Nervio óptico

El nervio óptico (n. opticus) es un tronco nervioso grueso que está formado por los axones de las neuronas ganglionares de la retina del globo ocular.

El nervio óptico es un nervio periférico craneal, pero no es un nervio periférico en su origen, estructura ni función. El nervio óptico es la sustancia blanca del cerebro, las vías que conectan y transmiten las sensaciones visuales desde la retina hasta la corteza cerebral.

Los axones de las neuronas ganglionares se agrupan en la zona del punto ciego de la retina y forman un único haz: el nervio óptico. Este nervio atraviesa la coroides y la esclerótica (la porción intraocular del nervio). Tras salir del globo ocular, el nervio óptico se dirige posterior y ligeramente medialmente hacia el conducto óptico del hueso esfenoides. Esta porción del nervio óptico se denomina porción intraorbitaria. Está rodeada hasta la capa blanca del ojo por una prolongación de la duramadre, la aracnoides y la piamadre cerebrales. Estas membranas forman la vaina del nervio óptico (vagina nervi optici). Cuando el nervio óptico sale de la órbita hacia la cavidad craneal, la duramadre de esta vaina pasa al periostio orbitario. A lo largo del recorrido de la porción intraorbitaria del nervio óptico, se une a él la arteria central de la retina (una rama de la arteria oftálmica), que penetra profundamente en el nervio óptico a una distancia aproximada de 1 cm del globo ocular. Fuera del nervio óptico se encuentran las arterias ciliares posteriores larga y corta. En el ángulo formado por el nervio óptico y el músculo recto lateral del ojo se encuentra el ganglio ciliar. A la salida de la órbita, cerca de la superficie lateral del nervio óptico, se encuentra la arteria oftálmica.

La porción intracanal del nervio óptico se encuentra en el conducto óptico, con una longitud de 0,5 a 0,7 cm. En este conducto, el nervio discurre sobre la arteria oftálmica. Tras abandonar el conducto óptico hacia la fosa craneal media, el nervio (su porción intracraneal) se ubica en el espacio subaracnoideo, por encima del diafragma de la silla turca. Aquí, ambos nervios ópticos, derecho e izquierdo, se aproximan y forman un quiasma óptico incompleto sobre el surco del cruce del hueso esfenoides. Tras el quiasma, ambos nervios ópticos discurren hacia los tractos ópticos derecho e izquierdo, respectivamente.

Los procesos patológicos del nervio óptico son similares a los que se desarrollan en el tejido nervioso del cerebro, esto se expresa de forma especialmente clara en las estructuras de las neoplasias del nervio óptico.

Estructura histológica del nervio óptico

1. Fibras aferentes. El nervio óptico contiene aproximadamente 1,2 millones de fibras nerviosas aferentes que se originan en las células ganglionares de la retina. La mayoría de las fibras hacen sinapsis en el cuerpo geniculado lateral, aunque algunas penetran en otros centros, principalmente en los núcleos pretectales del mesencéfalo. Aproximadamente un tercio de las fibras corresponden a los cinco campos visuales centrales. Los tabiques fibrosos que se originan en la piamadre dividen las fibras del nervio óptico en aproximadamente 600 haces (cada uno con 2000 fibras).
2. Los oligodendrocitos proporcionan mielinización a los axones. La mielinización congénita de las fibras nerviosas retinianas se explica por la distribución intraocular anormal de estas células.
3. La microglía son células fagocíticas inmunocompetentes que pueden regular la apoptosis (muerte programada) de las células ganglionares de la retina.
4. Los astrocitos recubren el espacio entre los axones y otras estructuras. Cuando los axones mueren debido a la atrofia del nervio óptico, los astrocitos ocupan los espacios que quedan.
5. Conchas circundantes
   • piamadre: la membrana blanda (interna) del cerebro que contiene vasos sanguíneos;
   • El espacio subaracnoideo es una continuación del espacio subaracnoideo del cerebro y contiene líquido cefalorraquídeo;
   • La capa externa se divide en aracnoides y duramadre, esta última se prolonga hacia la esclerótica. La fenestración quirúrgica del nervio óptico implica incisiones en la capa externa.

