Tratamiento de la hipertensión arterial

El tratamiento de la hipertensión arterial asociada a los riñones tiene una serie de disposiciones generales en las que se basa el tratamiento de la hipertensión arterial esencial y que conservan su importancia:

• seguir una dieta con un contenido limitado de sal y alimentos que aumentan el colesterol;
• suspensión de los medicamentos que provocan el desarrollo de hipertensión arterial;
• reducción del exceso de peso corporal;
• reducir el consumo de alcohol;
• aumentar la actividad física;
• dejar de fumar.

La restricción estricta de sodio es de especial importancia para los pacientes nefrológicos. El consumo diario de sal de mesa en la hipertensión arterial renal debe limitarse a 5 g/día. Dado el alto contenido de sodio en los productos alimenticios precocinados (pan, embutidos, conservas, etc.), esto prácticamente elimina el uso adicional de sal de mesa en la cocina. Solo se permite cierta ampliación del régimen de sal con el uso constante de tiazidas y diuréticos de asa.

El tratamiento de la hipertensión arterial, o terapia antihipertensiva, consiste en alcanzar la presión arterial objetivo. En este sentido, se abordan cuestiones como la tasa de reducción de la presión arterial, las tácticas de tratamiento antihipertensivo aplicadas en el contexto de la terapia patogénica de la enfermedad renal subyacente, la elección del fármaco óptimo y el uso de combinaciones de fármacos antihipertensivos.

Actualmente se considera comprobado que una única reducción máxima de la presión arterial elevada no debe superar el 25% del nivel inicial para no perjudicar la función renal.

El tratamiento de la hipertensión arterial en las enfermedades renales crónicas implica la necesidad de combinar la terapia antihipertensiva con el tratamiento patogénico de la enfermedad subyacente. Los agentes de terapia patogénica para enfermedades renales (glucocorticoides, ciclosporina, heparina, dipiridamol, epoetina alfa [p. ej., eritropoyetina]) pueden afectar la presión arterial, lo cual debe tenerse en cuenta al prescribirse en combinación con fármacos antihipertensivos.

En pacientes con hipertensión arterial renal en estadios 1 y 2, los glucocorticoides pueden aumentarla si su administración no produce un efecto diurético y natriurético pronunciado, lo cual suele observarse en pacientes con retención de sodio e hipervolemia inicialmente pronunciadas. El aumento de la presión arterial es una contraindicación para la administración de dosis altas de glucocorticoides, excepto en casos de glomerulonefritis de rápida progresión.

El uso de AINE simultáneamente con fármacos antihipertensivos puede neutralizar el efecto de estos últimos o reducir significativamente su eficacia.

En presencia de insuficiencia renal grave (SCF menor de 35 ml/min), la heparina en combinación con fármacos antihipertensivos debe utilizarse con gran precaución debido al riesgo de desarrollar hipotensión.

La elección de los fármacos antihipertensivos y la selección de los más adecuados para el tratamiento de la hipertensión arterial renal se basa en varios principios. El fármaco debe tener:

• alta eficacia (bloqueo de mecanismos clave del desarrollo de la hipertensión arterial; normalización del gasto cardíaco y del OPS; efecto protector sobre órganos diana);
• seguridad (ausencia de efectos secundarios graves; duración del efecto principal, ausencia de “síndrome de abstinencia”);
• fiabilidad (falta de adicción, conservación de las propiedades básicas durante un largo periodo);
• la posibilidad de combinarlo con otros fármacos antihipertensivos y potenciar su acción.

Medicamentos antihipertensivos

Actualmente, la hipertensión arterial se trata utilizando los siguientes grupos de fármacos antihipertensivos:

• Inhibidores de la ECA;
• bloqueadores de los receptores de angiotensina II;
• bloqueadores de los canales de calcio;
• betabloqueantes;
• diuréticos;
• alfabloqueantes.

Los fármacos de acción central (metildopa, clonidina) tienen un papel auxiliar y actualmente rara vez se utilizan.

