Fármacos utilizados para tratar la hipertensión arterial

Si la presión arterial sistólica se mantiene por encima de 140 mmHg o la presión arterial diastólica por encima de 90 mmHg 6 meses después de los cambios en el estilo de vida, el tratamiento de la hipertensión consiste en el uso de fármacos antihipertensivos. El uso de fármacos, en paralelo con los cambios en el estilo de vida, está indicado para todos los pacientes con prehipertensión o con una combinación de hipertensión arterial con diabetes, enfermedad renal, daño a órganos diana o factores de riesgo cardiovascular, así como para aquellos pacientes con cifras de presión arterial > 160/100 mmHg. Los signos de una crisis hipertensiva requieren una reducción inmediata de la presión arterial mediante diuréticos parenterales.

A la mayoría de los pacientes con hipertensión arterial se les prescribe un fármaco (generalmente un diurético tiazídico) al inicio del tratamiento. Dependiendo de las características del paciente y la presencia de patología concomitante, se pueden prescribir fármacos de otros grupos al inicio del tratamiento o añadirse al diurético. Se ha demostrado que dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg una vez al día) reducen el riesgo de desarrollar cardiopatía en pacientes con hipertensión arterial y se recomiendan si se toleran bien y no existen contraindicaciones ^.

Algunas pastillas para la presión arterial están contraindicadas en ciertas afecciones (p. ej., alfabloqueantes para el asma) o se recetan para una afección específica (p. ej., betabloqueantes o bloqueadores de los canales de calcio para la angina de pecho, inhibidores de la ECA para la diabetes o la proteinuria). Al usar un solo fármaco, los hombres de raza negra responden mejor a los bloqueadores de los canales de calcio (p. ej., diltiazem). Los diuréticos tiazídicos tienen un mayor efecto en personas mayores de 60 años y en afroamericanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Selección de grupos de fármacos antihipertensivos

Medicamento	Indicaciones
Diuréticos*	Vejez. Raza negroide. Insuficiencia cardiaca. Obesidad
Bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada	Vejez. Raza negroide. Angina de pecho. Arritmias (p. ej., fibrilación auricular, taquicardia supraventricular paroxística). Hipertensión sistólica aislada en el anciano (dihidropiridinas)*. Alto riesgo de PVA (no dihidropiridinas)*
Inhibidores de la ECA	Edad joven. Raza caucásica. Insuficiencia ventricular izquierda debido a disfunción sistólica*. Diabetes mellitus tipo 1 con nefropatía*. Proteinuria grave debida a enfermedad renal crónica o glomeruloesclerosis diabética. Impotencia al tomar otros medicamentos
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II	Edad joven. Raza caucásica. Afecciones en las que están indicados los inhibidores de la ECA pero los pacientes no los toleran debido a la tos. Diabetes mellitus tipo 2 con nefropatía
Bloqueadores beta*	Edad joven. Raza caucásica. Angina de pecho. Fibrilación auricular (para controlar la frecuencia ventricular). Temblor esencial. Tipo de circulación sanguínea hipercinética. Migraña. Taquicardia supraventricular paroxística. Pacientes después de un infarto de miocardio (efecto cardioprotector)*

^Esta perspectiva del tratamiento de la hipertensión arterial contradice los conceptos modernos. Por ejemplo, tomar diuréticos tiazídicos aumenta el riesgo de diabetes mellitus en pacientes con hipertensión.

*Reduce la morbilidad y la mortalidad, según estudios aleatorizados. Contraindicado durante el embarazo. ⁺ Bloqueadores β-adrenérgicos sin actividad simpaticomimética intrínseca.

Si el fármaco inicial es ineficaz o se tolera mal debido a los efectos secundarios, se puede recetar otro. Si el fármaco inicial es parcialmente eficaz y se tolera bien, se puede aumentar la dosis o añadir un segundo fármaco con un mecanismo de acción diferente.