Transporte axoplásmico

El transporte axoplásmico es el movimiento de los orgánulos citoplasmáticos en una neurona entre el cuerpo celular y la terminal sináptica. El transporte ortógrado es el movimiento del cuerpo celular a la sinapsis, y el transporte retrógrado es en la dirección opuesta. El transporte axoplásmico rápido es un proceso activo que requiere oxígeno y energía ATP. El flujo axoplásmico puede detenerse por diversas razones, como la hipoxia y las toxinas que afectan la formación de ATP. Las manchas algodonosas en la retina son el resultado de la acumulación de orgánulos cuando se detiene el flujo axoplásmico entre las células ganglionares de la retina y sus terminales sinápticas. El disco estancado también se desarrolla cuando el flujo axoplásmico se detiene a nivel de la lámina cribiforme.

El nervio óptico está recubierto por tres membranas cerebrales: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. En el centro del nervio óptico, en la sección más cercana al ojo, se encuentra un haz vascular de los vasos centrales de la retina. A lo largo del eje del nervio, se observa una hebra de tejido conectivo que rodea la arteria y la vena centrales. El nervio óptico en sí no recibe ninguno de los vasos centrales de la rama.

El nervio óptico es como un cable. Está formado por los procesos axiales de todas las células ganglionares del reborde retiniano. Su número alcanza aproximadamente un millón. Todas las fibras del nervio óptico salen del ojo hacia la órbita a través de la abertura en la lámina cribiforme de la esclerótica. En el punto de salida, llenan la abertura en la esclerótica, formando la llamada papila óptica, o disco óptico, ya que en un estado normal el disco óptico se encuentra al mismo nivel que la retina. Solo la papila óptica congestionada sobresale por encima del nivel de la retina, lo cual es una condición patológica, un signo de aumento de la presión intracraneal. En el centro del disco óptico, son visibles la salida y las ramas de los vasos retinianos centrales. El color del disco es más pálido que el fondo circundante (durante la oftalmoscopia), ya que la coroides y el epitelio pigmentario están ausentes en este lugar. El disco tiene un color rosa pálido vivo, más rosado en el lado nasal, de donde a menudo sale el haz vascular. Los procesos patológicos que se desarrollan en el nervio óptico, como en todos los órganos, están estrechamente relacionados con su estructura:

1. La multitud de capilares en los septos que rodean los haces del nervio óptico y su particular sensibilidad a las toxinas crean las condiciones para el impacto de la infección (por ejemplo, la gripe) y de una serie de sustancias tóxicas (alcohol metílico, nicotina, a veces plasmocida, etc.) sobre las fibras del nervio óptico.
2. Cuando aumenta la presión intraocular, el punto más débil es el disco del nervio óptico (este, como un tapón suelto, cierra los agujeros en la esclerótica densa), por lo tanto, con el glaucoma, el disco del nervio óptico se “presiona”, formando un hoyo.
3. excavación del disco óptico con su atrofia por presión;
4. El aumento de la presión intracraneal, por el contrario, retrasa la salida de líquido a través del espacio intermembranoso, provoca la compresión del nervio óptico, el estancamiento del líquido y la hinchazón de la sustancia intersticial del nervio óptico, lo que da la imagen de una papila estancada.

Los cambios hemodinámicos e hidrodinámicos también afectan negativamente al disco del nervio óptico. Provocan una disminución de la presión intraocular. El diagnóstico de las enfermedades del nervio óptico se basa en datos de oftalmoscopia del fondo de ojo, perimetría, angiografía fluorescente y estudios electroencefalográficos.

Los cambios en el nervio óptico se acompañan necesariamente de una alteración de la visión central y periférica, una limitación del campo visual para los colores y una disminución de la visión crepuscular. Las enfermedades del nervio óptico son muy numerosas y variadas. Son de naturaleza inflamatoria, degenerativa y alérgica. También se presentan anomalías en el desarrollo del nervio óptico y tumores.