De los grupos de fármacos mencionados, los de primera elección incluyen aquellos capaces de bloquear la formación y los efectos de la angiotensina II (inhibidores de la ECA y antagonistas de los receptores de la angiotensina II, respectivamente). Estos grupos cumplen todos los requisitos de los antihipertensivos y, al mismo tiempo, poseen propiedades nefroprotectoras.

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Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Los fármacos de este grupo bloquean la ECA, que, por un lado, convierte la angiotensina I inactiva en un potente vasoconstrictor (angiotensina II) y, por otro, destruye las cininas (hormonas vasodilatadoras tisulares). Como resultado, la inhibición farmacológica de esta enzima bloquea la síntesis sistémica y orgánica de angiotensina II y promueve la acumulación de cininas en la circulación y los tejidos. Clínicamente, estos efectos se manifiestan por una disminución pronunciada de la presión arterial, basada en la normalización de la resistencia periférica general y local-renal; y una corrección de la hemodinámica intraglomerular, basada en la expansión de la arteriola renal eferente, principal lugar de aplicación de la angiotensina II local-renal.

En los últimos años se ha demostrado el papel nefroprotector de los inhibidores de la ECA al reducir la producción de factores celulares que contribuyen a los procesos de esclerosis y fibrosis.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Nombre común internacional	Nombre comercial	Dosis y frecuencia de administración
Captopril	Capoten	75-100 mg en 3 dosis
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg en 1-2 dosis
Ramipril	Tritace	2,5-5 mg una vez
Perindopril	Prestarium	4-8 mg una vez
Cilazapril	Inhibase	5 mg una vez
Fosinopril	Monopril	10-20 mg una vez
Quinapril	Accupro	20-40 mg una vez
Trandolapril	Hopten	2-4 mg una vez
Lisinopril	Dirotón	10-40-80 mg una vez
Benazepril	Lotensina	10-20-40 mg una vez

Según el tiempo de eliminación del organismo, se distinguen los inhibidores de la ECA de primera generación (captopril, con una vida media inferior a 2 horas y una duración del efecto hemodinámico de 4 a 5 horas). La vida media de los inhibidores de la ECA de segunda generación es de 11 a 14 horas; la duración del efecto hemodinámico es superior a 24 horas. Para mantener una concentración óptima del fármaco en sangre durante el día, el captopril debe tomarse 4 veces al día y los demás inhibidores de la ECA, una (a veces dos) veces al día.

El efecto de todos los inhibidores de la ECA sobre los riñones es prácticamente el mismo. Con una función renal inicialmente preservada, con el uso prolongado (meses, años), aumentan el flujo sanguíneo renal, no modifican o reducen ligeramente el nivel de creatinina sérica, aumentando el SCF. En pacientes con insuficiencia renal inicial y moderada, el tratamiento a largo plazo con fármacos ajustados al grado de insuficiencia renal tiene un efecto beneficioso sobre la función renal (disminuye el nivel de creatinina sérica, aumenta el SCF y se retrasa la aparición de insuficiencia renal terminal).

En caso de insuficiencia renal grave (SCF <30 ml/min), su uso requiere precaución y monitorización constante. Un aumento de la creatinina sérica superior al 30 % del valor inicial y la aparición de hiperpotasemia (superior a 5,5-6,0 mmol/l) en respuesta al tratamiento de la hipertensión arterial con inhibidores de la ECA, que no se resuelve al reducir la dosis, requieren la suspensión del fármaco.

Los inhibidores de la ECA tienen la propiedad de corregir la hemodinámica intrarrenal, reducir la hipertensión y la hiperfiltración intrarrenal y disminuir la gravedad de la proteinuria.

Una condición necesaria para la manifestación de las propiedades antihipertensivas y antiproteinúricas de los inhibidores de la ECA es la restricción drástica del sodio en la dieta. El aumento del consumo de sal de mesa conlleva la pérdida de sus propiedades antihipertensivas y antiproteinúricas.

Existen varios factores de riesgo para un deterioro estable de la función renal mientras se toman inhibidores de la ECA: pacientes ancianos y seniles (se debe reducir la dosis de inhibidores de la ECA), aterosclerosis sistémica grave, diabetes mellitus e insuficiencia cardíaca grave.

