El tratamiento de la osteomielitis

En todos los pacientes con osteomielitis, el tratamiento se basa en los principios del tratamiento quirúrgico activo de las heridas purulentas y combina medidas conservadoras y quirúrgicas.

La opción de tratamiento ideal es un enfoque integral con la participación de especialistas en quimioterapia, traumatología, cirugía purulenta, cirujanos plásticos y, si es necesario, otros consultores médicos.

El tratamiento intensivo multicomponente se lleva a cabo en su totalidad en pacientes con manifestaciones comunes de inflamación: sepsis y heridas extensas. Incluye las siguientes áreas: infusión, desintoxicación y soporte hemodinámico, respiratorio y nutricional antibacteriano; inmunocorrección; prevención de la trombosis venosa profunda y la formación de úlceras por estrés en el tracto gastrointestinal (recomendaciones de la RAAS, 2004).

Tratamiento quirúrgico de la osteomielitis

Actualmente, el tratamiento quirúrgico de la osteomielitis se basa en varios principios básicos generalmente aceptados:

• tratamiento quirúrgico radical;
• osteosíntesis estable;
• reemplazo de cavidades óseas con tejidos bien vascularizados;
• asegurando el reemplazo total de los defectos de los tejidos blandos. Tratamiento quirúrgico de un foco purulento. Su propósito es eliminar
• tejidos no viables e infectados, incluidos sitios óseos necróticos. El procesamiento de los huesos se lleva a cabo hasta que aparece el sangrado del hueso (un síntoma de "rocío con sangre"). El segmento de hueso necrosado se puede detectar fácilmente, pero se requiere una gran habilidad para identificar el hueso no viable y el material infectado en el canal medular. Durante el primero y todos los tratamientos posteriores, repita una biopsia para plantar y una evaluación citológica.

Dependiendo del cuadro clínico y los resultados del examen, se realizan varios tipos de tratamiento quirúrgico del foco necrótico purulento. Ellos incluyen:

• Secuestrectomía: una operación en la cual se realiza la extirpación de movimientos de fístula junto con el secuestro libre localizado en ellos;
• secuestralectectomía: extracción de secuestradores óseos con resección de las paredes óseas alteradas;
• la trepanación del hueso largo con secuestrolecotectomía - proporciona un acceso óptimo a los secuestradores ubicados en el canal medular; realizar con daño mosaico al hueso, especialmente con osteomielitis hematógena;
• la trepanación osteoplástica de un hueso largo con secuestroctomía y restauración del canal medular - está indicada para una ubicación intraósea de un foco necrótico purulento;
• resección de los huesos: la resección marginal se realiza con destrucción marginal del tejido óseo; final y segmentaria: cuando el hueso largo se lesiona más de la mitad de su circunferencia o cuando se combinan osteomielitis y una articulación falsa.

Incluso cuando todo el tejido necrótico se elimina adecuadamente, los tejidos restantes deben considerarse contaminados. La intervención quirúrgica principal - secuestralectectomía - puede reconocerse como una operación condicional de radicales. Para mejorar la eficacia del tratamiento quirúrgico, se utilizan métodos físicos de tratamiento de heridas, como un chorro pulsante de soluciones de antisépticos y antibióticos, aspiración, ultrasonido de baja frecuencia a través de soluciones de antibióticos y enzimas proteolíticas.

La cirugía para la osteomielitis generalmente se completa con un drenaje de aspiración de flujo de la herida, la cavidad ósea y el canal de la médula ósea con tubos perforados. La necesidad de un drenaje adecuado de las heridas postoperatorias surge, en primer lugar, cuando están cerradas. El drenaje como método independiente sin intervención quirúrgica radical no es decisivo en el tratamiento de la osteomielitis. Si no hay confianza en la naturaleza radical del tratamiento quirúrgico, es aconsejable tamponar la herida.

El éxito de la operación depende del tratamiento local, que tiene por objeto prevenir la reinfección de la superficie de la herida cepas de hospital altamente resistentes de microorganismos. Para este propósito se utiliza una base de pomada antiséptica soluble en agua (Levosin, 10% mafenidom ungüento, hinifuril, 1% yodopironovaya ungüento y antisépticos - yodopiron solución al 1%, 0,01% de solución miramistina dioksidina solución al 1%).