Síntomas de daño del nervio óptico

1. A menudo se observa una disminución de la agudeza visual al fijar la mirada en objetos cercanos y distantes (puede ocurrir con otras enfermedades).
2. Defecto pupilar aferente.
3. Discromatopsia (defecto de la visión del color, principalmente para el rojo y el verde). Una forma sencilla de detectar el defecto unilateral de la visión del color es pedirle al paciente que compare el color de un objeto rojo que ve con cada ojo. Una evaluación más precisa requiere el uso de las tablas pseudoisocromáticas de Ishihara, la prueba de la City University o la prueba Farnsworth-Munscll de 100 tonos.
4. Disminución de la sensibilidad a la luz que puede persistir tras la recuperación de la agudeza visual normal (p. ej., tras una neuritis óptica). Se define mejor de la siguiente manera:
   • La luz del oftalmoscopio indirecto se dirige primero al ojo sano y luego al ojo con sospecha de daño en el nervio óptico;
   • Se le pregunta al paciente si la luz es simétricamente brillante en ambos ojos;
   • El paciente informa que la luz parece menos brillante en el ojo afectado;
   • Se le pide al paciente que determine el brillo relativo de la luz que ve el ojo enfermo en comparación con el ojo sano.
5. La sensibilidad al contraste reducida se determina pidiendo al paciente que identifique rejillas de contraste gradualmente creciente de diferentes frecuencias espaciales (tablas de Arden). Este es un indicador muy sensible, aunque no específico de la patología del nervio óptico, de disminución de la visión. La sensibilidad al contraste también puede examinarse mediante las tablas de Pelli-Robson, en las que se leen letras de contraste gradualmente creciente (agrupadas de tres en tres).
6. Los defectos del campo visual, que varían según la enfermedad, incluyen depresión difusa del campo visual central, escotomas centrales y centrocecales, defecto de la rama del haz de His y defecto altitudinal.

Cambios en el disco óptico

No existe una correlación directa entre el tipo de cabeza del nervio óptico y las funciones visuales. En las enfermedades adquiridas del nervio óptico, se observan cuatro afecciones principales.

1. Una apariencia normal del disco suele ser característica de la neuritis retrobulbar, las primeras etapas de la neuropatía óptica de Leber y la compresión.
2. El edema de disco es un signo distintivo de la «enfermedad discal congestiva» de la neuropatía óptica isquémica anterior, la papilitis y la neuropatía óptica aguda de Leber. El edema de disco también puede presentarse con lesiones por compresión antes de que se desarrolle la atrofia del nervio óptico.
3. Los shunts optociliares son colaterales venosas retinocoroideas a lo largo del nervio óptico que se desarrollan como mecanismo compensatorio de la compresión venosa crónica. Su causa suele ser un meningioma y, en ocasiones, un glioma del nervio óptico.
4. La atrofia del nervio óptico es una consecuencia de casi cualquiera de las condiciones clínicas mencionadas anteriormente.

Estudios especiales

1. La perimetría cinética manual según Goldmann es útil para el diagnóstico de enfermedades neurooftalmológicas, ya que permite determinar el estado del campo visual periférico.
2. La perimetría automática determina la sensibilidad umbral de la retina a un objeto estático. Los programas más útiles son aquellos que evalúan el meridiano central de 30', con objetos que abarcan el meridiano vertical (p. ej., Humphrey 30-2).
3. La resonancia magnética es el método de elección para la visualización de los nervios ópticos. La porción orbitaria del nervio óptico se visualiza mejor cuando se elimina la señal brillante del tejido adiposo en las tomografías ponderadas en T1. Las porciones intracanalicular e intracraneal se visualizan mejor en la resonancia magnética que en la tomografía computarizada debido a la ausencia de artefactos óseos.
4. Los potenciales evocados visuales (PEV) son registros de la actividad eléctrica de la corteza visual causada por la estimulación de la retina. Los estímulos pueden ser un destello de luz (PEV flash) o un patrón de tablero de ajedrez blanco y negro que se invierte en la pantalla (patrón PEV). Se obtienen varias respuestas eléctricas, promediadas por computadora, y se evalúan tanto la latencia (aumento) como la amplitud de los PEV. En la neuropatía óptica, ambos parámetros se alteran (la latencia aumenta, la amplitud de los PEV disminuye).
5. La angiografía con fluoresceína puede ser útil para diferenciar la congestión del disco, que es donde hay una fuga de tinte hacia el disco, de las drusas del disco, que es donde se observa autofluorescencia.