Ecografía Doppler en obstetricia

En los últimos años, la dopplerografía se ha convertido en uno de los principales métodos de investigación en obstetricia. La esencia del efecto Doppler es la siguiente. Las vibraciones ultrasónicas generadas por piezoelementos con una frecuencia determinada se propagan en el objeto en estudio en forma de ondas elásticas. Al llegar al límite de dos medios con diferentes resistencias acústicas, parte de la energía pasa al segundo medio, y parte de ella se refleja desde la interfaz del medio. En este caso, la frecuencia de las oscilaciones reflejadas desde un objeto estacionario no cambia y es igual a la frecuencia original. Si el objeto se mueve a una cierta velocidad hacia la fuente de los pulsos ultrasónicos, entonces su superficie reflectora está en contacto con los pulsos ultrasónicos con más frecuencia que cuando el objeto está estacionario. Como resultado, la frecuencia de las oscilaciones reflejadas excede la frecuencia original. Por el contrario, cuando las superficies reflectantes se mueven desde la fuente de radiación, la frecuencia de las oscilaciones reflejadas llega a ser menor que los impulsos emitidos. La diferencia entre la frecuencia de los pulsos generados y reflejados se denomina desplazamiento Doppler. El desplazamiento Doppler tiene valores positivos cuando el objeto se mueve hacia la fuente de vibraciones ultrasónicas y negativas, al moverse desde allí. El desplazamiento de frecuencia Doppler es directamente proporcional a la velocidad de la superficie reflectante y al coseno del ángulo de exploración. En una magnitud que se aproxima a 0 °, el desplazamiento de frecuencia alcanza sus valores máximos, y en presencia de un ángulo recto entre el haz Doppler y la dirección del movimiento de la superficie reflectante, el desplazamiento de frecuencia es cero.

En medicina, el efecto Doppler se usa principalmente para determinar la velocidad de movimiento de la sangre. La superficie reflectante en este caso es principalmente eritrocitos. Sin embargo, la velocidad de movimiento de los eritrocitos en el flujo de sangre no es la misma. Las capas de sangre cercanas a la pared se mueven a un ritmo mucho más lento que las centrales. La diseminación de las velocidades del flujo sanguíneo en el vaso generalmente se denomina perfil de velocidad. Hay dos tipos de perfil de velocidad del flujo sanguíneo: parabólico y corchoso. Con un perfil de corcho, la velocidad del flujo sanguíneo en todas las partes del lumen del vaso es casi la misma, la velocidad promedio del flujo sanguíneo es igual al máximo. Este tipo de perfil se muestra mediante un estrecho espectro de frecuencias en el dopplerograma y es característico de la aorta ascendente. El perfil de velocidad parabólica se caracteriza por una gran extensión de velocidades. Al mismo tiempo, las capas de sangre de la sangre se mueven mucho más lentamente que las capas centrales, y la velocidad máxima es casi 2 veces mayor que la media, que se refleja en el Dopplergram por un amplio espectro de frecuencias. Este tipo de perfil de velocidad es característico de las arterias umbilicales.

En la actualidad, un filtro con una frecuencia de 100-150 Hz (recomendado por la Sociedad Internacional para la Aplicación de Dopplerografía en Perinatología) se utiliza para realizar investigaciones en obstetricia. El uso de filtros de mayor frecuencia en el estudio de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias umbilicales a menudo conduce a resultados falsos positivos en el diagnóstico de la condición crítica del feto.

Para obtener curvas cualitativas de las velocidades del flujo sanguíneo, se debe esforzarse por garantizar que el ángulo de exploración no supere los 60 °. Los resultados más estables se logran con un ángulo de exploración de 30-45 °.

Para evaluar el estado del flujo sanguíneo, actualmente se utilizan principalmente los siguientes indicadores:

• relación sistólico-diastólica (A / B) - la relación entre la velocidad sistólica máxima (A) y la diastólica final (B);
• el índice de resistencia es (A-B) / A;
• el índice de pulsación es (A-B) / M, donde M es la velocidad promedio del flujo sanguíneo por ciclo cardíaco.

Se ha establecido que la información más valiosa sobre el estado del complejo fetoplacentario se puede obtener mediante el examen simultáneo del flujo sanguíneo en ambas arterias uterinas, arterias umbilicales, en la carótida interna o arterias principales del cerebro.

