El tratamiento de la encefalopatía discirculatoria

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia crónica cerebral circulatorio - estabilización, isquemia cerebral suspensión proceso destructivo, la progresión de la desaceleración, la activación sanogenetic función mecanismos de compensación, la prevención de accidente cerebrovascular tanto primario y recurrente, la terapia de base de fondo de enfermedades y procesos somáticos relacionados.

Se considera que el tratamiento obligatorio es una enfermedad médica crónica aguda (o exacerbada), ya que en este contexto los fenómenos de insuficiencia circulatoria cerebral crónica aumentan significativamente. Ellos, en combinación con la encefalopatía hipóxica y dismetabólica, comienzan a dominar el cuadro clínico, dando lugar a un diagnóstico incorrecto, hospitalización no esencial y tratamiento inadecuado.

Indicaciones para hospitalización

La insuficiencia crónica de la circulación cerebral no se considera una indicación de hospitalización, si su curso no se complicó con el desarrollo de un accidente cerebrovascular o una patología somática grave. Además, la hospitalización de pacientes con trastornos cognitivos, su eliminación de la situación habitual solo puede empeorar el curso de la enfermedad. El tratamiento de pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica se confía al servicio ambulatorio y policlínico; si la enfermedad cerebrovascular ha alcanzado el estadio III de la encefalopatía discirculatoria, se necesita atención domiciliaria.

Tratamiento farmacológico de la encefalopatía discirculatoria

La elección de los medicamentos se debe a las direcciones principales de terapia mencionadas anteriormente.

El principal tratamiento de la insuficiencia cerebrovascular crónica consideran 2 áreas de terapia básicos - normalización de la perfusión cerebral, actuando a diferentes niveles del sistema cardiovascular (sistémica, regional, la microcirculación) y el efecto sobre la hemostasis de plaquetas. Ambas direcciones, mientras optimizan el flujo sanguíneo cerebral, cumplen simultáneamente la función neuroprotectora.

La terapia etiopatogenética básica, que afecta el proceso patológico principal, implica, en primer lugar, el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial y la aterosclerosis.

[1], [2]

Terapia hipotensora

Un papel significativo en la prevención y estabilización de las manifestaciones de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica se atribuye al mantenimiento de la presión arterial adecuada. En la literatura, hay pruebas de los efectos positivos de la normalización de la presión arterial para la reanudación de la respuesta adecuada a la pared vascular en los gases sanguíneos, hiper e hipocapnia (regulación metabólica de los vasos sanguíneos) que afecta a la optimización del flujo sanguíneo cerebral. Retención de la presión arterial a un nivel de 150-140 / 80 mmHg. Previene el crecimiento de trastornos mentales y motores en pacientes con insuficiencia crónica de circulación cerebral. En los últimos años, se ha demostrado que los agentes antihipertensivos tienen una propiedad neuroprotectora, es decir, protegen a las neuronas supervivientes del daño degenerativo secundario después de un accidente cerebrovascular y / o isquemia cerebral crónica. Además, una terapia antihipertensiva adecuada puede prevenir el desarrollo de trastornos agudos primarios y repetidos de la circulación cerebral, cuyo origen a menudo se convierte en insuficiencia circulatoria cerebral crónica.

Es importante a la aparición temprana de la terapia antihipertensiva, antes del desarrollo de la expresión "estado lacunar", que determina la separación de las estructuras cerebrales y el desarrollo de los principales síndromes neurológicos de encefalopatía vascular. Al asignar la terapia antihipertensiva debe evitar fluctuaciones repentinas de la presión arterial, ya que el desarrollo de insuficiencia circulatoria cerebral crónica reduce mecanismos de autorregulación cerebral, que ya en gran parte dependerá de la hemodinámica sistémica. En este caso, la curva de autorregulación se desplazará hacia una mayor presión arterial sistólica y la hipotensión arterial (<110 mm Hg), afectando negativamente el flujo sanguíneo cerebral. En este sentido, la droga prescrita debe controlar adecuadamente la presión sistémica.

