Tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional

Objetivos del tratamiento del sangrado uterino disfuncional

Objetivos generales del tratamiento del sangrado uterino durante la pubertad:

• detener el sangrado para evitar el síndrome hemorrágico agudo;
• estabilización y corrección del ciclo menstrual y del estado del endometrio;
• terapia antianémica;
• Corrección del estado mental de los pacientes y enfermedades concomitantes.

Indicaciones de hospitalización

Las indicaciones de hospitalización son:

• sangrado uterino abundante (profuso) que no se puede controlar con terapia farmacológica;
• disminución potencialmente mortal de la hemoglobina (por debajo de 70-80 g/l) y del hematocrito (por debajo del 20%);
• la necesidad de tratamiento quirúrgico y transfusión de sangre.

Tratamiento farmacológico del sangrado uterino disfuncional

Existe evidencia de baja eficacia del etamsilato en las dosis recomendadas para detener el sangrado uterino profuso.

Etapa I. En pacientes con sangrado uterino, se recomienda el uso de inhibidores de la plasmina (ácido tranexámico o aminocaproico) en la primera etapa del tratamiento. La intensidad del sangrado se reduce al reducir la actividad fibrinolítica del plasma sanguíneo. El ácido tranexámico se prescribe por vía oral en dosis de 4-5 g durante la primera hora de tratamiento, y posteriormente 1 g cada hora hasta la completa desaparición del sangrado. Es posible la administración intravenosa de 4-5 g del fármaco durante la primera hora, seguida de la administración intravenosa de 1 g por hora durante 8 horas. La dosis diaria total no debe superar los 30 g. Con dosis altas, aumenta el riesgo de desarrollar síndrome de coagulación intravascular, y con el uso simultáneo de estrógenos, la probabilidad de complicaciones tromboembólicas es alta. Es posible usar el fármaco en dosis de 1 g 4 veces al día desde el primer hasta el cuarto día de la menstruación, lo que reduce la pérdida de sangre en un 50 %.

Se ha demostrado fehacientemente que el uso de AINE, anticonceptivos orales combinados monofásicos y danazol reduce significativamente la pérdida de sangre en pacientes con menorragia. El danazol se utiliza muy raramente en niñas con sangrado uterino durante la pubertad debido a sus graves efectos secundarios (náuseas, voz más grave, caída del cabello y aumento de la grasa, acné e hirsutismo).

Los AINE (ácido mefenámico, ibuprofeno, nimesulida), al suprimir la actividad de la ciclooxigenasa tipos 1 y 2, regulan el metabolismo del ácido araquidónico, reducen la producción de prostaglandinas y tromboxanos en el endometrio, reduciendo el volumen de pérdida de sangre durante la menstruación en un 30-38%.

El ibuprofeno se prescribe a dosis de 400 mg cada 4-6 horas (dosis diaria: 1200-3200 mg) en días de menorragia. Para el ácido mefenámico, la dosis inicial es de 500 mg, seguida de 250 mg 4 veces al día. La nimesulida se prescribe a dosis de 50 mg 3 veces al día. Aumentar la dosis diaria puede causar un aumento indeseable del tiempo de protrombina y del contenido de litio en el suero sanguíneo.

La eficacia de los AINE es comparable a la del ácido aminocaproico y los anticonceptivos orales combinados.

Para aumentar la eficacia de la terapia hemostática, el uso combinado de AINE y terapia hormonal está justificado y es adecuado. Las excepciones son los pacientes con hiperprolactinemia, anomalías estructurales de los órganos genitales y patología tiroidea.

La metilergometrina (metilergobrevina) se puede prescribir en combinación con etamsilato, sin embargo, si existe o se sospecha la existencia de un pólipo endometrial o un mioma uterino, es mejor abstenerse de prescribir metilergometrina debido a la posibilidad de aumento del sangrado y aparición de dolor en la parte inferior del abdomen.

