Edema alérgico: causas y primeros auxilios

El angioedema alérgico (histamínico) es una inflamación rápida, generalmente con picazón, de labios, párpados, lengua, garganta y, en ocasiones, manos y pies. Suele acompañar a la urticaria y responde bien al tratamiento antialérgico, pero requiere adrenalina inmediata si se presentan signos de anafilaxia. Esta es una realidad clínica. Otra es el angioedema por bradicinina: los ataques sin picazón ni urticaria se desarrollan más lentamente, duran más y son poco eficaces con antihistamínicos y glucocorticosteroides. Las principales causas son la deficiencia o disfunción hereditaria del inhibidor de C1, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y, con menor frecuencia, otros medicamentos o la deficiencia adquirida del inhibidor de C1 debido a enfermedades oncohematológicas. [1]

¿Por qué es importante? Porque no existe un tratamiento universal para todos los tipos de angioedema. Si se sospecha anafilaxia, los primeros auxilios son la administración de adrenalina intramuscular en el muslo, sin esperar a que se cumplan los criterios de elegibilidad; las demoras aumentan el riesgo de consecuencias graves. Sin embargo, para el edema relacionado con la bradicinina, otros medicamentos (icatibant, concentrado de inhibidor de C1, etc.) son eficaces, mientras que los antihistamínicos son prácticamente ineficaces. [2]

¿Qué es el angioedema en términos simples?

El angioedema es una inflamación laxa y acuosa de las capas profundas de la piel y las membranas mucosas. En la forma mediada por histamina, las células del sistema inmunitario liberan histamina, lo que provoca una mayor permeabilidad de los vasos sanguíneos y la fuga de líquido a los tejidos. En la forma mediada por bradicinina, la cascada de cininas (bradicinina) es la responsable, ya que también aumenta drásticamente la permeabilidad vascular, pero a través de vías diferentes; esto impide la eficacia de los medicamentos antialérgicos tradicionales. [3]

Signos clínicos de alerta: picazón y urticaria (generalmente una alergia); la ausencia de picazón y urticaria, un inicio lento y una duración de 24 a 72 horas, son más favorables para la bradicinina. La inflamación de la lengua y la laringe siempre supone una amenaza para la respiración, independientemente del mecanismo. [4]

Tabla 1. Cómo distinguir entre angioedema por histamina y bradicinina

Firmar	Histamina (alérgica)	Bradicinina
Picazón/urticaria	A menudo hay	Generalmente no
Tasa de aumento	Minutos-horas	Mirar
Duración sin tratamiento	12-24 horas	24-72 horas
Respuesta a antihistamínicos/esteroides/epinefrina	Bien	Mínimo/ninguno
Desencadenantes frecuentes	Comida, medicina, picaduras, látex.	Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, formas hereditarias, deficiencia del inhibidor de C1

Epidemiología: la magnitud del problema

• En Estados Unidos, más de un millón de visitas a urgencias al año se asocian con urticaria/angioedema; aproximadamente 100 000 se codifican como angioedema. Esto pone de relieve la prevalencia de los escenarios de "histamina". [5]
• El angioedema hereditario (HAo) es un trastorno poco frecuente con una prevalencia estimada de aproximadamente 1 por 50.000 (rango: 1:50.000–1:100.000). La deficiencia adquirida del inhibidor de C1 es aún más rara (1:100.000–1:500.000). [6]
• Angioedema por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina: riesgo del 0,1-0,7 % en quienes reciben el fármaco; mayor en personas de ascendencia africana. El riesgo persiste durante todo el tratamiento. [7]

Tabla 2. Números que te ayudan a navegar

Situación	Calificación
Visitas por urticaria/angioedema (EE. UU.)	>1.000.000 por año
Angioedema hereditario (tipo I/II)	≈ 1:50.000
Deficiencia adquirida del inhibidor de C1	≈ 1:100.000-1:500.000
Riesgo de angioedema con inhibidores de la ECA	≈ 0,1-0,7% (más alto en pacientes de raza negra)

Causas y factores de riesgo

• Reacciones alérgicas (histamina). Alimentos, fármacos, picaduras de insectos, látex; en caso de manifestaciones sistémicas, anafilaxia. [8]
• Edema por bradicinina inducido por fármacos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina son los principales responsables; con menor frecuencia, sacubitrilo/valsartán e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4. El riesgo es mayor en ancianos, en personas con antecedentes de exantemas inducidos por fármacos y en personas de ascendencia africana. [9]
• Formas hereditarias. Deficiencia (tipo I) o disfunción (tipo II) del inhibidor de C1 (mutaciones de SERPING1); son menos frecuentes las formas con inhibidor de C1 normal (mutaciones de F12, PLG, etc.). [10]
• Deficiencia adquirida del inhibidor de C1. Asociada a procesos linfoproliferativos/autoinmunes; a menudo con niveles bajos de C1q. [11]

