Tratamiento de la encefalopatía discirculatoria

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica es la estabilización, la suspensión del proceso destructivo de la isquemia cerebral, la ralentización de la velocidad de progresión, la activación de los mecanismos sanogenéticos de compensación de funciones, la prevención del ictus primario y recurrente, la terapia de las principales enfermedades de fondo y de los procesos somáticos concomitantes.

El tratamiento de la enfermedad somática crónica aguda (o exacerbada) se considera obligatorio, ya que, en este contexto, los fenómenos de insuficiencia circulatoria cerebral crónica aumentan significativamente. Estos, en combinación con la encefalopatía dismetabólica e hipóxica, comienzan a predominar en el cuadro clínico, lo que conduce a diagnósticos erróneos, hospitalización no especializada y tratamiento inadecuado.

Indicaciones de hospitalización

La insuficiencia cerebrovascular crónica no se considera una indicación de hospitalización, a menos que su evolución se complique por el desarrollo de un ictus o una patología somática grave. Además, la hospitalización de pacientes con trastornos cognitivos, alejándolos de su entorno habitual, solo puede empeorar la evolución de la enfermedad. El tratamiento de los pacientes con insuficiencia cerebrovascular crónica se asigna a consultas externas y policlínicas; si la enfermedad cerebrovascular ha alcanzado el estadio III de encefalopatía discirculatoria, es necesaria la atención domiciliaria.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cerebrovascular

La elección de los medicamentos está determinada por las principales direcciones de la terapia señaladas anteriormente.

Las principales líneas de la terapia básica en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica son dos: la normalización de la perfusión cerebral mediante la influencia en diferentes niveles del sistema cardiovascular (sistémico, regional y microcirculatorio) y la influencia en el enlace plaquetario de la hemostasia. Ambas líneas, al optimizar el flujo sanguíneo cerebral, desempeñan simultáneamente una función neuroprotectora.

La terapia etiopatogénica básica, que afecta al proceso patológico subyacente, implica principalmente el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial y la aterosclerosis.

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Terapia antihipertensiva

Mantener una presión arterial adecuada desempeña un papel fundamental en la prevención y estabilización de las manifestaciones de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica. La literatura científica contiene información sobre el efecto positivo de la normalización de la presión arterial en la restauración de una respuesta adecuada de la pared vascular a la composición gaseosa de la sangre, la hipercapnia y la hipocapnia (regulación metabólica de los vasos sanguíneos), lo que afecta a la optimización del flujo sanguíneo cerebral. Mantener la presión arterial entre 150 y 140/80 mm Hg previene el desarrollo de trastornos mentales y motores en pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica. En los últimos años, se ha demostrado que los fármacos antihipertensivos tienen una propiedad neuroprotectora, es decir, protegen a las neuronas supervivientes del daño degenerativo secundario tras un ictus o una isquemia cerebral crónica. Además, una terapia antihipertensiva adecuada ayuda a prevenir el desarrollo de accidentes cerebrovasculares agudos primarios y recurrentes, cuyo trasfondo suele ser la insuficiencia cerebrovascular crónica.

Es fundamental iniciar el tratamiento hipotensivo de forma temprana, antes de que se desarrolle un estado lacunar pronunciado que provoca la desconexión de las estructuras cerebrales y el desarrollo de los principales síndromes neurológicos de la encefalopatía discirculatoria. Al prescribir el tratamiento hipotensivo, deben evitarse las fluctuaciones bruscas de la presión arterial, ya que con el desarrollo de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, se reducen los mecanismos de autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, que ya dependen en mayor medida de la hemodinámica sistémica. En este caso, la curva de autorregulación se desplazará hacia una presión arterial sistólica más alta, y la hipotensión arterial (<110 mmHg) afectará negativamente al flujo sanguíneo cerebral. En este sentido, el fármaco prescrito debe controlar adecuadamente la presión sistémica.

Actualmente, se han desarrollado e introducido en la práctica clínica numerosos fármacos antihipertensivos de diferentes grupos farmacológicos que permiten controlar la presión arterial. Sin embargo, los datos obtenidos sobre el importante papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, así como sobre la relación entre el contenido de angiotensina II en el sistema nervioso central y el volumen de isquemia del tejido cerebral, permiten que, en el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con patología cerebrovascular, se prioricen los fármacos que afectan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Estos incluyen dos grupos farmacológicos: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II.

Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como los antagonistas del receptor de angiotensina II tienen un efecto no solo antihipertensivo, sino también organoprotector, protegiendo todos los órganos diana afectados por la hipertensión arterial, incluido el cerebro. Los estudios PROGRESS (administración del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina perindopril), MOSES y OSCAR (administración del antagonista del receptor de angiotensina II eprosartán) han demostrado el efecto cerebroprotector del tratamiento antihipertensivo. Cabe destacar la mejora de las funciones cognitivas con el uso de estos fármacos, dado que los trastornos cognitivos, en mayor o menor grado, están presentes en todos los pacientes con insuficiencia cerebrovascular crónica y son los factores discapacitantes más importantes en las etapas graves de la insuficiencia cerebrovascular.

Según la literatura, no se puede descartar la influencia de los antagonistas del receptor de angiotensina II en los procesos degenerativos cerebrales, en particular en la enfermedad de Alzheimer, lo que amplía significativamente el papel neuroprotector de estos fármacos. Se sabe que recientemente la mayoría de los tipos de demencia, especialmente en la vejez, se consideran trastornos cognitivos vasculares-degenerativos combinados. Cabe destacar también el supuesto efecto antidepresivo de los antagonistas del receptor de angiotensina II, de gran importancia en el tratamiento de pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica, quienes a menudo desarrollan trastornos afectivos.

Además, es muy importante que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina estén indicados en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, complicaciones nefríticas de diabetes mellitus, y los antagonistas del receptor de angiotensina II son capaces de ejercer efectos angioprotectores, cardioprotectores y renoprotectores.

La eficacia antihipertensiva de los grupos de fármacos indicados aumenta al combinarse con otros antihipertensivos, generalmente con diuréticos (hidroclorotiazida, indapamida). La adición de diuréticos está especialmente indicada en el tratamiento de mujeres de edad avanzada.

Terapia hipolipidémica (tratamiento de la aterosclerosis)

Además de una dieta con bajo contenido de grasas animales y un uso predominante de grasas vegetales, es recomendable prescribir agentes hipolipidemiantes, en particular estatinas (atorvastatina, simvastatina, etc.), que tienen un efecto terapéutico y profiláctico, a pacientes con lesiones vasculares cerebrales ateroscleróticas y dislipidemia. Estos fármacos son más eficaces en las etapas iniciales de la insuficiencia cerebrovascular. Se ha demostrado que pueden reducir los niveles de colesterol, mejorar la función endotelial, reducir la viscosidad sanguínea, detener la progresión del proceso aterosclerótico en las arterias principales de la cabeza y los vasos coronarios del corazón, tener un efecto antioxidante y ralentizar la acumulación de beta-amiloide en el cerebro.

Terapia antiplaquetaria

Se sabe que los trastornos isquémicos se acompañan de la activación del enlace plaquetario-vascular de la hemostasia, lo que determina la prescripción obligatoria de antiagregantes plaquetarios en el tratamiento de la insuficiencia circulatoria cerebral crónica. Actualmente, la eficacia del ácido acetilsalicílico ha sido estudiada y demostrada exhaustivamente. Las formas entéricamente solubles se utilizan principalmente en dosis de 75-100 mg (1 mg/kg) al día. Si es necesario, se añaden al tratamiento otros antiagregantes plaquetarios (dipiridamol, clopidogrel, ticlopidina). La prescripción de medicamentos de este grupo también tiene un efecto preventivo: reduce el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico y trombosis vascular periférica en un 20-25%.

Diversos estudios han demostrado que el tratamiento básico (antihipertensivo, antiagregante plaquetario) por sí solo no siempre es suficiente para prevenir la progresión de la encefalopatía vascular. En este sentido, además de la administración constante de los grupos de fármacos mencionados, se prescribe a los pacientes un tratamiento con agentes con efectos antioxidantes, metabólicos, nootrópicos y vasoactivos.

