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Salud

El tratamiento de la diabetes mellitus

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Último revisado: 11.04.2020
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La terapia con insulina tiene como objetivo la compensación máxima de la diabetes mellitus y la prevención de la progresión de sus complicaciones. El tratamiento con insulina puede tener un carácter de por vida permanente para los pacientes con diabetes tipo 1 y temporal, causado por diferentes situaciones para los pacientes con diabetes tipo 2.

Indicaciones para la terapia con insulina

  1. Diabetes tipo 1
  2. Cetoacidosis, coma diabético, hiperosmolar, hiperlacidémico.
  3. Embarazo y parto con diabetes.
  4. Descompensación significativa de la diabetes mellitus tipo II, causada por diversos factores (situaciones estresantes, infecciones, lesiones, intervenciones quirúrgicas, exacerbación de enfermedades somáticas).
  5. Ausencia de efecto de otros métodos de tratamiento de la diabetes mellitus tipo II.
  6. Pérdida de peso significativa en la diabetes mellitus.
  7. Nefropatía diabética con función alterada de nitrógeno renal en la diabetes mellitus tipo II.

Actualmente hay una gran variedad de preparaciones de insulina con acción diferente de la duración (corto, medio y largo duración), pureza (monopikovye, monocomponente) y especificidad de especie (humana, porcina, bovina - res).

El Comité Farmacéutico del Ministerio de Salud de la Federación Rusa recomienda utilizar únicamente preparaciones de monocomponentes de insulina humana y porcina para el tratamiento de pacientes, ya que la insulina de res produce reacciones alérgicas, resistencia a la insulina, lipodistrofia.

La liberación de insulina en viales de 40 unidades / ml y 100 U / ml de jeringas desechables administración subcutánea previstas especialmente para las concentraciones de insulina correspondientes a 40-100 U / ml.

Además, la insulina se libera en forma de plantillas de lápiz con una concentración de insulina de 100 U / ml para jeringas. Penfill puede contener insulinas de diferente duración de acción y combinadas (acción corta + prolongada), llamadas microesferas.

Para el uso de los pacientes, se fabrican varias plumas de jeringa que permiten inyectar de una a 36 unidades de insulina una vez. Las jeringas pluma Novopen I, II y III son producidas por Novonordisk (revestimientos de 1,5 y 3 ml), Optipin 1, 2 y 4 por Hoechst (revestimientos de 3 ml), Berlenpen 1 y 2 "- la compañía" Berlin-Chemie "(liners 1.5 ml)," Lilipen "y" B-D Pen "- la compañía" Eli Lilly "y" Becton-Dickenson "(liners 1.5 ml).

La producción nacional está representada por jeringas-mangos "Kristall-3", "In-sulpen" e "Insulpen 2".

Además de la insulina tradicional, el análogo de insulina "Humalog" (firma "Eli Lilly"), obtenido permutando los aminoácidos de lisina y prolina en la molécula de insulina, se usa en el tratamiento de pacientes. Esto condujo a una aceleración de la manifestación de su acción hipoglucémica y a un significativo acortamiento de la misma (1-1.5 h). Por lo tanto, el medicamento se administra inmediatamente antes de las comidas.

Para cada paciente con diabetes seleccionado individualmente uno u otro tipo de la insulina con el fin de mejorar la salud general, el logro de glucosuria mínimos (no más de 5% de los valores de azúcar de los alimentos) y válida para las fluctuaciones de azúcar en la sangre de un paciente dado a lo largo del día (que no exceda 180 mg% ) JS Skyler y M. L. Reeves creen que para una prevención más fiable o retrasar las manifestaciones de la microangiopatía diabética y otras complicaciones metabólicas tardías de la diabetes criterios de su compensación debe ser más estrictos. Para pacientes propensos a condiciones de hipoglucemia, el nivel de glucosa antes de las comidas puede ser de 120-150 mg / 100 ml.

Criterios para la compensación de la diabetes mellitus

Tiempo de estudio

El nivel de glucosa (mg / 100 ml)

Ideal

Permisible

Con el estómago vacío antes del desayuno

70-90

70-110

Antes de las comidas durante el día

70-105

70-130

1 hora después de comer

100-160

100-180

2 horas después de comer

80-120

80-150

Al elegir insulina, debe considerar la gravedad de la enfermedad, la terapia utilizada anteriormente y su efectividad. En condiciones policlínicas, los criterios para elegir insulina son glucemia en ayunas, datos del perfil de glucosa o glucosuria diaria. En el hospital hay grandes oportunidades para una cita más correcta de insulina, ya que se lleva a cabo un examen detallado del metabolismo de los carbohidratos: un perfil glucémico (determinación de azúcar en la sangre cada 4 horas durante el día: 8-12-16-20-24-4 horas), 5- perfil glucosúrico de una sola vez (la primera porción de orina se toma del desayuno al almuerzo, la segunda de la comida a la cena, la tercera de la cena a las 22 horas, la cuarta de 22 a 6 horas y la quinta de 6 hasta 9 horas). La insulina se prescribe según el nivel de glucemia y la glucosuria excesiva.

Todo insulina en función del método de producción se puede dividir en dos grupos principales: insulina heteróloga del páncreas de bovino y porcino y las insulinas humanas homólogas pancreática porcina (semi-sintéticos) o producido por síntesis bacteriana.

En la actualidad, se producen insulinas mono-altamente purificadas (monopólicas y monocomponente) que están desprovistas de impurezas. Estos son predominantemente preparaciones de insulina porcina con diferente duración de acción. Se usan principalmente para reacciones alérgicas a la insulina bovina, resistencia a la insulina, lipodistrofia. Se depositaron ciertas esperanzas en el uso en la práctica humana de la insulina semisintética humana y genéticamente modificada. Sin embargo, no se han encontrado las diferencias significativas esperadas en el efecto hipoglucémico o el efecto sobre la formación de anticuerpos a la insulina en comparación con la insulina de cerdo monocomponente.

Por lo tanto, en la actualidad se ha establecido la liberación industrial de varios gremios de insulina, cuya acción prolongada depende del tratamiento especial y la adición de proteínas y zinc.

Los pacientes con diabetes mellitus recién diagnosticada e hiperglucemia y glucosuria que no eliminan la hiperglucemia y la glucosuria en 2-3 días se requieren terapia con insulina. Si el paciente tiene una desviación peso corporal desde el ideal de no más de ± 20% y no hay situaciones de estrés afilados y infección intercurrente, la dosis inicial de insulina puede variar 0,5-1 U / (kg día) (basado en el peso ideal cuerpo) seguido de corrección por varios días. La insulina de acción corta puede usarse en forma de 3-4 inyecciones individuales o una combinación de una insulina corta con una insulina prolongada. JS Skyler y M. L. Reeves [86] recomiendan incluso la remisión fase asignar a los pacientes la dosis de insulina de 0,4 unidades / (kg-día), y las mujeres embarazadas (dentro de las primeras 20 semanas) - 0,6 U / (kg- día). La dosis de insulina para pacientes con diabetes mellitus, ya tratada anteriormente, no debería, por regla general, exceder, en promedio, 0,7 unidades / (kg-día) en términos de peso corporal ideal.

La presencia en la práctica de drogas de diferente duración de acción condujo primero a la tendencia a crear "cócteles" para proporcionar un efecto de reducción de azúcar durante el día con una sola inyección. Sin embargo, este método no permitió una buena compensación en la mayoría de los casos, especialmente en el curso lábil de la enfermedad. Por lo tanto, en los últimos años ha sido aplicar diferentes modos de administración de insulina, proporcionar la máxima compensación de metabolismo de los carbohidratos con fluctuaciones de la glucosa fuera durante el día de 70 a 180 o 100-200 mg / 100 ml (dependiendo de los criterios). Los regímenes de insulina aplicables en pacientes con diabetes I diabetes tipo en gran parte debido a factores tales como la presencia y la gravedad de la secreción residual endógena de insulina y la participación de glucagón y otras hormonas contrainsular en la eliminación de grandes fluctuaciones de azúcar en sangre (hipoglucemia) y grado de respuesta de la insulina a la entrada componentes de los alimentos las reservas de glucógeno en el hígado y otros. Más modo fisiológico es reutilizable (antes de cada comida) inyecciones de insulina, lo que permite detener postpr hiperglucemia andial. Sin embargo, no elimina la hiperglucemia con el estómago vacío (por la noche), ya que la duración de la acción de la insulina simple hasta la mañana no es suficiente. Además, la necesidad de inyecciones frecuentes de insulina crea un inconveniente conocido para el paciente. Por lo tanto, la administración repetida de un tratamiento con insulina es la más utilizada para la rápida consecución de la compensación de la diabetes como una medida temporal (para eliminar la cetoacidosis, descompensación en el fondo infecciones interkur-alquilar, como preparación para la cirugía y así sucesivamente. D.). En circunstancias normales, una simple inyección de insulina, por regla general, combinada con la introducción de la droga en las horas de la noche acción extendida, teniendo en cuenta el máximo de sus acciones para la prevención de la hipoglucemia nocturna. Por lo tanto, en varios casos, los medicamentos "en cinta" y "largos" se administran después de la segunda cena antes de acostarse.

