Uso de agentes de contraste

Administración oral de agentes de contraste

En la tomografía computarizada de la cavidad abdominal y los órganos pélvicos, es fundamental diferenciar claramente las asas intestinales de los músculos y otros órganos adyacentes. Este problema se puede solucionar contrastando la luz intestinal tras la administración oral de un medio de contraste. Por ejemplo, sin medio de contraste, es difícil distinguir el duodeno de la cabeza del páncreas.

El resto del tracto gastrointestinal también es muy similar a las estructuras circundantes. Tras la administración del contraste oral, el duodeno y el páncreas se visualizan con claridad. Para obtener la mejor calidad de imagen, el contraste se administra por vía oral en ayunas.

Cómo seleccionar el agente de contraste adecuado

El sulfato de bario logra un mejor recubrimiento mucoso, pero no es hidrosoluble. Por lo tanto, este medio de contraste oral no puede utilizarse si se planea una intervención quirúrgica que implique la apertura de la luz intestinal, como una resección parcial con anastomosis, o si existe riesgo de daño intestinal. Asimismo, la suspensión de bario no puede utilizarse si se sospecha una fístula o perforación de asas intestinales. En estas situaciones, es necesario utilizar un medio de contraste hidrosoluble, como Gastrografin, ya que se absorbe fácilmente al entrar en la cavidad abdominal.

Para una mejor evaluación de las paredes del estómago, se suele utilizar agua simple como medio de contraste hipodenso, y se administra buscopan por vía intravenosa para relajar la musculatura lisa. Si se extirpa la vejiga y se crea un reservorio a partir del íleon, primero se examina la cavidad abdominal mediante la administración intravenosa de un medio de contraste, que se excreta con la orina en el reservorio y no pasa a otras partes del intestino. Si es necesario estudiar otras partes del tracto gastrointestinal, se realiza una exploración adicional después de administrar el medio de contraste por vía oral.

Factor tiempo

Para llenar las secciones proximales del tracto gastrointestinal, son suficientes de 20 a 30 minutos. El paciente bebe el medio de contraste en ayunas, en pequeñas porciones y en varias dosis. Si es necesario llenar el colon, y especialmente el recto, con sulfato de bario, pueden requerirse al menos de 45 a 60 minutos. Un medio de contraste hidrosoluble (por ejemplo, gastrografina) se desplaza por los intestinos con mayor rapidez. Al examinar los órganos pélvicos (vejiga, cuello uterino, ovarios), la administración rectal de 100 a 200 ml de medio de contraste garantiza su clara delimitación del recto.

Dosificación

Para contrastar todo el tracto gastrointestinal, se deben mezclar completamente 250-300 ml de suspensión de sulfato de bario con agua, hasta alcanzar un volumen de 1000 ml. Si es necesario utilizar una preparación hidrosoluble, 10-20 ml de gastrografina (en 1000 ml de agua) son suficientes para un examen completo del tracto gastrointestinal. Si solo se requiere contrastar las secciones superiores del tracto gastrointestinal, serán suficientes 500 ml de cualquier medio de contraste oral.

Administración intravenosa de agentes de contraste

El aumento de la densidad vascular no solo permite una mejor diferenciación de los vasos sanguíneos de las estructuras circundantes, sino que también ayuda a evaluar la perfusión (acumulación de medio de contraste) de los tejidos patológicamente alterados. Esto es importante en casos de alteración de la barrera hematoencefálica, evaluación de los límites de los abscesos o acumulación no homogénea de medio de contraste en formaciones tumorales. Este fenómeno se denomina realce de contraste. En este caso, la amplificación de la señal se produce debido a la acumulación de medio de contraste en los tejidos y al consiguiente aumento de su densidad.

Dependiendo de la tarea clínica, antes de la administración intravenosa del medio de contraste, se suele escanear el área de interés sin realce de contraste (escaneo nativo). Al comparar imágenes normales y realzadas, se simplifica la evaluación de injertos vasculares, cambios inflamatorios óseos y la cápsula del absceso. La misma técnica se utiliza en la TC tradicional de lesiones hepáticas focales. Si se utiliza la TC helicoidal del hígado, la fase venosa de la perfusión del medio de contraste puede utilizarse como análogo de la imagen sin realce para compararla con la fase arterial temprana. Esto permite detectar incluso lesiones focales pequeñas.

