por una gran distribución de velocidades. En este caso, las capas parietales se mueven mucho más lentamente que las centrales, y la velocidad máxima es casi el doble de la media, lo que se refleja en el Doppler con un amplio rango de frecuencia. Este tipo de perfil de velocidad es típico de las arterias umbilicales.

Actualmente, se utiliza un filtro con una frecuencia de 100-150 Hz (recomendado por la Sociedad Internacional para la Aplicación de la Ultrasonido Doppler en Perinatología) para la investigación en obstetricia. El uso de filtros de mayor frecuencia al estudiar la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias umbilicales suele dar lugar a falsos positivos en el diagnóstico de estado fetal crítico.

Para obtener curvas de velocidad del flujo sanguíneo de alta calidad, el ángulo de escaneo no debe superar los 60°. Los resultados más estables se obtienen con un ángulo de escaneo de 30 a 45°.

En la actualidad, para evaluar el estado del flujo sanguíneo se utilizan principalmente los siguientes indicadores:

• relación sistólica-diastólica (A/B): la relación entre la velocidad sistólica máxima (A) y la diastólica final (B);
• índice de resistencia - (A–B)/A;
• índice de pulsación - (A–B)/M, donde M es la velocidad promedio del flujo sanguíneo durante el ciclo cardíaco.

Se ha establecido que la información más valiosa sobre el estado del complejo fetoplacentario se puede obtener examinando simultáneamente el flujo sanguíneo en ambas arterias uterinas, las arterias umbilicales, las arterias carótidas internas o las arterias principales del cerebro.

Existen varias clasificaciones de los trastornos del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario. En nuestro país, la siguiente es la más utilizada:

1. 1er grado.
   • A - violación del flujo sanguíneo úteroplacentario con flujo sanguíneo fetoplacentario conservado;
   • B - violación del flujo sanguíneo fetoplacentario con flujo sanguíneo úteroplacentario conservado.
2. Grado II. Alteración simultánea del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario, que no alcanza valores críticos (se preserva el flujo sanguíneo telediastólico).
3. Grado III. Alteración crítica del flujo sanguíneo fetoplacentario (flujo sanguíneo diastólico nulo o negativo) con flujo sanguíneo uteroplacentario conservado o alterado. Un signo diagnóstico importante es la aparición de una muesca diastólica en las curvas de velocidad del flujo sanguíneo en la arteria uterina, que se produce al inicio de la diástole. Solo este cambio en el flujo sanguíneo debe considerarse una muesca diastólica patológica cuando su pico alcanza o es inferior al nivel de la velocidad diastólica final. Ante estos cambios, a menudo es necesario recurrir a un parto prematuro.

Una disminución del flujo sanguíneo diastólico en las arterias uterinas indica una violación de la circulación úteroplacentaria, mientras que una violación de la circulación fetoplacentaria está indicada por una disminución del flujo sanguíneo diastólico en las arterias umbilicales, con su valor cero o negativo.

Desde un punto de vista fisiológico, la determinación de un flujo sanguíneo diastólico cero en las arterias umbilicales significa que el flujo sanguíneo en el feto en estos casos está suspendido o tiene una velocidad muy baja en la fase diastólica. La presencia de flujo sanguíneo negativo (inverso) indica que su movimiento se lleva a cabo en la dirección opuesta, es decir, hacia el corazón fetal. Inicialmente, la ausencia del componente diastólico terminal del flujo sanguíneo en ciclos individuales tiene una corta duración. A medida que progresa el proceso patológico, estos cambios comienzan a registrarse en todos los ciclos cardíacos con un aumento simultáneo en su duración. Posteriormente, esto conduce a la ausencia de un componente diastólico positivo del flujo sanguíneo durante la mitad del ciclo cardíaco. Los cambios terminales se caracterizan por la aparición de flujo sanguíneo diastólico inverso. En este caso, el flujo sanguíneo diastólico inverso se observa inicialmente en ciclos cardíacos individuales y tiene una corta duración. Luego se observa en todos los ciclos, ocupando la mayor parte de la duración de la fase diastólica. Por lo general, no pasan más de 48 a 72 horas antes de la muerte fetal intrauterina desde el momento del registro del flujo sanguíneo inverso constante en la arteria umbilical al final del segundo y tercer trimestre del embarazo.

Las observaciones clínicas indican que en más del 90% de los casos, la ausencia de velocidad del flujo sanguíneo telediastólico en la arteria umbilical se combina con desnutrición fetal.

Hay informes de que si, en ausencia de hipotrofia fetal, el flujo sanguíneo cero o negativo persiste durante 4 semanas o más, entonces en un número significativo de observaciones esto puede indicar patología cromosómica y anomalías del desarrollo, más frecuentemente trisomía 18 y 21.

El estudio del flujo sanguíneo cerebral puede proporcionar información adicional. Las curvas patológicas de la velocidad del flujo sanguíneo en los vasos cerebrales del feto (en la arteria cerebral media), a diferencia de la aorta y la arteria umbilical, se caracterizan no por una disminución, sino por un aumento de la velocidad del flujo sanguíneo diastólico. Por lo tanto, cuando el feto sufre, se observa una disminución del índice de resistencia vascular.