Lo más conveniente para estudiantes y pacientes que trabajan es un modo doble de administración de insulina. En esta mañana y en la noche, la insulina de acción corta se administra en combinación con insulina de acción media o prolongada. Si las 3-4 horas de la noche hay una disminución de la glucosa en sangre por debajo de 100 mg / 100 ml, de la segunda inyección se aplaza hasta una fecha posterior, a una reducción de azúcar estaban en la mañana, cuando es posible examinar el nivel de glucosa en sangre y tomar algo de comida. En este caso el paciente debe ser trasladado a un modo de tiempo 3-uno de la administración de insulina (por la mañana - una combinación de insulina antes de la cena - insulina regular antes de acostarse y - extended). Cálculo de la dosis de insulina en la traducción de la paciente en la inyección 2 de una sola vez se hace como sigue: dosis diaria total% se administra por la mañana y tercero - por la noche; 1/3 de cada dosis calculada es insulina de acción corta, y 2/3 - de prolongada. Con una compensación insuficiente para la diabetes, aumente o disminuya la dosis de insulina, dependiendo del nivel de azúcar en la sangre a una hora específica del día, no más de 2-4 unidades por individuo.

En consecuencia, el comienzo y el efecto máximo de cada tipo de insulina y la cantidad de inyecciones distribuidas durante el día. Las proporciones aproximadas de la dieta diaria son: desayuno - 25%, almuerzo - 15%, almuerzo - 30%, almuerzo - 10%, cena - 20%.

El grado de compensación de la diabetes en el contexto de la terapia en curso se evalúa por el perfil glucémico y glucémico, el contenido de hemoglobina HbA 1c en la sangre y el nivel de fructosamina en el suero.

Métodos de terapia intensiva con insulina

Junto con los métodos tradicionales de la terapia con insulina, desde principios de la década de 1980, se ha utilizado el régimen de inyecciones de insulina reutilizables (3 o más) durante el día (basal-bolo). Este método le permite reproducir al máximo el ritmo de secreción de insulina por el páncreas de una persona sana. Está demostrado que el páncreas de una persona sana secreta 30-40 unidades de insulina por día. Se establece que la secreción de insulina en personas sanas ocurre constantemente, pero a ritmos diferentes. Por lo tanto, entre las comidas, la tasa de secreción es de 0,25-1,0 U / h, y durante las comidas de 0,5-2,5 U / h (dependiendo de la naturaleza de los alimentos).

El régimen de la terapia intensiva de insulina en base a una secreción pancreática constante imitación - la creación de sangre de referencia mediante la administración de insulina en insulina hora de dormir 22 horas de duración o de acción intermedia en una dosis de 30-40% de la diaria. Durante el día antes del desayuno, el almuerzo y la cena, a veces antes del segundo desayuno se introduce la insulina de acción corta en forma de suplementos, en bolos dependiendo de la necesidad. La terapia con insulina se lleva a cabo con la ayuda de jeringas y corrales.

Al usar este método, el nivel de glucosa en sangre se mantiene dentro de 4-8 mmol / l, y el contenido de hemoglobina glucosilada se encuentra dentro de sus valores normales.

Modo de terapia intensiva de insulina por multi-inyección puede llevarse a cabo sólo en la presencia de la motivación (el deseo del paciente), activa enseñarle la oportunidad de explorar el nivel de glucosa de al menos 4 veces al día (ensayo - tiras o glucómetro) y el contacto constante con el médico del paciente.

Las indicaciones para la terapia intensiva son diabetes tipo I recientemente diagnosticada, niñez, embarazo, ausencia o etapas iniciales de microangiopatía (retino-, nefropatía).

Las contraindicaciones para el uso de este método de terapia con insulina son:

  1. propensión a condiciones de hipoglucemia (si al nivel de glucosa a la hora de acostarse <3 mmol / l, entonces la hipoglucemia nocturna ocurre en el 100% de los casos, y si <6 mmol / l, entonces en el 24%); 
  2. presencia de microangiopatía clínicamente pronunciada (retino-, neuro-, nefropatía).

Los efectos secundarios de la insulinoterapia intensiva son un posible empeoramiento de las manifestaciones de la retinopatía diabética y un aumento de 3 veces en el riesgo de trastornos hipoglucémicos (nocturnos y asintomáticos), aumento de peso.

Otro método de terapia insulínica intensiva es el uso de microbombas de insulina portátiles, que son dispositivos de dosificación llenos de insulina de acción corta e inyección de insulina debajo de la piel en lotes de acuerdo con un programa predeterminado. Los efectos secundarios son similares, más posible falla de la bomba y riesgo de cetoacidosis. Las microbombas no son ampliamente utilizadas.

El objetivo de la terapia intensiva con insulina es una compensación ideal del metabolismo de los carbohidratos para prevenir el desarrollo de formas clínicas de complicaciones tardías de la diabetes que no experimentan un desarrollo inverso.

Varios países han dominado la producción de dispositivos individuales portátiles basados en el principio de las bombas de difusión, por medio de los cuales la insulina bajo presión, con una velocidad que se regula según sea necesario, ingresa a través de la aguja debajo de la piel del paciente. La presencia de varios reguladores de la ingesta de reguladores de insulina le permite establecer el modo de administración de cada paciente bajo el control del nivel de glucemia individualmente. El inconveniente de uso y desventajas de estos dispositivos incluyen la falta de un sistema de retroalimentación, la posibilidad de escaras, a pesar del uso de agujas de plástico, la necesidad de cambiar el área de administración de insulina, así como las dificultades asociadas con la fijación del aparato en el cuerpo del paciente. Las bombas de difusión descritas han encontrado aplicación en la práctica clínica, especialmente en la forma lábil de la diabetes mellitus. En este caso, la cámara de la bomba de difusión puede llenarse con cualquier clase de insulina de acción corta, incluso homóloga.

Otros métodos de tratamiento con insulina humana, asociados con el trasplante del páncreas o sus fragmentos, aún no se han diseminado ampliamente debido a serios obstáculos debido a las manifestaciones de incompatibilidad de los tejidos. No intentar y encontrar métodos para la administración oral de insulina (en polímeros, liposomas, bacterias).

Trasplante de cultivo de células de islotes pancreáticos

Allo y xenotrasplante se utiliza como un método auxiliar para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1. Para aloinjertos, se utilizan microfragmentos de tejido de páncreas de fetos humanos (material de aborto) y para el trasplante de islotes: islotes o células beta aisladas de lechones o conejos recién nacidos. El cerdo y el conejo de insulina difieren en su estructura del aminoácido humano. Típicamente, antes del trasplante, el material donante se cultiva in vitro. Cuando se cultiva, la inmunogenicidad de las células de los islotes se reduce. Los islotes alógenos o xenogénicos y las células beta se implantan en el bazo, el hígado o el músculo. En la mayoría de los pacientes, la necesidad de insulina disminuye. La duración de este efecto oscila entre 8 y 14 meses. El principal resultado del trasplante es la inhibición del desarrollo de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus tipo I. Algunos pacientes notaron el desarrollo inverso de retinopatía y neuropatía. Aparentemente, el trasplante de tejido de islote debe comenzar en la etapa de trastornos preclínicos característicos de las complicaciones crónicas de la diabetes.

