Cardiotocografía

Actualmente, la cardiotocografía (CTG) es el método principal para evaluar el estado funcional del feto. Se distingue entre cardiotocografía indirecta (externa) y directa (interna). Durante el embarazo, solo se utiliza la cardiotocografía indirecta. Un cardiotocograma clásico consiste en dos curvas superpuestas en el tiempo. Una muestra la frecuencia cardíaca fetal y la otra, la actividad uterina. La curva de actividad uterina, además de las contracciones uterinas, también registra la actividad motora del feto.

La información sobre la actividad cardíaca del feto se obtiene mediante un sensor ultrasónico especial, cuyo funcionamiento se basa en el efecto Doppler.

La cardiotocografía directa se utiliza durante el parto. El estudio se basa en el registro del ECG fetal. Con este método, tras la salida del líquido amniótico y la dilatación del cuello uterino a 3 cm o más, se coloca un electrodo espiral de ECG en la cabeza del feto y otro en el muslo de la mujer. Cabe destacar que este método permite obtener una curva de frecuencia cardíaca fetal de mayor calidad.

Los monitores cardíacos modernos también están equipados con un sensor de galgas extensométricas. Con este sensor, además de la actividad contráctil del útero, se registra la actividad motora del feto.

Durante el examen, el sensor de ultrasonido se coloca en la pared abdominal anterior de la mujer, en el lugar donde mejor se escucha el latido fetal, y se fija con un cinturón especial. El sensor se instala cuando los indicadores sonoros, luminosos o gráficos del dispositivo comienzan a mostrar una actividad cardíaca fetal estable. El sensor externo de la galga extensométrica se instala en la pared abdominal anterior de la mujer y se fija con un cinturón.

También existen monitores cardíacos prenatales, que registran simultáneamente dos curvas mediante un único sensor de ultrasonido: la frecuencia cardíaca y la actividad motora del feto. La viabilidad de crear estos dispositivos radica en que, al utilizar un sensor de ultrasonido, se registran muchos más movimientos fetales que al utilizar una galga extensométrica.

El registro de la cardiotocografía se realiza con la mujer acostada boca arriba, de lado o sentada.

Con este método, solo se puede obtener información fiable sobre el estado del feto durante el tercer trimestre del embarazo (entre las semanas 32 y 33). Esto se debe a que, en este período, el reflejo miocárdico y todos los demás tipos de actividad fetal alcanzan su madurez, lo que influye significativamente en la naturaleza de su actividad cardíaca. Además, es durante este período que se establece el ciclo de actividad-descanso (sueño) del feto. La duración media del estado activo del feto es de 50 a 60 minutos, y la del estado de calma, de 15 a 40 minutos. El período principal para evaluar el estado del feto mediante cardiotocografía es el período activo, ya que los cambios en la actividad cardíaca durante el período de descanso son casi idénticos a los observados cuando se altera el estado del feto. Por lo tanto, teniendo en cuenta el estado similar al sueño del feto, para evitar errores, la duración del registro debe ser de al menos 60 minutos.

Al decodificar los cardiotocogramas, se analiza la amplitud de las oscilaciones instantáneas y la amplitud de las aceleraciones lentas, se evalúa el valor de la frecuencia cardíaca basal y se tiene en cuenta el valor de las desaceleraciones.

La decodificación del cardiotocograma suele comenzar con el análisis de la frecuencia cardíaca basal. El ritmo basal es la frecuencia cardíaca promedio del feto, que permanece inalterada durante 10 minutos o más. No se tienen en cuenta las aceleraciones ni las desaceleraciones. En el estado fisiológico del feto, la frecuencia cardíaca está sujeta a pequeñas variaciones constantes, debido a la reactividad de su sistema autónomo.

La variabilidad de la frecuencia cardíaca se evalúa mediante la presencia de oscilaciones instantáneas. Son desviaciones rápidas y breves de la frecuencia cardíaca con respecto al nivel basal. Las oscilaciones se cuentan durante 10 minutos de examen en áreas donde no hay aceleraciones lentas. Aunque determinar la frecuencia de las oscilaciones puede tener algún valor práctico, contar su número durante una evaluación visual del cardiotocograma es casi imposible. Por lo tanto, al analizar el cardiotocograma, generalmente se limitan a contar solo la amplitud de las oscilaciones instantáneas. Se hace una distinción entre oscilaciones bajas (menos de 3 latidos por minuto), medias (3-6 por minuto) y altas (más de 6 por minuto). La presencia de oscilaciones altas generalmente indica un buen estado del feto, mientras que las oscilaciones bajas indican un trastorno.

Al analizar un cardiotocograma, se presta especial atención a la presencia de aceleraciones lentas. Se contabilizan su número, amplitud y duración. Según la amplitud de las aceleraciones lentas, se distinguen las siguientes variantes de cardiotocograma:

• silenciosa o monótona con baja amplitud de aceleraciones (0–5 contracciones por minuto);
• ligeramente ondulada (6–10 contracciones por minuto);
• induciendo (11–25 contracciones por minuto);
• saltatoria o saltatoria (más de 25 contracciones por minuto).

La presencia de las dos primeras variantes del ritmo suele indicar una alteración en el estado del feto, mientras que las dos últimas indican su buen estado.

Además de las oscilaciones o aceleraciones, al decodificar los cardiotocogramas, también se presta atención a las desaceleraciones (disminución de la frecuencia cardíaca). Se entiende por desaceleraciones los episodios de disminución de la frecuencia cardíaca de 30 contracciones o más, con una duración de 30 segundos o más. Las desaceleraciones suelen ocurrir durante las contracciones uterinas, pero en algunos casos pueden ser esporádicas, lo que suele indicar una alteración significativa en el estado del feto. Existen tres tipos principales de desaceleraciones.

