Tratamiento de la endocarditis infecciosa

El tratamiento de la endocarditis infecciosa consiste en un tratamiento antimicrobiano prolongado. La cirugía puede ser necesaria en caso de complicaciones que alteren la biomecánica del aparato valvular o microorganismos resistentes. Por lo general, los antibióticos se administran por vía intravenosa. Dado que la duración del tratamiento es de 2 a 8 semanas, las inyecciones intravenosas suelen administrarse de forma ambulatoria.

Cualquier foco de bacteriemia debe abordarse de forma intensiva, incluyendo la escisión quirúrgica del tejido necrótico, el drenaje de abscesos y la extracción de material extraño y dispositivos infectados. Los catéteres intravenosos (especialmente los venosos centrales) deben reemplazarse. Si se desarrolla endocarditis en un paciente con un catéter venoso central recién insertado, este debe retirarse. Es poco probable que los microorganismos presentes en los catéteres y otros dispositivos respondan al tratamiento antimicrobiano, lo que puede provocar un fracaso terapéutico o una recaída. Si se utilizan infusiones continuas en lugar de la administración intermitente en bolo, el intervalo entre infusiones no debe ser demasiado largo.

Esquemas de tratamiento antibacteriano para la endocarditis infecciosa

Los fármacos y las dosis dependen del microorganismo y su resistencia a la terapia antimicrobiana. El tratamiento inicial antes de identificar el microorganismo se lleva a cabo con un antibiótico de amplio espectro para cubrir todos los patógenos probables. Típicamente, los pacientes con válvulas nativas que no inyectan fármacos intravenosos reciben ampicilina 500 mg/h continuamente por vía intravenosa más nafcilina 2 g por vía intravenosa cada 4 horas más gentamicina 1 mg/kg por vía intravenosa cada 8 horas. Los pacientes con válvulas protésicas reciben vancomicina 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas más gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas más rifampicina 300 mg por vía oral cada 8 horas. Las inyecciones de fármacos intravenosos reciben nafcilina 2 g por vía intravenosa cada 4 horas. En todos los regímenes, los pacientes con alergia a la penicilina requieren sustitución con vancomicina 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas. Las inyecciones de fármacos intravenosos a menudo no son adherentes, continúan tomando fármacos y tienden a salir rápidamente del hospital. Estos pacientes pueden tratarse con tratamientos cortos de medicación intravenosa o (con menor preferencia) oral. Para la endocarditis derecha causada por Staphylococcus aureus sensible a la meticilina, la administración intravenosa de 2 g de nafcilina cada 4 horas más gentamicina 1 mg/kg cada 8 horas durante 2 semanas es eficaz, al igual que la administración oral de 750 mg de ciprofloxacino dos veces al día más 300 mg de rifampicina dos veces al día. La endocarditis izquierda no responde a tratamientos de 2 semanas.