El principal efecto terapéutico puede ser causado no solo por la insulina, sino también por el péptido C. Dado que aparecieron informes de que la administración intramuscular prolongada de péptido C a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 durante 3-4 meses estabiliza el curso de la diabetes, mejora la función renal y causa el desarrollo inverso de la neuropatía diabética. Los mecanismos de esta acción del péptido C aún no se han dilucidado, pero se ha observado la estimulación de la Na + -K + -ATPasa en los túbulos renales. Se hace una suposición sobre la posibilidad de tratamiento con insulina en combinación con un péptido C.

La investigación continúa formas no convencionales de insulina: en-terrektalno, por inhalación, por vía intranasal, como gránulos de polímero subcutáneas de someterse a la biodegradación, y la creación de aparatos para uso personal con un sistema de retroalimentación.

Se espera que la investigación seria en este campo conduzca en el futuro cercano a una solución positiva a la tarea crucial de la mejora radical de la terapia con insulina en pacientes diabéticos.

Actividad física

Durante los ejercicios físicos en los músculos que trabajan, los procesos metabólicos se intensifican, con el objetivo de reponer la energía consumida. Hay un aumento en la utilización de sustratos de energía en forma de glucógeno muscular, glucosa y ácidos grasos, dependiendo de la intensidad y la duración del ejercicio. Los costos de energía para la actividad física intensa, pero a corto plazo, que dura varios minutos, se reponen con el glucógeno muscular. Una actividad física más prolongada (40-60 min) e intensa se acompaña de un aumento de aproximadamente 30-40 veces la utilización de glucosa. Con una carga muscular aún más larga, los ácidos grasos se convierten en el sustrato energético principal, ya que las reservas de glucógeno en el hígado disminuyen en un 75% después de 4 horas de operación.

El nivel de glucemia con trabajo muscular intensivo depende de dos procesos dirigidos de forma diferente: la tasa de utilización de glucosa por parte de los músculos y los factores que aseguran la entrada de glucosa en la sangre. Un papel importante en el mantenimiento de los niveles normales de glucosa en la sangre de personas sanas jugar mejora de la gluconeogénesis, glucogenolisis, la activación del sistema simpático-adrenal y hormonas contrainsular. La secreción de insulina es algo reducida. En pacientes con diabetes mellitus, la respuesta del cuerpo al estrés físico puede ser diferente dependiendo del nivel basal de glucemia, que refleja el grado de compensación de la diabetes mellitus. Si el azúcar es superior a 16,7 mmol / l (300 mg%) en la sangre, el ejercicio físico causar una disminución en la glucosa en sangre, especialmente en el tratamiento de sobre una base regular, y reducir la necesidad de insulina en un 30-40%. En uno de los estilos libres, una carrera diaria de 25 km contribuyó a una disminución en la insulina producida previamente por la insulina (30 unidades) y luego a su cancelación completa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la reposición incompleta de coste de la energía, el consumo de carbohidratos t. E. Insuficiente y prematura con los alimentos antes del ejercicio a una dosis constante de insulina puede inducir un estado hipoglucémico, seguido por la hiperglucemia y la cetoacidosis.

Los pacientes con diabetes descompensada, si los niveles iniciales de glucosa en sangre superior a 19,4 mmol / l (350 mg%), el ejercicio induce hormonas contrainsular activación y aumento de la lipólisis como el sustrato de energía primaria para los músculos de trabajo (en términos de la deficiencia de insulina) se convierten grasos libres ácido. Contribuye al aumento de la lipólisis y la cetogénesis, debido a que han compensado suficientemente diabéticos tipo I durante el ejercicio a menudo se produce cetoacidosis. Los datos publicados sobre la función de la duración y la intensidad de la actividad física durante la diabetes mellitus muestran una tolerancia a la glucosa aumento mediante el aumento de la sensibilidad de los tejidos a efecto dependiente de la insulina de la insulina exógena o endógena, posiblemente debido a un aumento o activación del receptor de insulina. Sin embargo, la relación entre la acción hipoglucémica de esfuerzo físico causado aumentar dosis requerida gasto de energía del cuerpo de la insulina y el grado de llenado de energía adecuada de carbohidratos de la dieta no cuantificar claramente. Esta circunstancia requiere un enfoque prudente del uso del esfuerzo físico en el tratamiento de la diabetes mellitus, especialmente del tipo I.

Consumo de energía para varios tipos de actividad física

Tipo de carga

Costos de energía, kcal / h

Tipo de carga

Costos de energía, kcal / h

Estado de reposo:
la mentira
de pie

Durante una comida

Camina a una velocidad de 4 km / h

Caminar cuesta abajo

Manejando un auto

Jugando voleibol

Juego de bolos

Ciclismo a una velocidad de 9 km / h

60
84

84

216

312

169

210

264

270

Nadar a una velocidad de 18 m / min

Bailando

Trabaja en el jardín

Jugando al tenis

Esquiar

Trabajo de carpintería

Cavando la tierra

Prueba de dos etapas del Maestro

Jogging

300

330

336

426

594

438

480

492

300

Debe recordarse que las indicaciones para un aumento en la actividad física dependen no solo del grado de compensación por la diabetes, sino también de las enfermedades y complicaciones concomitantes. Por lo tanto, la retinopatía diabética, especialmente la proliferación, es una contraindicación, ya que los ejercicios físicos, que causan un aumento en la presión sanguínea, pueden contribuir a su progresión (hemorragia, desprendimiento de la retina). En pacientes con nefropatía diabética, la proteinuria aumenta, lo que también puede afectar negativamente su curso. En pacientes con diabetes tipo II, la presencia de indicaciones y contraindicaciones para la actividad física depende de las enfermedades concomitantes del sistema cardiovascular. En ausencia de contraindicaciones para el uso de ejercicios físicos como una medida terapéutica adicional, debe aumentar la ingesta de carbohidratos o reducir la dosis de insulina antes del ejercicio. Debe recordarse que la inyección subcutánea de la droga sobre el área de los músculos activos se acompaña de una aceleración significativa de su absorción.

Fitoterapia para la diabetes mellitus

En el tratamiento de la diabetes y preparaciones a base de hierbas utilizados, que son decocciones, por ejemplo, de las hojas de licor de arándanos y varias hierbas: diablo, el ginseng, eleuterococo. Un buen efecto también lo proporcionan los kits de plantas oficiales: arfazetina y myphasine, producidos en nuestro país y utilizados como decocción.

La composición de arfazetina incluye: arándano (brotes) - 0.2 g, frijoles (hojas) - 0.2 g, zamaniha alto (raíces) - 0.15 g, campo de cola de caballo (pasto) - 0.1 g, manzanilla flores) - 0.1 g.

La fitoterapia puede usarse solo como un método adicional en comparación con el principal tipo de tratamiento para la diabetes mellitus.

Tratamiento de pacientes con diabetes mellitus durante la cirugía

En la actualidad, esta enfermedad no es una contraindicación para ninguna operación. El número de pacientes con diabetes mellitus en clínicas quirúrgicas es del 1.5-6.4% del número total de personas que requieren intervención quirúrgica. Antes de las operaciones de rutina requiere criterios diabetes de compensación que son cetoacidosis eliminación, estados hipoglucémicos, el aumento de la glucosa durante el día a no más de 180-200 mg% (10-11,1 mmol / l), no glucosuria o su reducción a 1%. Además, violaciónes del metabolismo hidroelectrolítico regulado (deshidratación o la retención de líquidos, y cambiar el contenido de potasio en el suero sanguíneo), el equilibrio ácido-base (la presencia de acidosis metabólica). Se debe prestar especial atención a la preparación de la cirugía para la eliminación de la insuficiencia cardíaca, pulmonar y renal. La insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio son las complicaciones más frecuentes durante la cirugía y durante el período postoperatorio y son del 9% y 0,7%, respectivamente. La preparación preoperatoria incluye el uso de glucósidos cardíacos, diuréticos, hipotensores y agentes vasodilatadores. La corrección de la insuficiencia renal incluye la terapia con antibióticos en presencia de infección del tracto urinario, el uso de fármacos antihipertensivos, terapia de dieta. El estado de los sistemas de sangre coagulantes y anticoagulantes desempeña un papel significativo en la preparación de la operación. Síndrome de hipercoagulabilidad se observa con frecuencia en pacientes con infarto de miocardio, colecistitis y gangrena diabética, lo que conduce a la necesidad de anticoagulantes directos e indirectos. La compensación de la diabetes mellitus en el período preoperatorio puede lograrse mediante dieta, preparaciones de sulfanilamida o insulina de acción breve o prolongada. Las indicaciones para la intervención quirúrgica, la elección de la anestesia y las tácticas de tratamiento para los pacientes se determinan mediante una consulta con especialistas, que incluyen cirujano, anestesista, terapeuta y endocrinólogo.

