Tratamiento de la neumonía aguda

La neumonía suele ir acompañada de signos de insuficiencia respiratoria y cardíaca. De hecho, la disnea es uno de los signos clínicos importantes de la neumonía. Por lo general, la IRA se observa en procesos inflamatorios masivos en los pulmones (neumonía crouposa y polisegmentaria) o en neumonías complicadas, acompañadas de destrucción del tejido pulmonar y desarrollo de pleuresía. En la neumonía, la obstrucción de las vías respiratorias inferiores es poco frecuente, por lo que la proporción de las fases respiratorias se mantiene casi normal.

El tratamiento de la neumonía pediátrica, acompañada de IRA, presenta diversas características, pero generalmente se elimina con terapia dirigida a la propia neumonía. La oxigenoterapia está indicada para la hipoxemia. Dadas las grandes pérdidas de líquidos durante la ventilación excesiva, es preferible suministrar oxígeno humidificado al 90 % y calentado a 30-35 °C. Rara vez se utilizan inhalaciones de mucolíticos; por el contrario, en las formas destructivas de neumonía, se prescriben inhibidores de la proteólisis (Contrycal, Gordonx).

Las indicaciones para la ventilación artificial en niños pueden incluir síndrome tóxico, hipoxemia grave por infiltración masiva de tejido pulmonar o pleuresía (tipo restrictivo), así como su combinación, especialmente en lactantes. En este último caso, la ventilación artificial no puede ir acompañada de un aumento significativo del oxígeno disuelto (OD) ni de una PEEP elevada. Se utilizan el modo invertido, la ventilación artificial de alta frecuencia o su combinación con la ventilación artificial tradicional, y variaciones del régimen de oxígeno.

Dado que el neumococo aún desempeña un papel dominante en la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad, los fármacos de inicio son penicilina o aminopenicilinas, penicilinas protegidas (amoxiclav, etc.). En segundo lugar, se prescriben cefalosporinas de tercera y cuarta generación o sus combinaciones con aminoglucósidos. En casos especialmente graves, se utilizan imipenems (tienam, meronem), fluoroquinolonas (tsifran, etc.) y azlocilina (para la infección por pseudoaeruginosa) en combinación con metronidazol (klion) a una dosis de 7,5 mg/kg por vía intravenosa mediante goteo 2-3 veces al día.

Las principales tácticas terapéuticas para la neumonía adquirida incluyen la elección de antibióticos activos contra patógenos grampositivos. El cambio en el espectro de patógenos de la neumonía ambulatoria (una proporción bastante alta de Haemophilus influenzae, micoplasmas y otras bacterias insensibles a la penicilina) nos obligó a modificar las tácticas de administración intramuscular de penicilina utilizadas en nuestro país durante muchos años. La aparición de cepas de neumococo resistentes a la penicilina, así como la necesidad de administrar penicilina cada 3-4 horas, exigen un cambio en el fármaco de primera línea para el tratamiento de la neumonía ambulatoria.

La ciprofloxacina, la ofloxacina y otras fluoroquinolonas son eficaces en el tratamiento de la neumonía causada por H. influenzae, Legionella pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

El principal grupo de patógenos en la neumonía intrahospitalaria son los anaerobios y los microorganismos gramnegativos, por lo que se utilizan cefalosporinas y aminoglucósidos para su tratamiento, sin esperar los resultados del examen bacteriológico. Las quinolonas también son eficaces, ya que, al igual que los macrólidos, se concentran eficazmente en los focos de inflamación.

Una gran ayuda la proporcionan los fármacos hiperinmunes (Ig antiestafilocócicas, plasma), así como los que tienen una acción dirigida contra Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella y otros microorganismos, Ig doméstica para administración intravenosa, octagam, pentaglobina, etc.

En pacientes con inmunodeficiencia, la elección del tratamiento antibacteriano depende de la naturaleza del patógeno. Las cefalosporinas, en particular el cefaclor (vercef), y los aminoglucósidos son los más utilizados. En pacientes con infección fúngica de las vías respiratorias, la anfotericina B, el nizoral y otros antifúngicos son eficaces. En caso de neumonía por Pneumocystis, se prescriben biseptol y cotrimoxazol.

El tratamiento racional de la neumonía secundaria (teniendo en cuenta las cepas hospitalarias resistentes y la condición inicial desfavorable del paciente) implica una combinación de antibióticos (para ampliar el espectro de acción y potenciar el efecto), así como el uso de antibióticos de nueva generación (fluoroquinolonas, inhibidores de betalactamasas).

En la mayoría de los casos, no se requiere terapia de infusión para tratar la neumonía. Solo en neumonías graves y complicadas, especialmente en formas purulentas-destructivas acompañadas de intoxicación grave, está indicada la IT para mantener el equilibrio hídrico, el BCC y la desintoxicación. En la mayoría de los casos, el volumen de infusión no debe superar los 30 ml/kg al día para niños pequeños y los 20 ml/kg para niños mayores. La velocidad de administración de las soluciones es de 2-4 ml/(kg h), lo que ayuda a evitar la sobrecarga del corazón y el desplazamiento de líquido adicional a la zona de inflamación. El volumen total de líquido (junto con los alimentos) se determina en función de la FA; en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) concomitante, el volumen se reduce mediante Uz.