• Tipo I: la desaceleración ocurre con el inicio de la contracción; tiene un inicio y un final suaves. La duración de esta desaceleración coincide con la duración de la contracción o es algo más corta. Suele ocurrir con la compresión del cordón umbilical.
• Tipo II: desaceleración tardía. Se presenta 30 segundos o más después del inicio de la contracción uterina. La desaceleración suele tener un inicio brusco y una estabilización más gradual. Su duración suele ser mayor que la de la contracción. Se presenta principalmente en casos de insuficiencia fetoplacentaria.
• Tipo III: desaceleraciones variables, caracterizadas por diferentes momentos de ocurrencia con respecto al inicio de la contracción y con diferentes formas (en V, U o W). En el punto más alto de las desaceleraciones, se detectan fluctuaciones adicionales en la frecuencia cardíaca. Numerosos estudios han demostrado que los siguientes signos son característicos de un cardiotocograma normal durante el embarazo: la amplitud de las oscilaciones instantáneas es de 5 contracciones por minuto o más; la amplitud de las aceleraciones lentas supera las 16 contracciones por minuto, y su número debe ser de al menos 5 por hora de estudio; las desaceleraciones están ausentes o son las únicas con una amplitud de desaceleración inferior a 50 contracciones por minuto.

En una reunión en Zurich, Suiza, en 1985, el Comité Perinatal de la FIGO propuso evaluar los cardiotocogramas prenatales como normales, sospechosos y patológicos.

Los criterios para un cardiotocograma normal son los siguientes signos:

• ritmo basal no menos de 110–115 por minuto;
• amplitud de la variabilidad del ritmo basal 5–25 por minuto;
• las desaceleraciones son ausentes o esporádicas, superficiales y muy cortas;
• Se registran dos o más aceleraciones durante 10 minutos de grabación.

Si se detecta este tipo de cardiotocograma, incluso durante un breve período de examen, se puede detener el registro. Un cardiotocograma sospechoso se caracteriza por:

• ritmo basal entre 100-110 y 150-170 por minuto;
• amplitud de la variabilidad del ritmo basal entre 5 y 10 por minuto o más de 25 por minuto durante más de 40 minutos de estudio;
• ausencia de aceleraciones durante más de 40 minutos de grabación;
• desaceleraciones esporádicas de cualquier tipo excepto severas.

Cuando se detecta este tipo de cardiotocograma, se deben utilizar otros métodos de investigación para obtener información adicional sobre el estado del feto.

El cardiotocograma patológico se caracteriza por:

• ritmo basal menor de 100 o mayor de 170 por minuto;
• Se observa una variabilidad del ritmo basal de menos de 5 por minuto durante más de 40 minutos de registro;
• desaceleraciones variables marcadas o desaceleraciones tempranas repetitivas marcadas;
• desaceleraciones tardías de cualquier tipo;
• desaceleraciones prolongadas;
• ritmo sinusoidal que dura 20 minutos o más.

La precisión de determinar un feto sano o su condición anormal con una evaluación visual del cardiotocograma es del 68%.

Para aumentar la precisión de los cardiotocogramas, se propusieron sistemas de puntuación para evaluar el estado del feto. El más utilizado fue el sistema desarrollado por Fisher en la modificación de Krebs.

Una puntuación de 8 a 10 puntos indica una condición normal del feto, 5 a 7 puntos indican trastornos iniciales y 4 puntos o menos indican sufrimiento fetal intrauterino grave.

La precisión de la evaluación correcta del estado del feto mediante esta ecuación fue del 84 %. Sin embargo, la considerable subjetividad en el procesamiento manual de la curva del monitor y la imposibilidad de calcular todos los indicadores necesarios del cardiotocograma redujeron en cierta medida la utilidad de este método.

En este sentido, se creó un monitor completamente automatizado ("Analizador de Salud Fetal") sin precedentes. Durante el estudio, se muestran dos curvas en la pantalla: la frecuencia cardíaca y la actividad motora del feto. El registro de los parámetros específicos de la actividad fetal, al igual que en otros dispositivos, se realiza mediante un sensor basado en el efecto Doppler. Tras finalizar el estudio, se muestran en la pantalla todos los principales indicadores de cálculo necesarios, así como el indicador de salud fetal.

Las principales ventajas del monitor automatizado frente a otros dispositivos similares.

• Mayor contenido de información (entre un 15 y un 20 %) en comparación con los métodos tradicionales de análisis de cardiotocogramas.
• Automatización completa de la información recibida.
• Unificación de resultados y ausencia de subjetividad en el análisis de cardiotocogramas.
• Eliminación casi completa de la influencia del sueño fetal en el resultado final.
• En casos dudosos, ampliación automática del tiempo de investigación.
• Teniendo en cuenta la actividad motora del feto.
• Almacenamiento ilimitado de información a largo plazo y su reproducción en cualquier momento.
• Ahorro significativo en costes debido a la ausencia de necesidad de utilizar papel térmico costoso.
• Se puede utilizar en cualquier hospital de maternidad, así como en casa sin la intervención directa de personal médico.

La precisión de la evaluación correcta del estado del feto con este dispositivo resultó ser la más alta y ascendió al 89%.

Un análisis del impacto del uso de un monitor automatizado sobre la mortalidad perinatal mostró que en aquellas instituciones donde se utilizó este dispositivo, fue entre un 15 y un 30 % menor que la línea de base.

Así pues, los datos presentados indican que la cardiotocografía es un método valioso, cuyo uso puede contribuir a una reducción significativa de la mortalidad perinatal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]