Encefalitis herpética

La probabilidad de infección por el virus del herpes simple es muy alta. Se cree que la gran mayoría de la población adulta del planeta es seropositiva al herpes labial. La insidia de este parásito intracelular reside en que puede permanecer latente durante mucho tiempo y, en condiciones favorables para su desarrollo, puede afectar el sistema nervioso central.

La encefalitis es una inflamación del parénquima cerebral con disfunción neurológica que puede tener causas infecciosas, posinfecciosas y no infecciosas.[ 1 ] La infección representa aproximadamente el 50% de los casos identificables y es la categoría etiológica más común de encefalitis.[ 2 ]

La encefalitis herpética es una enfermedad poco frecuente y grave, la mayoría de los casos causados por el virus del primer tipo. Sin un diagnóstico oportuno ni tratamiento antiviral, la enfermedad se acompaña de una alta mortalidad y numerosas complicaciones neurológicas graves asociadas con la afectación local del sistema límbico cerebral.

La palabra herpes se traduce como "arrastrándose" o "reptil", y es una referencia a las lesiones cutáneas herpéticas. Goodpasture [ 3 ] y otros demostraron que el material de las lesiones labiales y genitales herpéticas causaba encefalitis al inocularse en la córnea o piel cicatrizada de conejos. En la década de 1920, la Comisión Mathewson fue una de las primeras en informar que el VHS causaba encefalitis en humanos. El primer informe pediátrico de VHS se publicó en 1941. [ 4 ] El primer caso adulto, un hombre de 25 años con cefalea, fiebre, afasia y dilatación pupilar izquierda, se informó en 1944. [ 5 ] La patología post mortem reveló numerosas petequias y equimosis con manguito linfocítico perivascular en el lóbulo temporal izquierdo, el mesencéfalo y la columna lumbar. Se identificaron inclusiones intranucleares y se aisló el virus del cerebro del paciente. Desde estos primeros informes, se han logrado avances significativos en la patobiología, el diagnóstico y el tratamiento del HSVE.

Epidemiología

La encefalitis herpética afecta anualmente a entre dos y cuatro personas por millón en todo el mundo. Entre todas las encefalitis de diversos orígenes, los casos herpéticos representan aproximadamente el 15%; esta cifra fluctúa ligeramente al alza o a la baja de un año a otro.

En el 60-90% de los casos, se detecta el virus del herpes HSV-1 en los pacientes. [ 6 ] La mayoría de los expertos no observan una conexión entre la incidencia de la enfermedad y la estación del año, pero algunos han indicado que la encefalitis herpética ocurre con mayor frecuencia en la primavera.

Una persona de cualquier género y edad puede enfermarse, sin embargo, aproximadamente un tercio de los casos ocurren en la infancia y la adolescencia (hasta los 20 años), y la mitad se presenta en pacientes que han pasado el límite de medio siglo de edad.

Aunque la encefalitis es poco frecuente en personas infectadas, el VHS-1 es sistemáticamente la causa más común de encefalitis esporádica a nivel mundial.[ 7 ],[ 8 ] Se estima que la incidencia mundial del VHS es de 2 a 4 casos por cada 1 000 000 de personas,[ 9 ] y la incidencia en Estados Unidos es similar. Existe una distribución bimodal con una incidencia máxima en niños (<3 años) y, de nuevo, en adultos >50 años, pero la mayoría de los casos se presentan en personas mayores de 50 años, independientemente del sexo.[ 10 ],[ 11 ]

Causas encefalitis herpética

La mayoría de los expertos se inclinan a creer que el desarrollo de esta enfermedad se produce como resultado de la activación de los virus del herpes, que existen de forma latente, habiéndose integrado en las cadenas de ADN de las células del tejido nervioso.

La primoinfección por VHS-1 o 2 puede presentarse como un proceso inflamatorio en la corteza, la subcorteza y la sustancia blanca cerebral, siendo la única manifestación de la infección. Estos casos son típicos del primer contacto con el virus del herpes en la infancia y la adolescencia.

La infección difusa por el virus del herpes simple, cuando en el proceso están involucrados los órganos viscerales y la piel, a menudo puede propagarse al sistema nervioso central con el desarrollo de encefalitis.

La gran mayoría de los pacientes con inflamación herpética de la sustancia cerebral presentan el virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1), que se manifiesta con ampollas con picazón en los labios, y con mucha menos frecuencia, el segundo (VHS-2), el llamado virus genital. En casos de encefalitis crónica perezosa, se encuentran el VHS-3 (herpes zóster, causante de varicela/culebrilla), el VHS-4 (virus de Epstein-Barr, causante de la enfermedad de Filatov o mononucleosis infecciosa), el citomegalovirus VHS-5 y los virus del herpes humano VHS-6 y VHS-7, que se detectan en el desarrollo del síndrome de fatiga crónica. En ocasiones, en un mismo paciente, células de diferentes tejidos se ven afectadas por virus de diferentes cepas (forma mixta). Por lo tanto, teóricamente, el daño causado por todos estos tipos puede provocar encefalitis herpética.