Se considera justificado prescribir eufilina (en una dosis de 2-3 mg/kg) por vía intravenosa por goteo o por vía oral (hasta 12 mg/kg por día) 2-3 veces al día, vitamina C (100-300 mg), cocarboxilasa (hasta 5 U/kg) 1 vez al día a los niños con neumonía; la duración del tratamiento es de 7-10 días.

Tratamiento de las complicaciones de la neumonía en niños

Alteración del equilibrio hídrico (exicosis); la exicosis de grado I (hasta el 5% del peso corporal) está causada por la pérdida de agua por la transpiración, acompañada de oliguria debido a la liberación de hormona antidiurética (ADH) en la sangre:

• Se administra líquido por vía intravenosa, no más de 20-30 ml/kg (preferiblemente por vía oral). El volumen total de líquido del primer día no debe superar la FP.

Para DN se utiliza lo siguiente:

• oxígeno 30-40% en tienda de campaña, a través de mascarilla o catéter nasal hasta eliminar la insuficiencia respiratoria;
• Ventilación artificial si es necesario.

En caso de insuficiencia cardíaca, se utilizan antiespasmódicos, diuréticos y preparaciones de potasio. Los síntomas persistentes y crecientes de insuficiencia cardíaca requieren la administración de glucósidos cardíacos (preferiblemente digoxina con saturación lenta o inmediatamente en dosis de mantenimiento). En caso de hiposístole o signos de insuficiencia vascular, están indicados los cardiotónicos (dopamina, dobutrex).

El edema pulmonar como síndrome de insuficiencia ventricular izquierda generalmente se desarrolla con “sobrecarga de volumen”, administración excesiva de líquidos intravenosos (principalmente cristaloides) en un volumen de más de 50 ml/kg por día para niños mayores y 80 ml/kg por día para niños pequeños:

• suspensión temporal de la infusión, uso de diuréticos, bloqueantes alfa-adrenérgicos (droperidol), analgésicos (promedol);
• Ventilación mecánica en modo PEEP.

Síndrome DIC:

• en caso de hipercoagulación (hiperfibrinogenemia, aumento del recuento de plaquetas, disminución del recuento de células sanguíneas, aumento de la infiltración, palidez intensa de la piel, moteado) - heparina en una dosis de 200-400 U/(kg/día) en 4 dosis o de forma continua con un dispensador, reopoliglucina (10-15 ml/kg), curantil, trental;
• en caso de hipocoagulación (hemorragia, disminución de PTI, aumento de VSC) - heparina en una dosis de 50-100 U/kg/día), inhibidores de la proteólisis (contrycal - hasta 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg por día), FFP - 10-20 ml/(kg-día).

Síndrome tóxico (intoxicación): letargo o irritabilidad, temperatura alta, moteado, cianosis de la piel, cambios tóxicos en el análisis de sangre.

• desintoxicación oral dentro de 0,5-1,0 volumen de diuresis relacionada con la edad; por vía intravenosa en los mismos volúmenes de manera uniforme durante todo el día con estimulación;
• plasmaféresis en cantidad de 0,5-1,0 VCP al día;
• inmunoglobulinas, plasma.

Neurotoxicosis

• anticonvulsivos en combinación con droperidol (bloqueo neurovegetativo) por vía intravenosa;
• oxigenoterapia o ventilación mecánica en modo de hiperventilación;
• combatir el edema cerebral (GCS, preferiblemente dexazona a dosis de 0,5-1,5 mg/kg al día), manitol y lasix (1-2 mg/kg);
• hipotermia craneal, métodos de enfriamiento físico, administración de fármacos antipiréticos (analgin intravenoso), microcirculadores.

Pleuritis:

• Están indicados los antiinflamatorios no esteroides (Brufen, Voltaren, Indometacina) o prednisolona en dosis de 1-2 mg/(kg/día) durante un tratamiento corto (3-7 días).

El principio fundamental del tratamiento de la neumonía aguda es prescribir sólo lo absolutamente necesario.

Desde el punto de vista patogénico, es fundamental distinguir entre neumonía primaria y secundaria. Esta última incluye la neumonía debida a trastornos circulatorios (congestiva), la neumonía por aspiración, la neumonía postoperatoria, la neumonía hospitalaria, la neumonía en pacientes con SIDA, la neumonía embólica en la septicopiemia, la neumonía por infarto (embolia pulmonar, EP), etc.

Los programas de tratamiento de los pacientes incluyen necesariamente la antibioticoterapia teniendo en cuenta el agente etiológico específico (en la fase de colonización del microorganismo), dando preferencia a la monoterapia; sólo en los casos graves se utilizan combinaciones de antibióticos (penicilinas con aminoglucósidos o cefalosporinas), así como antibióticos de reserva (fluoroquinolonas, inhibidores de betalactamasas, macrólidos y cefalosporinas de última generación, rifampicina, vancomicina, etc.).

La eficacia de la terapia antibacteriana se evalúa durante los primeros 2-3 días (con reemplazo o combinación de antibióticos si es necesario, especialmente con un patógeno no especificado).

Criterios de eficacia del tratamiento

• Signos clínicos: disminución de la temperatura, reducción de la intoxicación, mejoría del estado general, expectoración más fácil, reducción de la tos, etc.
• Indicadores de laboratorio: normalización de la fórmula leucocitaria, equilibrio ácido-base, reducción del grado de esputo purulento, etc.
• Imagen radiológica: dinámica positiva de los datos radiológicos hasta la desaparición del infiltrado 2-4 semanas después del inicio de la enfermedad.
• Parámetros funcionales: normalización de los índices de función respiratoria.

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