Tabla 3. Factores desencadenantes por mecanismo

Mecanismo	Desencadenantes típicos
Histamina	Comida, medicina, picaduras, látex.
Bradicinina (medicinal)	Inhibidores de la ECA, con menos frecuencia sacubitrilo/valsartán, inhibidores de la DPP-4
Bradicinina (hereditaria/adquirida)	Traumatismos, procedimientos dentales, infecciones, estrés, estrógenos.

Patogenesia

En el angioedema inducido por histamina, la activación de los mastocitos mediada por IgE provoca la liberación de histamina y mediadores inflamatorios, lo que provoca la dilatación y permeabilidad de los vasos sanguíneos. Por esta razón, los antihistamínicos, los glucocorticosteroides y la adrenalina (en caso de anafilaxia) son eficaces. [12]

En el angioedema por bradicinina, la hiperactivación del sistema calicreína-cinina (debido a la deficiencia o disfunción del inhibidor de C1, efectos farmacológicos o mutaciones) aumenta los niveles de bradicinina, lo que separa las células endoteliales. Los antihistamínicos y los esteroides son prácticamente ineficaces en este caso, por lo que se necesitan agentes específicos: icatibant, concentrado de inhibidor de C1, inhibidores de calicreína y nuevos fármacos profilácticos. [13]

Síntomas y señales de alerta

• Hinchazón de cara/labios/párpados/lengua, sensación de distensión, a veces dolor abdominal (edema visceral), diarrea, vómitos.
• Con la variante de histamina suele haber picor y urticaria; con la variante de bradicinina no hay ninguno, pero la hinchazón dura más y es más densa.
• Banderas rojas: ronquera, nudo en la garganta, dificultad para respirar, sibilancia, babeo, dificultad para hablar. Trate como si la obstrucción de las vías respiratorias fuera inminente.[14]

Tabla 4. Síntomas: qué hacer

Síntoma	Mecanismo probable	Primera táctica
Picazón, urticaria + hinchazón	Histamina	Adrenalina para síntomas sistémicos, antihistamínicos, corticosteroides intravenosos según esté indicado.
Hinchazón lenta y firme sin picazón.	Bradicinina	Evaluación de la vía aérea; tratamiento específico (icatibant, inhibidor de C1)
Dolor abdominal, vómitos, diarrea.	Edema visceral (generalmente HAo)	Monitorización hemodinámica, terapia dirigida para la HAo
Ronquera, estridor, salivación	Riesgo de asfixia	Llamar a reanimación, administrar adrenalina en caso de duda, prepararse para la protección temprana de las vías respiratorias

Diagnóstico

1. Entrevista y exploración. ¿Tiene urticaria y picazón? ¿Qué la precedió (alimentación, medicación, picadura, nuevo tratamiento para la hipertensión)? ¿Con qué rapidez se desarrolló y cuánto duró? ¿Está tomando un inhibidor de la ECA? ¿Algún familiar ha tenido episodios similares? [15]
2. Medidas de emergencia. Si se presentan signos de anafilaxia, administrar inmediatamente adrenalina por vía intramuscular en el muslo (0,01 mg/kg, máximo 0,5 mg en adultos) y llamar a una ambulancia; repetir la administración después de 5-10 minutos si los síntomas persisten. No se requieren criterios diagnósticos para iniciar la administración de adrenalina. [16]
3. Pruebas basales para episodios recurrentes.

• Si el edema no presenta urticaria, se debe medir la concentración de C4, inhibidor de C1 (antígeno) y su función; si se sospecha una variante adquirida, se debe medir C1q. Las mejores prácticas también recomiendan estas mediciones en niños con edema sin ronchas. [17]
• Si se sospecha anafilaxia, la triptasa sérica (1-3 horas después del inicio de los síntomas y control después de 24-48 horas) ayuda a confirmar la activación de los mastocitos. [18]

4. Aclaración genética y fenotípica. Si se confirma AEH, se realiza la prueba de SERPING1; si el inhibidor de C1 es normal y las características clínicas son convincentes, se utilizan los paneles (F12, PLG, etc.) según lo indicado. [19]

Tabla 5. ¿Qué pruebas son necesarias cuando?