Después de la cirugía, a un paciente con osteomielitis se le prescribe reposo en cama y posición elevada de las extremidades durante 2 semanas. Inmediatamente después de la operación, se prescribe un tratamiento anticoagulante (heparina sódica, fractiparina, klexan), que se continúa durante 7-14 días. Luego, el tratamiento continúa con la ayuda de los desagregados. Si es necesario, se prescriben antibióticos durante hasta 6 semanas después del último tratamiento quirúrgico. Durante el tratamiento, la terapia con antibióticos puede cambiar dependiendo de los resultados de los cultivos y otros datos clínicos. Después de la operación, se realiza una revisión radiológica mensual para evaluar la formación de regeneraciones óseas y fusión de fracturas.

Métodos de inmovilización

El tratamiento de los pacientes con osteomielitis crónica persistente y difícil de tratar en presencia de defectos no disruptivos y de tejidos siempre ha planteado un problema complejo para los médicos. La osteosíntesis externa es la forma más segura y universal de fijación en el tratamiento de pacientes con esta forma de la enfermedad. Con la osteomielitis hematógena, es aconsejable usar varias ortesis durante mucho tiempo con las siguientes operaciones de preservación.

Osteosíntesis externa

La fijación externa durante la sustitución de los defectos óseos segmentarios en la osteomielitis - una continuación del método de dosificado osteosíntesis perosseous de compresión-distracción, la propuso GA Ilizarov para el reemplazo de defectos segmentales de huesos largos. Este método se basa en el principio de la osteogénesis por distracción, como resultado de lo cual se produce la reproducción de su propio hueso con la restauración de su anatomía y función. Injerto óseo vascularizado está formado por una osteotomía subperiosteal medio cerrados más larga sobrevivir fragmentos de hueso, seguido por estiramiento gradual a rellenar un defecto óseo. El suministro de sangre del fragmento osteotómico se conserva debido al periostio y los tejidos blandos por el tipo de trasplante en un tallo de alimentación constante. En el período postoperatorio temprano, el injerto óseo vascularizado no libre se dosifica (1 mm / día) en un defecto óseo largo. En distracción sin complicaciones durante el proceso en el diastasis resultante formado entre los fragmentos de hueso del hueso regenerar completa repitiendo en su forma de la sección del hueso largo anatómico en la zona de la osteotomía con posterior formación del canal cortical y medular. Cabe señalar que durante la osteotomía en la metaepífisis proximal en el suministro de sangre del fragmento osteotomizado, en la mayoría de los casos, aa también participan. Nutriciae.

Este método de reemplazar el defecto de los huesos largos difiere de todos los demás temas en que no requiere el uso de trasplantes, cuerpos extraños y cualquier colgajo complicado. El defecto del tejido blando se reemplaza gradualmente por los tejidos circundantes que rodean la herida, la herida se cierra de forma similar a la piel y el defecto óseo se rellena con hueso regenerado. Al mismo tiempo, se mantiene un buen suministro de sangre y la inervación de los tejidos, lo que contribuye a su resistencia a la infección purulenta. En el 96% de los casos de tratamiento de osteomielitis postraumática de huesos largos, este tipo de operaciones reconstructivas permite lograr la restauración de la integridad anatómica y funcional de la extremidad afectada.

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Sustitución de defectos de tejidos blandos

El cierre adecuado de los defectos de los tejidos blandos alrededor de los huesos es una condición necesaria para el tratamiento de la osteomielitis. Para lesiones extensas y defectos de los tejidos blandos, si es posible, la herida se cierra con los tejidos locales. Existen los siguientes métodos de plásticos:

• injerto de piel libre;
• aleta en la pierna del alimentador temporal (vía italiana);
• colgajo de tallo migratorio en Filatov;
• colgajo en un pedículo vascular de alimentación constante.

Los pequeños defectos de los tejidos blandos se pueden cerrar con un colgajo de piel dividido. Este método es simple, plástico y confiable. Al mismo tiempo, tiene algunas desventajas: debido a la falta de sus propios parches de suministro de sangre en el período distante vio el desarrollo del tejido conectivo con la formación de cicatrices ásperas de piel fina, que a menudo se ulceran. Trasplante epidérmico no es especialmente debe hacerse al descubierto los huesos, músculos y tendones desnudos ya que debido contracción y la tenacidad del injerto puede ocurrir trastorno funcional secundaria gruesa como rigidez y contracturas posterior.