Si la cirugía no impide la ingesta de alimentos postoperatoria y la medicación o las limitaciones son transitorios, la cirugía programada puede realizarse de la dieta de fondo (si la glucosa en sangre durante el día no es más de 11,1 mmol / l - 200 mg% - y no cetoacidosis) o medicamentos hipoglucemiantes, cuando la compensación de la diabetes se logra con dosis medias de sulfonamidas. Si dosis más alta permisible, glucemia en ayunas superior a 150 mg% (8,3 mmol / L) que se necesita para compensar, entonces el paciente debe ser convertido a insulina o para agregarlo a la terapia oral.

Las cirugías malotraumáticas se realizan en un contexto de terapia de dieta o tratamiento con sulfonamidas (SP). Los pacientes son operados por la mañana con el estómago vacío. Sulfanilamidnye drogas pacientes toman después de la cirugía en dosis normales junto con una comida. En preparación para la cirugía y en el período postoperatorio, se excluyen las biguanidas. Las diferencias significativas en el transcurso del período postoperatorio y el perfil glucémico en pacientes operados en el contexto de la terapia de dieta o el uso de preparaciones de sulfanilamida, insulina, no lo fueron.

Todos los pacientes con diabetes tipo I, así como la diabetes mellitus tipo II (para operaciones abdominales y contraindicaciones para la ingesta de alimentos en el período postoperatorio), es necesario traducir a la operación la insulina de acción corta antes de la operación. En operaciones de rutina, el nivel basal de glucemia debe ser de 6.5-8.4 mmol / l, y el nivel más alto de glucosa en sangre capilar no es más de 11.1 mmol / l. La compensación del metabolismo de los carbohidratos durante y después de la cirugía se logra mediante inyección intravenosa por goteo de insulina con glucosa y cloruro de potasio.

La cantidad total de glucosa por día debe ser de 120-150 g. La concentración de glucosa en la solución administrada está determinada por el volumen de líquido recomendado en cada caso específico.

Ejemplo de cálculo: la cantidad de glucosa que se supone que debe administrarse durante todo el día (por ejemplo, 120 g), y la dosis diaria de insulina (48 unidades) dividido por 24 horas para obtener la cantidad de glucosa y la insulina, que se administran por vía intravenosa cada hora, es decir, para .. Del ejemplo seleccionado, 5 g / h de glucosa y 2 U / h de insulina.

Puesto que la operación hace que el paciente una reacción de estrés, que implica la adrenalina, el cortisol, la hormona del crecimiento, glucagón, la promoción de aumento de glucosa en la utilización de la glucosa debido a la supresión de los tejidos dependientes de insulina, aumento de la gluconeogénesis y la glucogenolisis en el hígado, la cantidad de glucosa administrada (120-150 g) fue suficiente para evitar antihyperglycemic excesiva la acción de la dosis diaria habitual de insulina. Seguimiento del nivel de glucosa se lleva a cabo cada 3 horas, y si es necesario, cambiando la cantidad de insulina o de infusión de glucosa administrada por vía intravenosa. La administración intravenosa de los niveles de insulina y de glucosa durante el funcionamiento se acompaña con grandes fluctuaciones de glucosa en la sangre durante todo el día, y no causa resistencia a la insulina, que es una ventaja de este método. El método de tratamiento descrito se usa y en el período postoperatorio, hasta que no se permita al paciente la ingesta oral de alimentos. Después de esto, se transfiere al modo de administración subcutánea de insulina simple o prolongada.

En presencia de procesos purulentos, no siempre es posible lograr una compensación total de la diabetes mellitus debido a la resistencia a la insulina y la intoxicación expresadas. En este caso, la intervención quirúrgica puede hacerse en el nivel de glucosa superior a 13,9 mmol / l (250 mg%), e incluso en la presencia de cetoacidosis. El modo de administración de insulina debe ser intravenoso. Típicamente, después de la operación de contribuir a la eliminación de las infecciones piógenas cámara del cuerpo y el uso de antibióticos disminuye significativamente la necesidad diaria de insulina y desaparece cetoacidosis. Dado el peligro de la hipoglucemia, es necesario continuar el estudio del azúcar en la sangre cada 2-3 horas durante 3-5 días postoperatorios.

En los últimos años, en la práctica quirúrgica extranjera, una mezcla estándar de glucosa-potasio-insulina (GCR), propuesta por Albert y Thomas para pacientes con diabetes tipo I y tipo II, se usa para inyección de insulina por goteo intravenoso. Consiste en: 500 ml de solución de glucosa al 10%, 15 unidades de insulina de acción corta y 10 ml de cloro (7,5 ml de solución al 10%) de cloruro de potasio. La proporción de insulina / glucosa es 0.3 U / g.

La infusión de esta solución comienza inmediatamente antes de la operación y se continúa durante 5 horas. La tasa de inyección de glucocorticoides es de 100 ml / h. El nivel basal de glucosa debe ser 6.5-11.1 mmol / l. Con la introducción de esta variante de la mezcla, el paciente recibe 3 unidades de insulina y 10 g de glucosa por hora. Si el nivel basal de glucosa excede los 11.1 mmol / l, la cantidad de insulina añadida a la mezcla aumenta a 20 unidades, y con una disminución en la glucemia basal <6.5 mmol / l - disminuye a 10 unidades. Con estas opciones, la cantidad de insulina inyectada por vía intravenosa es de 10 g de glucosa 4 y 2 unidades por hora, respectivamente. Si necesita una infusión prolongada de glucocorticosteroides, puede cambiar la dosis de insulina añadida o la concentración de glucosa.

Además del nivel inicial de glucemia, el requerimiento de insulina durante la cirugía puede verse afectado por la resistencia a la insulina, que se observa en ciertas afecciones y enfermedades. Si en la diabetes mellitus no complicada, el requerimiento de insulina para insulina / glucosa es 0.3 U / g, luego con enfermedades hepáticas concomitantes y obesidad significativa, aumenta a 0.4 U / g. El mayor aumento en los requerimientos de insulina se observa con infección severa, estados sépticos y contra la terapia con esteroides y es 0.5-0.8 U / g. Por lo tanto, la dosis de insulina añadida a SCI con 15 unidades puede, en presencia de varias condiciones resistentes a la insulina, aumentar a I 40 ED.

Las intervenciones quirúrgicas urgentes asociadas con un límite de tiempo estricto para la preparación preoperatoria siempre causan grandes dificultades para compensar la diabetes mellitus. Antes de la operación, es necesario examinar el azúcar en la sangre, el contenido de acetona en la orina y, si el paciente está consciente, averiguar la dosis de insulina administrada. En presencia de cetoacidosis importante establecer el grado de deshidratación (hematocrito) para determinar los niveles de potasio y sodio en la sangre (posibilidad hiperosmolaridad), para investigar la hemostasia. Las tácticas de medidas médicas en esta condición durante la preparación para una operación urgente y la operación en sí son las mismas que durante la acidosis y el coma diabético. Si no cetoacidosis y la insulina normotensos se pueden administrar por vía intramuscular (inmediatamente ED 20) y luego por vía intravenosa cada hora durante 6-8 IU durante 4-5 h bajo el control de la glucemia. La glucosa se administra por vía intravenosa a dosis de 5-7.5 g / h en forma de soluciones al 5-10-20%, dependiendo del volumen diario de fluido requerido para la administración. El control sobre el nivel de glucosa produjo cada 2-3 horas. La dosis de insulina en la reducción de los niveles de azúcar en la sangre a 11,1 mmol / l (200 mg%) y reducido a menos de 1,5-3 U / hr. Dado que la insulina es adsorbido parcialmente sobre el PVC y las superficies de vidrio del sistema utilizado para la administración intravenosa (25-50%), para evitar la adsorción por se añadieron 500 ml de solución de 7 ml de solución de albúmina al 10% o el aumento de la dosis de insulina en un 50%. Para la prevención de la hipocalemia en 3-4 horas, se introduce cloruro de potasio por vía intravenosa a 0.5 g / h. En el período postoperatorio (con indicaciones) el paciente se transfiere a la nutrición oral y la administración subcutánea de insulina de acción breve y prolongada.