Situación clínica	¿Qué estamos entregando?	Para qué
Hinchazón con urticaria/picazón	En los casos agudos normalmente no se necesitan pruebas.	Diagnóstico clínico; triptasa - en reacciones graves
Edema sin urticaria (recurrente)	C4, inhibidor de C1 (nivel y función), C1q	Descartar HAo/deficiencia adquirida del inhibidor de C1
Sospecha de anafilaxia	Triptasa sérica (aguda + "básica")	Confirmar la activación de los mastocitos
Confirmado por la Asociación Nacional de Organizaciones Agrícolas	Genética (SERPING1, ± F12/PLG, etc.)	Subtipo, asesoramiento familiar

Diagnóstico diferencial

• Celulitis/erisipeloides: infiltración de la piel unilateral, persistente, dolorosa y caliente: no se trata de angioedema.
• Pseudoalergias/intolerancias: irritantes locales, frío, presión: mecanismo no IgE, pero los síntomas son similares.
• Edema laríngeo debido a infección/reflujo/traumatismo: piense siempre en las vías respiratorias.
• El edema por insuficiencia venosa/linfática es crónico, no “paroxístico”.

El principal delimitador es la urticaria/picazón y la respuesta a los antihistamínicos; además, el complemento es mínimo en el fenotipo "sin ronchas". [20]

Tabla 6. “Similares, pero diferentes”

¿Qué hay en la recepción?	Más como	Consejos
Infiltración roja, cálida y dolorosa	Celulitis	Fiebre, marcadores inflamatorios
Se acumula en minutos, picazón y ampollas.	angioedema por histamina	Buena respuesta a los antihistamínicos.
Hinchazón lenta y firme sin picazón.	Angioedema por bradicinina	No hay respuesta a los antihistamínicos/esteroides
Hinchazón crónica de la extremidad	Linfedema/congestión venosa	No ataca, no desaparece en 24 horas

Tratamiento

Si se sospecha anafilaxia, administre epinefrina intramuscular inmediata en el muslo, establezca acceso a oxígeno/succión y observe; la epinefrina no tiene contraindicaciones para salvar la vida. Esta regla salva vidas. [21]

Angioedema inducido por histamina. El régimen de tratamiento actual consiste en antihistamínicos de segunda generación; en casos graves, se añaden glucocorticosteroides sistémicos de corta duración. Para la urticaria crónica espontánea con angioedema, está indicado el omalizumab (anti-IgE): se ha demostrado que reduce la inflamación y aumenta los días libres de angioedema. [22]

Angioedema por bradicinina (hereditario/adquirido, sin urticaria). Medicamentos de emergencia:

• Icatibant (antagonista del receptor de bradicinina B2).
• Concentrado de inhibidor de C1 (plasmático o recombinante).
• Ekalantide (inhibidor de la calicreína plasmática; no disponible en todos los países).
  Estos fármacos deben administrarse lo antes posible tras el inicio de un ataque. [23]

Angioedema con inhibidores de la ECA. Ante todo, suspenda el fármaco de forma inmediata y permanente. La evidencia sobre el icatibant y el concentrado de inhibidor de C1 es contradictoria; la evaluación temprana y la protección de la vía aérea son fundamentales. Se está debatiendo el uso de ácido tranexámico (datos observacionales; posible beneficio y buen perfil de seguridad). [24]

Prevención del angioedema hereditario. A partir de 2025, existen varias opciones de prevención a largo plazo, que se eligen individualmente:

• Lanadelumab (anticuerpo monoclonal contra la calicreína; por vía subcutánea una vez cada 2 a 4 semanas).
• Berotralstat (inhibidor oral de la calicreína; una vez al día).
• Inhibidor de C1 subcutáneo o intravenoso para profilaxis.
• Garadacimab (Andembry): inhibidor del factor XIIa aprobado por la FDA: dosis de carga, luego una vez al mes.
• Donidalorsen (Dawnzera) es un fármaco antisentido de precalicreína aprobado por la FDA que se administra por vía subcutánea cada 4-8 semanas.
  En mujeres embarazadas y niños pequeños, el fármaco de elección es un inhibidor plasmático de C1. Los andrógenos se consideran secundarios debido a su perfil de seguridad. [25]

Tabla 7. Medicamentos: qué, cuándo y por qué

Tarea	Preparación	Nota
Anafilaxia/edema histamínico	Adrenalina IM, antihistamínicos, GCS	Primero la adrenalina, los retrasos son peligrosos
Ataque de HAo/bradicinina	Icatibant; concentrado de inhibidor de C1; ekalantide	La introducción temprana mejora los resultados
Prevención a largo plazo del AEH	Lanadelumab; Berotralstat; Inhibidor de C1 (subcutáneo/IV)	Selección por frecuencia de ataque y preferencias
Opciones recién aprobadas (2025)	Garadacimab (FXIIa); Donidalorsen (precalicreína)	Aprobado por la FDA para edades ≥12 años; cada 4-8 semanas (donidalorsen)

