Ecografía en obstetricia

Actualmente, la ecografía es el método líder en la investigación obstétrica. El uso de equipos modernos permite determinar el embarazo ya a las 4,5 semanas (a partir del primer día de la última menstruación). Durante este período, el diagnóstico de embarazo se basa en la detección de una formación anecoica (óvulo fecundado) con un diámetro aproximado de 0,5 cm, rodeada por un anillo hiperecoico de corion velloso con un grosor de 0,1 a 0,15 cm. Entre las 5 y las 5,5 semanas, en la mayoría de los casos, es posible obtener una imagen del embrión, cuyo tamaño coccígeo-parietal en estas etapas del embarazo es de 0,4 cm.

A las 8 semanas, el óvulo fecundado ocupa casi la mitad del útero. Durante este mismo período, el corion velloso, que anteriormente cubría uniformemente toda la periferia del óvulo fecundado, se engrosa en un área relativamente pequeña y da lugar a la futura placenta. Simultáneamente, el resto del corion pierde sus vellosidades, se atrofia y se transforma en un corion liso.

A las 9 semanas, la cabeza del embrión se visualiza como una formación anatómica independiente. Durante este período, aparecen los primeros movimientos fetales y, a las 10 semanas, sus extremidades comienzan a definirse. La actividad cardíaca fetal experimenta cambios en las primeras etapas del embarazo. A las 5 semanas, la frecuencia cardíaca es de 120-140 latidos por minuto; a las 6 semanas, de 160-190 latidos por minuto; al final del primer trimestre, de 140-60 latidos por minuto; y posteriormente se mantiene aproximadamente al mismo nivel.

La edad gestacional en el primer trimestre puede determinarse midiendo el diámetro promedio del óvulo o la longitud cráneo-caudal del feto. Para ello, se utilizan tablas o ecuaciones especiales.

El error promedio en la determinación de la edad gestacional al medir el óvulo es de ±5 días y CTE ±2,2 días.

En los embarazos múltiples, se encuentran dos o más óvulos fecundados (y posteriormente fetos) en la cavidad uterina. Cabe destacar que los embarazos múltiples no siempre resultan en el nacimiento de varios hijos. Esto se debe a que, en algunos casos, se produce un aborto espontáneo o la muerte intrauterina de uno de los fetos.

Un embarazo no desarrollado se caracteriza por una disminución del tamaño del óvulo fecundado en comparación con la edad gestacional esperada, su deformación y el adelgazamiento del corion. También se observa fragmentación, desintegración del óvulo fecundado y desdibujamiento de sus contornos. En algunos casos, se localiza en las partes inferiores del útero. Además, no se puede registrar la actividad cardíaca.

En un número significativo de observaciones, el embrión está ausente del útero (anembrionía). Si se detecta anembrionía después de las 7 semanas de gestación, no es aconsejable continuar el embarazo. Cabe destacar que, con una sola ecografía, no siempre es posible diagnosticar un embarazo no desarrollado. Por lo tanto, a menudo es necesario repetir la ecografía. La ausencia de aumento de tamaño del óvulo después de 5-7 días confirma el diagnóstico.

La amenaza de aborto a menudo ocurre debido al aumento de la actividad contráctil del útero. Clínicamente, se manifiesta por dolor en el bajo vientre y la espalda baja. Si se mantiene la conexión entre el útero y el óvulo fecundado, los datos ecográficos no suelen diferir de los de un embarazo normal. En los casos en que el óvulo fecundado se separa de su lecho uterino, se encuentran espacios sin eco entre este y la pared uterina, lo que indica acumulación de sangre. Con un desprendimiento significativo, se observa una disminución en las rupturas del óvulo fecundado y la muerte del embrión. Clínicamente, en estos casos, suele notarse secreción sanguinolenta del tracto genital de intensidad variable. Un acortamiento del cuello uterino a 2,5 cm o menos, así como una expansión del canal cervical, también pueden indicar una amenaza de interrupción del embarazo.

En caso de aborto incompleto, el tamaño del útero es significativamente menor que la edad gestacional esperada. Se observan en la cavidad uterina pequeños componentes densos y de alta ecocardiografía o ecoestructuras dispersas (restos del óvulo fecundado y coágulos de sangre). Sin embargo, no se visualiza el óvulo fecundado. La cavidad uterina suele estar algo dilatada.