Un colgajo dérmico de piel completa no tiene los defectos mencionados del colgajo epidérmico. Él es más resistente a los traumas y más móvil. Pero una desventaja significativa de este colgajo es una capacidad mucho menor para injertarlo debido al grosor. Muy raramente toman colgajos de piel de raíz, tomados junto con grasa subcutánea, por lo que su amplia aplicación debe considerarse injustificada.

Plástico de heridas Filatov vástago tiene una serie de deficiencias: la longitud de los pasos de migración, la posición forzada de la paciente, la reducción de la elasticidad de la piel de la madre, el cese de la función secretora de la piel, reduciendo la velocidad del flujo sanguíneo en el tallo con el desarrollo de su isquemia. En el caso de los plásticos con una aleta de tallo, la aleta tomada a distancia debe hacer varios "pasos" antes de llegar a su destino. La formación de grandes tallos no es del todo deseable a una edad temprana, ya que las cicatrices ásperas permanecen en espacios abiertos. En la actualidad, este método prácticamente no se usa para reemplazar defectos extensos de tejidos blandos.

En presencia de defectos profundos de los tejidos blandos o una vaina defectuosa de los tejidos blandos, los colgajos musculoesqueléticos o musculares locales pueden transferirse al defecto en un tallo de alimentación constante de las áreas vecinas. Dependiendo de la ubicación de la lesión, use diferentes músculos: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor de la fascia lata, recto femoral, vasto medial, vasto lateral, gastrocnemio, soleo, extensor largo de los dedos.

Este método no es factible en las zonas sin gelatina, especialmente en la parte distal de la espinilla y el pie. En situaciones similares, el método de transdermomioplastia se utilizó en un tallo de alimentación temporal. El lado negativo de esta táctica es una posición larga forzada y la restricción de los movimientos del paciente a la curación del colgajo transferido. El colgajo muscular en la pierna de alimentación realiza una función de drenaje, evita la acumulación de exudado de la herida en la cavidad del hueso y, en última instancia, la eliminación de la cavidad purulenta.

En la actualidad, la sustitución de defectos de tejidos blandos durante la osteomielitis hueso largo a menudo se utiliza parches que tienen un tipo axial del suministro de sangre debido a su resistencia a las infecciones. Se considera que la longitud de la aleta no debe exceder de su anchura en más de tres veces; a excepción de las aletas, que se extienden a través del tallo alimentación de los vasos grandes, en la que la aleta puede ser larga y estrecha. Son adecuados tanto para los plásticos libres, y plásticos para heridas en el pedículo vascular de suministro. Estos incluyen: torokodorsalny colgajo musculocutáneo (con movimiento thorocodorsalis AV), colgajo escapular-piel fascial (av circumflexa escápula), la aleta dorsal ancho (av thorocodorsalis), colgajo inguinal-piel fascial (av epigastrica inferior), dermatología y safenny colgajo fascial (av safeno), la aleta radial de la superficie frontal del antebrazo con vasos septales (AV radialis), la solapa lateral del hombro (av collaterialis húmeros posterior).

Un colgajo vascularizado libre es adecuado para el cierre inmediato de huesos, tendones y nervios desnudos. Gracias a un buen suministro de sangre al colgajo, el proceso infeccioso local se suprime rápidamente. Además, el colgajo de tejido vascularizado es menos susceptible a la esclerosis, es más elástico y es adecuado para el cierre de grandes defectos en el área de las articulaciones.

El trasplante de injertos libres con el uso de tecnología microvascular se usa solo en hospitales especializados, donde se dispone de equipos apropiados y especialistas calificados. De acuerdo con la mayoría de los autores, no hay que olvidar que el plástico microquirúrgica - es una operación compleja, larga y consume mucho tiempo asociado con un mayor riesgo de necrosis isquémica de la solapa, como resultado de la microanastomosis trombosis. El uso de un colgajo de islote siempre es preferible al plástico de un colgajo libre, ya que no hay necesidad de superposición de anastomosis vasculares. Por lo tanto, la gran mayoría de los cirujanos usan injertos libres solo en casos donde el uso de métodos más simples no es posible.