Si la presión arterial inicial es > 160 mmHg, lo más frecuente es recetar un segundo fármaco. Las combinaciones más eficaces son un diurético con un betabloqueante, un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de angiotensina II, y una combinación de un antagonista del calcio con un inhibidor de la ECA. Se han determinado las combinaciones y dosis necesarias; muchas de ellas están disponibles en un solo comprimido, lo que mejora la farmacodinámica. En la hipertensión refractaria grave, pueden requerirse tres o cuatro fármacos.

Agentes antihipertensivos para pacientes de alto riesgo

Enfermedad concomitante	Clase de fármacos
Insuficiencia cardiaca	Inhibidores de la ECA. Antagonistas de los receptores de angiotensina II. Betabloqueantes. Diuréticos ahorradores de potasio. Otros diuréticos.
Post-IM	Betabloqueantes. Inhibidores de la ECA. Diuréticos ahorradores de potasio.
Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular	Betabloqueantes. Inhibidores de la ECA. Bloqueadores de los canales de calcio
Diabetes mellitus	Betabloqueantes. Inhibidores de la ECA. Antagonistas del receptor de angiotensina II. Antagonistas del calcio.
Enfermedad renal crónica	Inhibidores de la ECA. Antagonistas del receptor de angiotensina II.
Riesgo de accidente cerebrovascular recurrente	Inhibidores de la ECA. Diuréticos.

Lograr un control adecuado a menudo requiere aumentar o modificar la farmacoterapia. Es necesario ajustar o añadir medicamentos hasta alcanzar la presión arterial deseada. El éxito en la adherencia del paciente, especialmente dado que requiere medicación de por vida, repercute directamente en el control de la presión arterial. La educación, la empatía y el apoyo son fundamentales para alcanzar el éxito.

Combinaciones de medicamentos utilizados para tratar la hipertensión arterial

Clase	Medicamento	Dosis aceptables, mg
Diurético/diurético	Triamtereno/hidroclorotiazida	37,5/25, 50/25, 75/50
	Espironolactona/hidroclorotiazida	25/25, 50/50
	Amilorida/hidroclorotiazida	5/50
Betabloqueante	Propranolol/hidroclorotiazida	40/25, 80/25
	Metoprolol/hidroclorotiazida	50/25,100/25
	Atenolol/clortalidona	50/25,100/25
	Nadolol/bendroflumetiazida	40/5, 80/5
	Timolol/hidroclorotiazida	10/25
	Propranolol/hidroclorotiazida de liberación prolongada	80/50,120/50,160/50
	Bisoprolol/hidroclorotiazida	2,5/6,25,5/6,25,10/6,25
Betabloqueante	Guanetidina/hidroclorotiazida	10/25
	Metildopa/hidroclorotiazida	250/15, 250/25, 500/30, 500/50
	Metildopa/clorotiazida	250/150,250/250
	Reserpina/clorotiazida	0,125/250,0,25/500
	Reserpina/clortalidona	0,125/25,0,25/50
	Reserpina/hidroclorotiazida	0,125/25,0,125/50
	Clonidina/clortalidona	0,1/15,0,2/15,0,3/15
Inhibidor de la ECA	Captopril/hidroclorotiazida	25/15,25/25,50/15,50/25
	Enalapril/hidroclorotiazida	5/12,5,10/25
	Lisinopril/hidroclorotiazida	10/12.5,20/12.5,20/25
	Fosinopril/hidroclorotiazida	10/12,5,20/12,5
	Quinapril/hidroclorotiazida	10/12.5,20/12.5,20/25
	Benazepril/hidroclorotiazida	5/6,25,10/12,5,20/12,5,20/25
	Moexipril/hidroclorotiazida	7.5/12.5,15/25
Bloqueador del receptor de angiotensina II	Losartán/hidroclorotiazida	50/12,5,100/25
	Valsartán/hidroclorotiazida	80/12,5,160/12,5
	Y besartán/hidroclorotiazida	75/12,5,150/12,5,300/12,5
	Candesartán/hidroclorotiazida	16/12.5,32/12.5
	Telmisartán/hidroclorotiazida	40/12,5,80/12,5
Bloqueador de los canales de calcio/inhibidor de la ECA	Amlodipino/benazepril	2.5/10.5/10.5/20.10/20
	Verapamilo (acción prolongada)/trandolapril	180/2240/1240/2240/4
	Felodipino (acción prolongada)/enalapril	5/5
Vasodilatador	Hidralazina/hidroclorotiazida	25/25,50/25,100/25
	Prazosina/politiazida	1/0,5, 2/0,5, 5/0,5
Combinación triple	Reserpina/hidralazina/hidroclorotiazida	0.10/25/15