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Terapia antioxidante

A medida que la insuficiencia circulatoria cerebral crónica progresa, se observa una disminución creciente de los mecanismos sanogenéticos protectores, incluyendo las propiedades antioxidantes del plasma. En este sentido, el uso de antioxidantes como la vitamina E, el ácido ascórbico, el succinato de etilmetilhidroxipiridina y actovegin se considera patogénicamente justificado. El succinato de etilmetilhidroxipiridina (mexidol) puede utilizarse en comprimidos para la isquemia cerebral crónica. La dosis inicial es de 125 mg (un comprimido) 2 veces al día, con un aumento gradual de la dosis hasta 5-10 mg/kg al día (la dosis máxima diaria es de 600-800 mg). El fármaco se utiliza durante 4-6 semanas y la dosis se reduce gradualmente a lo largo de 2-3 días.

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Uso de medicamentos combinados

Considerando la diversidad de mecanismos patogénicos que subyacen a la insuficiencia circulatoria cerebral crónica, además del tratamiento básico mencionado, se prescriben a los pacientes fármacos que normalizan las propiedades reológicas de la sangre, la microcirculación y el flujo venoso, y que poseen efectos antioxidantes, angioprotectores, neuroprotectores y neurotróficos. Para evitar la polifarmacia, se da preferencia a fármacos con efecto combinado, una combinación equilibrada de sustancias medicinales que elimina la posibilidad de incompatibilidad farmacológica. Actualmente, se ha desarrollado un número considerable de estos fármacos.

A continuación se presentan los medicamentos más comunes con efecto combinado, sus dosis y frecuencia de uso:

• extracto de hoja de ginkgo biloba (40-80 mg 3 veces al día);
• vinpocetina (5-10 mg 3 veces al día);
• dihidroergocriptina + cafeína (4 mg 2 veces al día);
• hexobendina + etamivan + etofilina (1 comprimido contiene 20 mg de hexobendina, 50 mg de etamivan, 60 mg de etofilina) o 1 comprimido forte, que contiene 2 veces más de los 2 primeros medicamentos (tomados 3 veces al día);
• piracetam + cinarizina (400 mg de niracetam y 25 mg de cinarizina, 1-2 cápsulas 3 veces al día);
• vinpocetina + piracetam (5 mg de vinpocetina y 400 mg de piracetam, una cápsula 3 veces al día);
• pentoxifilina (100 mg 3 veces al día o 400 mg 1 a 3 veces al día);
• propionato de trimetilhidrazinio (500-1000 mg una vez al día);
• nicergolina (5-10 mg 3 veces al día).

Los medicamentos indicados se prescriben en cursos de 2-3 meses 2 veces al año, alternándolos para la selección individual.

La eficacia de la mayoría de los fármacos que afectan el flujo sanguíneo y el metabolismo cerebral se ha demostrado en pacientes con insuficiencia cerebrovascular temprana (estadios I y II). Su uso en estadios más graves de insuficiencia circulatoria cerebral crónica (estadio III) puede tener un efecto positivo, pero es mucho menor.

A pesar de que todos poseen el conjunto de propiedades descritas anteriormente, se puede destacar cierta selectividad de su acción, que puede ser importante a la hora de elegir un fármaco teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas identificadas.

• El extracto de hojas de Ginkgo biloba acelera los procesos de compensación vestibular, mejora la memoria a corto plazo, la orientación espacial, elimina los trastornos del comportamiento y también tiene un efecto antidepresivo moderado.
• La dihidroergocriptina + cafeína actúa principalmente a nivel de la microcirculación, mejorando el flujo sanguíneo, el trofismo tisular y su resistencia a la hipoxia y la isquemia. El fármaco ayuda a mejorar la visión y la audición, normalizar la circulación periférica (arterial y venosa) y reducir los mareos y el tinnitus.
• La combinación de hexobendina + etamivan + etofilina mejora la concentración y la actividad cerebral integradora, y normaliza las funciones psicomotoras y cognitivas, incluyendo la memoria, el pensamiento y el rendimiento. Se recomienda aumentar gradualmente la dosis de este fármaco, especialmente en pacientes de edad avanzada: el tratamiento comienza con 1/2 comprimido al día, aumentando la dosis en 1/2 comprimido cada 2 días, hasta llegar a 1 comprimido 3 veces al día. El fármaco está contraindicado en el síndrome epiléptico y el aumento de la presión intracraneal.

Terapia metabólica

Actualmente, existe una gran cantidad de fármacos que pueden afectar el metabolismo neuronal. Se trata de fármacos de origen animal y químico con efecto neurotrófico, análogos químicos de sustancias biológicamente activas endógenas, agentes que afectan los sistemas de neurotransmisores cerebrales, nootrópicos, etc.