En caso de aborto espontáneo completo, el útero no presenta agrandamiento. La cavidad uterina no se visualiza o es pequeña. La ausencia de ecoestructuras adicionales indica un aborto completo. En estos casos, no se requiere intervención quirúrgica.

La mola hidatiforme es una complicación poco frecuente, con una incidencia de 1 entre 2000 y 3000 embarazos. Se produce cuando el óvulo se daña y el corion se transforma en estructuras similares a las de una uva. Son burbujas transparentes del tamaño de un grano de mijo a una avellana o más grandes. Estas burbujas están llenas de un líquido que contiene albúmina y mucina.

El diagnóstico de la mola hidatiforme se basa en la detección de múltiples ecoestructuras anecoicas, redondas u ovaladas, en la cavidad uterina. En un número significativo de observaciones, se observan zonas ecogénicas de diferentes tamaños y formas dentro de esta formación, lo que indica la presencia de sangre. En aproximadamente dos tercios de los casos, se detectan formaciones de líquido multicameral unilaterales o bilaterales (quistes tecaluteínicos). Su diámetro varía de 4,5 a 8 cm. Tras la extirpación de la mola hidatiforme, estos quistes disminuyen gradualmente de tamaño y desaparecen. En casos dudosos, se recomienda determinar la gonadotropina coriónica en sangre, cuya concentración aumenta significativamente en presencia de esta patología.

En caso de embarazo ectópico, se observa una formación anecoica redonda (óvulo fecundado) rodeada por un borde de corion velloso en la zona de los apéndices uterinos. Su tamaño se corresponde aproximadamente con la edad gestacional esperada. En ocasiones, se puede observar un embrión dentro de esta formación y determinar su actividad cardíaca.

En caso de un embarazo tubárico roto, se puede detectar una formación de líquido de diferentes tamaños y formas en el lateral del útero, que contiene múltiples ecoestructuras amorfas y una suspensión desplazable finamente dispersa (sangre). En caso de rotura del receptáculo fetal, se detecta líquido libre en el espacio retrouterino y, a veces, en la cavidad abdominal de la mujer con sangrado profuso. Este líquido contiene una suspensión desplazable finamente dispersa y ecoestructuras amorfas. En ausencia de sangrado en un embarazo ectópico, se detecta un endometrio hiperecogénico engrosado; en presencia de sangrado, generalmente no se detecta, mientras que la cavidad uterina está agrandada.

El tabique uterino se observa como una formación bastante gruesa que se extiende en dirección anteroposterior. El tabique puede ser completo o incompleto. En un tabique incompleto, la cavidad uterina suele constar de dos mitades de diferentes tamaños. Además, en un número significativo de casos, se puede observar que el feto se encuentra en una de sus mitades y la placenta en la otra. El diagnóstico ecográfico de un tabique completo presenta grandes dificultades. En las ecografías con esta patología, se detecta un óvulo fecundado en una de las mitades del útero y un endometrio engrosado en la otra.

La combinación del embarazo con anticonceptivos intrauterinos no es infrecuente. Dado que el hilo de nailon se introduce en la cavidad uterina a medida que avanza el embarazo, puede dar la falsa impresión de pérdida del anticonceptivo. Durante el primer trimestre del embarazo, la detección de anticonceptivos intrauterinos no es difícil. Generalmente, el anticonceptivo se encuentra extraamnióticamente. Los anticonceptivos intrauterinos se definen en las escanogramas como formaciones hiperecoicas de diversas formas, ubicadas principalmente en la parte inferior del útero. En la segunda mitad del embarazo, el anticonceptivo intrauterino no siempre es visible. Esto se debe, por un lado, a su pequeño tamaño y, por otro, a que a menudo está cubierto por grandes partes del cuerpo del feto.

De las formaciones volumétricas durante el embarazo, la más común es el quiste del cuerpo lúteo. Suele ser una formación con un diámetro de 3 a 8 cm y paredes gruesas (0,2 a 0,5 cm). Su estructura interna es muy diversa. Puede presentar una malla o una estructura interna aracnoidea, contener particiones irregulares, inclusiones densas de diversas formas y estar completamente lleno de contenido hiperecoico (sangre). Una característica de este quiste es que disminuye gradualmente de tamaño y desaparece en un plazo de 1 a 3 meses.