Diuréticos

Diuréticos orales utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial

Diuréticos tiazídicos	Dosis media*, mg	Efectos secundarios
Bendroflumetiazida	2,5-5,1 veces al día (máximo 20 mg)	Hipopotasemia (aumento de la toxicidad de los glucósidos cardíacos), hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipercalcemia, disfunción sexual masculina, debilidad, erupción cutánea; el litio sérico puede aumentar.
Clorotiazida	62,5-500,2 veces al día (máximo 1000)
Clortalidona	12,5-50,1 veces al día
Hidroclorotiazida	12,5-50,1 veces al día
Hidroflumetiazida	12,5-50,1 veces al día
Indapamida	1,25-5,1 veces al día
Meticlotiazida	2,5-5,1 veces al día
Metolazona (liberación rápida)	0,5-1,1 veces al día
Metolazona (liberación lenta)	2,5-5,1 veces al día

Diuréticos ahorradores de potasio

Amilorida	5-20,1 veces al día	Hipercalemia (especialmente en pacientes con insuficiencia renal y aquellos tratados con inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II o AINE), náuseas, trastornos gastrointestinales, ginecomastia, disfunción menstrual (espironolactona), posible aumento de los niveles séricos de litio.
Eplerenona**	25-100,1 veces al día
Espironolactona**	25-100,1 veces al día
Triamtereno	25-100,1 veces al día

"Pueden requerirse dosis más altas en pacientes con insuficiencia renal".*Bloqueadores de los receptores de aldosterona.

Las tiazidas son las más utilizadas. Además de otros efectos hipotensores, producen vasodilatación siempre que el volumen sanguíneo sea normal. En dosis equivalentes, todos los diuréticos tiazídicos son igualmente eficaces.

Todos los diuréticos, excepto los diuréticos de asa ahorradores de potasio, causan una pérdida significativa de potasio, por lo que su concentración sérica debe controlarse mensualmente hasta su estabilización. Hasta que la concentración de potasio se normaliza, los canales de potasio en la pared arterial permanecen cerrados; esto produce vasoconstricción, lo que dificulta la obtención de un efecto en el tratamiento de la hipertensión arterial. Los pacientes con niveles de potasio < 3,5 mmol/l requieren suplementos adicionales de potasio. Estos pueden prescribirse durante un período prolongado en pequeñas dosis; también se pueden añadir diuréticos ahorradores de potasio (p. ej., espironolactona a una dosis diaria de 25-100 mg, triamtereno a 50-150 mg, amilorida a 5-10 mg). También se recomienda la suplementación adicional de potasio o el uso de diuréticos ahorradores de potasio en pacientes que reciben glucósidos cardíacos y presentan cardiopatía demostrada, cambios en el electrocardiograma, alteraciones del ritmo, y en pacientes que han desarrollado extrasístoles o arritmias tras el uso de diuréticos. Aunque los diuréticos ahorradores de potasio no causan hipopotasemia, hiperuricemia ni hiperglucemia, son menos eficaces que las tiazidas para controlar la hipertensión y no se utilizan como tratamiento inicial. Los diuréticos ahorradores de potasio y la suplementación de potasio no son necesarios cuando se prescriben inhibidores de la ECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II, ya que estos fármacos aumentan los niveles séricos de potasio.