Pueden presentarse complicaciones y efectos secundarios al recetar inhibidores de la ECA. En las enfermedades renales, las complicaciones peligrosas al tomar medicamentos incluyen un aumento en el nivel de creatinina sérica, acompañado de una disminución del flujo sanguíneo cerebral (SCF) e hiperpotasemia. La base del trastorno dinámico de la función excretora de nitrógeno de los riñones cuando se prescriben es la expansión de las arteriolas eferentes de los glomérulos renales, lo que conduce a una disminución de la presión y la filtración intraglomerulares. Por lo general, la alteración de la hemodinámica intrarrenal se restaura por sí sola durante la primera semana de uso del medicamento. Un aumento en el nivel de creatinina dentro de los 2-3 meses posteriores al inicio del tratamiento, que alcanza el 25-30% del nivel inicial, requiere la interrupción del medicamento.

La tos y la hipotensión son frecuentes al usar inhibidores de la ECA. La tos puede presentarse tanto en las primeras etapas del tratamiento como entre 20 y 24 meses después de su inicio. El mecanismo de la tos se asocia a la activación de cininas y prostaglandinas. La razón para suspender la medicación cuando se presenta tos es un deterioro significativo en la calidad de vida del paciente. Tras suspender los medicamentos, la tos desaparece en pocos días. Una complicación más grave es la hipotensión. El riesgo de que se presente es mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, especialmente en ancianos.

Las complicaciones relativamente frecuentes del tratamiento con inhibidores de la ECA incluyen cefalea y mareos. Estas complicaciones, por lo general, no requieren la suspensión del fármaco.

En la práctica nefrológica, el uso de inhibidores de la ECA está contraindicado en los siguientes casos:

• la presencia de estenosis de las arterias renales de ambos riñones;
• la presencia de estenosis de la arteria renal de un solo riñón (incluido uno trasplantado);
• combinación de patología renal con insuficiencia cardíaca grave;
• insuficiencia renal crónica grave debida al tratamiento a largo plazo con diuréticos;
• embarazo, ya que su uso en el segundo y tercer trimestre puede provocar hipotensión fetal, malformaciones e hipotrofia.

El uso de inhibidores de la ECA para las enfermedades renales enumeradas puede complicarse por un aumento de la creatinina en sangre, una disminución de la filtración glomerular e incluso el desarrollo de insuficiencia renal aguda.

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Bloqueadores de los receptores de angiotensina II

El efecto de la angiotensina II sobre las células diana se logra mediante la interacción de la hormona con receptores, los más importantes de los cuales son los receptores de angiotensina II de tipo 1 y 2. Las funciones de estos receptores son directamente opuestas: la estimulación de los receptores de tipo 1 aumenta la presión arterial y agrava la insuficiencia renal, mientras que la estimulación de los receptores de tipo 2 tiene el efecto contrario. Por consiguiente, el bloqueo farmacológico de los receptores ATI predetermina una disminución de la presión arterial y limita el impacto de los factores que contribuyen a la progresión de la insuficiencia renal.

Bloqueadores selectivos del receptor de angiotensina II tipo 1 aprobados para uso clínico

Nombre común internacional	Nombre comercial	Dosis y frecuencia de administración
Irbesartán	Aprobar	75-300 mg una vez
Valsartán	Diován	80-160 mg una vez
Losartán	Kozaar	25-100 mg una vez
Candesartán	Atacand	4-16 mg una vez
Eprosartán	Teventen	300-800 mg una vez
Telmisartán	Mikardis, Prytor	20-80 mg una vez

Todas las propiedades clínicas y nefroprotectoras de los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA II) son similares a las de los inhibidores de la ECA. Estos fármacos reducen eficazmente la presión arterial, corrigen la hemodinámica intraglomerular, mejoran el riego sanguíneo renal, reducen la proteinuria y ralentizan la progresión de la insuficiencia renal. Para lograr los efectos de los ARA II, también es necesario un bajo equilibrio salino, lo que determinó la liberación de Gizaar, que contiene losartán, en una dosis de 50 mg en combinación con hidroclorotiazida en una dosis de 12,5 mg.