Complicaciones causadas por la introducción de insulina

Las complicaciones causadas por la introducción de insulina incluyen: hipoglucemia, reacciones alérgicas, resistencia a la insulina, lipodistrofia de insulina postinyección.

La hipoglucemia - una condición que se produce en los diabéticos en los niveles de glucosa caen por debajo de 50 mg% (2,78 mmol / l) o usar una muy rápida disminución en sus cifras normales o incluso más altas. Las observaciones clínicas indican que dicha hipoglucemia relativa es posible cuando los pacientes con un alto nivel de glucemia se sienten bien. Reducir su nivel a lo normal conduce a un empeoramiento de la condición: dolor de cabeza, mareos, debilidad. Se sabe que en pacientes con un curso lábil de diabetes mellitus, con condiciones hipoglucémicas frecuentes, se desarrolla la adaptación a un bajo contenido de azúcar en la sangre. La posibilidad de hipoglucemia en la glucemia normal se confirma por la rápida eliminación de los síntomas después de la introducción de la glucosa. Varios factores pueden conducir a la hipoglucemia: violación de la dieta y la dieta, el ejercicio, el desarrollo de hígado graso, el deterioro del estado funcional de los riñones, una sobredosis de insulina. Hipoglucemia especialmente peligrosa en pacientes con enfermedad coronaria y cerebro. Pueden causar el desarrollo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Además, estas condiciones contribuyen a la progresión de microangiopatías, la aparición de nuevas hemorragias retinianas, la infiltración de hígado graso. La hipoglucemia frecuente a veces conduce a daño orgánico al sistema nervioso central. Por lo tanto, la prevención de la hipoglucemia es de gran importancia para la vida de un paciente con diabetes mellitus. Para su prevención en pacientes con aterosclerosis de la compensación diabetes criterios vasos coronarios y cerebrales deben ser menos estrictas: glucemia en ayunas superior a 100 mg% (5,55 mmol / l), las variaciones durante el día - 100-200 mg% (5,55- 11.1 mmol / L). La hipoglucemia ligera se elimina mediante la ingesta de carbohidratos fácilmente asimilables (azúcar, miel, mermelada). En las formas graves debe ser llevado a cabo por la infusión intravenosa de 50 ml de solución de glucosa al 40%, la inyección a veces repetitiva, intramuscular de 1 mg de glucagón y epinefrina (solución al 0,1% - 1 ml).

Hiperglucemia poshipoglucémica (fenómeno de Somogy). En pacientes con diabetes tipo 1, especialmente cuando se tratan con altas dosis de insulina, se observan acetonuria y niveles altos de azúcar en sangre en ayunas. Los intentos de aumentar la dosis de insulina administrada no eliminan la hiperglucemia. A pesar de la descompensación de la diabetes mellitus, en los pacientes el peso corporal aumenta gradualmente. El estudio de la glucosuria diaria y en porciones indica la ausencia de azúcar en la orina en algunas porciones nocturnas y la presencia de acetona y azúcar en la orina, en otros. Estos signos nos permiten diagnosticar la hiperglucemia posglucémica, que se desarrolla como resultado de una sobredosis de insulina. La hipoglucemia, que se desarrolla con mayor frecuencia durante la noche, causando una liberación compensatoria de las catecolaminas, glucagón, cortisol, mejorando drásticamente la lipólisis y la cetogénesis promover y aumentar el azúcar en la sangre. Cuando se sospecha Somogy, es necesario reducir la dosis de insulina inyectada (generalmente por la noche) en un 10-20% y, si es necesario, más.

El efecto de Somogy se diferencia del fenómeno del "amanecer", que se observa no solo en pacientes diabéticos, sino también en individuos sanos y se expresa en la hiperglucemia matutina. Su origen se debe a la hipersecreción de la hormona del crecimiento en la noche y antes de las horas (de 2 a 8 horas). En contraste con el fenómeno de Somogy, la hiperglucemia matutina no está precedida por hipoglucemia. El fenómeno del "amanecer matutino" se puede observar tanto en pacientes con diabetes I y II (en el contexto de la terapia dietética o el tratamiento con medicamentos reductores de azúcar).

Las reacciones alérgicas con la administración de insulina son locales y comunes. Los primeros son la aparición de la hiperemia insulínica en el sitio de inyección, que puede persistir durante varias horas o varios meses. La reacción general se manifiesta en forma de urticaria erupción generalizada, debilidad, picazón, edema, alteraciones gastrointestinales, aumento de la temperatura corporal. Si tiene alergias, debe recetarle un tratamiento antihistamínico, cambiar el tipo de insulina y designar preparaciones monopólicas monomonetarias de insulina humana o de cerdo. La prescripción de prednisolona 30-60 mg día por medio (en casos severos) durante 2-3 semanas con una cancelación gradual es posible.

La lipodistrofia de insulina post inyección se produce en 10-60% de los pacientes que reciben el fármaco, y se desarrolla predominantemente en mujeres. Surgen en el tratamiento de todos los tipos de insulina, independientemente de la dosis del medicamento, la compensación o la descompensación de la diabetes, más a menudo después de varios meses o años de terapia con insulina. Sin embargo, se describen casos que ocurrieron después de algunas semanas de tratamiento con insulina. La lipodistrofia ocurre en forma de una forma hipertrófica (aumento de grasa en el tejido adiposo subcutáneo en el sitio de la inyección), pero más a menudo como atrofia de la grasa (forma atrófica).

La lipoatrofia no es solo un defecto cosmético. Conduce a una violación de la succión de insulina, la aparición de dolores que aumentan cuando cambia la presión barométrica. Hay varias teorías lipodistrofia ocurrencia, considerando ellos como resultado de uno o una serie de factores: la respuesta inflamatoria, respuesta a la destrucción mecánica de defecto de las células, preparaciones de insulina (impureza lipasa pancreática, fenol, propiedades antigénicas, pH bajo), una preparación de baja temperatura se administra, la alcohol fuera de la subcutánea celulosa. Algunos investigadores se adhieren al concepto neurogenodistrófico de violación de la regulación local de la lipogénesis y la lipólisis, el otro papel principal se asigna a los mecanismos inmunes. Un buen efecto lo proporcionan la insulina porcina altamente purificada (monocomponente) y, especialmente, la humana. La duración de la terapia depende de la magnitud, la prevalencia de la lipodistrofia y el efecto del tratamiento. En la prevención de la lipodistrofia gran cambio importancia coloca inyecciones de insulina (algunos autores sugieren el uso de películas perfootverstiyami especial), la reducción de los estímulos mecánicos, térmicos y químicos cuando se administra (inyección calentó a la temperatura corporal alcohol inaceptabilidad insulina a cabo junto con él, la profundidad y la velocidad de administración preparación).

resistencia a la insulina, como una complicación de la insulina era debido a la utilización de insulina carne preparaciones purificadas mal cuando requerimiento diario alcanza a veces varios miles de unidades al día. Esto obligó a crear preparaciones industriales de insulina con un contenido de 500 U / ml. La gran demanda de insulina se debió a un alto título de anticuerpos contra la insulina de vaca y otros componentes del páncreas. En la actualidad, cuando se utiliza la insulina humana monocomponente y resistencia a la insulina porcina a menudo causada por la acción de las hormonas y kontrinsulyarnyh es temporal en pacientes con diabetes tipo I. Este tipo de resistencia a la insulina observada en situaciones de estrés (cirugía, trauma, enfermedad infecciosa aguda, infarto de miocardio, la cetoacidosis, coma diabético), así como durante el embarazo.