En la actualidad desarrollado e introducido en la práctica clínica un gran número de fármacos antihipertensivos, lo que permite proporcionar un control de presión de la sangre de diferentes grupos farmacológicos. Sin embargo, los datos sobre el importante papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, así como el contenido de la comunicación de la angiotensina II en el sistema nervioso central con el volumen de la isquemia del tejido cerebral permiten hasta la fecha en el tratamiento de la hipertensión en pacientes con enfermedad cerebrovascular dar preferencia a las drogas, que afecta el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estos incluyen grupo farmacológico 2 - inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

Como convertidora de angiotensina inhibidores de la enzima y antagonistas de receptores de la angiotensina II tienen no sólo anti-hipertensiva, sino también de organo acción, la protección de todos los órganos diana que sufren de hipertensión arterial, incluyendo el cerebro. En estudios PROGRESS (asignación de perindopril inhibidor de ACE), Moses y OSCAR (uso de angiotensina II antagonista del receptor, eprosartán) demostraron la terapia antihipertensiva papel cerebroprotectora. Sobre todo, es necesario hacer hincapié en la mejora de las funciones cognitivas en el fondo de estos medicamentos, dado que el deterioro cognitivo en mayor o menor grado están presentes en todos los pacientes con insuficiencia cerebrovascular crónica y son los factores discapacitantes dominantes y más dramáticos en estadios graves de encefalopatía vascular.

Según la literatura, no se excluye el efecto de los antagonistas de receptores de angiotensina II en los procesos degenerativos que ocurren en el cerebro, en particular la enfermedad de Alzheimer, que se extiende en gran medida el papel neuroprotector de estos fármacos. Se sabe que en los últimos años, la mayoría de los tipos de demencia, especialmente en la vejez, se consideran trastornos cognitivos degenerativos vasculares combinados. También se debe tener en cuenta el supuesto efecto antidepresivo de los antagonistas del receptor de angiotensina II, que es de gran importancia en el tratamiento de pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica, que a menudo desarrollan trastornos afectivos.

Además, es importante que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina están indicados en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca, complicaciones nefríticos de diabetes, y antagonistas del receptor de la angiotensina II son capaces de ejercer angioproteguoe, cardioprotector y efectos renoprotectores.

La eficacia antihipertensiva de estos grupos de fármacos aumenta cuando se combina con otros agentes antihipertensivos, más a menudo con diuréticos (hidroclorotiazida, indapamida). Se muestra especialmente la adición de diuréticos en el tratamiento de mujeres ancianas.

Terapia hipolipemiante (tratamiento de la aterosclerosis)

Los pacientes con lesiones vasculares ateroscleróticas del cerebro y de la dislipidemia, excepto restricción de la dieta de grasas animales y vegetales uso principal es recomendable asignar agentes hipolipidémicos, en particular estatinas (atorvastatina, simvastatina, etc.), que tienen efecto terapéutico y profiláctico. Más eficaz es la ingesta de estos medicamentos en las primeras etapas de la encefalopatía discirculatoria. Demostrado su capacidad para reducir el colesterol, mejorar la función endotelial, reducir la viscosidad de la sangre, para detener la progresión de la aterosclerosis en las arterias de la cabeza y el tronco de los vasos coronarios del corazón, tiene un efecto antioxidante, retardar la acumulación en el cerebro de beta-amiloide.

Terapia antiagregante

Se sabe que los trastornos isquémicos están acompañados por la activación de la unidad plaquetaria-vascular de la hemostasia, que determina la prescripción obligatoria de agentes antiplaquetarios en el tratamiento de la insuficiencia cerebrovascular crónica. Actualmente, la eficacia más estudiada y probada del ácido acetilsalicílico. Aplicar principalmente formas entéricas solubles en una dosis de 75-100 mg (1 mg / kg) al día. Si es necesario, se agregan otros agentes antiplaquetarios (dipiridamol, clopidogrel, ticlopidina) al tratamiento. La prescripción de este grupo de medicamentos tiene un efecto preventivo: reduce el riesgo de infarto de miocardio, ictus isquémico, trombosis vascular periférica en un 20-25%.

Varios estudios han demostrado que solo la terapia básica (antihipertensiva, antiagregante) no siempre es suficiente para prevenir la progresión de la encefalopatía vascular. En relación con esto, además de la admisión constante de los grupos de fármacos anteriores, se prescribe al paciente un tratamiento de curso con agentes antioxidantes, metabólicos, nootrópicos y vasoactivos.