Como métodos alternativos se pueden utilizar factores físicos preformados: estimulación automática de la glándula mamaria, masaje vibratorio de la areola, electroforesis con cloruro de calcio, galvanización de los ganglios simpáticos cervicales superiores, estimulación eléctrica del cuello uterino con corrientes pulsadas de baja frecuencia, terapia local o láser, acupuntura.

Indicaciones para la hemostasia hormonal:

• falta de efecto de la terapia sintomática;
• anemia moderada o grave debido a sangrado prolongado;
• sangrado recurrente en ausencia de enfermedades orgánicas del útero.

Los AOC de dosis baja con progestágenos de tercera generación (desogestrel 150 mcg o gestodeno 75 mcg) son los fármacos más utilizados en pacientes con sangrado uterino profuso y acíclico. El etinilestradiol presente en los AOC proporciona un efecto hemostático, y los progestágenos estabilizan el estroma y la capa basal del endometrio. Solo los AOC monofásicos se utilizan para detener el sangrado.

Existen muchos esquemas para usar AOC con fines hemostáticos en pacientes con sangrado uterino. El esquema más popular es el siguiente: 1 tableta 4 veces al día durante 4 días, luego 1 tableta 3 veces al día durante 3 días, luego 1 tableta 2 veces al día, luego 1 tableta al día hasta el final del segundo envase del medicamento. Fuera del sangrado, los AOC se prescriben durante 3 ciclos para regular el ciclo menstrual, 1 tableta por día (21 días de uso, 7 días de descanso). La duración de la terapia hormonal depende de la gravedad de la anemia ferropénica inicial y la velocidad de recuperación del nivel de hemoglobina. El uso de AOC en este régimen se asocia con una serie de efectos secundarios graves: aumento de la presión arterial, tromboflebitis, náuseas y vómitos, alergias. Además, existen dificultades para seleccionar la terapia antianémica adecuada.

Se ha demostrado la alta eficacia del uso de AOC monofásicos de baja dosis (Marvelon, Regulon, Rigevidon, Zhanin) en dosis de medio comprimido cada 4 horas hasta completar la hemostasia. Esto se basa en que la concentración máxima de AOC en sangre se alcanza 3-4 horas después de la administración oral del fármaco y disminuye significativamente en las 2-3 horas siguientes. La dosis hemostática total de etinilestradiol en este caso oscila entre 60 y 90 mcg, más de 3 veces menor que la dosis tradicional de este fármaco. En los días siguientes, la dosis diaria de AOC se reduce en medio comprimido al día. Al reducir la dosis diaria a un comprimido, se recomienda continuar tomando el fármaco, teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina. Como norma, la duración del primer ciclo de AOC no debe ser inferior a 21 días, contados desde el primer día desde el inicio de la hemostasia hormonal. Durante los primeros 5-7 días de toma de AOC es posible que se produzca un aumento temporal del grosor del endometrio, que remite sin sangrado con el tratamiento continuo.

Posteriormente, para regular el ritmo menstrual y prevenir la recurrencia del sangrado uterino, el medicamento se prescribe según la pauta habitual de AOC (tratamientos de 21 días con descansos de 7 días entre ellos). Todas las pacientes que tomaron el medicamento según la pauta descrita mostraron buena tolerabilidad sin efectos secundarios.

Existe evidencia de una baja eficacia del uso de dosis bajas de gestágenos en el contexto de sangrado uterino profuso y en la segunda fase del ciclo menstrual con menorragia.

En pacientes con sangrado abundante, son eficaces las dosis altas de progestágenos (medroxiprogesterona 5-10 mg, progesterona micronizada 100 mg o didrogesterona 10 mg) cada 2 horas o 3 veces al día hasta que se detenga el sangrado. En caso de menorragia, se puede prescribir medroxiprogesterona a 5-10-20 mg al día en la 2.ª fase (en casos con NLF) o 10 mg al día del 5.º al 25.º día del ciclo menstrual (en casos de menorragia ovulatoria). En pacientes con sangrado uterino anovulatorio, se deben prescribir progestágenos en la 2.ª fase del ciclo menstrual en el contexto del uso continuo de estrógenos. Es posible utilizar progesterona micronizada en una dosis diaria de 200 mg 12 días al mes en el contexto de la terapia continua con estrógenos. Para regular posteriormente el ciclo menstrual, en la segunda fase del ciclo, durante 10 días, se prescriben gestágenos [progesterona (utrogestan) 100 mg 3 veces al día, didrogesterona (duphaston) 10 mg 2 veces al día].

