Tratamiento de la hipertensión arterial en niños

El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en niños es lograr una normalización estable de la presión arterial para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares tempranas y la mortalidad. Los objetivos del tratamiento incluyen los siguientes:

• alcanzar los niveles de presión arterial objetivo, que deben ser inferiores al percentil 90 para la edad, el sexo y la altura;
• mejorar la calidad de vida del paciente;
• prevención de daños a órganos diana o reversión de cambios existentes;
• Prevención de crisis hipertensivas.

Se han desarrollado principios generales para el manejo de niños y adolescentes con hipertensión arterial.

• Si se descubre que un niño o adolescente tiene una presión arterial que corresponde al concepto de “presión arterial normal alta”, no se administra terapia farmacológica; se recomienda tratamiento sin medicamentos y observación.
• Si a un niño o adolescente se le diagnostica una presión arterial correspondiente al concepto de “hipertensión arterial en estadio I”, se prescribe una terapia farmacológica si el tratamiento no farmacológico no es efectivo durante 6 a 12 meses.
• Si se detecta hipertensión arterial en estadio II en un niño o adolescente, se prescribe simultáneamente tratamiento farmacológico y terapia no farmacológica.
• Si un adolescente de 16 años o más se identifica como perteneciente a un grupo de alto riesgo, se prescribe simultáneamente terapia farmacológica y terapia no farmacológica, independientemente del grado de hipertensión arterial.
• Antes de iniciar el tratamiento farmacológico, es aconsejable realizar un control diario de la presión arterial: si se revela que el índice temporal de hipertensión arterial durante el día o la noche supera el 50%, esto sirve como indicación para el tratamiento farmacológico; si el índice temporal de hipertensión arterial no supera el 50%, es aconsejable continuar con la terapia sin medicamentos.
• La elección del medicamento se realiza teniendo en cuenta las características individuales del paciente, la edad, las condiciones concomitantes (obesidad, diabetes mellitus, estado del sistema nervioso autónomo, hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo, estado funcional de los riñones, etc.).
• El tratamiento comienza con una dosis mínima de un medicamento para reducir los efectos secundarios adversos; si se observa un efecto hipotensor insuficiente con buena tolerabilidad del medicamento, es aconsejable aumentar su dosis.
• Si no hay efecto hipotensor o el medicamento es mal tolerado, se sustituye por un medicamento de otra clase.
• Es aconsejable utilizar medicamentos de acción prolongada que proporcionen control de la presión arterial durante 24 horas con una sola dosis.
• Si la monoterapia no es eficaz, es posible utilizar combinaciones de varios medicamentos, preferiblemente en pequeñas dosis.
• La eficacia del fármaco antihipertensivo se evalúa entre 8 y 12 semanas después del inicio del tratamiento.
• La duración óptima del tratamiento farmacológico se determina individualmente en cada caso específico; la duración mínima del tratamiento farmacológico es de 3 meses, siendo preferible un tratamiento de 6 a 12 meses.
• Con una terapia adecuadamente seleccionada, después de 3 meses de tratamiento continuo, es posible una reducción gradual de la dosis del medicamento hasta su interrupción completa, continuando con un tratamiento sin medicamentos con una presión arterial establemente normal; el control de la eficacia del tratamiento sin medicamentos se realiza una vez cada 3 meses.

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial en un niño

La necesidad de un tratamiento farmacológico regular para la evolución lábil de la enfermedad, más común en la infancia y la adolescencia, sigue siendo objeto de debate. Según expertos de la OMS, los métodos no farmacológicos para el tratamiento de la hipertensión arterial lábil en niños y adolescentes pueden recomendarse como el principal, e incluso el único, tratamiento de la hipertensión arterial en niños y adolescentes.

El tratamiento no farmacológico debe comenzar con la normalización de la rutina diaria. Los componentes obligatorios de la rutina diaria deben ser ejercicios matutinos, alternar el estrés mental con ejercicios físicos, caminar al menos 2-3 horas al día y dormir al menos 8-10 horas por la noche. Se debe limitar el uso de la televisión y la computadora (hasta 30-40 minutos al día). Se recomienda aumentar la actividad física del niño, incluyendo natación, esquí, patinaje, ciclismo y juegos activos.