Plasticidad de defectos óseos

Un tratamiento quirúrgico adecuado puede dejar un gran defecto en el hueso, llamado "parche muerto". La ausencia de suministro de sangre crea las condiciones para el posterior desarrollo de la infección. El tratamiento en presencia de un sitio muerto, formado después del tratamiento, tiene como objetivo detener la inflamación y mantener la integridad del segmento afectado. El objetivo del tratamiento es reemplazar el hueso muerto y el tejido cicatricial con los sanos. El plástico óseo neovascularizado libre para el tratamiento de la osteomielitis está contraindicado. Al trasplantar el periostio, se debe tener en cuenta que solo su capa más profunda, llamada cambial u osteogénica, directamente adyacente al hueso tiene propiedades de formación de hueso. Es fácil separar esta capa solo en niños; en los adultos está estrechamente relacionado con los huesos, y no se puede desprender. Por lo tanto, cuando se toma un trasplante de periostio en un sujeto adulto, se convierte en un error simplemente separarlo con un cuchillo, porque solo la capa superficial entra en la preparación.

Los colgajos locales de tejido blando en la pierna de alimentación o los colgajos sueltos se han utilizado durante mucho tiempo para llenar el callejón sin salida. A diferencia de los colgajos faciales y musculares, el número de injertos óseos vascularizados que se utilizan en la actualidad es mucho menor. Por lo general, se forman a partir de huesos peroneos o ileales. Un trasplante libre del injerto óseo vascularizado de la cresta ilíaca sobre las envolturas superficiales del hueso ilíaco fue realizado por primera vez por J. Taylar et al. En 1975. El uso del fragmento libre vascularizado de cresta ilíaca es técnicamente más simple que el uso de trasplante de peroné, pero la cama de cierre donante puede estar acompañada por el desarrollo de un gran número de complicaciones, tales como hernia inguinal, hematoma y lymphorrhea. Injertos microvasculares aplicación de costillas, radiales y los huesos metatarsianos, la hoja está limitado debido al tamaño insuficiente para la transferencia y el hueso de mala calidad, la inclusión accesibilidad en la piel y el músculo solapa y complicaciones de la zona donante.

Tratamiento quirúrgico primer fémures osteomielitis crónicas usando colgajo vascularizado epiplón trasplante libre con una vista taponamiento se realizó en 1976 cavidades microcirugía osteomielıticas japonés de la glándula una expresión figurativa autores tiene excelentes propiedades plásticas y es vaskulyarizatorom zona muerta ".

La cirugía plástica libre de defectos óseos con colgajos vascularizados utilizando técnica microvascular se usa en casos excepcionales cuando otros métodos no dan un resultado positivo.

Bioimplantes en el tratamiento de la osteomielitis crónica

Desde 1893, cuando G. Dreisman publicó por primera vez sus materiales sobre el reemplazo de las cavidades óseas con yeso con ácido carbólico al 5%, numerosas propuestas parecían llenar las cavidades con varios rellenos. Mientras tanto, un gran número de ataques de focas y recaídas de osteomielitis provocaron una revisión de las opiniones sobre el uso de este método. Se descubrió que el método de llenar las cavidades óseas era patogénicamente irrazonable e ineficiente y con la introducción de la plastia muscular perdió su importancia.

Sin embargo, la idea de crear un material universal, fácil de usar y no quirúrgico cerca de la estructura del tejido óseo sigue siendo tentador. Las nuevas perspectivas para resolver el problema del reemplazo de la cavidad ósea residual después de realizar una operación de desinfección radical abren el uso de materiales biocompuestos biodegradables modernos. Tales implantes sirven como el esqueleto destinado a la germinación en el área del defecto de los vasos primarios y los osteoblastos del lecho óseo. Los osteoconductores sufren gradualmente una degradación biológica y son reemplazados por un hueso recién formado. El representante de esta clase de medicamentos, el medicamento "Collapan", consiste en hidroxiapatita, colágeno y diversos agentes antimicrobianos inmovilizados. Los estudios experimentales han demostrado que la superficie implantada en los gránulos cavidad ósea "Kollapan" posteriormente formó tejido óseo completo sin la formación entre los granos y las capas intermedias conectivos trabéculas óseas. La inmovilización de agentes antibacterianos en los gránulos de hidroxiapatita promueve la opresión de la infección. En los Estados Unidos, el hueso esponjoso alogénico triturado y el sulfato de calcio - "Osteoset" están autorizados oficialmente para uso clínico. Además, se observó que otros dos medicamentos, la esponja de colágeno y la polilactida-poliglicolida (PLA-PGA), tienen un potencial significativo para el uso clínico.