La resistencia inmunológica a la insulina puede ocurrir con condiciones y enfermedades raras incluso cuando se inyecta con insulina humana. Puede ser causado por defectos en los niveles pre-receptor (anticuerpos a la molécula de insulina), receptor (anticuerpos a receptores de insulina). Resistencia a la insulina es causada por la formación de anticuerpos a se produce insulina en 0,01% de los pacientes con diabetes mellitus de tipo I, la duración del tratamiento de insulina, pero puede desarrollar durante varios meses después del comienzo de la insulina.

En algunos casos, los altos títulos de anticuerpos frente a la insulina eliminan la hiperglucemia creciente no sólo por la introducción de 200 a 500 unidades de insulina por día. En esta situación, se recomienda utilizar insulina-sulfato, a la cual los receptores de insulina tienen una mayor afinidad en comparación con los anticuerpos de insulina. Resistencia a la insulina veces toma ondulante, es decir. E. La hiperglucemia, severas reacciones hipoglucémicas reemplazados por varios días (como resultado de la ruptura debido a los anticuerpos de insulina).

La verdadera resistencia a la insulina se puede observar con acantosis nigricans. Lipodistrofia generalizada y parcial, cuando la causa es la formación de anticuerpos contra los receptores de insulina. Atracción de resistencia a la insulina inmunológica usando glucocorticoides en dosis de 60-100 mg de prednisolona por día. El efecto del tratamiento se manifiesta no antes de las 48 horas posteriores al inicio de la terapia.

Otra causa de resistencia a la insulina es la degradación o la absorción deficiente de la insulina. A una mayor actividad de proteasa, la administración subcutánea de grandes dosis de insulina no tiene un efecto hipoglucémico debido a la degradación de la insulina. Al mismo tiempo, la administración intravenosa de insulina tiene un efecto en dosis normales. La mala absorción de la insulina puede ser causada por infiltrados, una violación del suministro de sangre en las zonas de inyección de insulina y la presencia de lipodistrofia. Como profilaxis de malabsorción de insulina, se recomiendan cambios frecuentes en las áreas de administración subcutánea.

Con la resistencia a la insulina, asociada con la formación excesiva de hormona somatotrópica, glucocorticoides y otras hormonas contráctiles, es necesario tratar la enfermedad subyacente.

El edema de la insulina. Los pacientes con diabetes de tipo I a principios de noterapii insulitis-s o durante la administración de grandes dosis de la retención de líquidos de drogas se observa, que es debido a una disminución significativa de la glucosuria y por lo tanto la pérdida del efecto líquido y directa de la insulina sobre la reabsorción de sodio en los túbulos renales. Cuando se reduce la dosis, la hinchazón generalmente desaparece.

Deterioro visual. La terapia con insulina a veces causa un cambio en la refracción causado por una deformación de la curvatura de la lente. Con diabetes descompensada y alta hiperglucemia, la acumulación de sorbitol en el cristalino con retención de líquidos posterior promueve el desarrollo de miopía o debilita la hipermetropía. Después de la disminución de la glucemia bajo la influencia de la insulina, la hinchazón de la lente disminuye, y después de un tiempo la refracción se restablece a sus valores anteriores.

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Tratamiento de complicaciones de la diabetes mellitus

Prevención y tratamiento de complicaciones de la diabetes consisten principalmente en la compensación máxima de la diabetes con niveles de glucosa en sangre reducidos durante todo el día a 10-11,1 mmol / L (180-200 mg%) mediante inyecciones repetidas de insulina de acción corta o 2-3 sola administración insulina de acción prolongada en combinación con un tipo de I-diabetes corto o por terapia de la dieta, el propósito de los cuales es para normalizar el peso corporal, o una combinación de terapia de la dieta con su saharoponizhayuschimi baja eficiencia con preparaciones orales. Destino Unreasonable es la tendencia de la insulina a los pacientes con diabetes de tipo II para el tratamiento de la retinopatía diabética y la neuropatía se han mencionado síndromes clínicos se desarrollan en tejidos no dependientes de insulina, y la insulina administrar promueve la obesidad, estados de hipoglucemia (que provocan la aparición de hemorragias en la retinopatía) y resistencia a la insulina.

El tratamiento de la neuropatía diabética

En el dolor severo, se prescriben analgésicos, sedantes. En algunos casos, es necesario recurrir a Promedol y Pantopon. Un buen efecto es el uso de vitamina B12, ácido ascórbico, difenina, un medicamento metabólico dipromonio en inyecciones o tabletas. Los ensayos clínicos de sorbinil y su análogo doméstico - isodibutum, utilizados en comprimidos de 0,5 a 3 veces al día, permiten esperar la acción exitosa de la terapia patogénica. Al mismo tiempo, se recomiendan los procedimientos de fisioterapia.

En presencia de síndromes clínicos, característicos de la neuropatía autonómica (autonómica), se utilizan medidas terapéuticas adicionales. En el tratamiento de la hipotensión ortostática, se utilizan fármacos mineralocorticoides: DOXA en las inyecciones, fluorhidrocortisona en dosis de 0,0001-0,0004 g por día. Un buen efecto es el vendaje de las piernas con una venda elástica para reducir el volumen venoso de la sangre.

Con gastropatía, colinomiméticos, inhibidores de colinesterasa, metoclopramida, tonificación y actividad motriz de los músculos lisos del estómago se aplican y tienen un efecto antiemético. En casos severos, el estómago es resecado.

Atony de la vejiga a menudo se combina con una infección ascendente del tracto urinario, por lo que el tratamiento debe incluir antibióticos de acuerdo con la sensibilidad de la flora bacteriana. Se debe evitar el cateterismo de la vejiga urinaria. En terapia, use medicamentos anticolinesterásicos y, si es necesario, recurra a la resección parcial de la vejiga.

Con la neuroartropatía, los principales medicamentos son la prevención y eliminación de los callos, el tratamiento de las úlceras neurotróficas y el uso de calzado ortopédico.

Nuevo en el tratamiento de pacientes con diabetes tipo II es el uso del método de entrenamiento hipóxico de intervalo. El tratamiento se realiza utilizando un kipoksikatora (el dispositivo que suministra a ciertos intervalos para la inhalación (aire con un contenido de oxígeno reducido). Por lo tanto, el número de ciclos por sesión aumenta de 3 a 10. El procedimiento se lleva a cabo diariamente, se recomiendan 15-20 sesiones para el tratamiento.

Los estudios han demostrado que el uso de entrenamiento hipóxico intermitente mejora significativamente el curso clínico de la diabetes, reduce la manifestación de la neuropatía diabética, tiene un efecto positivo sobre los parámetros metabólicos, parámetros de difusión de tejido hemodinámicos intracardíaca central, función de transporte de oxígeno de la sangre y aumenta la resistencia a la hipoxia.

Tratamiento de la retinopatía

El tratamiento de la retinopatía, a excepción de la compensación de la diabetes, incluye la eliminación de trastornos hemorreológicos, el uso de medicamentos antihipertensivos, hipolipemiantes y terapia de vitaminas.

Para eliminar los desórdenes hemorheológicos, se usa la terapia con láser.

En la etapa no proliferativa, se recomienda la terapia láser focal para eliminar el edema macular. En la etapa preproliferativa, se realiza la fotocoagulación pancreática, y durante la fase proliferativa, se realiza la fotocoagulación panretinal y, si es necesario, la vitrectomía. En la última etapa, el embarazo se interrumpe.

Con el fin de prevenir la progresión del proceso se utiliza la terapia antihipertensiva (ACE-bloqueantes, calcio, selectivos bloqueadores beta combinados con diuréticos), fármacos hipolipidémicos, dependiendo de la naturaleza de la hiperlipidemia, así como vitaminas B, ácido ascórbico, Ascorutinum.

Con la retinopatía proliferativa, el principal método de tratamiento es la fotocoagulación con láser, que contribuye a la eliminación de la neovascularización, a las hemorragias en la retina y a la prevención de su desprendimiento. Cuando ocurre una hemorragia en el cuerpo vítreo, se aplica la operación de vitrectomía, es decir, su eliminación con reemplazo con solución salina. La operación de la hipofisectomía o la introducción del itrio radioactivo en la cavidad de la silla de montar turca para el tratamiento de la retinopatía prácticamente no se aplica. El tratamiento de la enfermedad se lleva a cabo junto con un oftalmólogo que observa al paciente cada seis meses.