A diferencia de los inhibidores de la ECA, al usar ARA II, las quininas no se acumulan en la sangre, lo que excluye la tos como efecto secundario. Al mismo tiempo, puede producirse un aumento de los niveles de creatinina y potasio en el suero sanguíneo por las mismas razones que con los inhibidores de la ECA, por lo que la estrategia del médico ante la aparición de estas complicaciones no debe diferir de la empleada con los inhibidores de la ECA. Los grupos de riesgo de insuficiencia renal y las contraindicaciones para la prescripción de ambos grupos de fármacos tampoco difieren.

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Bloqueadores de los canales de calcio

El mecanismo de acción antihipertensiva de los bloqueadores de los canales de calcio está asociado con la expansión de las arteriolas y una disminución de la TPR elevada debido a la inhibición de la entrada de iones Ca ²⁺ a la célula y con el bloqueo del efecto vasoconstrictor de la endotelina.

Según la clasificación moderna, existen tres grupos de bloqueadores de los canales de calcio:

• fenilalquilaminas (verapamilo);
• dihidropiridinas (nifedipina);
• benzotiazepinas (diltiazem).

Se denominan fármacos prototipo o bloqueadores lentos de los canales de calcio de primera generación. Los tres grupos de fármacos prototipo tienen una actividad antihipertensiva equivalente; es decir, el efecto del nifedipino en dosis de 30-60 mg/día es comparable al del verapamilo en dosis de 240-480 mg/día y al del diltiazem en dosis de 240-360 mg/día.

En la década de 1980, aparecieron los bloqueadores de los canales de calcio de segunda generación. Sus principales ventajas son su acción prolongada, su buena tolerabilidad y su especificidad tisular.

Nombres comerciales y dosis de bloqueadores de los canales de calcio

Nombre común internacional	Nombre comercial	Dosis y frecuencia de administración
Nifedipina	Corinfar, cordafen, adalat	30-40 mg en 3-4 dosis
Retard con nifedipino	Adalat-S	20-40 mg una vez
Felodipina	Plendil	5-10 mg una vez
Amlodipino	Norvask	5-10 mg una vez
Verapamilo	Isoptina SR	240-480 mg una vez
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg dos veces al día

En términos de actividad antihipertensiva, los bloqueadores de los canales de calcio constituyen un grupo de fármacos altamente eficaces. Sus ventajas sobre otros antihipertensivos incluyen sus marcadas propiedades antiescleróticas (no afectan el espectro lipoproteico del suero sanguíneo) y antiagregantes. Estas cualidades los convierten en los fármacos de elección para el tratamiento de personas mayores.

Los bloqueadores de los canales de calcio tienen un efecto beneficioso sobre la función renal: aumentan el flujo sanguíneo renal y causan natriuresis. El verapamilo y el diltiazem reducen la hipertensión intraglomerular, mientras que el nifedipino no la afecta o bien promueve un aumento de la presión intraglomerular. En este sentido, el verapamilo, el diltiazem y sus derivados son los fármacos de elección en este grupo para el tratamiento de la hipertensión arterial renal. Todos los bloqueadores de los canales de calcio tienen un efecto nefroprotector debido a la disminución de la hipertrofia renal, la inhibición del metabolismo y la proliferación mesangial, lo que ralentiza la progresión de la insuficiencia renal.

Los efectos secundarios suelen estar asociados al uso de bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de acción corta. Este grupo de fármacos tiene un periodo de acción limitado a 4-6 horas y una vida media de 1,5 a 4-5 horas. En un corto periodo de tiempo, la concentración sérica de nifedipino varía considerablemente, desde 65-100 hasta 5-10 ng/ml. Este perfil farmacocinético, con un aumento máximo de la concentración del fármaco en sangre, provoca una disminución breve de la presión arterial y diversas reacciones neurohumorales (liberación de catecolaminas, activación del sistema nervioso central, SRAA y otras hormonas del estrés). Estas características determinan la presencia de los principales efectos secundarios al tomar estos fármacos: taquicardia, arritmia, síndrome de "robo" con exacerbación de la angina de pecho, enrojecimiento facial y otros síntomas de hipercatecolaminemia, que afectan negativamente la función cardíaca y renal. Aún no se ha establecido la seguridad del uso de estos fármacos al inicio del embarazo.