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Elegir un método para tratar la osteomielitis

El método de tratamiento de la osteomielitis se elige de acuerdo con el tipo de enfermedad. En la osteomielitis medular (tipo I), la extirpación completa del contenido infectado del conducto medular requiere corticotomía o trepanación del hueso como "resección final".

Varios autores creen que con la osteomielitis medular, la modificación del método de Veer (1892) - la trepanación hueso-plástico del hueso largo se convirtió en la operación de elección. Esta operación permite proporcionar un amplio acceso al foco de la lesión y llevar a cabo una necrectomía total del segmento, para restablecer la permeabilidad del canal medular. Dicha interferencia se considera de plástico, porque como resultado de ello, no se forman defectos en el tejido y la integridad del hueso no se ve comprometida.

En el tratamiento de las formas de la cavidad de la osteomielitis crónica de los huesos femoral y de la tibia, propusimos una nueva modificación de la trepanación hueso-plástico: la operación "bolsa". La esencia del método es que se forma un "colgajo óseo" vascularizado a partir de la pared de un hueso largo en un pedículo de tejido blando de alimentación. Al mismo tiempo, en el fémur, se crea la válvula musculo-muscular-ósea, y en la tibia está la piel-hueso. Para ello, se realiza una osteotomía longitudinal con una longitud de 15-30 cm sobre la lesión con la ayuda de sierras eléctricas. Una pared se diseca por completo, la opuesta - por 2/3 del grosor. Los extremos del corte de la sierra se extienden en la dirección transversal de 1-1.5 cm. Se obtiene una osteotomía en forma de letra "C". En el corte de hueso inserte unos pocos osteótomos, que como palancas empujan la hoja ósea hacia un lado, abre un amplio acceso al canal medular o hacia la cavidad ósea. Hueso al mismo tiempo se asemeja a una alfombra abierta. La secuestectéctomía se realiza antes de la aparición del síntoma de "rocío sangriento" con biopsia obligatoria para estudios morfológicos y bacteriológicos. Cuando el canal medular es obliterado por una fresa, se fresa hasta que se restablezca la permeabilidad (Figura 36-3). Acceso al hueso del muslo, a lo largo de la superficie externa externa y anterior del muslo, a la tibia, a lo largo de la superficie anterior de la espinilla. Esto produce una incisión arqueada menos traumática de la piel sobre la lesión. Los músculos se exfolian, pero no se cruzan.

El peligro de alteración de la circulación sanguínea en el hueso requiere un tratamiento cuidadoso del periostio. Por lo tanto, este último es disecado por un bisturí a lo largo de la línea de osteotomía prospectiva, sin descamarse del hueso. Para drenar el canal medular por encima y por debajo del colgajo óseo, se perforan dos agujeros con un diámetro de 3-4 mm con un taladro eléctrico. A través de ellos, se pasa un tubo perforado a través, los extremos de los cuales se conducen a la piel a través de incisiones separadas. Dependiendo de la situación clínica, el tubo de drenaje en el canal medular puede durar de 2 a 4 semanas. Luego, el colgajo de tejido blando vascularizado vuelve a su posición anterior: la "bolsa" está cerrada. La fijación del colgajo se realiza cosiendo tejidos blandos.

En el muslo, los tejidos blandos se drenan por un segundo a través de un tubo perforado, que, con un curso favorable, se elimina 2-3 días después de la operación. En casos de proceso inflamatorio pronunciado y en caso de duda en la naturaleza radical del tratamiento quirúrgico, la herida se tapona. La herida se cierra pospuesta (7-10 días) después de un tratamiento quirúrgico repetido. Las suturas se eliminan en el día 10-14. Esta operación nos permite realizar una secuestralectomía completa y restaurar el canal medular sin crear un defecto en los tejidos sanos. Después de la operación, el tratamiento antibacteriano es obligatorio. Dependiendo de la situación clínica, su duración es de 2 a 4 semanas.

El escariado intraóseo, considerando la ejecución técnica simple, también puede tener derecho a existir como una alternativa a los métodos complejos y traumáticos, incluso dando mejores resultados.