Administración intravenosa de agente de contraste

Los agentes de contraste se administran por vía intravenosa de tal manera que el bolo (alta concentración) en los vasos se mantiene el mayor tiempo posible antes de que se diluya en la circulación pulmonar. Por lo tanto, para lograr un grado suficiente de realce vascular, los agentes de contraste deben administrarse rápidamente (2-6 ml/s). Se utilizan cánulas intravenosas con un diámetro exterior de al menos 1,0 mm (20G), pero es mejor de 1,2-1,4 mm (18G, 17G). Es muy importante asegurarse de que la cánula esté correctamente posicionada en el lumen del vaso. Antes de administrar el agente de contraste, se administra una inyección de prueba de solución salina estéril por vía intravenosa a la misma velocidad. La ausencia de hinchazón subcutánea en el sitio de punción confirma la correcta posición de la cánula. Esto también confirma la posibilidad de pasar la cantidad requerida de agente de contraste a través de la vena puncionada.

Dosificación

La dosis del medio de contraste se calcula en función del peso corporal del paciente y la tarea diagnóstica. Por ejemplo, la concentración del medio de contraste en el examen de cuello o aneurisma aórtico (para descartar su disección) debe ser mayor que en la TC craneal. En la mayoría de los casos, se consigue un contraste de buena calidad administrando 1,2 ml del medio por cada kg de peso corporal del paciente, con una concentración de iopromida de 0,623 g/ml. Esto permite lograr una combinación de contraste vascular óptimo y buena tolerabilidad del medio de contraste.

El fenómeno de la afluencia

La imagen de la luz de la vena cava superior puede mostrar áreas realzadas y no realzadas debido a que la sangre, con y sin contraste, entra simultáneamente en la vena. Este fenómeno se produce debido al breve intervalo entre el inicio de la administración del contraste y el inicio de la exploración. El agente de contraste se inyecta desde un lado y entra en la vena cava superior a través de las venas axilar, subclavia y braquiocefálica, donde se detecta un defecto de llenado en la luz. Si se desconoce el fenómeno de entrada, se puede diagnosticar erróneamente una trombosis venosa. Este artefacto es más probable cuando las concentraciones de contraste son demasiado altas, especialmente en la TC helicoidal. El fenómeno de entrada se analizará con más detalle en las páginas siguientes.

Efectos de la fase inicial del contraste

En la vena cava inferior, a la altura de las venas renales, se observa el fenómeno del flujo de marea. Este fenómeno se produce debido a la visualización simultánea en la luz de la vena cava de sangre sin contraste procedente de los órganos pélvicos y las extremidades inferiores, y de sangre procedente de las venas renales con una concentración bastante alta de medio de contraste. En la fase inicial del contraste, la vena cava inferior (caudal) de las venas renales es hipodensa en comparación con la aorta descendente.

Justo por encima del nivel de las venas renales, la luz de la vena cava inferior en la parte central permanece sin realce, y este se determina parietal en ambos lados debido al contraste de la sangre que fluye desde los riñones. Si se extirpa el riñón o las venas renales desembocan en la vena cava inferior a diferentes niveles, el realce de contraste se determina solo en un lado. Estas diferencias de densidad no deben confundirse con una trombosis de la vena cava inferior.

El fenómeno de la marea

Si seguimos el lumen de la vena cava inferior hacia la aurícula derecha, tras el flujo de otras venas con sangre contrastada, se observa un fenómeno adicional de marea. En el lumen de la vena cava inferior, se observan áreas de densidad desigual, resultantes del flujo turbulento y la mezcla de sangre con y sin contraste. Este fenómeno no es prolongado, y al poco tiempo, las densidades del lumen de la vena cava inferior y la aorta se igualan.

Características específicas de la TC espiral

Si la tomografía espiral se inicia inmediatamente después de la administración intravenosa del medio de contraste y la concentración del agente en las venas axilar, subclavia y braquiocefálica es muy alta, inevitablemente aparecerán artefactos significativos en la imagen en la zona de la abertura torácica superior del lado correspondiente. Por lo tanto, con la TC espiral de tórax, el examen comienza desde abajo y continúa hacia arriba (de la porción caudal a la craneal). El escaneo comienza desde el diafragma con las estructuras circundantes y, al llegar a la porción craneal, el medio de contraste ya está suficientemente diluido en la circulación pulmonar. Esta técnica de examen permite evitar artefactos.

Reacciones adversas a la administración de agentes de contraste

Los efectos secundarios de la administración de medios de contraste son bastante raros. La mayoría aparecen dentro de los 30 minutos posteriores a la inyección y, en el 70% de los casos, en los primeros 5 minutos. La necesidad de observar al paciente durante más de 30 minutos solo surge si presenta factores de riesgo. Generalmente, la información sobre la posible aparición de efectos secundarios se encuentra en la historia clínica del paciente, quien recibe la premedicación adecuada antes del examen.