Los medicamentos de liberación prolongada proporcionan una concentración constante del fármaco en la sangre durante un largo período de tiempo, por lo que están libres de los efectos secundarios mencionados anteriormente y pueden recomendarse para el tratamiento de la hipertensión arterial nefrogénica.

El verapamilo puede causar bradicardia, bloqueo auriculoventricular y, en raras ocasiones (al administrarse en dosis altas), disociación auriculoventricular. También puede producirse estreñimiento. Los bloqueadores de los canales de calcio están contraindicados en caso de hipotensión. El verapamilo no debe prescribirse en caso de trastornos de la conducción auriculoventricular, síndrome del seno enfermo o insuficiencia cardíaca grave.

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Betabloqueantes

El mecanismo de su acción antihipertensiva está asociado con una disminución en la magnitud del gasto cardíaco, inhibición de la secreción de renina por los riñones, una disminución del OPS y la liberación de noradrenalina de las terminaciones de las fibras nerviosas simpáticas posganglionares, con una disminución del flujo venoso al corazón y del volumen sanguíneo circulante.

Nombres comerciales y dosis de betabloqueantes

Nombre común internacional	Nombre comercial	Dosis y frecuencia de administración
Propranolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilina, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenol, prinorm	80-640 mg en 2-4 dosis 80-320 mg en 2-4 dosis 120-400 mg en 2-4 dosis 10-60 mg en 3-4 dosis 100-200 mg en 1-2 dosis
Metoprolol Betaxolol Talinolol Carvedilol Bisoprolol	Betaloc, egiloc Locren Cordano Tendencia dilatoria Concor	100-200 mg en 2-3 dosis 5-20 mg en 1-2 dosis 150-600 mg en 1-3 dosis 25-100 mg en 1-2 dosis 2,5-10 mg una vez al día

Se distingue entre betabloqueantes no selectivos (que bloquean tanto los receptores beta1 como beta2) y cardioselectivos, que bloquean principalmente los receptores beta1. Algunos betabloqueantes (oxprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) presentan actividad simpaticomimética, lo que permite su uso en insuficiencia cardíaca, bradicardia y en pacientes con asma bronquial.

Según la duración de acción, los betabloqueantes se clasifican en de acción corta (propranolol, oxprenolol, metoprolol, acebutolol), de acción media (pindolol) y de acción prolongada (atenolol, betaxolol, bisoprolol).

Las ventajas importantes de este grupo de fármacos son su actividad antianginosa, la capacidad de prevenir el desarrollo del infarto de miocardio y la reducción o enlentecimiento del desarrollo de la hipertrofia miocárdica.

Los fármacos de este grupo no inhiben el riego sanguíneo renal ni disminuyen la función renal. Con el tratamiento a largo plazo con SCF, la diuresis y la excreción de sodio se mantienen dentro de los valores iniciales. Con el tratamiento con dosis altas de fármacos, se bloquea el SRAA y puede aparecer hiperpotasemia.

Efectos secundarios del tratamiento con betabloqueantes:

• bradicardia sinusal (frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos por minuto);
• hipotensión arterial;
• empeoramiento de la insuficiencia ventricular izquierda;
• bloqueo auriculoventricular de grados variables;
• exacerbación del asma bronquial u otras enfermedades pulmonares obstructivas crónicas;
• desarrollo de hipoglucemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus lábil;
• exacerbación de la claudicación intermitente y del síndrome de Raynaud;
• desarrollo de hiperlipidemia;
• En casos raros se observa disfunción sexual.