La hipertensión arterial en estadio I, en ausencia de lesiones orgánicas o enfermedades cardiovasculares concomitantes, no puede ser un obstáculo para la participación en competiciones deportivas. Es necesario medir la presión arterial cada dos meses para evaluar el efecto del ejercicio físico en su nivel.

Las restricciones en la práctica deportiva y otras actividades solo deben aplicarse a un pequeño número de personas con hipertensión en estadio II. Con hipertensión en estadio II, los niños y adolescentes tienen restringida la participación en competiciones deportivas.

El tratamiento de la disfunción autonómica comienza con terapia a base de hierbas y fisioterapia.

La fitoterapia incluye hierbas sedantes (salvia, espino blanco, agripalma, valeriana, hipérico, romero silvestre, peonía), hierba de los pantanos, infusión de hojas de eucomia y escutelaria, y hierbas diuréticas (hojas de arándano rojo, gayuba, brotes de abedul). Se prescriben tratamientos de fitoterapia de un mes cada trimestre.

Se prescriben procedimientos fisioterapéuticos con efectos sedantes, hipotensores y antiespasmódicos: galvanización, diatermia de la zona del seno carotídeo, electroforesis Vermel (con bromuro de sodio al 5 %, sulfato de magnesio al 4 %, aminofilina al 2 %, papaverina al 1 %) y electrosueño con una frecuencia de pulso de 10 Hz. Es posible prescribir uno de los procedimientos anteriores o utilizar dos en secuencia. Se utilizan masajes y magnetoterapia en la zona del cuello.

Los tratamientos de agua incluyen baños de dióxido de carbono y sulfuro (para la simpaticotonía), baños de pino salado (para la vagotonía), ducha Charcot, ducha con ventilador y ducha circular (para normalizar el tono vascular).

Si la normalización de la rutina diaria y los métodos no farmacológicos para tratar la hipertensión arterial son ineficaces, está indicada una terapia vegetativa básica, que incluye fármacos vasculares y nootrópicos.

Los fármacos nootrópicos, o GABAérgicos, afectan el sistema del ácido γ-aminobutírico del cerebro y son eficaces como fármacos neurotrópicos.

El ácido gamma-aminobutírico (aminalon, 1 t = 0,25 g) elimina los trastornos de la circulación cerebral, mejora la dinámica de los procesos nerviosos en el cerebro, mejora el pensamiento y la memoria, y tiene un ligero efecto psicoestimulante. Se prescribe 1 comprimido 3 veces al día.

El ácido aminofenilbutírico (fenibut, 1 comprimido = 0,25 g) tiene un efecto tranquilizante, reduce la tensión y la ansiedad, y mejora el sueño. Se prescribe 1 comprimido 2-3 veces al día.

El ácido hopanténico (pantogam, 1 comprimido - 0,25 g) mejora los procesos metabólicos, aumenta la resistencia a la hipoxia, tiene efecto hipotensor, reduce la excitabilidad motora y activa la actividad mental y el rendimiento físico. Se prescribe 1 comprimido 3 veces al día.

Los medicamentos se prescriben en monoterapia durante al menos un mes. Es posible alternar medicamentos durante un mes. La combinación con agentes vasculares es más eficaz. Los cursos se realizan dos veces al año.

Medicamentos que mejoran la hemodinámica cerebral, eliminan cefaleas, mareos y pérdida de memoria. Se prescriben en monoterapia durante al menos un mes, con alternancia de medicamentos durante un mes.

