Embarazo múltiple: manejo

Los pacientes con embarazo múltiple deben asistir a centros de atención prenatal con más frecuencia que por sencillo: 2 veces al mes hasta 28 semanas (cuando se conceden licencias por enfermedad y maternidad), después de 28 semanas - 1 vez en 7-10 días. La consulta del terapeuta debe hacerse 3 veces durante el embarazo.

Dada la mayor necesidad de contenido calórico de alimentos, proteínas, minerales y vitaminas en embarazos múltiples, se debe prestar especial atención al entrenamiento de las madres embarazadas con una dieta equilibrada. Óptimo para el embarazo múltiple, en contraste con el embarazo único, considere un aumento total de 20-22 kg.

Las mujeres embarazadas con nacimientos múltiples de 16 a 20 semanas reciben tratamiento antianémico (ingestión de medicamentos que contienen hierro en una dosis de 60 a 100 mg / día y ácido fólico a 1 mg / día durante 3 meses).

Para prevenir los nacimientos prematuros, se recomienda que las mujeres embarazadas con partos múltiples restrinjan la actividad física y aumenten la duración del descanso diurno (tres veces durante 1-2 horas). Amplíe las indicaciones para la emisión de una hoja de licencia por enfermedad.

Para la predicción de nacimientos prematuros, es necesario examinar el estado del cuello uterino. En este caso, el método de elección es la cervicografía transvaginal, que, además de evaluar la longitud del cuello uterino, determina el estado de la faringe interna, lo que es imposible con el examen manual. Los términos de gestación de 22-24 a 25-27 semanas se consideran "críticos" para las mujeres embarazadas con partos múltiples con respecto al riesgo de parto prematuro. Con una longitud cervical ≤34 mm a las 22-24 semanas, aumenta el riesgo de parto prematuro a las 36 semanas; criterios para el riesgo de parto prematuro a las 32-35 semanas - la longitud del cuello uterino ≤27 mm, y el criterio para el riesgo de parto prematuro "temprano" (hasta 32 semanas) es ≤19 mm.

Para el diagnóstico precoz del retraso en el crecimiento fetal / fetal, es necesaria una monitorización dinámica y cuidadosa del ultrasonido.

Con el fin de desarrollar tácticas de embarazo y el parto, además de fetometry, con el embarazo múltiple, así como para un embarazo único es muy importante la evaluación de los frutos (cardiotocografía, Doppler del flujo sanguíneo en la madre-feto-placenta perfil biofísico). De gran importancia es la determinación del número de líquido amniótico (mucha aridez) en ambos amnios.

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Tratamiento de la transfusión de sangre feto-fetal

El método de elección en el tratamiento de transfusión gemelo a gemelo fetal grave - coagulación con láser endoscópica de anastomosis de vasos de la placenta bajo control ecográfico (técnica "sonoendoskopicheskaya"). La eficacia de la terapia de coagulación con láser endoscópica SFFG (el nacimiento de al menos un niño vivo) es del 70%. Este método implica la introducción transabdominal del fetoscopio en la cavidad amniótica del feto receptor. La combinación de la observación por ultrasonido y la inspección visual directa a través del fetoscopio permite el examen de la placa coriónica a lo largo de todo el tabique intersticial, para detectar y producir la coagulación de los vasos anastomoscentes. La intervención quirúrgica termina con el drenaje del líquido amniótico antes de la normalización de su cantidad. Con la ayuda de la coagulación láser endoscópica, es posible la prolongación del embarazo en promedio a las 14 semanas, lo que lleva a una disminución de la muerte fetal del 90 al 29%.

Una estrategia alternativa para las mujeres embarazadas con SFFG severa sin posibilidad de coagulación con láser vasos anastomosing placenta - amniodrenirovanie cantidad excesiva de líquido amniótico de la cavidad amniótica del feto receptor. Este método de tratamiento paliativo que se puede utilizar varias veces en la dinámica de embarazo, aunque no eliminar la causa SFFG, pero ayuda a reducir la presión intraamniótica y de ese modo - Compresión generalmente meníngea adjunto espinal y de la superficie vasos de la placenta, que en cierta medida mejora la condición como fetal -donor, y el feto receptor. Para los efectos positivos de la amnodrainación, la prolongación del embarazo debe atribuirse como resultado de una disminución en el volumen intrauterino.