Se ha demostrado una alta eficacia para detener el sangrado con fármacos antihomotóxicos. Traumeel C (2,2 ml) y ovaryum compositum (2,2 ml) se administran en una jeringa por vía intramuscular cada 4 horas. Gyneko-hel y valerianachel se prescriben por vía oral en solución alcohólica (20 gotas de cada solución por 50 ml de agua, 3 veces al día). El sangrado se detiene entre 12 y 18 horas después de iniciar el tratamiento con fármacos antihomotóxicos.

El sangrado continuo en el contexto de la hemostasia hormonal es una indicación de histeroscopia para aclarar el estado del endometrio.

A todas las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad se les prescriben preparaciones de hierro para prevenir y prevenir profilácticamente el desarrollo de anemia ferropénica. Se ha demostrado una alta eficacia del sulfato de hierro en combinación con ácido ascórbico, que proporciona a la paciente 100 mg de hierro divalente por día (Sorbifer Durules). La dosis diaria de sulfato de hierro se selecciona teniendo en cuenta el nivel de hemoglobina en el suero sanguíneo. El criterio para la correcta selección y adecuación de la ferroterapia para la anemia ferropénica es la presencia de una crisis reticulocitaria, es decir, un aumento en el número de reticulocitos al triple o más en el séptimo al décimo día de tomar un medicamento que contiene hierro. La terapia antianémica se prescribe por un período de al menos uno a tres meses. Las sales de hierro deben usarse con precaución en pacientes con patología gastrointestinal concomitante. Además, otras opciones incluyen fenuls, tardiferon, ferroplex, ferro-folgamma, maltofer.

En caso de sangrado uterino recurrente o prolongado (más de 2 meses), detección de microflora patógena u oportunista en concentraciones inaceptables tras un legrado diagnóstico por separado, se realiza tratamiento antibacteriano teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora vaginal o cervical a los antibióticos. Grupo de macrólidos: roxitromicina (rulid) 150 mg 2 veces al día durante 7-10 días, josamicina (vilprofen) 150 mg 2 veces al día durante 7-10 días, o grupo de fluoroquinolonas: ofloxacino 200 mg.

2 veces al día durante 7-10 días, o un grupo de cefalosporinas: ceftriaxona (lendacina) 1 g 2 veces al día durante 5 días, o un grupo de penicilinas: amoxiclav 625 mg

3 veces al día durante 7 días, o metronidazol (Metrogil) al 0,5%, 100 ml por vía intravenosa por goteo una vez al día durante 3 días. Además, es necesario prescribir agentes antiprotozoarios o antifúngicos [fluconazol (Diflucan, Mycosyst) 150 mg una vez, nistatina 500.000 UI 4 veces al día durante 10-14 días, ketoconazol (Nizoral) 200 mg al día durante 7 días]. La terapia alternativa puede incluir

Se deben utilizar medicamentos antihomotóxicos complejos (Gynecohel 3 veces al día, 10 gotas durante 3-6 meses, Traumeel C 1 comprimido 3 veces al día durante 3 meses, Mucosa compositum 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces por semana durante 3 meses, Metro-Adnex-Injel 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces al día durante 3 meses.

La etapa II del tratamiento del sangrado uterino durante la pubertad incluye la terapia dirigida a regular el ciclo menstrual y prevenir la recurrencia del sangrado, la corrección de los trastornos físicos y mentales teniendo en cuenta las características individuales, los tipos y las formas de sangrado uterino durante la pubertad.