Fármacos como Cerebrolysin y polipéptidos de la corteza cerebral bovina (cócteles de polipéptidos de origen animal) ejercen una acción neurotrófica. Es importante tener en cuenta que, para mejorar la memoria y la atención, a los pacientes con trastornos cognitivos causados por patología cerebral vascular se les deben administrar dosis bastante altas:

• Cerebrolysin - 10-30 ml por vía intravenosa por goteo, por ciclo - 20-30 infusiones;
• Polipéptidos de la corteza cerebral del ganado (cortexina) - 10 mg por vía intramuscular, por curso - 10-30 inyecciones.

Los fármacos nacionales glicina y semax son análogos químicos de sustancias biológicamente activas endógenas. Además de su efecto principal (mejora del metabolismo), la glicina puede producir un leve efecto sedante, mientras que semax produce un efecto excitante, lo cual debe tenerse en cuenta al elegir un fármaco para cada paciente. La glicina es un aminoácido sustituible que afecta al sistema glutamatérgico. El fármaco se prescribe en una dosis de 200 mg (2 comprimidos) 3 veces al día, con una duración de 2 a 3 meses. Semax es un análogo sintético de la hormona adrenocorticotrópica; su solución al 0,1% se administra 2 o 3 gotas en cada fosa nasal 3 veces al día, con una duración de 1 a 2 semanas.

El término "nootrópicos" agrupa diversos fármacos capaces de mejorar la actividad integrativa del cerebro, con un efecto positivo en la memoria y el aprendizaje. El piracetam, uno de los principales representantes de este grupo, solo produce los efectos descritos cuando se prescribe en dosis altas (12-36 g/día). Cabe destacar que el uso de estas dosis en personas mayores puede provocar agitación psicomotora, irritabilidad, alteraciones del sueño y agravar la insuficiencia coronaria y el desarrollo de paroxismo epiléptico.

Tratamiento sintomático de la insuficiencia cerebrovascular

En el desarrollo del síndrome de demencia vascular o mixta, el tratamiento de base se complementa con agentes que afectan el intercambio de los principales sistemas de neurotransmisores cerebrales (colinérgicos, glutamatérgicos y dopaminérgicos). Se utilizan inhibidores de la colinesterasa: galantamina (8-24 mg/día), rivastigmina (6-12 mg/día), moduladores de los receptores NMDA de glutamato (memantina (10-30 mg/día)) y piribedil, un agonista de los receptores dopaminérgicos D2/D3 con actividad α2-noradrenérgica, (50-100 mg/día). Este último fármaco es más eficaz en las primeras etapas de la encefalopatía discirculatoria. Es importante que, además de mejorar las funciones cognitivas, todos los fármacos mencionados puedan ralentizar el desarrollo de trastornos afectivos que pueden ser resistentes a los antidepresivos tradicionales, así como reducir la gravedad de los trastornos del comportamiento. Para lograr el efecto deseado, los fármacos deben tomarse durante al menos 3 meses. Estos medicamentos pueden combinarse y sustituirse entre sí. Si el resultado es positivo, se recomienda tomar uno o más medicamentos eficaces durante un período prolongado.

El mareo empeora significativamente la calidad de vida de los pacientes. Medicamentos como la vinpocetina, la dihidroergocriptina + cafeína y el extracto de hoja de ginkgo biloba pueden eliminar o reducir la gravedad del vértigo. Si no son eficaces, los otoneurólogos recomiendan tomar betahistina 8-16 mg 3 veces al día durante 2 semanas. Este medicamento, además de reducir la duración e intensidad del mareo, reduce la gravedad de los trastornos vegetativos y el ruido, y también mejora la coordinación del movimiento y el equilibrio.

Puede requerirse un tratamiento especial si los pacientes desarrollan trastornos afectivos (neuróticos, ansiosos, depresivos). En estas situaciones, se utilizan antidepresivos sin efecto anticolinérgico (amitriptilina y sus análogos), así como tratamientos intermitentes con sedantes o pequeñas dosis de benzodiazepinas.

Cabe señalar que la división del tratamiento en grupos según el principal mecanismo patogénico del fármaco es muy condicional. Para un conocimiento más amplio de un agente farmacológico específico, existen libros de referencia especializados. El propósito de esta guía es determinar las indicaciones del tratamiento.