Con osteomielitis superficial (tipo II), el énfasis principal está en el cierre de partes blandas después del tratamiento quirúrgico. Dependiendo de la ubicación y la extensión del defecto, esto se puede hacer usando tejidos locales o requerir un trasplante de tejidos blandos. En la osteomielitis crónica, el uso de injertos musculares está más indicado, ya que son más resistentes a una infección purulenta. El tratamiento de la osteomielitis superficial requiere una experiencia considerable con el movimiento complejo de los tejidos blandos. El tejido blando isquémico se extirpa y la superficie ósea expuesta se elimina por tangencia (decorticación) hasta que aparece un síntoma de "rocío con sangre". El plástico con un colgajo en la pierna o un colgajo movido libremente se realiza simultáneamente o como una operación retrasada.

La osteomielitis localizada (limitada) (tipo III) combina las características de los dos tipos anteriores: secuestro cortical con el proceso inflamatorio en la cavidad medular. La mayoría de las lesiones con osteomielitis limitada son postraumáticas. El tratamiento quirúrgico para este tipo de osteomielitis generalmente incluye la secuestralectomía, la descompresión medular, la escisión del tejido cicatricial y la decorticación superficial. La fijación preventiva es necesaria en caso de riesgo de fractura después de un extenso proceso óseo.

El plástico muscular desempeña un papel importante en el tratamiento de esta forma de osteomielitis junto con el tratamiento quirúrgico y la terapia antibacteriana. Numerosos estudios clínicos han demostrado la efectividad de los colgajos musculares locales en la alimentación del pedículo vascular y el trasplante de complejos tisulares utilizando técnicas microvasculares para reemplazar las cavidades óseas en la osteomielitis. Las condiciones decisivas para una cirugía plástica exitosa son un tratamiento quirúrgico radical y la elección correcta del colgajo, cuyo tamaño permitiría reemplazar la cavidad ósea sin formar un espacio "muerto". En el tratamiento de la osteomielitis recurrente crónica de las extremidades, especialmente cuando el proceso se localiza en la metáfisis distal con un proceso pronunciado de Rubcov en los tejidos blandos, se sigue utilizando un epiplón grande. Poseyendo una gran resistencia a la infección purulenta y la plasticidad, los colgajos del epiploon grande pueden llenar grandes cavidades óseas de forma irregular donde no se puede aplicar el plástico local cutáneo y muscular. El impedimento para el uso de un epiplón grande puede ser el desarrollo de diversas complicaciones en la zona donante: dolor abdominal, hernia y daño a los órganos abdominales.

La osteomielitis difusa (tipo IV) combina las características de los tres tipos anteriores con la participación de todo el segmento óseo y la cavidad de la médula ósea en el proceso inflamatorio. Todas las fracturas infectadas se refieren a este tipo de osteomielitis. La osteomielitis difusa se caracteriza con más frecuencia por lesiones óseas segmentarias. El hueso en este tipo es biomecánicamente inestable antes y después del tratamiento quirúrgico. El riesgo de complicaciones de la herida y el hueso aumenta significativamente (fracturas no crecientes y patológicas). Los métodos utilizados en el tratamiento de la osteomielitis difusa se complementan con la fijación obligatoria de la extremidad antes o después del tratamiento quirúrgico. En casos extremadamente severos, la amputación está indicada.

El tratamiento quirúrgico estándar de la osteomielitis no es factible en todos los casos, y algunos pacientes se someten a un tratamiento conservador o realizan una amputación. El uso en los últimos años de métodos de trasplante de colgajos de suministro de sangre, la introducción de dispositivos para la fijación externa, el uso de la distracción gradual controlada de acuerdo con G.A. Ilizarov, el uso de implantes modernos para llenar las cavidades óseas y el tratamiento antibiótico adecuado creó las condiciones para un tratamiento quirúrgico más completo. Esto dio como resultado una mejora significativa en los resultados del tratamiento en más del 90% de las observaciones.

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Tratamiento antibacteriano de la osteomielitis