En la mayoría de los pacientes con diabetes, los diuréticos tiazídicos no interfieren con el control de la enfermedad subyacente. En raras ocasiones, los diuréticos provocan un empeoramiento de la diabetes tipo 2 en pacientes con síndrome metabólico.

Los diuréticos tiazídicos pueden aumentar ligeramente los niveles séricos de colesterol (principalmente lipoproteínas de baja densidad) y triglicéridos, pero este efecto no se presenta durante más de un año. Posteriormente, las cifras pueden aumentar solo en algunos pacientes. Un aumento en estos indicadores aparece 4 semanas después del inicio del tratamiento y puede normalizarse con una dieta baja en grasas. La probabilidad de un ligero aumento de los lípidos no se considera una contraindicación para la prescripción de diuréticos a pacientes con dislipidemia.

La predisposición hereditaria probablemente explica algunos casos de desarrollo de gota en la hiperuricemia inducida por diuréticos. La hiperuricemia inducida por diuréticos sin desarrollo de gota no se considera una indicación para suspender el tratamiento ni el diurético.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Betabloqueantes

Estos fármacos ralentizan la frecuencia cardíaca y reducen la contractilidad miocárdica, disminuyendo así la presión arterial. Todos los betabloqueantes tienen un efecto hipotensor similar. En pacientes con diabetes, enfermedad vascular periférica crónica o EPOC, se pueden preferir los betabloqueantes cardioselectivos (acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol), aunque la cardioselectividad es relativa y disminuye al aumentar la dosis del fármaco. Incluso los betabloqueantes cardioselectivos están contraindicados en el asma bronquial o la EPOC con un componente broncoespástico pronunciado.

B-bloqueantes prescritos para la hipertensión arterial

Preparación	Dosis diaria, mg	Posibles efectos secundarios	Comentarios
Acebutolol*	200-800, 1 vez al día	Broncoespasmo, debilidad, insomnio, disfunción sexual, aumento de la insuficiencia cardíaca, enmascaramiento de las manifestaciones de hipoglucemia, trigliceridemia, aumento del colesterol total y disminución de las lipoproteínas de alta densidad (excepto pindolol, acebutolol, penbutolol, carteolol y labetalol).	Contraindicado en pacientes con asma bronquial, bloqueo auriculoventricular de grado superior a I o síndrome del seno enfermo. Se prescribe con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus insulinodependiente. No se puede suspender bruscamente en pacientes con enfermedad coronaria. El carvedilol está indicado para la insuficiencia cardíaca.
Atenolol*	25-100, 1 vez al día
Betaxolol*	5-20, 1 vez al día
Bisoprolol*	2,5-20, 1 vez al día
Carteolol	2,5-10, 1 vez al día
Carvedilol**	6.25-25, 2 veces al día
Labetalol**	100-900, 2 veces al día
Metoprolol*	25-150, 2 veces al día
Metoprolol de liberación lenta	50-400, 1 vez al día
Nadolol	40-320, 1 vez al día
Penbutolol	10-20, 1 vez al día
Pindolol	5-30, 2 veces al día
Propranolol	20-160, 2 veces al día
Propranolol de acción prolongada	60-320, 1 vez al día
Timolol	10-30, 2 veces al día

*Cardioselectivo. **Alfa-betabloqueante. El labetalol puede administrarse por vía intravenosa en crisis hipertensivas. La administración intravenosa se inicia con una dosis de 20 mg y, si es necesario, se aumenta hasta una dosis máxima de 300 mg. Con actividad simpaticomimética interna.

Los bloqueadores β-adrenérgicos están especialmente justificados cuando se prescriben a pacientes con angina concomitante, que han sufrido un infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca. Actualmente, se recomienda su uso en personas mayores.

Los betabloqueantes con actividad simpaticomimética intrínseca (como el pindolol) no tienen efectos secundarios sobre los lípidos sanguíneos y tienen menos probabilidades de desarrollar bradicardia grave.