• Corrección de la conducta alimentaria (nutrición calórica y variada en cantidades suficientes).
• Cumplimiento del régimen de trabajo y descanso, endurecimiento.
• Corrección de postura (si es necesario).
• Saneamiento de focos de infección.
• Terapia antirrecaída sin medicamentos: acupuntura, magnetoterapia, electropuntura.
• Terapia con vitaminas.
• Terapia antihomotóxica compleja.
• Terapia dirigida a mejorar las funciones del sistema nervioso central.

Terapia vitamínica: complejo de vitaminas y minerales; terapia vitamínica cíclica: ácido glutámico 0,5-1 g 2-3 veces al día diariamente, vitamina E 200-400 mg por día diariamente, ácido fólico 1 mg 3 veces al día durante 10-15 días en la segunda fase esperada del ciclo, ácido ascórbico 0,5 g 3 veces al día durante 10-15 días en la segunda fase esperada del ciclo, magnesio B6 1 comprimido 2-3 veces al día durante 3 meses 2 veces al año.

Terapia antihomotóxica compleja. Se lleva a cabo considerando la definición del sistema regulador principal en la patogénesis, los sistemas reguladores involucrados en la patogénesis de la enfermedad en un paciente específico y la distribución de los síntomas patológicos entre estos sistemas, así como la identificación del sistema de drenaje principal más afectado.

Coenzima compuesta, ubiquinona compuesta, tonsilla compuesta, ovario compuesto, 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces por semana durante 2,5-3 meses, gynecohel 10 gotas 3 veces al día, gormel SN 10 gotas 3 veces al día.

En caso de deterioro de la función de drenaje del tracto gastrointestinal (estreñimiento, diarrea, flatulencia y otros síntomas: Nux Vomica-Homaccord 10 gotas 3 veces al día, Mucosa Compositum 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces por semana, principalmente en caso de deterioro de la función del colon; Duodenohel: en caso de deterioro de la función del intestino delgado; Gastricumel: en caso de deterioro de la función del estómago. En caso de deterioro de la función de drenaje de los riñones: Populus Compositum SR, Renel, Berberis-Homaccord, Solidago Compositum S, Aesculus Compositum. En caso de deterioro de la función de drenaje del hígado: Hepel, Hepar Compositum, Curdlipid, Cheledonium Homaccord, Nux Vomica-Homaccord, Leptandra Compositum. En caso de deterioro de la función de drenaje de la piel: PsoriNohel H, Traumeel S, Cutis Compositum. El fármaco antihomotóxico líder para eliminar homotoxinas del foco patológico mediante el control del intersticial humoral. El transporte y restablecimiento del estado normal del sistema linfático es lymphomyosot, 10 gotas 3 veces al día.

Terapia dirigida a mejorar las funciones del SNC: vinpocetina (cavinton) 1-2 mg/kg por día, cinarizina en una dosis diaria de 8-12,5 mg 1-2 veces por día, pentoxifilina (trental) 10 mg/kg por día, glicina 50-100 mg 2-3 veces por día durante 1-2 meses, piracetam (nootropil) 50-100 mg 1-2 veces por día de 2-3 semanas a 2 meses, fenitoína (difenina) 1-2 comprimidos por día durante 3-6 meses, carbamazepam (finlepsina) 1/2 comprimido 2 veces por día durante 2-4 semanas.

Medicamentos antihomotóxicos: valerianachel, 10 gotas 3 veces al día – si predominan síntomas de agitación psicoemocional, nervochel – si predomina depresión, 1 comprimido 3 veces al día, cerebrum compositum 2,2 ml por vía intramuscular 2 veces por semana durante 3 meses, vertigochel, 10 gotas 3 veces al día.

Evaluación de la efectividad del tratamiento del sangrado uterino disfuncional

Un componente igualmente importante del tratamiento del sangrado uterino es la evaluación e identificación de la naturaleza de la baja eficacia de los métodos terapéuticos propuestos. Al evaluar las posibles variantes de resultados clínicos durante el seguimiento, se considera que la más aceptable es no solo el cese del sangrado, sino también el restablecimiento de ciclos menstruales regulares.