Los betabloqueantes están contraindicados en:

• insuficiencia cardíaca aguda;
• bradicardia sinusal pronunciada;
• síndrome del seno enfermo;
• bloqueo auriculoventricular grado II y III;
• asma bronquial y enfermedades bronco-obstructivas graves.

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Diuréticos

Los fármacos de este grupo están diseñados para eliminar el sodio y el agua del organismo. La acción principal de todos los diuréticos es bloquear la reabsorción de sodio y reducir de forma constante la reabsorción de agua cuando el sodio pasa por la nefrona.

El efecto antihipertensivo de los natriuréticos se basa en una disminución del volumen sanguíneo circulante y del gasto cardíaco debido a la pérdida de una parte del sodio intercambiable y a una disminución del OPS debido a un cambio en la composición electrolítica de las paredes de las arteriolas (gasto de sodio) y a una disminución de su sensibilidad a las hormonas vasoactivas presoras. Además, al realizar una terapia combinada con antihipertensivos, los diuréticos pueden bloquear el efecto retenedor de sodio del antihipertensivo principal, potenciar su efecto antihipertensivo y, al mismo tiempo, permitir un régimen de sal ligeramente más amplio, haciendo que la dieta sea más aceptable para los pacientes.

Para el tratamiento de la hipertensión arterial renal en pacientes con función renal intacta, los diuréticos más utilizados son los que actúan en los túbulos distales: un grupo de diuréticos tiazídicos - hidroclorotiazida (hipotiazida, adelfan-ezidrex) y diuréticos similares a las tiazidas - indapamida (arifon).

El tratamiento de la hipertensión arterial se realiza con pequeñas dosis de hidroclorotiazida (12,5-25 mg una vez al día). El fármaco se excreta inalterado por vía renal. Tiene la propiedad de reducir el flujo sanguíneo subcutáneo (FSC), por lo que su uso está contraindicado en caso de insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 210 mmol/l, FSC inferior a 30 ml/min).

Debido a sus propiedades lipofílicas, la indapamida se acumula selectivamente en la pared vascular y presenta una vida media prolongada (18 horas). La dosis antihipertensiva del fármaco es de 2,5 mg una vez al día. El mecanismo de su acción antihipertensiva se asocia con su capacidad para estimular la producción de prostaciclina, lo que produce un efecto vasodilatador, así como con su capacidad para reducir el calcio intracelular libre, lo que reduce la sensibilidad de la pared vascular a la acción de las aminas presoras. El efecto diurético del fármaco se desarrolla al tomar dosis terapéuticas elevadas (hasta 40 mg de indapamida al día).

Para el tratamiento de la hipertensión arterial renal en pacientes con insuficiencia renal y diabetes mellitus, se utilizan diuréticos de asa que actúan en la zona del asa de Henle. Entre estos diuréticos, la furosemida (Lasix), el ácido etacrínico (Uregit) y la bumetanida (Burinex) son los más comunes en la práctica clínica.

La furosemida tiene un potente efecto natriurético. Paralelamente a la pérdida de sodio, al usar furosemida, aumenta la excreción de potasio, magnesio y calcio del organismo. El periodo de acción del fármaco es corto (6 horas) y su efecto diurético depende de la dosis. El fármaco tiene la capacidad de aumentar el flujo sanguíneo subcutáneo (SCF), por lo que está indicado para el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal. La furosemida se prescribe en dosis de 40 a 120 mg/día por vía oral, intramuscular o intravenosa, hasta un máximo de 250 mg/día.

Entre los efectos secundarios de todos los diuréticos, la hipopotasemia es el más significativo, más pronunciada al tomar diuréticos tiazídicos. La corrección de la hipopotasemia es especialmente importante en pacientes con hipertensión arterial, ya que el potasio por sí mismo ayuda a reducir la presión arterial. Cuando el potasio sérico disminuye por debajo de 3,5 mmol/l, se deben administrar medicamentos que contengan potasio. Otros efectos secundarios incluyen hiperglucemia (diuréticos tiazídicos, furosemida), hiperuricemia (más pronunciada al tomar diuréticos tiazídicos), disfunción gastrointestinal y disfunción eréctil.