Los betabloqueantes se caracterizan por la aparición de trastornos del SNC como efectos secundarios (trastornos del sueño, debilidad, letargo) y el desarrollo de depresión. El nadolol es el fármaco con menor efecto sobre el SNC y el más eficaz para prevenir dichos efectos secundarios. Los betabloqueantes están contraindicados en casos de bloqueo auriculoventricular de grado II y III, asma bronquial y síndrome del seno enfermo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Bloqueadores de los canales de calcio

Los fármacos dihidropiridínicos son potentes vasodilatadores periféricos y reducen la presión arterial al disminuir la resistencia vascular periférica total; en ocasiones, causan taquicardia refleja. Los fármacos no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) disminuyen la frecuencia cardíaca, inhiben la conducción auriculoventricular y reducen la contractilidad; estos fármacos no deben administrarse a pacientes con bloqueo auriculoventricular de grados II y III o insuficiencia ventricular izquierda.

Bloqueadores de los canales de calcio utilizados para tratar la hipertensión

Derivados de benzotiazepina

Diltiazem de acción corta	60-180,2 veces al día	Dolor de cabeza, sudoración, astenia, enrojecimiento facial, edema, efecto inotrópico negativo; posible disfunción hepática.	Contraindicado en insuficiencia cardíaca debida a disfunción sistólica, síndrome del seno enfermo, bloqueo auriculoventricular de 11 grados o más.
Diltiazem de liberación lenta	120-360,1 veces al día

Derivados de difenilalquilamina

Verapamilo	40-120, 3 veces al día	Lo mismo que para los derivados de las benzotiazepinas, más estreñimiento.	Lo mismo que para los derivados de las benzotiazepinas.
Verapamilo de liberación prolongada	120-480,1 veces al día

Dihidropiridinas

Amlodipino	2,5-10,1 veces al día	Sudoración, enrojecimiento facial, dolor de cabeza, debilidad, náuseas, palpitaciones, hinchazón de los pies, taquicardia.	Contraindicado en insuficiencia cardíaca, con la posible excepción de amlodipino. El uso de nifedipina de acción corta puede estar asociado con una mayor incidencia de infarto de miocardio
Felodipina	2,5-20,1 veces al día
Isradipina	2,5-10,2 veces al día
Nicardipina	20-40,3 veces al día
Nicardipina de liberación lenta	30-60,2 veces al día
Nifedipina de liberación prolongada	30-90,1 veces al día
Nisoldipina	10-60,1 veces al día

La nifedipina, el verapamilo y el diltiazem de liberación prolongada se utilizan en el tratamiento de la hipertensión, pero la nifedipina y el diltiazem de acción corta se asocian con un mayor riesgo de infarto de miocardio y no se recomiendan.

Los bloqueadores de los canales de calcio son preferibles a los betabloqueantes para pacientes con angina y síndrome broncoobstructivo, espasmo coronario y enfermedad de Raynaud.

[ 15 ], [ 16 ]

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los fármacos de este grupo reducen la presión arterial al influir en la conversión de angiotensina I en angiotensina II e inhibir la liberación de bradicinina, reduciendo así la resistencia vascular periférica sin el desarrollo de taquicardia refleja. Estos fármacos reducen la presión arterial en muchos pacientes con hipertensión arterial al reducir la actividad de la renina plasmática. Dado su efecto nefroprotector, se están convirtiendo en los fármacos de elección para la diabetes mellitus y son preferibles para las personas de raza negra.

El efecto secundario más común es una tos seca e irritante, pero el más grave es el angioedema. Si se desarrolla en la orofaringe, puede ser potencialmente mortal. El angioedema es más común en fumadores y personas de raza negroide. Los inhibidores de la ECA pueden aumentar los niveles séricos de creatinina y potasio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica y en aquellos que reciben diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio y AINE. Los inhibidores de la ECA causan disfunción eréctil con menos frecuencia que otros fármacos antihipertensivos. Los fármacos de este grupo están contraindicados durante el embarazo. En pacientes con enfermedad renal, los niveles séricos de potasio y creatinina deben controlarse al menos una vez cada 3 meses. Los pacientes con insuficiencia renal (creatinina sérica >123,6 μmol/L) que reciben inhibidores de la ECA generalmente toleran un aumento del 30-35% en la creatinina sérica desde el inicio. Los inhibidores de la ECA pueden causar insuficiencia renal aguda en pacientes hipovolémicos o con insuficiencia cardíaca grave, estenosis grave de la arteria renal bilateral o estenosis grave de la arteria renal de un solo riñón.