Métodos de prescripción de fármacos que mejoran la hemodinámica cerebral

Preparación	Formulario de autorización	Dosis	Frecuencia de administración por día
Oxíbrido	Jarabe 60 o 120 ml Cápsulas Retard 30 mg	5-10 ml de jarabe 1 cápsula retardante	3 1
Extracto de hoja de Ginkgo biloba (Bilobil)	Comprimidos de 40 mg	1 tableta	3
Vinpocetina (Cavinton)	Comprimidos de 5 mg	1 tableta	?
Cinarizina	Comprimidos de 25 mg	1 tableta	2

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial en un niño

Las indicaciones para el tratamiento hipotensor farmacológico en adolescentes dependen del grado de hipertensión arterial. La hipertensión arterial de grado II es una indicación absoluta para el tratamiento hipotensor.

En la hipertensión arterial estadio I, el tratamiento antihipertensivo se prescribe en las siguientes situaciones:

• hay síntomas de daño en órganos diana;
• la terapia no farmacológica es ineficaz durante más de 6 meses;
• Se identificaron síntomas de alto riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (dislipoproteinemia, resistencia a la insulina, obesidad, predisposición hereditaria a la hipertensión arterial, crisis hipertensivas).

Un problema importante, aunque poco estudiado, es la posibilidad de utilizar fármacos antihipertensivos modernos para tratar a pacientes adultos con hipertensión arterial en la infancia. Actualmente, numerosos estudios clínicos realizados en adultos con hipertensión arterial han demostrado que la ingesta regular de fármacos antihipertensivos reduce las tasas de mortalidad y el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca. Actualmente, no existen resultados de observaciones a largo plazo en niños con hipertensión arterial que puedan demostrar cómo la hipertensión arterial en la infancia afecta las tasas de mortalidad en la edad adulta. Se utilizan cinco grupos principales de fármacos antihipertensivos para tratar la hipertensión arterial en la infancia, que se utilizan con mayor eficacia en pacientes adultos: diuréticos, betabloqueantes, inhibidores de la ECA, bloqueantes de los canales de calcio y antagonistas del receptor de angiotensina II. En los últimos cinco años, se han realizado varios estudios clínicos sobre la posibilidad de utilizar fármacos antihipertensivos en la infancia. Se ha demostrado la seguridad y eficacia de fármacos como irbesartán, enalapril y felodipino para reducir la presión arterial. Se han completado ensayos multicéntricos sobre la seguridad y eficacia de los inhibidores de la ECA (fosinopril) y los antagonistas del receptor de angiotensina II (losartán) en adolescentes.

Los betabloqueantes se dividen en no selectivos, que bloquean los receptores beta1 y beta2 adrenérgicos, como el propranolol (obzidan, inderal), y selectivos, que bloquean únicamente los receptores beta1 adrenérgicos. Algunos betabloqueantes se caracterizan por su propia actividad simpaticomimética (interna), que se manifiesta, junto con la acción betabloqueante, por un débil efecto agonista sobre los mismos receptores. Según su actividad simpaticotónica interna, los betabloqueantes se dividen en dos subgrupos:

• sin actividad simpaticomimética interna, estos incluyen metoprolol, atenolol, betaxolol (locren);
• con actividad simpaticomimética interna.

Los betabloqueantes tienen propiedades cronotrópicas, dromotrópicas, batotrópicas e inotrópicas negativas, aumentan la sensibilidad barorrefleja, reducen la resistencia vascular periférica total, inhiben la actividad del sistema nervioso simpático, reducen la secreción de renina por los riñones, inhiben la formación de angiotensina II en la pared vascular, aumentan la secreción de factor natriurético auricular e inhiben la secreción de T4 _e insulina.

Métodos de administración de los principales betabloqueantes

Preparativos	Dosis para niños	Dosis para adolescentes	Dosis inicial por día	Dosis máxima diaria	Frecuencia de administración por día
Atenolol	0,8-1,0 mg/kg	0,8 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	De 2,0 mg/kg a 100 mg	2
Metoprolol (betaloc')	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg/kg	De 6,0 mg/kg a 200 mg	2
Propranolol (Inderal, Obzidan)	0,5-1,0 mg/kg	0,5-1,0 mg/kg	1,0-2,0 mg/kg	De 4,0 mg/kg a 200 mg	3
Bisoprolol (concor)	-	0,1 mg/kg	2,5 mg	10 mg	1

Las principales indicaciones para el uso de betabloqueantes son la hipertensión arterial estable en combinación con hemodinámica hipercinética, taquicardia y efectos simpaticotónicos excesivos.