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Bloqueadores alfa

De este grupo de fármacos antihipertensivos, los más utilizados son la prazosina y, más recientemente, un nuevo fármaco, la doxazosina (por ejemplo, cardura).

La prazosina es un antagonista selectivo de los receptores adrenérgicos postsinápticos alfa1. Su efecto antihipertensivo se asocia con una disminución directa del OPS. La prazosina expande el lecho venoso y reduce la precarga, lo que justifica su uso en terapia combinada en pacientes con insuficiencia cardíaca.

El efecto antihipertensivo de la prazosina, cuando se toma por vía oral, se produce después de 0,5 a 3 horas y dura de 6 a 8 horas. La vida media del fármaco es de 3 horas y se excreta a través del tracto gastrointestinal, por lo que no se requiere ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal. La dosis terapéutica inicial de prazosina es de 0,5 a 1 mg al día, y en 1 a 2 semanas la dosis se aumenta a 3-20 mg al día (en 2 o 3 dosis). La dosis de mantenimiento del fármaco es de 5 a 7,5 mg al día. La prazosina tiene un efecto beneficioso sobre la función renal: aumenta el flujo sanguíneo renal y el valor de la filtración glomerular. El fármaco tiene propiedades hipolipidémicas y poco efecto sobre la composición electrolítica. Las propiedades anteriores contribuyen a la designación del fármaco en la insuficiencia renal crónica. Los efectos secundarios incluyen hipotensión postural, mareos, somnolencia, sequedad de boca e impotencia.

La doxazosina (por ejemplo, cardura) es estructuralmente similar a la prazosina, pero tiene un efecto a largo plazo. El fármaco reduce significativamente el TPS, tiene pronunciadas propiedades antiaterogénicas (reduce el nivel de colesterol total, colesterol LDL y VLDL, y aumenta el nivel de colesterol HDL). El fármaco no tiene efectos negativos sobre el metabolismo de los carbohidratos. Estas propiedades hacen de la doxazosina el fármaco de elección para el tratamiento de la hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus. La doxazosina, al igual que la prazosina, tiene un efecto beneficioso sobre la función renal, lo que determina su uso en pacientes con hipertensión arterial renal en la etapa de insuficiencia renal. Al tomar el fármaco, la concentración máxima en la sangre se produce después de 2 a 4 horas; la vida media es de 16 a 22 horas. Las dosis terapéuticas del fármaco son de 1 a 16 mg una vez al día. Los efectos secundarios incluyen mareos, náuseas y dolor de cabeza.

Los fármacos antihipertensivos modernos mencionados anteriormente son los más eficaces para tratar la hipertensión arterial renal. Sin embargo, cada uno de los fármacos presentados en monoterapia normaliza la presión arterial solo en la mitad de los pacientes nefrológicos. Esta situación se explica principalmente por las peculiaridades de la patogénesis de la hipertensión arterial renal, que incluye una serie de factores independientes que determinan la posibilidad de su corrección solo mediante el uso de una combinación de fármacos antihipertensivos con diferentes mecanismos de acción. Es posible utilizar varias combinaciones de fármacos: por ejemplo, un inhibidor de la ECA, un antagonista del receptor AT1, un betabloqueante con un diurético; un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico en combinación con un betabloqueante, etc.

En la hipertensión arterial renal con función renal preservada, se puede utilizar una combinación de dos fármacos antihipertensivos. Si la corrección de la presión arterial es ineficaz, se puede potenciar el tratamiento con un tercer fármaco. En caso de disminución de la función renal, se consigue un verdadero éxito utilizando una combinación de tres, a veces cuatro, fármacos antihipertensivos. Estas combinaciones deben incluir necesariamente un diurético para crear un régimen hiposódico que permita una acción óptima de los fármacos antihipertensivos.

En conclusión, cabe señalar que el tratamiento de la hipertensión arterial en las enfermedades renales, que conduce a la inhibición de la progresión de la insuficiencia renal y a la prolongación del período de vida prediálisis de los pacientes, está confirmado por los datos de la “medicina basada en la evidencia”.

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