Existen varias clasificaciones de anomalías del flujo sanguíneo uteroplacentario y placentario-placentario. El más extendido en nuestro país es el siguiente:

1. I grado.
   • A - una violación del flujo sanguíneo uteroplacentario con el flujo sanguíneo fetal-placentario preservado;
   • B - violación del flujo sanguíneo de la placenta con preservación del flujo sanguíneo uteroplacentario.
2. grado II. Alteración simultánea del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario, que no alcanza valores críticos (se conserva el flujo sanguíneo diastólico final).
3. grado III. Deterioro crítico del flujo sanguíneo fetoplacentario (flujo sanguíneo diastólico cero o negativo) con flujo sanguíneo uteroplacentario almacenado o alterado. Una característica diagnóstica importante es la aparición de una draga diastólica en las curvas de las velocidades del flujo sanguíneo en la arteria uterina que se produce al comienzo de la diástole. Para una depresión diastólica patológica, solo se debe tomar tal cambio en el flujo sanguíneo cuando su ápice alcanza o está por debajo del nivel de la velocidad diastólica final. En presencia de estos cambios, a menudo es necesario recurrir a la entrega anticipada.

La violación de la circulación útero-placentaria indica una disminución en el flujo arterial diastólica en las arterias uterinas, abusar fetoplacentaria - disminución en el flujo arterial diastólica en la arteria umbilical, cero o negativo su valor.

Desde el punto de vista fisiológico, la determinación del flujo sanguíneo diastólico cero en las arterias umbilicales significa que el flujo sanguíneo fetal en estos casos se suspende o tiene una tasa muy baja en la fase de diástole. La presencia de flujo sanguíneo negativo (reversible) indica que su movimiento se lleva a cabo en la dirección opuesta, es decir al corazón del feto Al principio, la ausencia de un componente diastólico terminal del flujo sanguíneo en ciclos individuales tiene una duración corta. A medida que el proceso patológico progresa, estos cambios comienzan a registrarse en todos los ciclos cardíacos con un aumento simultáneo en su duración. Posteriormente, esto conduce a la ausencia de un componente diastólico positivo del flujo sanguíneo durante la mitad del ciclo cardíaco. La aparición del flujo sanguíneo diastólico de reversión es característica de los cambios terminales. En este caso, la reversión del flujo sanguíneo diastólico se observa inicialmente en ciclos cardíacos individuales y tiene una duración corta. Luego se observa en todos los ciclos, ocupa la mayor parte de la duración de la fase diastólica. Generalmente pasa no más de 48-72 h antes de la muerte fetal del feto desde el momento del registro de un flujo sanguíneo de reversión constante en la arteria del cordón umbilical al final de la II y en los III trimestres del embarazo.

Las observaciones clínicas indican que en más del 90% de los casos, la ausencia de una velocidad de flujo sanguíneo diastólico terminal en la arteria del cordón umbilical se combina con hipotrofia fetal.

Se ha informado de que si en ausencia de malnutrición fetal cero o negativo torrente sanguíneo tiene una duración de 4 semanas o más, es un número significativo de observaciones puede indicar anomalías y malformaciones cromosómicas, más comúnmente la trisomía 18 y 21.

Cierta información adicional puede ser dada por el estudio del flujo sanguíneo cerebral. Curvas de velocidad de flujo de sangre anormales en los vasos cerebrales fetales (la arteria cerebral media), en oposición a la arteria aorta y el cordón umbilical, se caracterizan no disminuirá, pero aumento de la velocidad de flujo arterial diastólica. Por lo tanto, cuando el feto sufre, el índice de resistencia vascular disminuye.

El aumento en el flujo sanguíneo cerebral sugiere centralización compensatoria de la circulación fetal en la hipoxia intrauterina y es la redistribución de la sangre a partir de un suministro de sangre primaria a los órganos vitales tales como el cerebro, el miocardio, las glándulas suprarrenales.

En el futuro, con la observación dinámica, se puede notar la "normalización" de la circulación (una disminución en el flujo sanguíneo diastólico en el dopplerograma). Sin embargo, tal "normalización" es de hecho una pseudo-normalización y es una consecuencia de la descompensación de la circulación cerebral.

Se observa que el aumento en el flujo sanguíneo cerebral es característico solo para la hipotrofía fetal asimétrica, mientras que en una forma simétrica esto no se observa.