La efectividad del amnodrainage, conducido bajo control de ultrasonido, es 30-83%. La diferencia principal y más importante en los resultados perinatales en la coagulación con láser endoscópico y el amnodrainage repetido es la incidencia de trastornos neurológicos en los niños supervivientes (5 versus 18-37%, respectivamente).

Perfusión arterial inversa

La perfusión arterial reversa en gemelos es una patología inherente solo en el embarazo monocoriónico y se considera la manifestación más pronunciada de SFFG. En el corazón de esta patología se encuentra una violación de la perfusión vascular, como resultado de lo cual se desarrolla un feto (receptor) debido al feto donante debido a la presencia de anastomosis arterioarteriales umbilicales. En este caso, el feto donante ("bomba"), como regla, no tiene anomalías estructurales, pero hay signos de hidropesía. El feto receptor ("parasitante") siempre tiene múltiples anomalías incompatibles con la vida: la cabeza y el corazón pueden estar ausentes o se revelan defectos significativos de estos órganos (corazón rudimentario). El pronóstico para el feto donante también es desfavorable: en ausencia de corrección intrauterina, la tasa de mortalidad alcanza el 50%. La única forma de salvar la vida de la fruta donante es el fetocidio del feto receptor (ligadura del cordón umbilical).

Muerte intrauterina de uno de los fetos

La muerte fetal de uno de la fruta en el embarazo múltiple puede ocurrir en cualquier etapa de la gestación, el resultado puede ser "morir" en un óvulo I trimestre (20% de los casos) y el desarrollo de la llamada "feto papel" en el II trimestre del embarazo. La frecuencia promedio de muerte de uno o ambos fetos en la gestación temprana es del 5% (2% para fetal único). La frecuencia de la muerte intrauterina de uno de los fetos en el último y tercer trimestres del embarazo es de 0.5-6.8% para gemelos y de 11-17% para trillizos. Las principales razones para la muerte fetal tardía incluyen al SFFG placentación monocoriónica, y al bihorialnoy - retraso en el crecimiento / fruta fetal y el cable de fijación shell. La frecuencia de muerte fetal intrauterina con doble monocoriónico es 2 veces mayor que la de un embarazo múltiple bicorico.

Con la muerte de uno de los fetos en el primer trimestre del embarazo, un segundo feto puede morir en el 24% de las observaciones o se produce un aborto espontáneo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no puede haber efectos adversos en el desarrollo del segundo feto.

Con la muerte de uno de los fetos en los trimestres II-III del embarazo, es posible la interrupción prematura del embarazo debido al aislamiento de la placenta "muerta" de citoquinas y prostaglandinas. Un gran riesgo para el sobreviviente fetal es también daño al cerebro, que se debe a hipotensión severa debido a la redistribución de sangre ("sangrado") del feto vivo al complejo fetoplacentario del fallecido.

Cuando la muerte fetal de uno de los fetos con doble bihorionic tácticas óptimas considere la prolongación del embarazo. Cuando el tipo de placentación monocoriónica única manera de salvar al feto viable - La cesárea producido lo más rápidamente posible después de la muerte de uno de los frutos que no ha sucedido todavía sobrevive una lesión cerebral del feto. Cuando la muerte fetal de una de las frutas de gemelos monocoriónicos en un momento anterior (antes de alcanzar la viabilidad), el método de elección es la oclusión inmediata del cordón umbilical del feto muerto.

Malformaciones congénitas del feto

El manejo clínico de embarazos múltiples discordantes con respecto a las anomalías congénitas del feto depende del grado de gravedad de los defectos, la edad gestacional del feto en el momento del diagnóstico y, lo más importante, el tipo de placentación. Cuando bihorialnoy doblemente posible feto paciente fetotsid selectivo (administración intracardíaca de cloruro de potasio bajo guía de ultrasonido), sin embargo, dado el procedimiento invasivo inseguro llevado a cabo, cuando la mancha mortalidad absoluta (por ejemplo, anencefalia) debe ser considerado y el tratamiento expectante para reducir el riesgo de que el procedimiento para el segundo el feto

Cuando monocoriales presencia placentación anastomosis mezhplodovyh transplacentaria elimina la posibilidad de fetotsida selectiva utilizando cloruro de potasio, debido al riesgo de que se caigan de la circulación del feto o sangrado paciente en el torrente sanguíneo de un feto vivo.