Una complicación en forma de inflamación cerebral a veces es causada por la llamada angina herpética. Estrictamente hablando, esta enfermedad no tiene nada que ver con el virus del herpes. Por lo tanto, la encefalitis que se presenta en este contexto es viral, pero no herpética. El agente causal es el virus Coxsackie, un enterovirus. Su naturaleza viral lo relaciona con el herpes: su capacidad de parasitar dentro de las células, incluyendo el cerebro. Lo mismo ocurre con la estomatitis herpética. De hecho, la llamada angina herpética (estomatitis) es la misma enfermedad, solo que en la angina, la mucosa faríngea se ve más afectada, apareciendo vesículas similares al herpes. En la estomatitis, la mucosa oral se ve más afectada. La medicina moderna denomina a esta patología faringitis vesicular o estomatitis por enterovirus, dependiendo de la zona predominante de la erupción y las molestias asociadas. Estas enfermedades generalmente terminan bastante bien, con una recuperación completa, sin embargo, en casos raros pueden desarrollarse complicaciones en forma de encefalitis viral, cuyos síntomas son idénticos a los del herpes.

Los virus del herpes que afectan las células cutáneas humanas o las membranas mucosas de la zona orolabial se incrustan en ellas, comienzan a multiplicarse y migran por todo el cuerpo por vías hematógenas y linfógenas, alcanzando las células nerviosas. Tras la supresión de la fase activa que se desarrolla tras la infección, los virus se incrustan en su aparato genético y permanecen en las células nerviosas en estado latente, sin multiplicarse ni manifestarse en la mayoría de los portadores. En estudios con sondaje de oligonucleótidos post mortem, se encontró ADN del virus del herpes simple en neuronas del tejido cerebral de la mayoría de las personas fallecidas, cuya causa de muerte no se asoció en absoluto con la infección por este microorganismo. Se ha establecido que la introducción del virus del herpes en las células, en particular en el tejido nervioso, no siempre se acompaña de su reproducción y la muerte de la célula huésped. Generalmente, inhibe la replicación del microorganismo extraño, y el microorganismo entra en un estado de incubación.

Pero bajo la influencia de ciertos factores desencadenantes, el virus del herpes se activa y el curso latente de la infección se convierte en un proceso agudo o subagudo, mientras que el tejido cerebral no necesariamente se verá afectado.

Factores de riesgo

No se han establecido con precisión los factores de riesgo que desencadenan la reactivación. Se supone que pueden ser lesiones locales en la cara, estrés, hipotermia o sobrecalentamiento, inmunosupresión, fluctuaciones hormonales, vacunaciones frecuentes y comportamiento descuidado después de ellas. La edad es importante; los bebés y los ancianos tienen mayor riesgo de desarrollar encefalitis herpética.

Patogenesia

La patogénesis de la encefalitis herpética no es uniforme. Se supone que, en las personas infectadas por primera vez (infancia y adolescencia), el virus del herpes simple tipo 1 penetra en las células cerebrales desde el epitelio de la mucosa nasofaríngea. Tras superar la barrera tisular, el microorganismo migra neurogénicamente (a través de las neuritas de las neuronas olfativas) hasta el bulbo olfatorio y, en condiciones favorables para su desarrollo, causa inflamación de la sustancia cerebral.

Los mecanismos por los cuales el VHS accede al sistema nervioso central (SNC) en humanos no están claros y siguen siendo objeto de debate. Las vías más probables incluyen el transporte retrógrado a través de los nervios olfatorio o trigémino [ 12 ], [ 13 ] o la diseminación hematógena. El tropismo viral de los lóbulos orbitofrontal y mesotemporal contradice la diseminación hematógena en la mayoría de los casos. Datos experimentales en animales respaldan la transmisión al SNC a través de una o ambas vías, la trigémina y la olfativa, y sugieren que los viriones pueden diseminarse al lóbulo temporal contralateral a través de la comisura anterior [ 14 ].

A diferencia de otros nervios craneales con funciones sensoriales, las vías del nervio olfatorio no pasan por el tálamo, sino que se conectan directamente con los lóbulos frontal y mesotemporal (incluido el sistema límbico). Existe cierta evidencia que apoya la extensión de la función olfativa al SNC en humanos, pero faltan datos definitivos.[ 15 ],[ 16 ] El nervio trigémino inerva las meninges y puede extenderse hacia los lóbulos orbitofrontal y mesiotemporal.[ 17 ] Sin embargo, dado que los núcleos sensoriales del trigémino se ubican en el tronco encefálico, cabría esperar que la encefalitis del tronco encefálico asociada a la EHS, relativamente rara, fuera más frecuente si esta fuera la principal vía de entrada al SNC en la mayoría de los casos.[ 18 ],[ 19 ]