Regímenes antibióticos para la endocarditis

Microorganismo	Medicamentos / Dosis para adultos	Medicamentos / Dosis para adultos alérgicos a los medicamentos con penidilina
Estreptococos sensibles a la penicilina (CMI de penicilina G < 0,1 μg/ml), incluida la mayoría de los S. viridans	Bencilpenicilina (penicilina G sal sódica estéril) 12-18 millones de unidades al día por vía intravenosa de forma continua o 2-3 millones de unidades cada 4 horas durante 4 semanas, o durante 2 semanas si el paciente recibe simultáneamente gentamicina 1 mg/kg* por vía intravenosa (hasta 80 mg) cada 8 horas	Ceftriaxona 2 g una vez al día por vía intravenosa durante 4 semanas, o la misma dosis durante 2 semanas si el paciente recibe simultáneamente gentamicina 1 mg/kg* por vía intravenosa (hasta 80 mg) cada 8 horas. Los fármacos se administran a través de un catéter venoso central (pueden administrarse de forma ambulatoria). El paciente no debe presentar anafilaxia a las penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 4 semanas.
Estreptococos relativamente resistentes a la penicilina (CMI de penicilina G > 0,1 μg/ml), incluidos los enterococos y algunas otras cepas de estreptococos	Gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas más bencilpenicilina (penicilina G sal sódica estéril) 18-30 millones de unidades por día IV o ampicilina 12 g/día IV de forma continua o 2 g cada 4 horas durante 4-6 semanas ++	Desensibilización a las penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg IV (hasta 1 g) cada 12 horas más gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 4-6 semanas
Neumococos o estreptococos del grupo A	Bencilpenicilina (penicilina G sal sódica estéril) 12-18 millones de UI por día por vía intravenosa de forma continua durante 4 semanas si los microorganismos son sensibles a las penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas durante 4 semanas para neumococos con CMI de penicilina G > 2 mcg/ml	Ceftriaxona 2 g una vez al día por vía intravenosa durante 4 semanas a través de un catéter venoso central (puede utilizarse de forma ambulatoria), si no hay antecedentes de anafilaxia a las penicilinas. Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas durante 4 semanas
Cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la oxacilina y la nafcilina	Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas - solo este antibiótico, si está afectada la válvula nativa, se le añade gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 2 semanas, rifampicina oral 300 mg cada 8 horas si está afectada la válvula protésica durante 6-8 semanas
Microorganismos del grupo NACEK	Ceftriaxona 2 g una vez al día por vía intravenosa durante 4 semanas. Ampicilina 12 g/día IV de forma continua o 2 g cada 4 horas más gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 4 semanas	Ceftriaxona 2 g una vez al día por vía intravenosa durante 4 semanas o durante 2 semanas si el paciente recibe simultáneamente gentamicina 1 mg/kg* por vía intravenosa (hasta 80 mg) cada 8 horas. El paciente no debe tener antecedentes de anafilaxia a la penicilina.
Bacterias del grupo intestinal	Antibióticos B-lactámicos si se demuestra susceptibilidad (p. ej., ceftriaxona 2 g IV cada 12-24 h o ceftazidima 2 g IV cada 8 h) más un aminoglucósido (p. ej., gentamicina 2 mg/kg* IV cada 8 h) durante 4-6 semanas
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidima 2 g IV cada 8 h o cefepima 2 g IV cada 8 h o imipenem 500 mg IV cada 6 h más tobramicina 2,5 mg/kg cada 8 h durante 6-8 semanas; amikacina 5 mg/kg cada 12 h reemplaza a la tobramicina si las bacterias son sensibles	Ceftazidima 2 g IV cada 8 h o cefepima 2 g IV cada 8 h más tobramicina 2,5 mg/kg cada 8 h durante 6-8 semanas; amikacina 5 mg/kg cada 12 h reemplaza a la tobramicina si las bacterias son sensibles solo a la kamikacina
Cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la penicilina	Para pacientes con daño en las válvulas nativas del lado izquierdo: oxacilina o nafcilina 2 g por vía intravenosa cada 4 horas durante 4-6 semanas. Para pacientes con daño en las válvulas nativas del lado derecho: oxacilina o nafcilina 2 g IV cada 4 horas durante 2-4 semanas más gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 2 semanas Para pacientes con una válvula protésica: oxacilina o nafcilina 2 g IV cada 4 horas durante 6-8 semanas más gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 2 semanas más rifampicina por vía oral 300 mg cada 8 horas durante 6-8 semanas	Cefazolina 2 g IV cada 8 h durante 4-6 semanas si el estafilococo es sensible a la oxacilina o la nafcilina y no hay antecedentes de anafilaxia a las penicilinas. Cefazolina 2 g IV cada 8 h durante 2-4 semanas más gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 h durante 2 semanas. Cefazolina 2 g IV cada 8 horas durante 4-6 semanas más gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 2 semanas más rifampicina oral 300 mg cada 8 horas durante 6-8 semanas. Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas - solo este antibiótico, si está afectada la válvula nativa, se le añade gentamicina 1 mg/kg* IV cada 8 horas durante 2 semanas, rifampicina oral 300 mg cada 8 horas si está afectada la válvula protésica durante 4-6 semanas

* Calcule el peso corporal ideal, no el real, si el paciente presenta obesidad. Al prescribir vancomicina, se debe monitorizar su concentración sérica si la dosis supera los 2 g en 24 horas. ⁺⁺ Si la endocarditis enterocócica persiste durante más de 3 meses y causa vegetaciones grandes o vegetaciones en válvulas protésicas, el tratamiento debe prolongarse durante más de 6 semanas. Algunos médicos añaden gentamicina 1 mg/kg IV cada 8 horas durante 3-5 días en pacientes con válvula nativa.

Cirugía cardíaca para patología valvular

El tratamiento quirúrgico (desbridamiento, reparación o reemplazo valvular) a menudo está indicado en caso de absceso, infección persistente a pesar de la terapia antimicrobiana (cultivos de sangre persistentemente positivos o émbolos recurrentes) o regurgitación valvular grave.

El momento de la intervención quirúrgica requiere criterio clínico. Si la insuficiencia cardíaca causada por una lesión potencialmente corregible empeora (especialmente si es causada por Staphylococcus aureus, bacterias gramnegativas u hongos), podría requerirse tratamiento quirúrgico inmediatamente después de un tratamiento antimicrobiano de 24 a 72 horas. En pacientes con válvulas protésicas, podría requerirse tratamiento quirúrgico en las siguientes situaciones:

• La ETT demuestra hendidura valvular o presencia de absceso perivalvular;
• La disfunción valvular provoca insuficiencia cardíaca;
• Se detectaron embolias repetidas;
• La infección es causada por microorganismos resistentes a los antibióticos.

[ 1 ], [ 2 ]

Respuesta al tratamiento de la endocarditis infecciosa

Tras el tratamiento inicial, los pacientes con endocarditis estreptocócica sensible a la penicilina suelen sentirse mejor y la fiebre remite en un plazo de 3 a 7 días. La fiebre puede persistir por causas distintas a la infección (p. ej., alergia a fármacos, flebitis, infarto embólico). Los pacientes con endocarditis estafilocócica suelen responder más lentamente al tratamiento.

En la mayoría de los casos, la recurrencia se produce en un plazo de 4 semanas. En ocasiones, la terapia antibiótica repetida es eficaz; en otros casos, es necesario el tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa. En pacientes sin prótesis valvulares, la recurrencia de la endocarditis después de 6 semanas suele deberse a una nueva infección, más que a una recaída. Incluso después de un tratamiento antimicrobiano eficaz, pueden producirse émbolos estériles y rotura valvular hasta por un año.

Prevención de la endocarditis infecciosa

Se recomienda la profilaxis antimicrobiana en pacientes con riesgo alto o moderado de endocarditis infecciosa antes de procedimientos asociados con bacteriemia y posterior endocarditis infecciosa. En la mayoría de los casos, una dosis única administrada poco antes del procedimiento es eficaz.