Angioedema y vía aérea. Ante cualquier signo de obstrucción, se recomienda un manejo temprano priorizando la vía aérea. Si el mecanismo es dudoso, se justifica la administración de adrenalina: si es histamina, será beneficiosa; si es bradicinina, no causará daño, y se ganará tiempo para la terapia específica y el manejo de la vía aérea. [26]

Cuándo consultar a un médico inmediatamente

• Ronquera, dificultad para respirar, nudo en la garganta, sibilancia, aumento de la hinchazón de la lengua o los labios.
• Dolor abdominal con vómitos repetidos y debilidad severa.
• El primer episodio de edema mientras se toma un inhibidor de la ECA: se debe suspender el medicamento y se debe discutir una alternativa. [27]

Tabla 8. Recordatorio del plan de emergencia del paciente

Paso	Qué hacer
Reconocer	Ronquera, dificultad para respirar, aumento de la hinchazón de la lengua/labios.
Acto	Adrenalina IM (si hay síntomas sistémicos/dudas), llamar a una ambulancia
No te demores	Repita la adrenalina después de 5 a 10 minutos si los síntomas persisten.
Notificar a los profesionales médicos	¿Qué medicamentos estás tomando? ¿Hay algún inhibidor de la ECA?
Documentos	Lleve consigo un plan de acción y una lista de medicamentos.

Pronóstico

En el angioedema inducido por histamina, el pronóstico es favorable si se elimina el desencadenante y se administra el tratamiento adecuado; en algunos pacientes, los episodios se limitan a manifestaciones leves. En las formas inducidas por bradicinina, el pronóstico ha mejorado drásticamente: la disponibilidad de terapia a demanda y la nueva profilaxis (lanadelumab, berotralstat, garadacimab, donidalorsen) permiten a la mayoría de los pacientes vivir sin ataques frecuentes. En el angioedema tratado con inhibidores de la ECA, las recaídas suelen cesar tras la retirada del fármaco, pero el riesgo de episodios recurrentes persiste durante un tiempo. [28]

Preguntas frecuentes

¿Es solo una alergia?
No siempre. Si hay picazón y urticaria, es más probable que se trate de una alergia. Si la hinchazón no presenta picazón ni ampollas, dura más de un día y no responde bien a los antihistamínicos, es necesario realizar una prueba de complemento (inhibidor de C4 y C1). [29]

¿Son necesarias las pruebas en el primer episodio?
Si se trata de un edema alérgico típico con urticaria y una respuesta rápida al tratamiento, no. En caso de episodios repetidos sin urticaria, sí, es necesario un panel mínimo de complemento. [30]

¿Es cierto que los antihistamínicos y esteroides no funcionan para algunos tipos de edema?
Sí, son prácticamente inútiles para el edema inducido por bradicinina; se requieren medicamentos específicos. Son eficaces para el edema alérgico, pero la adrenalina siempre es la primera opción para la anafilaxia. [31]

¿Puedo seguir tomando un inhibidor de la ECA después de un episodio de edema?
No. Suspenderlo es permanente. Se consideran alternativas (por ejemplo, antagonistas de los receptores de angiotensina; el riesgo es significativamente menor, pero no nulo). [32]

¿Qué nuevos tratamientos para el angioedema hereditario han surgido recientemente?
En 2025, se aprobaron el garadacimab (un inhibidor del factor XIIa) y el donidalorsen (una terapia con ARN de precalicreína) para la prevención de ataques en pacientes mayores de 12 años. Esto amplía las opciones de tratamiento, junto con el lanadelumab, el berotralstat y un inhibidor profiláctico de C1. [33]

Bloqueo del médico: códigos CIE y documentación

CIE-10:

• T78.3 - Angioedema (incluido "edema alérgico").
• D84.1 - Defectos del sistema del complemento (se utiliza para la deficiencia hereditaria/adquirida del inhibidor de C1). [34]

CIE-11:

• 4A00.14 - angioedema hereditario; 4A00.15 - angioedema adquirido (sección de inmunodeficiencia; se utilizan códigos de codificación por grupos y de circunstancias en expansión). [35]

Tabla 9. Selección rápida de códigos

Guión	CIE-10	CIE-11
Angioedema alérgico/no especificado	T78.3	Código de grupo de condición alérgica + códigos de expansión
Deficiencia hereditaria/adquirida del inhibidor de C1	D84.1	4A00.14 / 4A00.15