Tratamiento y prevención de la nefropatía diabética

El tratamiento de las formas clínicas de la nefropatía diabética (DN) en etapas expresó la nefropatía diabética (proteinuria) y la insuficiencia renal crónica (uremia) tiene por objeto evitar la hipertensión, trastornos electrolíticos, hiperlipidemia, infecciones del tracto urinario y la función renal mejora azotovydelitelnoy.

Paso nefropatía diabética expresada se caracteriza por la aparición de proteinuria de más de 0,5 g / d, más microalbuminuria ZOOmg / día, hipertensión, hiperlipidemia y una combinación con la retinopatía diabética, neuropatía, enfermedad isquémica del corazón. El tratamiento en esta etapa de la nefropatía diabética está dirigido a la prevención de la insuficiencia renal crónica.

Compensación del metabolismo de carbohidratos

La compensación máxima del metabolismo de los carbohidratos en pacientes con diabetes tipo I se logra a través de la terapia intensiva con insulina (inyecciones reutilizables de insulina de acción corta) o una combinación de insulinas de acción prolongada con una corta. Los pacientes con diabetes tipo II son transferidos a glufenorm o dibotin, y en ausencia de un efecto suficiente sobre la insulina o una combinación con los medicamentos anteriores para eliminar el efecto nefrotóxico de otras preparaciones de sulfanilamida y sus metabolitos.

La terapia hipotensora inhibe la reducción de la TFG y reduce la proteinuria. La presión arterial se mantiene a un nivel que no excede 120/80 mm Hg. Art. Para este propósito, el uso de la ECA-bloqueantes (captopril, enalapril, ramipril etc.), bloqueadores beta cardioselectivos, antagonistas del calcio (nifeditin, veropamil, Valium et al.), Alfa-bloqueante (prazosina, doxazosina). El más efectivo) considere la combinación de captopril o enalapril con hipotiazida.

La hipertensión arterial en pacientes en gran parte debido a la sobrecarga de líquidos debido a la retención de sodio, y por lo tanto el uso en el tratamiento de restricción de sal hasta 3-5 g por día, diuréticos, preferiblemente kaliynesberegayuschie, como observan a menudo en pacientes giperka-Liem.

La terapia hipolipemiante ayuda a reducir la proteinuria y la progresión del proceso patológico en los riñones.

Desde diversas realizaciones de la hiperlipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, y formas mixtas) se observan en el 70-80% de los pacientes, el tratamiento usado dieta hipolipidémico, así como resinas, niacina, estatinas, fibratos o una combinación de los mismos.

Una dieta baja en proteínas proporciona restricción proteica a 0,8 g / kg de peso corporal. En presencia de obesidad - carga física hipocalórica y moderada (con la exclusión de la CI).

Eliminación de infección del tracto urinario. Dada la alta incidencia de cistitis, pielonefritis atípica, bacteriuria asintomática, es aconsejable realizar periódicamente un análisis de orina general, y si es necesario, Nechiporenko. Según los datos del cultivo de orina, la terapia con antibióticos se realiza de forma rutinaria. La pielonefritis concomitante empeora el funcional; el estado de los riñones y puede causar nefritis intersticial.

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Tratamiento en la etapa de insuficiencia renal crónica (uremia)

La progresión de la etapa de proteinuria (nefropatía diabética severa) conduce a insuficiencia renal crónica. Un aumento en el nivel de creatinina en la sangre de 120 a 500 μmol / l corresponde a la etapa del proceso, en la cual es posible la terapia conservadora.

La compensación del metabolismo de los hidratos de carbono se complica por el hecho de que los pacientes pueden experimentar hipoglucemia debido a una disminución de la necesidad de insulina, una reducción en la degradación de la insulina por la enzima renal insulinasa y un aumento en la duración de la administración de insulina administrada. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I reciben terapia intensiva de insulina con control frecuente de la glucemia para la reducción oportuna de la dosis necesaria de insulina.

  • Dieta baja en proteínas Se recomienda a los pacientes reducir la proteína a 0.6-0.8 g / kg de peso corporal y aumentar el contenido dietético de los carbohidratos.
  • Terapia hipotensora Todos los medicamentos utilizados para tratar la etapa de nefropatía diabética severa. Los inhibidores de la ECA se utilizan a un nivel de creatinina que no supera los 300 μmol / L.
  • Corrección de hipercalemia. De la dieta excluyen los alimentos ricos en potasio. A alta hiperpotasemia antagonista administrado - solución de gluconato de calcio al 10% y también utilizando resinas de intercambio iónico Si la causa es la hiperpotasemia gipoaldosteronizm giporeninemichesky (con la presión arterial reducida), a continuación, aplicar ftorgidrokortizon (kortinef, Florinef) en pequeñas dosis.
  • Tratamiento del síndrome nefrótico. Esta condición se caracteriza por proteinuria> 3.5 g / día, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Las medidas de tratamiento incluyen: infusión de soluciones de albúmina, furosemida 0,6-1 g / día, fármacos hipolipidémicos.
  • Corrección del metabolismo de fósforo y calcio. La hipocalcemia (el resultado de la disminución de la síntesis de vitamina D 3 en los riñones) es la causa del hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal. En el tratamiento, se usa una dieta con restricción de fósforo, se agregan preparaciones de calcio y vitamina D 3.
  • La enterosorción en forma de carbón activado, resinas de intercambio iónico, minisorb y otros se utilizan para eliminar productos tóxicos del intestino.
  • Tratamiento de la insuficiencia renal crónica en etapa terminal. Se prescribe hemodiálisis o diálisis peritoneal con una disminución de la TFG de 15 ml / min y un aumento de la creatinina> 600 μmol / l.
  • El trasplante de riñón está indicado con una TFG <10 ml / min y un nivel de creatinina en la sangre> 500 μmol / l.

Prevención de la nefropatía diabética

Dado que los métodos tradicionales de tratamiento de la diabetes mellitus no evitan la progresión de la nefropatía diabética en sus etapas clínicas, se hace necesario prevenir la nefropatía diabética en etapas preclínicas.

De acuerdo con la clasificación, las primeras 3 etapas de la nefropatía diabética son preclínicas. Las medidas preventivas que compensación ideal de metabolismo de los carbohidratos incluyen la normalización de la hemodinámica renal (eliminación intraglomerular hipertensión) mediante la asignación de los inhibidores de la ECA en dosis bajas, y en la etapa III - eliminación de la hiperlipidemia y la dieta asignación tiene un contenido de proteína de no más de 1 g / kg peso corporal.

Recientemente, continúa la búsqueda de los factores que impiden el desarrollo de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo II. Se sabe que la mortalidad por la uremia en pacientes con diabetes mellitus tipo II es mucho menos de lo que la diabetes tipo. Mayor atención se debe dar un mensaje L. Wahreh et al. (1996) que la infusión intravenosa de péptido C en dosis fisiológicas durante 1-3 horas normaliza la tasa de filtración glomerular en los pacientes con diabetes tipo I, y las inyecciones intramusculares diarias de L-péptido para 3-4 meses estabilizada para la diabetes tipo I y mejora de la función renal. Se ha encontrado que el péptido C estimula número + -K + -ATPasa en los túbulos renales. No se excluye que el C-péptido que posee las propiedades de protección contra la nefropatía diabética, considerando que la principal diferencia fisiopatológico I diabetes de la diabetes de tipo II es la ausencia sustancial de C-péptido.

Tratamiento de la necrobiosis lipoide

Los mejores resultados se obtuvieron por administración subcutánea de preparaciones de glucocorticoides a la zona límite con el área afectada o por electroforesis y fonoforesis con succinato de hidrocortisona. También es efectiva la combinación de dipiridamol en 0.0025 g 3-4 veces al día con aspirina, que contribuye a la inhibición de la agregación plaquetaria y la formación de microtrombos. Lociones usadas localmente con una solución al 70% de dimexina e insulina. Cuando una úlcera está infectada, se usan antibióticos.