Se observó evidencia de que la mayor probabilidad de recaídas se observó en pacientes con sangrado en un contexto de hipoestrogenismo. La mejor evaluación de la solución terapéutica se obtuvo al prescribir terapia no hormonal, con una probabilidad de resultados favorables (según datos de seguimiento) del 75% al 90% para todos los tipos de sangrado uterino en el período puberal.

La relevancia clínica de la terapia hormonal se demuestra de forma suficiente solo con el uso de AOC y solo con el tipo hiperestrogénico en ausencia de recaídas. En pacientes con normoestrogenismo, este tipo de terapia presenta el mayor riesgo de ciclos menstruales irregulares. En pacientes con hipoestrogenismo, en etapas tardías tras el tratamiento con AOC, existe una alta probabilidad de ciclos irregulares y recaídas.

El tratamiento menos eficaz para pacientes con diferentes tipos de trastornos funcionales del ciclo menstrual durante la pubertad fue el uso de progestágenos. La mayor probabilidad de recaídas se observó en el grupo de pacientes con hiperestrogenismo.

Teniendo en cuenta las formas típicas y atípicas de sangrado uterino en la pubertad, existe evidencia de que en pacientes con formas atípicas, la probabilidad de recurrencia del sangrado fue baja. En el caso de la terapia no hormonal, no solo no hubo recurrencia, sino que tampoco se detectaron casos de ciclos irregulares. La eficacia de los AOC y los progestágenos también fue bastante alta.

En el caso de la forma típica de sangrado uterino, la eficacia de todos los tratamientos se redujo significativamente en comparación con la forma atípica. El menos eficaz fue el uso de progestágenos (alta probabilidad de recaída). Los resultados a distancia del uso de AOC mostraron la mayor probabilidad de ciclos irregulares.

Los efectos negativos e insatisfactorios de la terapia administrada no solo se asocian con el uso de medidas terapéuticas específicas. Desde un punto de vista clínico, puede resultar ineficaz debido a factores aleatorios no controlados que pueden determinar la resistencia de la paciente a los métodos de tratamiento seleccionados. Al mismo tiempo, es innegable que, al evaluar su propia experiencia, el médico debe aclarar el impacto en la calidad del tratamiento de los factores controlables, incluyendo aquellos asociados con un conocimiento incompleto de las causas y mecanismos de desarrollo de esta patología, así como aquellos basados en una interpretación errónea de las manifestaciones clínicas y conceptos erróneos generalmente aceptados sobre el uso de un método de tratamiento en particular. Algunos de los factores controlables son los signos clínicos y paraclínicos que determinan el tipo de sangrado uterino en el período puberal. De acuerdo con los principios generales de la formación de trastornos funcionales, el uso de agentes con un efecto específico sobre cualquiera de los elementos del sistema funcional "desregulado" es inapropiado. Cualquier procedimiento para restablecer la autorregulación debe interactuar orgánicamente con todos los componentes del sistema, y no selectivamente con ninguno. Incluso un efecto externo específico causa necesariamente una reacción sistémica inespecífica, y también es posible obtener un efecto que agrave la interrupción de la actividad coordinada de todo el sistema. Por ello, las medidas restauradoras deben comenzar con el uso de los efectos menos específicos que tengan un efecto positivo en todo el organismo. En la práctica, el médico debe resolver un doble problema. Cuando se produce un sangrado uterino que amenaza con causar complicaciones graves, el médico debe, en primer lugar, eliminar la causa de este "síntoma objetivo" mediante métodos específicos. Sin embargo, en el futuro, incluso si el método de tratamiento resultara altamente efectivo para la hemostasia, su uso no estaría del todo justificado. Un claro ejemplo de la ventaja de un enfoque inespecífico es el análisis realizado de la probabilidad de resultados para diversos tipos y formas de sangrado uterino en el período puberal al utilizar diversos enfoques terapéuticos.