Un componente obligatorio del tratamiento complejo de la osteomielitis durante más de 60 años sigue siendo el tratamiento antibacteriano. El tratamiento con antibióticos de la osteomielitis, que es causal inherentemente se selecciona basándose en un número de factores - el tipo de patógeno, su sensibilidad al fármaco, el fármaco y las características del cuerpo del paciente. El tratamiento con antibióticos se lleva a cabo en todos los casos de los fármacos de amplio espectro, teniendo en cuenta la composición de las especies (aeróbico, anaeróbico) y la sensibilidad microflora. Junto con esto, hoy la mayoría de los principales expertos están convencidos de que con la osteomielitis crónica, el uso de antibióticos no es efectivo sin tratamiento quirúrgico. Los fragmentos óseos infectados y sin sangre son inaccesibles a la acción de las drogas y se convierten en un excelente medio nutriente para la microflora patógena. Al mismo tiempo, en el suero, la concentración de drogas a veces puede alcanzar niveles inseguros para el paciente. La preservación a largo plazo del foco purulento, el uso indiscriminado de antibióticos conduce inevitablemente a la selección de un brote hospitalario flora osteomielıticas resistentes a los grupos utilizados convencionalmente de antibióticos, el desarrollo de la disbiosis y la infección por hongos hasta su generalización. Los estudios han demostrado que en pacientes con osteomielitis crónica de violaciónes de la inmunidad no dice por qué los fármacos inmunes (interferón alfa-2, inmunoglobulinas) se prescribe sólo a los pacientes con manifestaciones sépticos.

Idealmente, el uso de medicamentos antibacterianos debería basarse en los resultados de un estudio bacteriológico detallado del hueso obtenido durante la biopsia o durante el tratamiento quirúrgico. En pacientes con osteomielitis forma fistulosa en ausencia de expresado proceso purulenta manifestaciones y la intoxicación sin terapia tratamiento antibiótico quirúrgico es conducta inapropiada. Sin embargo, si hay una situación clínica urgente (fracturas abiertas con lesión de tejido blando extensa, la osteomielitis hematógena aguda), tratamiento antibacteriano no debe ser retardado a la espera de los datos de biopsia. En tales casos, el fármaco elegido empíricamente sobre la base de lo que la localización y el grado de gravedad de la infección que microorganismos como gérmenes sugerente lo más probable es que su sensibilidad a agentes antimicrobianos. Teniendo en cuenta los datos de actividad frente a las principales patógenos de las infecciones quirúrgicas, Organotropona y seguridad de los antibióticos, en este momento, junto con los fármacos tradicionales (. Carbenicilina, gentamicina, lincomicina, etc.), nombrar a un nuevo grupo - fluoroquinolonas, carbapenems y glicopéptidos.

Con buenas perspectivas de evolución complicada de la osteomielitis apareció con la introducción en la práctica clínica de los medicamentos del grupo de las fluoroquinolonas, ya que tienen buena Organotropona a los huesos y tejidos blandos. Tratamiento fluoroquinolonas oral de las infecciones gram-negativas son ampliamente utilizados en pacientes adultos con osteomielitis. Las fluoroquinolonas pueden realizar con éxito cursos de larga duración de la terapia secuencial (intravenosa, oral). Aplicación de una generación II fluoroquinolona (pefloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina) en la osteomielitis crónica es menos eficaz, ya que estos fármacos tienen baja actividad contra los estreptococos, y enterokokkokov anaerobios. Quinolonas generación III (levofloxacino, gatifloxacino) activas contra los estreptococos, pero un efecto mínimo sobre los anaerobios.

Actualmente, cuenta con una larga experiencia en el uso de cefalosporinas en el tratamiento de pacientes con osteomielitis aguda y crónica. La mayoría de los investigadores prefieren ceftriaxona - III generación de cefalosporinas, estable a las beta-lactamasas, un amplio espectro de acción, que actúa sobre bacterias Gram-positivas y Gram-negativos aerobios y anaerobios algunas bacterias. Ventaja ceftriaxona sobre otros antibióticos beta-lactámicos - larga vida media (alrededor de 8 horas), lo que permite una administración única durante el día para mantener su concentración antimicrobiana. Entre los medicamentos existentes para el tratamiento de la osteomielitis y la extensa lesión purulenta tejido blando en la detección de la anaeróbico asociaciones de la herida y microorganismos aeróbicos utilizar eficazmente cefalosporinas III (cefotaxima, ceftriaxona) y IV generaciones (cefepima), carbapenems (imipenem + cilastatina) y en combinación con netilmicina clindamicina, ciprofloxacina o Dioxydinum.

Introducción en la práctica clínica de la preparación de grupo oxazolidona - Linezolid, un antibiótico para uso oral e intravenosa, amplía las posibilidades de tratamiento de pacientes con osteomielitis, causadas por cepas altamente resistentes de bacterias Gram-positivas, incluyendo estafilococos resistentes a meticilina. Buena penetración de linezolid en el tejido óseo, la actividad contra los enterococos resistentes a la vancomicina pone el fármaco en el primer lugar en el tratamiento de pacientes con osteomielitis de distinta localización y origen, con la infección después de articulaciones protésicas.