Se estableció que el índice de resistencia para determinar el flujo sanguíneo uteroplacentario en fetos sanos en el tercer trimestre del embarazo es igual a un promedio de 0,48 ± 0,05; con sus violaciones iniciales - 0.53 ± 0.04; a expresado - 0,66 ± 0,05; a bruscamente expresado - 0,75 ± 0,04. En el estudio del flujo sanguíneo fetoplacentario, el índice de resistencia fue en promedio 0.57 ± 0.06, 0.62 ± 0.04, 0.73 ± 0.05, 0.87 ± 0.05, respectivamente.

En general, cuando se usa Doppler, la precisión para diagnosticar un feto sano o alterar su condición es, en promedio, del 73%. Existe una correlación bastante clara entre los cambios en la dopplerografía y la malnutrición fetal. Por lo tanto, en caso de violación del flujo sanguíneo fetoplacentario, la hipotrofía fetal puede establecerse en el 78% de los casos. Con una disminución del flujo sanguíneo uteroplacentario, por un lado, el desarrollo de hipotrofia en el 67% y una reducción bilateral en el flujo sanguíneo, en un 97%. Con la disminución simultánea del flujo sanguíneo uteroplacentario y fetoplacentario, la hipotrofia también aparece en casi todas las observaciones.

Información valiosa, la doppleografía a color puede dar un diagnóstico de enredo de cordón umbilical alrededor del cuello del feto. El compromiso del cordón umbilical es la complicación más común con la que las parteras deben cumplirse (se observa en aproximadamente 4 de cada nacimiento). La hipoxia fetal aguda en la patología del cordón umbilical ocurre 4 veces más a menudo que con el nacimiento normal. Por lo tanto, el diagnóstico de la circunscripción del cordón umbilical alrededor del cuello del feto es de gran importancia práctica. Para la detección de cordones umbilicales, se usa dopplerografía de color. Inicialmente, el sensor se coloca a lo largo del cuello del feto. En el caso de una sola trampa, generalmente se detectan tres vasos (dos arterias y una vena) en este plano de exploración. En este sentido, debido a la diferente direccionalidad del flujo sanguíneo, las arterias y venas se representan en azul o rojo y viceversa. El uso de este método de escaneo en la mayoría de los casos permite establecer también la multiplicidad del enredo. Para confirmar el diagnóstico, también se debe utilizar una exploración transversal del cuello del feto. En el plano de esta exploración, los vasos umbilicales se representarán como estructuras tubulares lineales de rojo y azul. Sin embargo, la desventaja de este método de escaneo radica en la imposibilidad de determinar la multiplicidad del enredo.

Cabe señalar que, en algunos casos, puede haber ciertas dificultades en la diferenciación del doble atrapamiento y la ubicación del cordón umbilical en el cuello del feto. Hay que tener en cuenta que si el enredo del cordón umbilical en las exploraciones será determinado por uno de los dos vasos y cuatro - de un color diferente, en presencia del buque tres bucles estarán representados por uno y tres - en un color diferente.

La exactitud de un diagnóstico correcto de la presencia o ausencia de un cordón alrededor del cuello del feto durante 2 días antes del parto fue del 96%. Una semana antes del nacimiento (6-7 días), la precisión del diagnóstico correcto se redujo al 81%. Esta última circunstancia se explica por el hecho de que durante el embarazo, tanto la aparición como la desaparición del enredo del cordón umbilical debido a los movimientos rotacionales del feto pueden ocurrir.

En conclusión, cabe señalar que el Doppler - un método valioso, el uso de los cuales proporciona información importante sobre el estado del feto, así como para diagnosticar el enredo del cordón umbilical y, en base a estos hallazgos, identificar las tácticas más eficientes del embarazo y el parto.

Literatura recomendada

Diagnóstico prenatal de malformaciones congénitas del feto / Romero R., Pilu D., Genti F. Y col. - M .: Medicine, 1994.

Manual clínico para diagnóstico de ultrasonido / Ed. V.V. Mitkova, M.V. Medvedev. - M .: Vidar, 1996.

Malformaciones congénitas. Diagnóstico y tácticas prenatales / Ed. B.M. Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Tiempo real, 1999.

Fetometría ultrasónica: Ref. Tablas y estándares / debajo. Ed. M.V. Medvedev. - M .: Tiempo real, 2003.

Diagnóstico visual clínico / ed. V.N. Demidova, E.P. Zatikyan. - Вып. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]