Un aumento del flujo sanguíneo cerebral indica una centralización compensatoria de la circulación fetal durante la hipoxia intrauterina y consiste en una redistribución de la sangre con suministro preferencial a órganos vitales como el cerebro, el miocardio y las glándulas suprarrenales.

Posteriormente, durante la observación dinámica, puede observarse una normalización de la circulación sanguínea (reducción del flujo sanguíneo diastólico en el Doppler). Sin embargo, dicha normalización es, en realidad, una pseudonormalización y es consecuencia de una descompensación de la circulación cerebral.

Se observó que el aumento del flujo sanguíneo cerebral es característico sólo de la hipotrofia fetal asimétrica, mientras que esto no se observa en la forma simétrica.

Se estableció que el índice de resistencia para determinar el flujo sanguíneo uteroplacentario en fetos sanos durante el tercer trimestre del embarazo es, en promedio, de 0,48 ± 0,05; con alteraciones iniciales, de 0,53 ± 0,04; con alteraciones pronunciadas, de 0,66 ± 0,05; con alteraciones muy pronunciadas, de 0,75 ± 0,04. En el estudio del flujo sanguíneo fetoplacentario, el índice de resistencia fue, en promedio, de 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05 y 0,87 ± 0,05, respectivamente.

En general, al utilizar la ecografía Doppler, la precisión para diagnosticar un feto sano o un trastorno de su condición es, en promedio, del 73 %. Se ha observado una correlación bastante clara entre los cambios en los parámetros de la ecografía Doppler y la hipotrofia fetal. Así, con un trastorno del flujo sanguíneo fetoplacentario, la hipotrofia fetal se puede establecer en el 78 % de los casos. Con una disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario, por un lado, se desarrolla hipotrofia en el 67 %, y con una disminución bilateral del flujo sanguíneo, en el 97 %. Con una disminución simultánea del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario, también se produce hipotrofia en casi todos los casos.

La ecografía Doppler color puede proporcionar información valiosa para diagnosticar el enredo del cordón umbilical alrededor del cuello del feto. El enredo del cordón umbilical es la complicación más común que enfrentan los obstetras (ocurre en aproximadamente una de cada cuatro mujeres en trabajo de parto). La hipoxia fetal aguda debido a la patología del cordón umbilical ocurre 4 veces más a menudo que durante el trabajo de parto normal. Por lo tanto, diagnosticar el enredo del cordón umbilical alrededor del cuello del feto es de gran importancia práctica. La ecografía Doppler color se utiliza para detectar el enredo del cordón umbilical. Inicialmente, el sensor se coloca a lo largo del cuello del feto. En el caso de un solo enredo, generalmente se pueden detectar tres vasos (dos arterias y una vena) en este plano de escaneo. En este caso, debido a las diferentes direcciones del flujo sanguíneo, las arterias y las venas se representan en azul o rojo y viceversa. El uso de este método de escaneo en la mayoría de los casos también permite determinar el número de enredos. También se debe realizar una ecografía transversal del cuello del feto para confirmar el diagnóstico. En el plano de esta ecografía, los vasos del cordón umbilical se visualizarán como estructuras tubulares lineales en rojo y azul. Sin embargo, la desventaja de este método de ecografía es que no permite determinar el número de enredos.

Cabe señalar que, en algunos casos, puede resultar difícil diferenciar entre el doble entrelazamiento y la ubicación del asa del cordón umbilical en la zona cervical fetal. Cabe recordar que, si en el entrelazamiento del cordón umbilical se identifican en los escanogramas dos vasos de un color y cuatro de otro, en presencia de un asa, se representarán tres vasos de un color y tres de otro.

La precisión del diagnóstico correcto de la presencia o ausencia de enredo del cordón umbilical alrededor del cuello del feto dos días antes del parto fue del 96 %. Una semana antes del parto (día 6-7), la precisión del diagnóstico correcto disminuyó al 81 %. Esto último se explica porque, durante el embarazo, tanto la aparición como la desaparición del enredo del cordón umbilical pueden ocurrir debido a los movimientos de rotación del feto.

En conclusión, cabe señalar que la Dopplerografía es un método valioso, cuyo uso permite obtener información importante sobre el estado del feto, así como diagnosticar el enredo del cordón umbilical y, con base en los datos obtenidos, delinear las tácticas más racionales para el manejo del embarazo y el parto.

Lectura recomendada

Diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas del feto / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicina, 1994.

Guías clínicas para el diagnóstico por ultrasonido / editado por VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Malformaciones congénitas. Diagnóstico y tácticas prenatales / editado por BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Fetometría por ultrasonido: tablas y estándares de referencia / editado por MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Diagnóstico visual clínico / editado por V. N. Demidov, E. P. Zatikyan. - Números I-V. - Moscú: Triada-X, 2000-2004

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