Si, a pesar de todas las precauciones, tras la administración intravenosa de un medio de contraste, el paciente presenta eritema, urticaria, picazón, náuseas, vómitos o, en casos graves, descenso de la presión arterial, shock o pérdida de consciencia, se debe iniciar el tratamiento de inmediato según las tablas a continuación. Cabe recordar que el efecto de los antihistamínicos tras la administración intravenosa no se produce de inmediato, sino tras un cierto período de latencia. Las reacciones graves (edema pulmonar, convulsiones, shock anafiláctico) al utilizar medios de contraste radiográficos modernos son muy poco frecuentes y, de presentarse, requieren cuidados intensivos de emergencia.

Todas las posibles reacciones a los medios de contraste observadas en el paciente deben registrarse en su historial clínico. De esta manera, el radiólogo, al planificar estudios futuros, estará informado con antelación sobre la mayor sensibilidad del paciente a los medios de contraste.

Tratamiento de las reacciones adversas a la administración de agentes de radiocontraste

Urticaria

1. Suspenda inmediatamente la administración del agente de contraste.
2. En la mayoría de los casos no es necesario ningún tratamiento.
3. Tomar por vía oral o administrar por vía intramuscular o intravenosa un antihistamínico: difenhidramina (difenhidramina) en una cantidad de 25-50 mg.

En caso de urticaria grave y tendencia a la diseminación de la lesión, se administra por vía subcutánea un adrenomimético: adrenalina (1: 1.000) en una cantidad de 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) en ausencia de contraindicaciones del corazón.

Edema de Quincke y edema laríngeo

1. Administrar por vía subcutánea o intramuscular un adrenomimético: adrenalina (1:1000) en una cantidad de 0,1 a 0,3 ml (= 0,1 a 0,3 mg) o, si la presión arterial disminuye, adrenalina (1:10 000) por vía intravenosa lenta, 1 ml (= 0,1 mg). Si es necesario, se puede repetir la inyección, pero la dosis total del fármaco administrado no debe superar 1 mg.
2. Inhalación de oxígeno a través de una mascarilla (6-8 l por minuto). Si después de esta terapia los síntomas del edema no desaparecen o continúan aumentando, se debe llamar inmediatamente a un equipo de reanimación.

Broncoespasmo

1. Inhalación de oxígeno a través de una mascarilla (6-8 l por minuto). Configure la monitorización del paciente: ECG, saturación de oxígeno en sangre (pulsioxímetro) y presión arterial.
2. 2-3 inhalaciones de aerosol beta-adrenérgico: metaproterenol (alupent), terbutalina (brethaire, bricanil) o albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Si es necesario, se pueden repetir las inhalaciones. Si las inhalaciones no son efectivas, se debe administrar adrenalina.
3. Administrar por vía subcutánea o intramuscular un adrenomimético: adrenalina (1:1000) en una cantidad de 0,1 a 0,3 ml (= 0,1 a 0,3) mg o, si la presión arterial disminuye, adrenalina (1:10 000) por vía intravenosa lenta, 1 ml (= 0,1 mg). Si es necesario, se puede repetir la inyección, pero la dosis total del fármaco administrado no debe superar 1 mg.

Terapia alternativa:

La aminofilina (euphyllin) se administra por vía intravenosa por goteo a una dosis de 6 mg/kg de peso corporal en una solución de glucosa al 5% durante 10-20 minutos (dosis de carga), y posteriormente a una dosis de 0,4-1 mg/kg/h (si es necesario). Se debe controlar la presión arterial, ya que puede disminuir significativamente.

Si no se puede aliviar el broncoespasmo o la saturación de oxígeno en sangre es inferior al 88%, se debe llamar inmediatamente a un equipo de reanimación.

Caída de la presión arterial con taquicardia

1. Eleve las piernas del paciente a 60° o más, o coloque al paciente en la posición de Trendelenburg.
2. Monitor: ECG, saturación de oxígeno en sangre (oxímetro de pulso), nivel de presión arterial del paciente.
3. Inhalación de oxígeno a través de mascarilla (6 – 8 l por minuto).
4. Proporcionar líquidos intravenosos de inmediato (solución salina o de Ringer)

Si la terapia no es efectiva:

La adrenalina (1:10.000) se administra lentamente por vía intravenosa en un volumen de 1 ml (= 0,1 mg), a menos que existan contraindicaciones cardíacas. Si es necesario, se puede repetir la inyección, pero la dosis total del fármaco administrado no debe superar 1 mg. Si no se puede elevar la presión, se debe llamar a un equipo de reanimación.