[3], [4], [5], [6]

Terapia antioxidante

A medida que progresa la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, hay una disminución cada vez mayor de los mecanismos protectores de la salud, incluidas las propiedades antioxidantes del plasma. En este sentido, el uso de antioxidantes, como la vitamina E, el ácido ascórbico, etilmetil hidroxipiridina succinato, actovegin, se considera patogénicamente justificado. El metil mercaptopiridina succinato de etilo (mexidol) en la isquemia cerebral crónica se puede usar en forma de tableta. La dosis inicial es de 125 mg (una tableta) 2 veces al día con un aumento gradual de la dosis a 5-10 mg / kg por día (la dosis máxima diaria es de 600-800 mg). El medicamento se usa por 4-6 semanas, la dosis se reduce gradualmente durante 2-3 días.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

El uso de drogas de acción combinadas

Dada la diversidad de los mecanismos patogénicos subyacentes insuficiencia cerebrovascular crónica, aparte de los pacientes de terapia básicos indicados anteriormente designan mediante la normalización de la reología de la sangre, la microcirculación, el flujo venoso proporcionar antioxidante, angioproteguoe, neuroprotectores y las acciones neurotróficas. Para excluir preferencia polifarmacia se da a preparaciones que proporcionan la acción combinada de combinación equilibrada de fármacos que excluye la posibilidad de medicamentos de incompatibilidad. Actualmente, se ha desarrollado una cantidad bastante grande de tales drogas.

A continuación se detallan los medicamentos más comunes que tienen un efecto combinado, sus dosis y la frecuencia de la aplicación:

• Extracto de hojas de Ginkgo biloba (40-80 mg 3 veces al día);
• vinpocetina (5-10 mg 3 veces al día);
• dihidroergocriptina + cafeína (4 mg dos veces al día);
• hexobendina etamivan + + etofillin (1 comprimido contiene 20 mg hexobendina, etamivan 50 mg, 60 mg etofillina) o 1 comprimido forte, en el que el contenido de los dos primeros productos en 2 veces (teniendo 3 veces al día);
• piracetam + cinarizina (400 mg de niracetam y 25 mg de cinarizina, 1-2 cápsulas 3 veces al día);
• vinpocetina + piracetam (5 mg de vinpocetina y 400 mg de piracetam, una cápsula 3 veces al día);
• pentoxifilina (100 mg 3 veces al día o 400 mg 1 a 3 veces al día);
• propionato de trimetilhidrazinio (500-1000 mg una vez al día);
• nicergolina (5-10 mg 3 veces al día).

Estos medicamentos se recetan cursos de 2-3 meses 2 veces al año, alternando para la selección individual.

La eficacia de la mayoría de los fármacos que afectan el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral se manifiesta en pacientes con encefalopatía discirculatoria temprana, es decir, en estadio I y II. Su uso en las etapas más graves de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica (en la tercera etapa de la encefalopatía discirculatoria) puede dar un efecto positivo, pero es mucho más débil.

A pesar del hecho de que todos ellos tienen el conjunto de propiedades descrito anteriormente, podemos detenernos en cierta selectividad de su acción, lo que puede hacer una diferencia en la elección del medicamento teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas reveladas.

• El extracto de hojas de Ginkgo biloba acelera los procesos de compensación vestibular, mejora la memoria a corto plazo, la orientación espacial, elimina los trastornos del comportamiento y también tiene un leve efecto antidepresivo.
• Dihydroergocryptin + cafeína actúa principalmente al nivel de la microcirculación, mejorando el flujo sanguíneo, el tejido trófico y su resistencia a la hipoxia y la isquemia. El fármaco contribuye a mejorar la visión, la audición y la normalización de la circulación periférica (arterial y venosa), lo que reduce los mareos y el ruido en los oídos.
• Geckobedin + etamivan + etofillin mejora la concentración de la atención, la actividad integradora del cerebro, normaliza las funciones psicomotoras y cognitivas, incluida la memoria, el pensamiento y la capacidad de trabajo. Es aconsejable aumentar lentamente la dosis de este medicamento, especialmente en pacientes de edad avanzada: el tratamiento comienza con 1/2 tableta al día, aumentando la dosis en 1/2 tableta cada 2 días, elevándola a 1 tableta 3 veces al día. El medicamento está contraindicado en caso de síndrome epiléptico y aumento de la presión intracraneal.