La prescripción de medicamentos requiere la monitorización de los niveles de glucosa y lípidos en sangre, así como un electrocardiograma cada 4 semanas tras el inicio del tratamiento. Es necesaria la evaluación regular del estado emocional y el tono muscular del paciente.

Los principales efectos secundarios de los betabloqueantes son bradicardia, bloqueo AV, depresión, labilidad emocional, insomnio, deterioro de la memoria, fatiga, reacciones broncoespásticas, hiperglucemia, hiperlipidemia, debilidad muscular y disfunción eréctil en hombres jóvenes.

Los betabloqueantes están contraindicados en enfermedades pulmonares obstructivas, trastornos de la conducción, depresión, hiperlipidemia y diabetes mellitus. Además, su uso es indeseable en la hipertensión arterial en deportistas y pacientes físicamente activos, así como en hombres jóvenes sexualmente activos.

Los inhibidores de la ECA bloquean la conversión de angiotensina I a angiotensina II en la sangre y los tejidos, inhiben la degradación de la bradicinina, estimulan la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, factores endoteliales, reducen la actividad del sistema nervioso simpático y el nivel de aldosterona en la sangre, afectan a la hormona natriurética presora. Los efectos farmacodinámicos de los inhibidores de la ECA incluyen un efecto hipotensor debido a la dilatación de arterias y venas (sin afectar la frecuencia cardíaca ni el gasto cardíaco), aumento de la excreción de sodio por los riñones (asociado con la vasodilatación renal), reducción de la precarga y la poscarga en el corazón, mejora de la función diastólica del ventrículo izquierdo, efectos sobre los factores de crecimiento, reducción de la hipertrofia ventricular izquierda e hipertrofia de la pared vascular. Los fármacos mejoran la calidad de vida; el síndrome de abstinencia no es típico para ellos.

Indicaciones de uso de inhibidores de la ECA: hemodinámica de tipo hipocinético, aumento de la actividad de la renina plasmática, hipertensión arterial sistólico-diastólica, diabetes mellitus.

Métodos de administración de los principales inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Preparativos	Dosis para niños	Dosis para adolescentes	Dosis inicial	Dosis máxima diaria	Frecuencia de administración por día
Captopril	0,05-0,1 mg/kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg/kg por dosis	6 mg/kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg/kg	5-40 mg	De 0,08 mg/kg a 5 mg por día	De 0,6 mg/kg a 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg/kg	5-20 mg	De 0,1 mg/kg a 10 mg al día	40 msh	1
Lisinopril (Diroton)	-		De 0,07 mg/kg a 5 mg por día	De 0,6 mg/kg a 40 mg	1-2

Los principales efectos secundarios de los fármacos son la aparición de hipotensión tras la primera dosis, hiperpotasemia, tos seca y, en casos muy raros, azoemia y edema de Quincke. Las contraindicaciones para el uso de estos fármacos son el embarazo, la hiperpotasemia y la estenosis de la arteria renal.

Los bloqueadores de los canales de calcio son un amplio grupo de fármacos, con una estructura química y propiedades farmacológicas muy heterogéneas, que ejercen un efecto competitivo sobre los canales de calcio dependientes del potencial. Según su estructura química, se dividen en tres grupos: derivados de fenilalquilamina (verapamilo, galopamilo), derivados de benzotiazepina (diltiazem, kleshnazem) y derivados de dihidropiridina (nifedipino, amlodipino, felodipino).