Inhibidores de la ECA

Benazepril	5-40,1 veces al día
Captopril	12,5-150,2 veces al día
Enalapril	2,5-40,1 veces al día
Fosinopril	10-80,1 veces al día
Lisinopril	5-40,1 veces al día
Moexipril	7,5-60,1 veces al día
Hinapril	5-80,1 veces al día
Ramipril	1,25-20,1 veces al día
Trandolapril	1-4,1 veces al día

Efectos secundarios de los inhibidores de la ECA

Erupción cutánea, tos, angioedema, hiperpotasemia (especialmente en pacientes con insuficiencia renal o que toman AINEs, diuréticos ahorradores de potasio o preparaciones de potasio), alteración del gusto, insuficiencia renal aguda reversible si la estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal conduce a disfunción renal; proteinuria (a veces cuando se prescriben medicamentos en las dosis recomendadas), neutropenia (raramente), hipotensión arterial al inicio del tratamiento (principalmente en pacientes con alta actividad de renina plasmática o hipovolemia debida al uso de diuréticos u otras causas).

*Todos los inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina II están contraindicados durante el embarazo (nivel de evidencia C en el primer trimestre; nivel de evidencia D en el segundo y tercer trimestre).

Los diuréticos tiazídicos aumentan el efecto hipotensor de los inhibidores de la ECA más que otras clases de fármacos antihipertensivos.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II

Los fármacos de este grupo bloquean los receptores de angiotensina II y, por tanto, interactúan con el sistema renina-angiotensina.

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II

Candesartán	8-32,1 veces al día
Eprosartán	400-1200, 1 vez al día
Ibesartán	75-300,1 veces al día
Losartán	25-100,1 veces al día
Olmesartán medoxomilo	20-40,1 veces al día
Telmisartán	20-80,1 veces al día
Valsartán	80-320,1 veces al día

Efectos secundarios de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II

Aumento de la sudoración, angioedema (muy raro), cierta influencia de los inhibidores de la ECA sobre la función renal (excepto proteinuria y neutropenia), los niveles séricos de potasio y la presión arterial son teóricamente posibles.

Los antagonistas de los receptores de angiotensina II y los inhibidores de la ECA son antihipertensivos igualmente eficaces. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II pueden tener efectos adicionales al bloquear la ECA tisular. Ambas clases tienen efectos beneficiosos similares en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o nefropatía por diabetes tipo 1. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II, utilizados con inhibidores de la ECA o betabloqueantes, reducen el número de hospitalizaciones en pacientes con IC. Los antagonistas de los receptores de angiotensina II pueden utilizarse con seguridad en pacientes menores de 60 años con creatinina sérica < 264,9 μmol/l.

El riesgo de efectos secundarios es bajo; la aparición de angioedema es mucho menos frecuente que con el uso de inhibidores de la ECA. Las precauciones al prescribir antagonistas de los receptores de la angiotensina II a pacientes con hipertensión renovascular, hipovolemia e insuficiencia cardíaca grave son las mismas que para los inhibidores de la ECA. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II están contraindicados durante el embarazo.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Medicamentos que afectan a los receptores adrenérgicos

Esta clase de medicamentos incluye agonistas α de acción central, bloqueadores α postsinápticos y bloqueadores de los receptores adrenérgicos de acción periférica.

Los agonistas α (como la metildopa, la clonidina, el guanabenz y la guanfacina) estimulan los receptores α-adrenérgicos del tronco encefálico y reducen la actividad del sistema nervioso simpático, lo que disminuye la presión arterial. Dado que actúan a nivel central, pueden causar somnolencia, letargo y depresión en mayor medida que otras clases de fármacos; su uso actual no está muy extendido. La clonidina puede administrarse en parche (vía transdérmica) una vez a la semana. Esto puede ser útil en pacientes con difícil acceso (p. ej., pacientes con demencia).