Terapia metabólica

Actualmente, existe una gran cantidad de medicamentos que pueden afectar el metabolismo de las neuronas. Estas son preparaciones de origen tanto animal como químico, que poseen una acción neurotrófica, análogos químicos de sustancias biológicamente activas endógenas, agentes que afectan los sistemas de neurotransmisores cerebrales, nootrópicos, etc.

La acción neurotrófica es poseída por tales drogas como la cerebrolisina y los polipéptidos de la corteza cerebral (cócteles polipeptídicos de origen animal). Cabe señalar que para mejorar la memoria y la atención a los pacientes con trastornos cognitivos debido a la patología cerebral vascular, debe ingresar una dosis bastante grande:

• Cerebrolysin - 10-30 ml de goteo intravenoso, por curso - 20-30 infusiones;
• polipéptidos de la corteza cerebral (cortezaxina) - 10 mg por vía intramuscular, para el curso - 10-30 inyecciones.

Las preparaciones domésticas de glicina y semax son análogos químicos de sustancias endógenas biológicamente activas. Además de su efecto principal (mejora del metabolismo), la glicina puede producir un sedante suave y semax, un efecto excitante que debe tenerse en cuenta al elegir un medicamento para un paciente en particular. La glicina es un aminoácido no esencial que afecta el sistema glutamatérgico. Asigne el medicamento a una dosis de 200 mg (2 tabletas) 3 veces al día, el curso es de 2 a 3 meses. Semax es un análogo sintético de la hormona adrenocorticotrópica, su solución al 0.1% se inyecta 2-3 gotas en cada paso nasal 3 veces al día, el curso es de 1-2 semanas.

El concepto de "remedios nootrópicos" une varios medicamentos que pueden causar mejoras en la actividad integradora del cerebro, que tienen un efecto positivo en la memoria y los procesos de aprendizaje. Pyracetam, uno de los principales representantes de este grupo, tiene estos efectos solo cuando se prescriben dosis grandes (12-36 g / día). Debe tenerse en cuenta que el uso de tales dosis de personas de edad avanzada puede ir acompañada de agitación psicomotora, irritabilidad, trastornos del sueño, así como provocar un agravamiento de la enfermedad de la arteria coronaria y el desarrollo de convulsiones epilépticas.

Tratamiento sintomático de la encefalopatía discirculatoria

Con el desarrollo del síndrome de demencia vascular o la terapia de base mixta amplificar medios que influyen de cambio principales sistemas de neurotransmisores del cerebro (colinérgica, glutamatérgica, dopaminérgicos). Inhibidores de la colinesterasa aplicadas - galantamina de 8-24 mg / día, rivastigmina 6-12 mg / día, los moduladores de los antagonistas del glutamato del receptor de NMDA (memantina de 10-30 mg / día) agonistas de D2 / D3 receptores de dopamina con actividad piribedil a2-noradrenérgica en 50-100 mg / día. La última de estas drogas es más efectiva en las primeras etapas de la encefalopatía discirculatoria. Es importante que, junto con mejoras en la función cognitiva todos estos fármacos puede retardar el desarrollo de trastornos afectivos, que pueden ser resistentes a los antidepresivos tradicionales, así como reducir la gravedad de los trastornos del comportamiento. Para lograr el efecto de los medicamentos debe tomar al menos 3 meses. Puede combinar estas herramientas, reemplazarse entre sí. Si el resultado es positivo, puede tomar un medicamento o medicamentos efectivos durante un tiempo prolongado.

Los mareos empeoran significativamente la calidad de vida de los pacientes. Tales fármacos, como la vinpocetina, la dihidroergocriptina + cafeína, el extracto de la hoja de ginkgo biloba, son capaces de eliminar o reducir el grado de expresión del vértigo. Si no son efectivos, los otoneurólogos recomiendan tomar betagistina 8-16 mg 3 veces al día durante 2 semanas. El medicamento, junto con una disminución en la duración e intensidad del mareo, reduce la gravedad de los trastornos vegetativos y el ruido, y también mejora la coordinación del movimiento y el equilibrio.

Es posible que se requiera un tratamiento especial cuando los pacientes desarrollen trastornos afectivos (neuróticos, ansiosos, depresivos). En tales situaciones, se usan antidepresivos que no tienen acción anticolinérgica (amitriptilina y sus análogos), así como cursos intermitentes de sedantes o pequeñas dosis de benzodiazepinas.