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia cerebrovascular

En caso de lesión oclusiva-estenótica de las arterias principales de la cabeza, es recomendable considerar la eliminación quirúrgica de la obstrucción vascular. Las operaciones reconstructivas se realizan con mayor frecuencia en las arterias carótidas internas. Esto se conoce como endarterectomía carotídea, una intervención de la arteria carótida. La indicación para su realización es la presencia de estenosis hemodinámicamente significativa (superposición de más del 70% del diámetro del vaso) o una placa aterosclerótica laxa, de la cual pueden desprenderse microtrombos, causando tromboembolia de pequeños vasos cerebrales.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

La discapacidad de los pacientes depende del estadio de la insuficiencia cerebrovascular.

• En la etapa I, los pacientes pueden trabajar. Si se produce una incapacidad temporal, suele deberse a enfermedades intercurrentes.
• El estadio II de la encefalopatía discutirulatoria corresponde a los grupos de discapacidad II-III. Sin embargo, muchos pacientes continúan trabajando, y su discapacidad temporal puede deberse tanto a una enfermedad concomitante como a un aumento de los síntomas de insuficiencia circulatoria cerebral crónica (el proceso suele presentarse en etapas).
• Los pacientes con insuficiencia cerebrovascular en estadio III no pueden trabajar (este estadio corresponde a los grupos de discapacidad I-II).

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Gestión adicional

Los pacientes con insuficiencia circulatoria cerebral crónica requieren terapia de base constante. La base de este tratamiento son la corrección de la presión arterial y los antiagregantes plaquetarios. Si es necesario, se prescriben sustancias que eliminan otros factores de riesgo para el desarrollo y la progresión de la isquemia cerebral crónica.

Los métodos de influencia no farmacológicos también son de gran importancia. Estos incluyen el ejercicio intelectual y físico adecuado y una participación activa en la vida social. En casos de disbasia frontal con trastornos del inicio de la marcha, bloqueo y riesgo de caídas, la gimnasia especial resulta eficaz. El entrenamiento estabilométrico, basado en el principio de retroalimentación biológica, ayuda a reducir la ataxia, el mareo y la inestabilidad postural. La psicoterapia racional se utiliza para los trastornos afectivos.

Información para pacientes

Los pacientes deben seguir las recomendaciones del médico tanto en la toma regular como en el tratamiento farmacológico, controlar la presión arterial y el peso corporal, dejar de fumar, seguir una dieta baja en calorías y consumir alimentos ricos en vitaminas.

Es necesario realizar gimnasia para mejorar la salud, utilizar ejercicios gimnásticos especiales destinados a mantener las funciones del sistema musculoesquelético (columna, articulaciones) y realizar caminatas.

Se recomienda utilizar técnicas compensatorias para eliminar los trastornos de la memoria, anotar la información necesaria y elaborar un plan diario. Es necesario mantener la actividad intelectual (leer, memorizar poemas, hablar por teléfono con amigos y familiares, ver la televisión, escuchar música o programas de radio interesantes).

Es necesario realizar las tareas domésticas factibles, intentar llevar un estilo de vida independiente durante el mayor tiempo posible, mantener la actividad física tomando precauciones para evitar caídas y utilizar dispositivos de apoyo adicionales si es necesario.

Cabe recordar que, tras una caída, la gravedad de los trastornos cognitivos en las personas mayores aumenta significativamente, llegando incluso a la demencia. Para prevenir las caídas, es necesario eliminar los factores de riesgo que las provocan:

• Retire las alfombras con las que el paciente pueda tropezar;
• Use zapatos cómodos y antideslizantes;
• Si es necesario, reorganiza los muebles;
• colocar pasamanos y asideros especiales, especialmente en el inodoro y el baño;
• La ducha debe realizarse en posición sentada.

Pronóstico

El pronóstico depende del estadio de la encefalopatía discutirulatoria. Estos mismos estadios pueden utilizarse para evaluar la velocidad de progresión de la enfermedad y la eficacia del tratamiento. Los principales factores desfavorables son los trastornos cognitivos graves, que a menudo se presentan en paralelo con un aumento de las caídas y el riesgo de lesiones, como traumatismos craneoencefálicos y fracturas de las extremidades (principalmente del cuello femoral), que generan problemas médicos y sociales adicionales.

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