Tratamiento de las reacciones adversas a la administración de agentes de radiocontraste

Caída de la presión arterial con bradicardia (respuesta vagal)

1. Monitor: ECG, saturación de oxígeno en sangre (oxímetro de pulso), nivel de presión arterial del paciente.
2. Eleve las piernas del paciente a 60° o más mientras está acostado, o coloque al paciente en la posición de Trendelenburg.
3. Inhalación de oxígeno a través de mascarilla (6 – 8 l por minuto).
4. Administrar rápidamente líquidos intravenosos (solución salina o de Ringer).
5. Administre lentamente 0,6 mg de atropina por vía intravenosa. Si el estado del paciente no mejora, vuelva a los pasos 2 a 4.
6. La atropina puede administrarse repetidamente, pero la dosis total no debe exceder 0,04 mg/kg de peso corporal adulto (2 - 3 mg).
7. El paciente abandona el consultorio sólo cuando la presión arterial y la frecuencia cardíaca se han normalizado.

Aumento de la presión arterial

1. Inhalación de oxígeno a través de una máscara (6 - 10 l por minuto)
2. Monitor: ECG, saturación de oxígeno en sangre (oxímetro de pulso), nivel de presión arterial del paciente.
3. Nitroglicerina: tableta de 0,4 mg debajo de la lengua (se puede repetir 3 veces) o como ungüento (exprima una tira de 1 pulgada (~2,54 cm) del tubo y frote sobre la piel).
4. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos.
5. Si el paciente tiene feocromocitoma, se deben administrar 5 mg de fentolamina por vía intravenosa.

Ataque epiléptico o convulsiones

1. Inhalación de oxígeno a través de una máscara (6 - 10 l por minuto)
2. Es necesario administrar 5 mg de diazepam (Valium) (se puede aumentar la dosis) o midazolam (versed) 0,5 – 1 mg por vía intravenosa.
3. Si se requiere un efecto más duradero, se debe consultar a un especialista (generalmente se utiliza la administración por goteo intravenoso de fenitoína (dilantin): 15 – 18 mg/kg a una velocidad de 50 mg/min).
4. Vigilar al paciente, especialmente en lo que respecta a los niveles de saturación de oxígeno, debido a la posible depresión respiratoria por el uso de benzodiazepinas.
5. Si es necesario intubar a un paciente, se debe llamar a un equipo de reanimación.

Edema pulmonar

1. Elevar el cuerpo y aplicar torniquetes venosos.
2. Inhalación de oxígeno a través de una máscara (6 - 10 l por minuto)
3. Administrar lentamente un diurético por vía intravenosa: furosemida (lasix) 20-40 mg.
4. La morfina (1-3 mg) se puede administrar por vía intravenosa.
5. Trasladar al paciente a la unidad de cuidados intensivos.
6. Utilice corticosteroides si es necesario.

Crisis tirotóxica

Afortunadamente, esta complicación es muy poco frecuente cuando se utilizan fármacos modernos que contienen yodo no iónico. Los pacientes con antecedentes de hipertiroidismo deben bloquear la función tiroidea con un fármaco tirostático, como el perclorato, antes de la administración intravenosa de KB. El mercazolil también se utiliza para reducir la síntesis de tiroxina. En ambos casos, el efecto de los fármacos se observa en aproximadamente una semana. Es necesario asegurar la eficacia del tratamiento antitiroideo, para lo cual se debe repetir la determinación de la hormona tiroidea.

Si el hipertiroidismo del paciente presenta un cuadro clínico poco claro y no se detecta a tiempo, la administración de medios de contraste yodados puede agravar la enfermedad y provocar un cuadro clínico intenso de tirotoxicosis. En este caso, el paciente presenta diarrea, debilidad muscular, aumento de la temperatura corporal, aumento de la sudoración, signos de deshidratación, miedo y ansiedad desmotivados, y, inevitablemente, taquicardia. El principal problema en esta situación es el largo período de latencia antes de la manifestación intensa de la crisis tirotóxica.

El hipertiroidismo retardado inducido por yodo se desarrolla en algunos pacientes con hipertiroidismo latente o con otras patologías tiroideas (especialmente en aquellos que viven en zonas con deficiencia de yodo) entre 4 y 6 semanas después de la administración intravenosa de un medio de contraste, independientemente de su ionicidad y osmolaridad. No requiere tratamiento especial y los síntomas desaparecen espontáneamente después de un tiempo.

Los pacientes con cáncer de tiroides que requieran la administración intravascular u oral de medios de contraste yodados (iónicos o no iónicos) deben ser abordados con especial precaución. Esto se debe a que, una semana después de la administración del medio de contraste yodado, la captación tiroidea de I-131 disminuye en un promedio del 50 % y se recupera después de varias semanas. Por lo tanto, si se planea un tratamiento con yodo radiactivo, la administración de medios de contraste yodados (vía intravenosa u oral) con fines diagnósticos podría estar contraindicada. En este caso, se requiere una consulta adicional con el médico que prescribió el examen con el medio de contraste.