Cuando los gemelos monocoriónicos aplicar otros métodos fetotsida feto paciente: inyección de alcohol en umbilical ligadura de la arteria del cordón umbilical parte intraperitoneal puro a fetoscopia, coagulación endoscópica con láser, de inyección bajo control ecográfico trombogénico hélice embolización paciente fetal. Tácticas óptimas de los gemelos monocoriónicos con discordante en relación con malformaciones congénitas se considera oclusión de los vasos sanguíneos del cordón umbilical del feto del paciente.

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Gemelos fusionados

Esta patología es típica del embarazo monoamnioótico monochorion. Su frecuencia es del 1% de gemelos monocoriónicos.

Los tipos más comunes de empalme son torakopagi (coalescencia en el pecho), omfalopagi (fusión del ombligo y el cartílago xifoides) janiceps (fusión de partes homólogas de la cráneo), pigopagi y isquiópagos (el lado de conexión y las partes inferiores del coxis y el sacro), y también discrepancia incompleta: bifurcación en una sola parte del cuerpo.

El pronóstico para gemelos intercrecidos depende de la ubicación y el alcance de la conexión, así como de la presencia de malformaciones concomitantes. En este sentido, para establecer con mayor precisión el potencial de supervivencia de los niños y su separación, además de la ecografía, es necesario llevar a cabo métodos de investigación adicionales, como la ecocardiografía y la resonancia magnética (RM).

El manejo del embarazo en gemelos fusionados diagnosticados en el útero es la interrupción del embarazo, si el diagnóstico se establece en la etapa temprana de la gestación. Con la posibilidad de la separación quirúrgica de los recién nacidos y el consentimiento, las madres se adhieren a las tácticas de expectativa hasta que los frutos alcancen la vitalidad.

La patología cromosómica en el embarazo fetal doble (en cada feto) se observa con la misma frecuencia que en el embarazo con un solo fruto, y así se duplica la posibilidad de daño a por lo menos uno de los fetos.

En gemelos idénticos, el riesgo de patología cromosómica es el mismo que en el embarazo único, y en la mayoría de los casos ambos fetos se ven afectados.

Si la táctica de la embarazada de gemelos diagnosticados con trisomía ambos fetos es inequívoco - la interrupción del embarazo, cuando los frutos de discordancia en relación con aberraciones cromosómicas pueden ser selectivos o fetotsid feto enfermo, o la prolongación del embarazo sin ninguna interferencia. Las tácticas se basan completamente en el riesgo relativo de fetocidio selectivo, que puede causar un aborto espontáneo, nacimiento prematuro y la muerte de un feto sano. La cuestión de prolongar el embarazo con la crianza de un niño con conocimiento de causa debe decidirse teniendo en cuenta el deseo de la mujer embarazada y su familia.

El curso y la gestión del trabajo

El curso del trabajo de parto en embarazos múltiples se caracteriza por una alta incidencia de complicaciones: debilidad primaria y secundaria del parto, descarga prematura de líquido amniótico, prolapso de asas del cordón umbilical y pequeñas partes del feto [18]. Una de las complicaciones graves del período intranatal es el desprendimiento prematuro de la placenta del primer o segundo feto. La causa del desprendimiento de la placenta después del nacimiento del primer feto es una disminución rápida del volumen del útero y una disminución de la presión intrauterina, que es particularmente peligrosa en los gemelos monocoriónicos.

Raras (1 de cada 800 embarazos de gemelos), pero una complicación intranatal grave: una colisión de fetos con presentación pélvica del primer feto y presentación de la cabeza del segundo. En este caso, la cabeza de un feto se aferra a la cabeza del segundo y simultáneamente entran en la entrada de la pelvis pequeña. Con la colisión de gemelos, el método de elección es una cesárea de emergencia.

En el posparto y el período posparto temprano, debido al crecimiento excesivo del útero, se puede desarrollar una hemorragia hipotónica.

El método de entrega en un doble depende de la presentación de la fruta. El método óptimo de administración en la presentación de la cabeza de ambas frutas se considera que se realiza a través del canal de parto natural, con la posición transversal del primer feto: la cesárea. La presentación pélvica del primer feto en primíparas también se atribuye a indicaciones de cesárea.