Los alfabloqueantes postsinápticos (p. ej., prazosina, terazosina, doxazosina) ya no se utilizan para el tratamiento básico de la hipertensión porque la experiencia no ha demostrado un efecto beneficioso sobre la mortalidad. Además, la doxazosina, administrada sola o con antihipertensivos distintos de los diuréticos, aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca.

Los bloqueadores de los receptores adrenérgicos periféricos (p. ej., reserpina, guanetidina, guanadrel) eliminan los receptores tisulares de noradrenalina. La reserpina también elimina la noradrenalina y la serotonina del cerebro. La guanetidina y el guanadrel bloquean la transmisión simpática en la sinapsis nerviosa. La guanetidina suele ser eficaz, pero sus dosis son muy difíciles de ajustar, por lo que rara vez se utiliza. El guanadrel es un fármaco de acción más corta y presenta algunos efectos secundarios. No se recomiendan todos los fármacos de este grupo para el tratamiento inicial; se utilizan como tercer o cuarto fármaco cuando es necesario.

Bloqueadores A

Doxazosina	1-16,1 veces al día	Síncope de primera dosis, hipotensión ortostática, debilidad, palpitaciones, dolor de cabeza.	Debe usarse con precaución en ancianos debido a la hipotensión ortostática. Reduce los síntomas de la hiperplasia prostática benigna.
Prazosina	1-10,2 veces al día
Terazosina	1-20,1 veces al día

Bloqueadores adrenérgicos periféricos

Sulfato de guanadrell	5-50,2 veces al día	Diarrea, disfunción sexual, hipotensión ortostática (para sulfato de guanadrell y guanetidina), letargo, congestión nasal, depresión, exacerbación de la úlcera péptica al tomar alcaloides de rauwolfia o reserpina.	La reserpina está contraindicada en pacientes con antecedentes de depresión. Se prescribe con precaución a pacientes con antecedentes de úlcera gastrointestinal. El sulfato de guanadrell y la guanetidina se utilizan con precaución debido al riesgo de hipotensión ortostática.
Guanetidina	10-50,1 veces al día
Alcaloides de la rauwolfia	50-100,1 veces al día
Reserpina	0,05-0,25,1 veces

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Vasodilatadores directos

Estos fármacos (incluidos el minoxidil y la hidralazina) actúan directamente sobre los vasos sanguíneos, independientemente del sistema nervioso autónomo. El minoxidil es más eficaz que la hidralazina, pero presenta más efectos secundarios, como retención de sodio y agua, e hipertricosis, que es especialmente molesta en mujeres. El minoxidil debe ser un fármaco de reserva para la hipertensión grave refractaria al tratamiento. La hidralazina se prescribe durante el embarazo (incluida la preeclampsia) y como antihipertensivo adicional. El uso prolongado de dosis altas de hidralazina (> 300 mg/día) se asocia con el desarrollo del síndrome lúpico inducido por fármacos, que desaparece tras la suspensión del fármaco.

Vasodilatadores directos prescritos para la hipertensión arterial

Preparación	Dosis, mg	Posibles efectos secundarios	Comentarios
Hidralazina	10-50,4 veces al día	Prueba de anticuerpos antinucleares positiva, lupus inducido por fármacos (poco frecuente en las dosis recomendadas) Retención de sodio y agua, hipertricosis, aparición de nuevos exudados o aumento de los existentes en la cavidad pleural y la cavidad pericárdica.	Mejora de los efectos vasodilatadores de otros vasodilatadores Medicamento de reserva para la hipertensión arterial refractaria grave
Minoxidil	1,25-40,2 veces al día

"Ambos fármacos pueden causar dolor de cabeza, taquicardia, retención de líquidos y provocar angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]