Actualmente, las dihidropiridinas se utilizan para tratar la hipertensión arterial en niños y adolescentes. Se distinguen por su vasoselectividad y carecen de efectos inotrópicos y dromotrópicos negativos. El efecto antihipertensivo de los bloqueadores de los canales de calcio se basa en su capacidad de causar vasodilatación como resultado de la inactivación de los canales de calcio dependientes del potencial de la pared vascular y la disminución del OPSS. Entre las dehidropiridinas, la amlodipina, la isradipina y la felodipina presentan una alta vasoselectividad.

Las indicaciones para el uso de bloqueadores de los canales de calcio son la baja actividad de la renina, la necesidad de combinar el tratamiento antihipertensivo con AINE, la ineficacia de los IECA y la presencia de contraindicaciones para el uso de betabloqueadores. Los bloqueadores de los canales de calcio son los fármacos de elección para pacientes con dislipoproteinemia y disfunción renal. Los principales efectos secundarios son mareos, rubor facial, edema periférico, bradicardia, bloqueo auriculoventricular (no dihidropiridínico) y trastornos gastrointestinales. Las contraindicaciones para el uso de bloqueadores de los canales de calcio son los trastornos de la conducción.

El nifedipino está disponible en dos presentaciones: de liberación rápida y de liberación lenta. El nifedipino de liberación rápida (comprimidos de 10 mg) comienza a actuar muy rápidamente, pero tiene una vida media plasmática corta (de 2 a 7 horas), lo que dificulta su uso en terapias a largo plazo. Se recomienda su uso para aliviar crisis (dosis única de 10 mg). El nifedipino de liberación lenta (osmoadalat - comprimidos de 10 mg) tiene una vida media plasmática significativamente más larga (de 12 a 24 horas), por lo que se utiliza para tratar la hipertensión arterial.

Métodos de administración de los principales bloqueadores de los canales de calcio

Preparación	Dosis inicial por día	Dosis máxima diaria	Frecuencia de administración por día
Amlodipino (Norvasc)	2,5-5 mg	5 mg	1 dosis para niños mayores de 6 años
Felodipina (Plendil)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipina	0,15-0,2 mg/kg	De 0,8 mg/kg a 20 mg	2
Nifedipina (osmoadalato)	0,25-0,5 mg/kg	De 3 mg/kg a 120 mg	1-2

El mecanismo de acción de los antagonistas del receptor de angiotensina II se asocia con el bloqueo de la angiotensina, independientemente de su vía de formación, lo que garantiza su alta eficacia y buena tolerabilidad. A diferencia de los inhibidores de la ECA, la administración de estos fármacos no se acompaña de efectos secundarios como la tos. Estos fármacos se prescriben en caso de efectos secundarios al usar inhibidores de la ECA. Intolerancia a fármacos de otros grupos. Efectos secundarios: mareos, cefalea, debilidad, edemas periódicos. Contraindicaciones: hipersensibilidad, hiperpotasemia, deshidratación, embarazo. A los pacientes con patología hepática se les deben recetar dosis más bajas. Usar con precaución en caso de estenosis bilateral de la arteria renal o estenosis de la arteria renal de un solo riñón (mayor riesgo de disfunción renal), disfunción renal moderada o grave, e insuficiencia cardíaca congestiva.

Vías de administración de los principales antagonistas del receptor de angiotensina II

Preparación	Dosis inicial por día	Dosis máxima diaria	Frecuencia de administración por día
Irbesartan (para niños mayores de 6 años)	75-150 mg	150-300 mg (para pacientes mayores de 13 años)	1
Losartán	De 0,7 mg/kg a 50 mg	De 1,4 mg/kg a 100 mg	1

El efecto hipotensor de los diuréticos se debe a una disminución de la resistencia vascular periférica total, la respuesta vascular a las sustancias vasoactivas. Los diuréticos tiazídicos y similares a tiazidas se utilizan como agentes hipotensores en dosis bajas. Son eficaces y los fármacos hipotensores más rentables, y pueden utilizarse tanto en monoterapia como en combinación con otros fármacos. No se utilizan dosis altas debido a la posibilidad de complicaciones y efectos secundarios. Los principales efectos secundarios de los diuréticos son hipopotasemia, hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, disfunción eréctil en varones jóvenes e hipotensión ortostática. Las indicaciones especiales para la prescripción de diuréticos incluyen el síndrome metabólico (SM), la obesidad, la diabetes mellitus, el aumento de la sensibilidad a la sal de mesa, la hipertrofia miocárdica del ventrículo izquierdo y la hipertensión arterial sistólica. Los fármacos recomendados se enumeran a continuación.