Prevención y tratamiento de enfermedades del corazón

Principalmente prevención de la lesión cardíaca es la máxima compensación de la diabetes con reducida de glucosa en sangre a un nivel no superior a 11,1 mmol / l (200 mg%) s durante el día, mediante inyecciones repetidas de pequeñas dosis de insulina o insulina prolongada 2 sola administración en la diabetes I tipo.

Los datos de la literatura muestran que una buena compensación de la diabetes mellitus mejora la capacidad funcional del miocardio mediante la normalización de los procesos metabólicos en el músculo cardíaco. Es necesario evitar una sobredosis crónica de insulina, que causa hiperinsulinemia. En la prevención y prevención de la aterosclerosis coronaria, la eliminación de factores de riesgo como la hipertensión y la hiperglucemia desempeña un papel. Ambos son más pronunciados en pacientes con obesidad y, por lo tanto, limitar la ingesta calórica diaria de alimentos desempeña un papel importante en la eliminación de estos factores de riesgo adicionales para la aterosclerosis.

El aumento de la presión arterial en pacientes con diabetes mellitus se debe a una combinación con enfermedad hipertensiva o nefropatía diabética, en relación con la cual las tácticas terapéuticas tienen algunas características. Los pacientes a menudo experimentan retención de sodio en el cuerpo e hipervolemia causada por la activación del sistema renina-angiotensina, la hiperosmolaridad del plasma o la administración de insulina (en pacientes con diabetes tipo I).

Como es sabido, bajo la influencia de un aumento en la actividad de la renina plasmática, se potencia la formación de angiotensina I, así como de angiotensina II, con la participación de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). La angiotensina II tiene un efecto doble, tanto vasoconstrictor como estimulante de la secreción de aldosterona. Por lo tanto, cuando se combina con diabetes mellitus con enfermedad hipertensiva, se usaron ampliamente fármacos que bloquean la ACE (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, pirindapril, etc.). Además de los antagonistas de la ECA, también se usan bloqueadores del receptor de la angiotensina II (losartán, aprovel).

En presencia de taquicardia o alteraciones del ritmo cardíaco en la enfermedad hipertensiva, se usan bloqueadores adrenoblata selectivos (atenolol, metoprolol, cordanum, bisoprolol, etc.). No es propósito de estas preparaciones pacientes diabéticos recomendada con una tendencia a la hipoglucemia, ya que inhiben la respuesta simpaticosuprarrenal a la hipoglucemia, que es una manifestación clínica principal de la hipoglucemia.

El efecto hipotensor de los antagonistas del calcio se debe a un efecto relajante sobre las miofibrillas de las arteriolas y a una disminución de la resistencia de los vasos periféricos. Además, estos medicamentos mejoran el flujo sanguíneo coronario, es decir, tienen un efecto antianginoso en presencia de IHD.

En el tratamiento de pacientes, se usan bloqueadores selectivos de calcio de verapamilo (isoptin), nifedipina (corinfar) y diltiazem (norvask), que no afectan significativamente el metabolismo de los carbohidratos.

En ausencia de suficiente efecto hipotensor de los bloqueadores de la ECA, es posible una combinación con bloqueadores de adrenobato o antagonistas del calcio. Cabe señalar que la ACE y los bloqueadores de calcio tienen un efecto nefroprotector y se usan en pequeñas dosis en las etapas iniciales de la hipertensión arterial.

Todos los fármacos antihipertensivos en el tratamiento de pacientes se combinan con la restricción en la dieta de la sal de mesa a 5.5-6 gramos, así como también con diuréticos. Los medicamentos ahorradores de potasio no están indicados para pacientes con nefropatía diabética, acompañados de hipercalemia (hipoaldosteronismo giporeninémico).

El uso de diuréticos de tiazina a menudo causa una violación de la tolerancia a la glucosa mediante la supresión de la liberación de insulina. Sin embargo, la gravedad del aumento de la glucemia puede ser diferente, lo que en general no evita su uso.

Si hay hipotensión ortostática, se debe usar metildopa, prazosina y reserpina con precaución, ya que pueden agravar las manifestaciones de hipotensión ortostática.

Diuréticos ahorradores de potasio (Aldactone, triampteren, veroshpiron) utilizados en conjunción con la ECA-bloqueantes, eliminando de ese modo de retardo y la inclinación de sodio hipopotasemia mediante el bloqueo de la acción de la aldosterona en los túbulos renales.

El tratamiento de la hipertensión en la diabetes debe comenzar lo más temprano posible, y la presión arterial debe mantenerse preferiblemente a niveles que no excedan 130/80 mm Hg. Art.

La prevención y la prevención de la progresión de la aterosclerosis desempeña un papel importante e hiperlipidemia corrección, que es una de las razones adicionales para agravarla. Para ello, debe eliminar la obesidad, el hipotiroidismo y la enfermedad renal, a dejar el alcohol. Hiperlipidemia IV, V y raro de restricción de tipo I grasa de la dieta tratable (si quilosa VLDL en suero - lipoproteínas de muy baja densidad). En los niveles más altos de LDL (lipoproteína de baja densidad) que consiste en 75% de colesterol se dieta con productos de restricción del mismo (no más de 300 mg / día) recomendó, añadiendo a los productos de la dieta con un alto contenido de grasa insaturada, y proteína de soja. La colestiramina, Polisponin, Tribusponin inhiben la absorción de colesterol en el intestino. Miskleron y la síntesis de colesterol retardo tsitamifen y reducir los niveles de triglicéridos. Para los medicamentos, acelerando el metabolismo de lípidos y la excreción, resinas de ácidos biliares incluyen, linetol, araquidilo, heparinoides, guar y algunas vitaminas (ácido nicotínico, piridoxina) y lipotrópicos (metionina, cloruro de colina).

En presencia de los pacientes con enfermedad cardíaca coronaria, se recomienda el uso de nitratos rápidamente (nitroglicerina) y de acción prolongada (nitrong, sustak, Trinitrolong, Erin nitrosorbid), el efecto de los cuales está asociado con la relajación de los músculos lisos de las venas, la disminución del flujo venoso al corazón, la descarga del miocardio y la reperfusión en el miocardio, así como aumento de la síntesis de prostaciclina en la pared vascular. En el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias son también bloqueadores utilizados (trazikor, Cordarone, kordanum).

El tratamiento del infarto agudo de miocardio se lleva a cabo por medios convencionales. Para reducir el riesgo de que a menudo ocurra en un paciente con diabetes mellitus, se recomienda la administración intravenosa de lidocaína mediante fibrilación ventricular. Dado que en la mayoría de los casos durante el infarto agudo de miocardio en los diabéticos está aumentando hiperglucemia, adecuado (si es necesario) en contra de la terapia básica con pequeñas dosis preparaciones sulfanilamida oral administrada de inyecciones regulares de insulina es 3-4. No es necesario transferir a los pacientes con diabetes tipo II de medicamentos orales a insulina, ya que a menudo se acompaña de resistencia a la insulina severa. La combinación de medicamentos orales (sulfanilamida) con insulina previene esta complicación del tratamiento con insulina y afecta más suavemente el nivel de glucemia, evitando las reacciones hipoglucémicas. La glucemia diaria debe mantenerse en el rango de 8.33-11.1 mmol / l (150-200 mg%).

El método más eficaz para el tratamiento de la miocardiopatía diabética y la neuropatía autonómica cardíaca es una compensación máxima de diabetes, sus trastornos metabólicos inherentes y la prevención de la progresión de la microangiopatía diabética. Con el fin de mejorar la microcirculación utilizado Trentalum, komplamin, campanillas, prodektina, karmidin periódicamente cursos durante 2-3 meses. En el tratamiento usando inositol-F Riboxinum, kokarboksilazu, vitaminas de los grupos B y C, en presencia de los síntomas de la neuropatía autonómica recomendada dieta rica mioinositol, antiholesteraznye preparaciones adenil-50 dipromony en un curso de tratamiento de 2-3 meses en un año. Desde la patogénesis de la neuropatía diabética, un papel importante jugado por la acumulación de sorbitol en el tejido nervioso, grandes esperanzas fueron puestas en el uso de inhibidores de aldosa reductasa (sorbinil, izodibut), que están en ensayos clínicos.

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