Aunque el momento óptimo para el tratamiento con antibióticos para la osteomielitis no se ha determinado claramente hasta la fecha, la mayoría de los especialistas usan medicamentos durante 4-6 semanas. Esto se debe al hecho de que después de 4 semanas después del tratamiento quirúrgico, se produce la revascularización del tejido óseo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las fallas no dependen de la duración del tratamiento con antibióticos, sino que se asocian principalmente con la aparición de cepas resistentes o con un tratamiento quirúrgico inadecuado. En algunos casos, cuando el tratamiento quirúrgico no es factible, como, por ejemplo, en caso de infección alrededor de los implantes ortopédicos, se llevan a cabo ciclos más largos de supresión de la terapia con antibióticos. Los medicamentos ideales para esto deben tener una buena bioacumulación, tener baja toxicidad y tener buenas propiedades organotrópicas para el tejido óseo. Para hacer esto, use rifampicina en combinación con otros antibióticos, ácido fusídico, ofloxacina, cotrimoxazol. El tratamiento supresivo se realiza hasta 6 meses. Si se produce una recaída después de suspender el tratamiento, comienza un nuevo régimen de tratamiento inhibitorio a largo plazo con antibióticos.

En la actualidad, se ha abandonado la administración intraarterial y endolinfática de antibióticos para la osteomielitis. Existe una tendencia a aumentar el uso de formas de dosificación para administración oral y tópica. Con base en los resultados de muchos ensayos clínicos, se ha demostrado que la eficacia alta con clindamicina, rifampicina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas es efectiva. Por lo tanto, la clindamicina, que es activa contra la mayoría de las bacterias Gram-positivas, se usa en el interior después de un tratamiento intravenoso inicial (de 1 a 2 semanas).

Para evitar el desarrollo de infecciones por hongos, junto con fármacos antibacterianos en cada caso prescribir nistatina, cetoconazol o fluconazol. Para mantener la normal de la ecología intestinal necesaria inclusión monocomponente complejo tratamiento (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponente (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) y (bifidumbakterin forte bifiliz) probióticos combinados.

El éxito del tratamiento para la osteomielitis depende en gran medida de la terapia antibiótica local dirigida a prevenir la reinfección de la superficie de la herida con cepas hospitalarias de microorganismos altamente resistentes. Para estos fines en los últimos años, se utilizó con éxito:

• ungüento antiséptico en una base soluble en agua - Levosin, 10% mafenidom ungüento, 5% dioksikol ungüento dioksidinovuyu, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% pomada (ungüento de povidona yodada), y ungüentos lavendula protogentin;
• antisépticos - solución al 1% de yodopirona (povidona yodada), solución al 0,01% del mundo de la mística, solución de dioxígeno al 1%, solución de polihexanida al 0,2%;
• aerosoles espumantes - aminitrosol, dioxisole;
• revestimientos de heridas: gentacil, algipor, algimaf.

El tratamiento de pacientes con osteomielitis dicta la necesidad de utilizar no solo nuevos fármacos antibacterianos, sino también formas alternativas de su introducción. Es prometedor utilizar varios bioimplantes para administrar antibióticos directamente al hueso. Dependiendo de la situación clínica, estos medicamentos de acción prolongada se pueden usar como una alternativa a la terapia antibiótica sistémica y como una adición a esta. Bioimplantes tienen ventajas sobre la terapia antibiótica sistémica en la que la penetración del fármaco es difícil en el hueso pobremente perfundidos en la inflamación. Estos medicamentos durante un largo tiempo (hasta 2 semanas) capaz de crear una alta concentración de fármaco en el tejido óseo sin efecto secundario sistémico no deseada del fármaco en todo el organismo. Hasta la fecha, los portadores más comunes con probada eficacia de los antibióticos considerados no biodegradables (cemento PMMA y "Septopal") y biodegradable (gentatsikol, CollapAn, molido hueso esponjoso alogénico, "OSTEOSET") implantes. Para la actividad antimicrobiana, estos medicamentos son aproximadamente los mismos. La principal ventaja de los implantes biodegradables es la ausencia de la necesidad de eliminar los portadores de antibióticos después de la liberación de los medicamentos.

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