Con la presentación en la cabeza de la primera y la presentación pélvica del segundo método de elección: el nacimiento a través del canal de parto natural. En el parto, es posible un giro externo del segundo feto, con una transferencia a la presentación de la cabeza bajo la supervisión de un examen de ultrasonido.

Posición lateral de la segunda feto ahora es considerado por muchos obstetras como una indicación para cesárea para el segundo feto, aunque suficiente habilidad médico rotación de la segunda pata sobre el feto seguido de la eliminación no presenta dificultades particulares combinados.

Importancia para determinar tácticas géneros tiene un conocimiento claro del tipo de placentación, ya que los gemelos monocoriónicos junto con una alta frecuencia de transfusiones feto-fetal prenatales hay un alto riesgo de graves transfusión intraparto, que puede ser fatal para el segundo feto (hipovolemia aguda grave con el consiguiente daño al cerebro , anemia, y la muerte intraparto), así que hay una posibilidad de entrega de los pacientes con gemelos monocoriónicos por cesárea.

El mayor riesgo de mortalidad perinatal son a luz en los gemelos monocoriales monoamnióticos que requieren un cuidado especial de ultrasonido control del crecimiento y la condición de la fruta, en la que, además de las complicaciones específicas inherentes en los gemelos monocoriales, a menudo se observa el retorcimiento del cordón umbilical. El método óptimo de parto en este tipo de multi-feto se considera una cesárea en 33-34 semanas de embarazo. La cesárea también se realiza por parto con gemelos fusionados en el diagnóstico tardío de esta complicación.

Además, la indicación para la cesárea planificada en doble se expresa por el sobrecrecimiento expresado del útero a expensas de los niños grandes (el peso total de la fruta es de 6 kg o más) o polihidramnios. En el embarazo, tres o más fetos también se muestran por cesárea dentro de las 34-35 semanas.

Cuando se realiza trabajo de parto a través del canal de parto natural, se debe llevar a cabo una monitorización cuidadosa del estado del paciente y un control continuo de la actividad cardíaca de ambos fetos. Es preferible tener un parto en partos múltiples en la posición de la mujer parturienta en el lado para evitar el desarrollo del síndrome de compresión de la vena cava inferior.

Después del nacimiento del primer hijo, se realizan exámenes obstétricos y vaginales externos para aclarar la situación obstétrica y la posición del segundo feto. También es aconsejable realizar un estudio de ultrasonido.

En la posición longitudinal del feto, se abre una vejiga fetal, liberando lentamente líquido amniótico; más partos se lleva a cabo como de costumbre.

El tema de la cesárea durante el parto en los embarazos múltiples puede soportar por otras razones: la debilidad persistente del trabajo, pérdida de pequeñas partes del feto, cordón umbilical bucles con presentación cefálica, los síntomas de la hipoxia aguda de uno de los fetos, desprendimiento de la placenta, y otros.

Durante los partos múltiples, es obligatorio prevenir el sangrado en los períodos posparto y posparto.

Entrenamiento de Pacientes

Cada paciente con un embarazo múltiple debe ser consciente de la importancia de una dieta racional completa (3.500 kcal por día), con especial atención a la necesidad del uso preventivo de preparados de hierro.

Los pacientes con embarazo múltiple deben ser conscientes de que la ganancia total de peso durante el embarazo debería ser al menos 18-20 kg, la ganancia de peso importante en la primera mitad del embarazo (por lo menos 10 kg) para proporcionar el crecimiento del fruto fisiológica.

Todas las pacientes con embarazo múltiple deben ser informadas de las principales complicaciones posibles, principalmente sobre abortos espontáneos. Es necesario explicar a la mujer la necesidad de observar el régimen de protección, que incluye la reducción de la actividad física, descanso diurno obligatorio (tres veces durante 1-2 horas).

Las mujeres embarazadas con gemelos monocoriales deben someterse a un examen sistemático, incluido el ultrasonido, con mayor frecuencia que con el bicorial, para identificar los primeros signos del síndrome de transfusión sanguínea feto-fetal. Estos pacientes deben ser informados de la posibilidad de una corrección quirúrgica de esta complicación.