Durante el segundo y tercer trimestre, es importante determinar la edad gestacional, el peso fetal, el crecimiento y la hipotrofia. Para ello, se miden en centímetros las dimensiones biparietal y frontooccipital de la cabeza fetal (G), la circunferencia abdominal promedio (G), la longitud del fémur (B), la tibia, el húmero (H) y el pie, el tamaño interhemisférico del cerebelo y el diámetro transversal promedio del corazón [(C) una de las dimensiones se determina de pericardio a pericardio, la otra, de la pared más alejada del pericardio al final del tabique interventricular]. Para determinar estos parámetros, se utilizan tablas especiales, nomogramas, ecuaciones matemáticas y programas informáticos.

En nuestro país, las tablas, ecuaciones y programas desarrollados por V.N. Demidov et al. se han convertido en los más utilizados. Por lo tanto, el error al determinar la edad gestacional mediante los programas informáticos desarrollados por estos autores resultó ser significativamente menor que al utilizar las ecuaciones y programas propuestos por otros investigadores. El error promedio al determinar la edad gestacional mediante el programa informático fue de ±3,3 días en el segundo trimestre, ±4,3 en el tercer trimestre y ±4,4 días en caso de hipotrofia.

Para determinar la masa (M) del feto en el tercer trimestre del embarazo, VN Demidov et al. propusieron utilizar la siguiente ecuación:

M = 33,44 × G ^2- 377,5 × G + 15,54 × F ^2- 109,1 × F + 63,95 × C ² + + 1,7 × C + 41,46 × B ^2- 262,6 × B + 1718.

Esta ecuación arroja resultados bastante satisfactorios, pero la información más fiable puede obtenerse mediante un programa informático. Este programa también fue desarrollado por estos autores. El error medio en la determinación del peso fetal con este programa fue de ±27,6 g en el segundo trimestre del embarazo, ±145,5 g en el segundo trimestre y ±89,0 g en su hipotrofia.

La siguiente ecuación (propuesta por VN Demidov et al.) también se puede utilizar para determinar la hipotrofia:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GApie – 0,25 × GAcabeza – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Donde GAcer es la edad gestacional según el tamaño interhemisférico del cerebelo; GAfoot es la edad gestacional según el pie; GAhead es la edad gestacional según el diámetro promedio de la cabeza; GAabd es la edad gestacional según el diámetro promedio del abdomen.

En este caso, el grado de hipotrofia (K) se determina de la siguiente manera: grado de hipotrofia 0 (ausencia de hipotrofia) - K < 1; grado I - 1 ≤ K < 2; grado II - 2 ≤ K < 3; grado III - 3 ≤ K. La precisión de la determinación de la hipotrofia utilizando esta ecuación es del 92% y su grado - 60%.

La ecografía es importante para detectar marcadores de patología cromosómica. El más informativo es el aumento de la translucencia nucal del feto entre las semanas 11 y 14. Se ha establecido que el grosor de la translucencia nucal no debe exceder normalmente los 2,5 mm. Su aumento (grosor de 3 mm o más) indica aproximadamente la presencia de patología cromosómica en 1/3 de los casos. Los más comunes son: síndrome de Down (aproximadamente el 50% de los casos), síndrome de Edwards (24%), síndrome de Turner (10%), síndrome de Patau (5%) y otras patologías cromosómicas (11%). Se ha establecido una relación bastante clara entre el grosor de la translucencia nucal y la frecuencia de patología cromosómica. Con un espesor de translucencia nucal de 3 mm se encontraron anomalías del genotipo en el 7% de los fetos, 4 mm en el 27%, 5 mm en el 53%, 6 mm en el 49%, 7 mm en el 83%, 8 mm en el 70% y 9 mm en el 78%.

La medición de la longitud del hueso nasal del feto puede proporcionar cierta información sobre la presencia de una patología cromosómica. Normalmente, a las 12-13 semanas no debe ser inferior a 4 mm; a las 13-14 semanas, inferior a 4,5 mm; y a las 14-15 semanas, inferior a 5 mm. Una longitud de los huesos nasales inferior a estos valores puede indicar una patología cromosómica, generalmente síndrome de Down.

La presencia de síndrome de Down en el segundo trimestre del embarazo también puede indicarse por un acortamiento de la longitud del fémur fetal. Numerosos estudios han demostrado que una disminución de la longitud del fémur de dos semanas o más, en comparación con la edad gestacional esperada, en el síndrome de Down ocurre aproximadamente 3,5 veces más frecuentemente que en su evolución fisiológica.