Tratamiento quirúrgico del sangrado uterino disfuncional

El raspado de la mucosa del cuerpo y del cuello uterino (por separado) bajo control histeroscopio en niñas se realiza en muy raras ocasiones. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

• sangrado uterino profuso agudo que no se detiene a pesar del tratamiento farmacológico;
• la presencia de signos clínicos y ecográficos de pólipos endometriales y/o del canal cervical.

En caso de necesidad de extirpar un quiste ovárico (quiste endometrioide, dermoide, folicular o del cuerpo lúteo que persiste durante más de 3 meses) o para aclarar el diagnóstico en pacientes con una formación volumétrica en la zona de los apéndices uterinos, está indicada la laparoscopia terapéutica y diagnóstica.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

• La consulta con un endocrinólogo es necesaria si se sospecha patología tiroidea (síntomas clínicos de hipo o hipertiroidismo, agrandamiento difuso o formaciones nodulares de la glándula tiroides a la palpación).
• Consulta con un hematólogo: ante la aparición de sangrado uterino en el período puberal con menarquia, indicios de hemorragias nasales frecuentes, aparición de petequias y hematomas, aumento del sangrado por cortes, heridas y manipulaciones quirúrgicas, detección de un aumento en el tiempo de sangrado.
• Consulta con un médico especialista en salud en caso de sangrado uterino durante la pubertad en el contexto de una temperatura subfebril persistente prolongada, naturaleza acíclica del sangrado, a menudo acompañada de síndrome de dolor, ausencia de un agente infeccioso patógeno en la secreción del tracto urogenital, linfocitosis relativa o absoluta en el análisis de sangre general, resultados positivos de la prueba de la tuberculina.
• Consulta con un terapeuta: para sangrado uterino durante la pubertad en el contexto de enfermedades sistémicas crónicas, incluidas enfermedades de los riñones, el hígado, los pulmones, el sistema cardiovascular, etc.
• Consulta con un psicoterapeuta o psiquiatra - para todas las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad para la corrección psicoterapéutica teniendo en cuenta las características de la situación psicotraumática, la tipología clínica y la reacción del individuo a la enfermedad.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

En casos sin complicaciones, la enfermedad no causa discapacidad permanente. Los posibles periodos de discapacidad (de 10 a 30 días) pueden deberse a la gravedad de las manifestaciones clínicas de la anemia ferropénica, junto con un sangrado prolongado o abundante, así como a la necesidad de hospitalización para hemostasia quirúrgica u hormonal.

Gestión adicional

Las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad requieren un monitoreo dinámico constante mensual hasta que el ciclo menstrual se estabilice. Posteriormente, la frecuencia de los controles puede limitarse a una vez cada 3 a 6 meses. Se debe realizar una ecografía de los órganos pélvicos al menos una vez cada 6 a 12 meses, y una electroencefalografía cada 3 a 6 meses. Todas las pacientes deben recibir capacitación sobre las normas para llevar un calendario menstrual y evaluar la intensidad del sangrado, lo cual determinará la eficacia del tratamiento.

Se debe informar a los pacientes sobre la conveniencia de corregir y mantener el peso corporal óptimo (tanto en casos de deficiencia como de exceso de peso corporal), y normalizar los patrones de trabajo y descanso.

Información para el paciente

• Normalización del régimen de trabajo y descanso.
• Una dieta equilibrada (con inclusión obligatoria de carne en la dieta, especialmente ternera).
• Endurecimiento y educación física (juegos al aire libre, gimnasia, esquí, patinaje, natación, baile, yoga).

Pronóstico

La mayoría de las adolescentes responden favorablemente al tratamiento farmacológico y, durante el primer año, desarrollan ciclos menstruales ovulatorios completos y menstruaciones normales. El pronóstico del sangrado uterino puberal en el contexto de patología hemostática o enfermedades crónicas sistémicas depende del grado de compensación de los trastornos preexistentes. Las niñas que persisten con sobrepeso y presentan sangrado uterino puberal recurrente entre los 15 y los 19 años deben incluirse en el grupo de riesgo de cáncer de endometrio.