• Hidroclorotiazida (hipotiazida) - comprimidos de 25 mg. A los niños se les prescribe de 1 a 3 mg/kg al día por vía oral en 2 dosis; a los adolescentes, de 12,5 a 25 mg por vía oral, 1 o 2 veces al día. Debe usarse con precaución debido a la posibilidad de efectos secundarios. Es necesario controlar los niveles de potasio, glucosa y lípidos en sangre, así como realizar un electrocardiograma cada 4 semanas de tratamiento. Dosis bajas del fármaco (6,25 mg una vez al día) aumentan la eficacia de otros antihipertensivos sin producir efectos metabólicos indeseables.
• Indapamida (comprimidos de 1,5 mg) de liberación retardada (Arifon retard). A los niños mayores y adolescentes se les prescribe 1,5 mg por vía oral una vez al día. No se aumenta la dosis. Es necesario controlar el nivel de potasio en sangre mediante electrocardiograma cada 8 semanas de tratamiento.
• Los diuréticos de asa (furosemida) se utilizan únicamente para el tratamiento de crisis hipertensivas e insuficiencia renal concomitante. A los recién nacidos se les prescriben 1-4 mg/kg por vía oral, 1-2 veces al día, o 1-2 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular, 1-2 veces al día; niños: 1-3 mg/kg al día (máximo 40 mg al día) por vía oral en 1-2 dosis, o 1-2 mg/kg por vía intravenosa o intramuscular, 1-2 veces al día; adolescentes: 20-40 mg por vía oral, 1 vez al día.

Pronóstico de la hipertensión arterial

La estabilidad de los valores de presión arterial permite predecir hasta qué punto los valores de presión arterial elevada detectados en niños y adolescentes pueden extrapolarse a la presión arterial en adultos. Estudios prospectivos a largo plazo proporcionan información sobre la estabilidad de los niveles de presión arterial.

Al monitorear el nivel de presión arterial en más de 6,600 niños durante 6 años con un intervalo de 2 años, se estableció una baja estabilidad de los indicadores de presión arterial. El coeficiente de estabilidad (correlación entre el valor de la presión arterial durante la primera medición y las subsiguientes) para la presión arterial sistólica fue de 0.25, para la presión arterial diastólica - 0.18. En este sentido, un solo aumento en la presión arterial no puede considerarse hipertensión arterial y un factor de riesgo para la enfermedad cardíaca coronaria; es necesaria la observación dinámica. Al comparar el nivel de presión arterial medido a los 9 y 30 años, se observó estabilidad de la PAS solo en hombres, y la estabilidad de la PAD estuvo ausente tanto en hombres como en mujeres. Al mismo tiempo, durante una observación de 10 años de niños con hipertensión arterial, el coeficiente de estabilidad fue significativamente mayor: para la PAS fue de 0.32, para la PAD - 0.53.

La presión arterial permanece elevada en el 33-42% de los adolescentes, en el 17-25% la hipertensión arterial se vuelve progresiva, es decir, cada tercer niño con hipertensión arterial puede desarrollar hipertensión en el futuro.

Al observar la evolución natural de la hipertensión arterial juvenil durante 33 años, se observó una normalización espontánea de la presión arterial solo en el 25% de los casos. Por lo tanto, existe una disociación entre la baja estabilidad de los valores normales de presión arterial y la mayor estabilidad de los valores elevados de presión arterial. En este sentido, la observación a largo plazo en el dispensario de los niños con aumentos recurrentes de la presión arterial es fundamental para prevenir el desarrollo de hipertensión arterial y su transformación en hipertensión.