Otros marcadores de patología cromosómica incluyen quistes del plexo coroideo de los ventrículos del cerebro, intestino hiperecoico, formaciones hiperecoicas en los músculos papilares del corazón, hidronefrosis menor, acortamiento de los huesos tubulares, quistes del cordón umbilical, abducción permanente del dedo gordo del pie y retraso del crecimiento intrauterino del feto.

Si solo está presente uno de los marcadores mencionados, el riesgo de patología cromosómica es prácticamente igual que durante un embarazo fisiológico. Sin embargo, si se detectan dos o más marcadores, el riesgo de que se presente aumenta significativamente. En estos casos, se recomienda la amniocentesis o la cordocentesis para el cariotipo posterior.

En los embarazos múltiples, se detectan dos o más fetos en el segundo y tercer trimestre. Los gemelos pueden ser monocigóticos (monocoriónicos) y dicigóticos (bicoriales). El diagnóstico de gemelos dicigóticos se basa en la detección de dos placentas separadas, engrosamiento del tabique divisorio de hasta 2 mm o más y fetos de diferente sexo. En el 10-15% de los gemelos monocoriónicos, se desarrolla el síndrome de transfusión fetofetal. La mortalidad perinatal en este caso es del 15-17%. El desarrollo de este síndrome se debe a la presencia de anastomosis vasculares que provocan una derivación de sangre de un feto a otro. Como resultado, un feto se convierte en donante y el otro en receptor. El primero presenta anemia, retraso del desarrollo y oligohidramnios; el segundo, eritremia, cardiomegalia, hidropesía no inmunitaria y polihidramnios.

La ecografía desempeña un papel importante en la determinación del volumen de líquido amniótico. En las primeras etapas del embarazo, las membranas amnióticas participan en la formación de líquido amniótico; en el segundo y tercer trimestre, su presencia se debe a la micción fetal. La cantidad de líquido amniótico se considera normal si el diámetro de la bolsa más profunda es de 3 a 8 cm. A menudo se observa una disminución de la cantidad de líquido amniótico en casos de hipotrofia fetal, anomalías renales y del sistema urinario, y su ausencia total en casos de agenesia renal. El polihidramnios puede presentarse en algunas anomalías del tracto gastrointestinal e infecciones fetales.

La utilización de la ecografía en casi todos los casos nos permite determinar la presentación (cefálica, podálica) y la posición del feto (longitudinal, transversal, oblicua).

Para determinar el estado del cuello uterino, se utiliza la técnica de vejiga llena o la ecografía transvaginal. Se puede sospechar insuficiencia ístmico-cervical si la longitud del cuello uterino es inferior a 25 mm o si su sección proximal está dilatada. Una longitud del canal cervical de 20 mm antes de las 20 semanas de embarazo puede indicar la sutura del cuello uterino.

El sexo del feto puede determinarse mediante un número significativo de observaciones, incluso a las 12-13 semanas. Al inicio del embarazo, el pene se define como una pequeña formación con forma de punta de flecha. Un feto femenino se caracteriza por la detección de tres franjas lineales paralelas hiperecoicas en las escanogramas. Después de las 20 semanas, el sexo del feto se determina en casi todas las observaciones.

La ecografía es importante para identificar malformaciones fetales. El momento óptimo para realizar el cribado ecográfico y determinar malformaciones fetales es entre las semanas 11 y 13, 22 y 24 y 32 y 34 de embarazo.

El cribado ecográfico durante el primer trimestre permite detectar solo entre el 2 y el 3 % de las anomalías del desarrollo. Este grupo suele incluir defectos macroscópicos: anencefalia, acrania, ectopia cordis, onfalocele (hernia umbilical), gastrosquisis (defecto de la pared abdominal anterior con protrusión de órganos abdominales), gemelos no separados, bloqueo auriculoventricular completo, linfangioma quístico del cuello, etc.

Como los defectos que suelen diagnosticarse durante este período son incompatibles con la vida extrauterina, en la mayoría de los casos se interrumpe el embarazo.

Durante el segundo y tercer trimestre, es posible identificar la mayoría de los defectos del desarrollo, que se manifiestan como alteraciones de la estructura anatómica de los órganos y sistemas del feto. En instituciones especializadas, la precisión de su diagnóstico alcanza el 90%.