Cabe señalar que la unidad de tratamiento para grupos según el principal mecanismo patogénico del fármaco es bastante condicional. Para un conocimiento más amplio de un medio farmacológico particular, existen directorios especializados, la tarea de este manual es determinar las direcciones en el tratamiento.

Tratamiento quirúrgico de la encefalopatía discirculatoria

En la lesión estenosante oclusal de las arterias principales de la cabeza, es aconsejable plantear la cuestión de la extirpación quirúrgica de la obstrucción vascular. La cirugía reconstructiva a menudo se realiza en las arterias carótidas internas. Esta endarterectomía carotídea, agencia carotídea. Las indicaciones para su explotación considerado estenosis hemodinámicamente significativa (solapamiento de más de 70% del diámetro del recipiente) o placa friable, que se puede romper con microthrombuses causando tromboembolismo pequeños vasos cerebrales.

Términos aproximados de incapacidad para el trabajo

La discapacidad de los pacientes depende de la etapa de encefalopatía discirculatoria.

• En la primera etapa, los pacientes pueden trabajar. Si ocurre una discapacidad temporal, por lo general es causada por enfermedades intercurrentes.
• La etapa II de la encefalopatía discirculatoria corresponde al grupo de discapacidad II-III. Sin embargo, muchos pacientes continúan trabajando, su discapacidad temporal puede ser causada tanto por una enfermedad concomitante como por un aumento en los fenómenos de insuficiencia circulatoria cerebral crónica (el proceso a menudo avanza paso a paso).
• Los pacientes con estadio III de encefalopatía discirculatoria están desactivados (esta etapa corresponde al grupo de discapacidad I-II).

[13]

Gestión adicional

Los pacientes con insuficiencia crónica de circulación cerebral necesitan terapia de fondo constante. La base de este tratamiento es el medio para corregir la presión arterial y los medicamentos antiagregantes. Si es necesario, prescriba sustancias que eliminen otros factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de la isquemia cerebral crónica.

De gran importancia son los métodos de exposición no farmacológicos. Estos incluyen una carga intelectual y física adecuada, una participación factible en la vida social. Con disbasia frontal con trastornos de inicio de la marcha, congelamiento, la amenaza de caídas, la gimnasia especial es efectiva. La reducción de la ataxia, el mareo y la inestabilidad postural se promueve mediante el entrenamiento estabilométrico, basado en el principio del biofeedback. En los trastornos afectivos, se usa la psicoterapia racional.

Información para pacientes

Los pacientes deben seguir las recomendaciones del médico para tomar medicamentos constantes y durante el curso, vigilar la presión arterial y el peso corporal, dejar de fumar, seguir una dieta baja en calorías y comer alimentos ricos en vitaminas.

Es necesario realizar gimnasia recreativa, utilizar ejercicios gimnásticos especiales para mantener las funciones del sistema musculoesquelético (columna vertebral, articulaciones), para caminar.

Se recomienda utilizar técnicas compensatorias para eliminar los trastornos de la memoria, registrar la información necesaria, elaborar un plan diario. Debe apoyar la actividad intelectual (leer, memorizar poemas, hablar por teléfono con amigos y parientes, mirar televisión, escuchar música o escuchar programas de radio interesantes).

Es necesario llevar a cabo todas las tareas domésticas posibles, intentar el mayor tiempo posible para llevar una vida independiente, mantener la actividad motora con medidas de precaución para evitar caídas, si es necesario utilizar medios adicionales de apoyo.

Debe recordarse que en las personas mayores, después de una caída, el grado de deterioro cognitivo aumenta significativamente, alcanzando la gravedad de la demencia. Para evitar caídas, es necesario eliminar los factores de riesgo de su aparición:

• quitar las alfombras por las cuales el paciente puede dudar;
• usa calzado cómodo antideslizante;
• si es necesario, reorganizar los muebles;
• coloque pasamanos y asas especiales, especialmente en el inodoro y el baño;
• la ducha debe tomarse en una posición sentada.

Pronóstico

El pronóstico depende de la etapa de la encefalopatía vascular. Por los mismos pasos se puede estimar la tasa de progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Los principales factores adversos - pronunciadas deterioro cognitivo, a menudo corriendo en paralelo con el aumento de la incidencia de episodios y el riesgo de lesión en lesión cerebral traumática, fracturas vertebrales y de cadera (especialmente), que crean problemas sociales y de salud adicionales y.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]