Las principales razones de los resultados erróneos de los defectos del desarrollo incluyen la cualificación insuficiente del médico, un equipo de ultrasonido imperfecto, una posición desfavorable del feto para el examen, un oligohidramnios grave y un mayor desarrollo de la grasa subcutánea.

Es fundamental implementar estrategias racionales de manejo del embarazo, la elección del método de parto y las estrategias de tratamiento del feto y del recién nacido, considerando la naturaleza de la patología identificada. Para ello, se han identificado varios grupos de fetos y recién nacidos.

• Grupo 1. Patologías en las que es posible la corrección quirúrgica durante el embarazo: hernia diafragmática, hidrotórax, teratoma sacrococcígeo, obstrucción del tracto urinario, estenosis de la arteria aórtica y pulmonar, síndrome de transfusión en embarazos múltiples, bandas amnióticas.
• Grupo 2. Patología que requiere tratamiento quirúrgico inmediato: hernia umbilical, gastrosquisis, atresia de esófago, duodeno, intestino delgado y grueso, ano imperforado, hernia diafragmática, adenomatosis quística del pulmón que cursa con insuficiencia respiratoria, cardiopatías graves, hemorragias intracraneales masivas durante el parto.
• Grupo 3. Patología que requiere hospitalización en el departamento de cirugía en el período neonatal: lesiones ocupantes de espacio de la cavidad abdominal, secuestro pulmonar, enfermedad renal multiquística, megauréter, hidronefrosis, extrofia vesical, teratoma sacro, linfangioma del cuello, defectos cardíacos con trastornos circulatorios, labio y paladar hendido, hidrocefalia, meningocele del cerebro y la médula espinal, tumores y quistes del cerebro.
• Grupo 4. Patología que requiere parto por cesárea. Teratoma gigante, onfalocele, gastrosquisis, linfangioma cervical de gran tamaño, siameses.
• Grupo 5. Patología que da lugar a discutir el tema de la interrupción del embarazo: enfermedad renal poliquística de tipo adulto, acondroplasia, válvula uretral posterior en combinación con megauréter bilateral, hidronefrosis y megavejiga, displasia quística de los riñones, hipoplasia grave de ambos riñones, anomalías incapacitantes graves de las extremidades, hendiduras faciales, microftalmia, anoftalmia.
• Grupo 6. Patología que requiere interrupción del embarazo: anencefalia, holoprosencefalia, hidrocefalia por síndrome de Arnold-Chiari, exencefalia, grandes hernias craneales y espinales, fisura facial, agenesia de los globos oculares, cardiopatías graves, ectopia cordis, defectos esqueléticos incompatibles con la vida, anomalías arteriovenosas del sistema nervioso central, hemangioma cavernoso y algunas otras malformaciones del cerebro.
• Grupo 7. Patología que requiere observación en el dispensario: agenesia del cuerpo calloso, pequeños quistes del cerebro, defectos cardíacos curables, quistes de la cavidad abdominal y del espacio retroperitoneal, quistes solitarios de los pulmones, adenomatosis quística de los pulmones sin signos de insuficiencia respiratoria, deformación articular, hernias inguinales-escrotales, hidrocele de los testículos, formaciones quísticas de los ovarios, defectos cardíacos sin trastornos circulatorios, miocardiopatía.

Cabe destacar que, en la mayoría de los casos, la corrección quirúrgica prenatal no es un método radical. Principalmente, crea las condiciones para un desarrollo más favorable del feto o la preservación del órgano afectado hasta el parto y su posterior tratamiento en el período neonatal. Entre el 40% y el 50% de los defectos congénitos fetales pueden corregirse con éxito si se realiza a tiempo.

Un aspecto importante del ultrasonido es el examen de la placenta. Este método permite determinar la presentación, el desprendimiento prematuro, detectar un lóbulo adicional, determinar el grosor y diagnosticar diversas formaciones volumétricas de la placenta.

Se ha establecido que una disminución del grosor de la placenta se observa con mayor frecuencia en la insuficiencia fetoplacentaria y el polihidramnios, y su aumento en el embarazo con inmunoconflicto y la diabetes.

Además, el uso de la ecografía permite detectar trombos intervellosos, infartos, quistes subamnióticos y corionangiomas de la placenta, lo que es importante para determinar las tácticas de manejo ulteriores del embarazo.

En resumen, los datos presentados indican que la ecografía es un método valioso que proporciona información importante. Su uso puede contribuir a una reducción significativa de los resultados adversos tanto para la madre como para el feto.

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