También es controvertido si el VHS es una reactivación del virus latente o está causado por una infección primaria; ambos pueden ocurrir. Los mecanismos patogénicos propuestos incluyen la reactivación del VHS latente en los ganglios trigéminos con la consiguiente propagación de la infección a los lóbulos temporal y frontal, la infección primaria del SNC o, posiblemente, la reactivación del virus latente en el propio parénquima cerebral.[ 20 ],[ 21 ] En al menos la mitad de los casos de VHS, la cepa viral responsable de la encefalitis es diferente de la cepa que causa las lesiones cutáneas herpéticas en el mismo paciente, lo que sugiere la posibilidad de una infección primaria del SNC.[ 22 ]

La infección por HSV desencadena una fuerte respuesta del sistema inmunitario innato hasta que el sistema inmunitario adaptativo puede ayudar a eliminar la infección activa. Temprano en la respuesta inmunitaria al HSV, los receptores de reconocimiento de patrones llamados receptores tipo Toll (TLR) ubicados en las células del sistema inmunitario innato reconocen y se unen a los patrones moleculares asociados al patógeno. [ 23 ] Esto desencadena la dimerización de TLR, que posteriormente activa las vías de señalización que inician la producción de citocinas proinflamatorias como los interferones (IFN), el factor de necrosis tumoral y varias interleucinas. [ 24 ] Los IFN contribuyen a la resistencia del huésped a la proliferación viral a través de la activación de la vía de señalización Jak-Stat [ 25 ] y desencadenando la producción de enzimas ARNasa que degradan el ARN celular (tanto del huésped como del virus) y la proteína quinasa dependiente de ARN bicatenario, que detiene la traducción celular. [ 26 ] Las deficiencias en la respuesta inmune al VHS (por ejemplo, defectos en la vía TLR-3, incluyendo el propio TLR3, UNC93B1, IFN-β inductor de adaptador que contiene el dominio TIR, factor 3 relacionado con el receptor del factor de necrosis tumoral, quinasa 1 de unión a TANK o factor 3 regulador de IFN) dejan al huésped susceptible al VHS. [ 27 ], [ 28 ]

La cascada inflamatoria desencadena la inmunidad adaptativa, lo que puede provocar necrosis y apoptosis de las células infectadas. Si bien la respuesta inmunitaria del huésped es crucial para el control viral, la respuesta inflamatoria, especialmente el reclutamiento de leucocitos activados, puede contribuir a la destrucción tisular y a las consiguientes secuelas neurológicas.[ 29 ],[ 30 ]

Tras la infección primaria, el virus establece un estado latente durante la vida del huésped y permanece inactivo a menos que se reactive.[ 31 ] Para establecer y mantener la latencia, se deben equilibrar varios procesos complejos. Estos incluyen el silenciamiento de los genes virales de la fase lítica, la abrogación de los mecanismos de defensa de la célula huésped (p. ej., apoptosis) y la evasión de la inmunidad del huésped, incluidas las respuestas inmunitarias innatas y adaptativas (p. ej., la regulación negativa de la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad).[ 32 ],[ 33 ] Las células T CD8+ específicas del VHS residen en los ganglios trigéminos y contribuyen al mantenimiento de la latencia viral.[ 34 ] Durante la reactivación, la expresión génica viral se produce de forma organizada de forma transitoria, como se revisó recientemente. [ 35 ] Tras la reactivación, el virus puede infectar neuronas adyacentes y viajar a tejidos inervados por ganglios de la raíz dorsal infectados, lo que provoca una recaída de la enfermedad y libera partículas virales infecciosas que pueden transmitirse a otros.

En la primera infancia, el virus HSV-2 se detecta con mayor frecuencia. La mayoría de las infecciones se producen durante el paso del niño por el canal de parto de la madre si esta se encuentra en la fase aguda de la enfermedad (con erupciones en los genitales). La probabilidad de infección en el momento del parto es máxima, por lo que a las mujeres con herpes genital agudo se les suele recomendar una cesárea.

Con mucha menos frecuencia, la encefalitis herpética en los recién nacidos puede ser el resultado de una infección intrauterina, y también puede ser causada por el contacto con un padre enfermo o un representante del personal del hospital de maternidad después del nacimiento, pero estos casos son mucho menos comunes.

Los pacientes adultos con esta neuroinfección solían haber tenido erupciones herpéticas en el pasado o eran seropositivos para el virus del herpes simple según los resultados de las pruebas. La encefalitis podría desarrollarse con infecciones repetidas con otra cepa del virus; en este caso, se encuentra una cepa del virus del herpes en la mucosa oral o faríngea (nariz), diferente de la que afectó el tejido cerebral. Se encuentran diferentes cepas en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con encefalitis herpética.

Tres cuartas partes de los pacientes restantes presentan cepas orolabiales del virus idénticas a las halladas en el tejido cerebral. En este caso, se plantean dos escenarios. La primera opción considera la hipótesis de que el virus se encuentra latente en los nódulos del nervio trigémino o las cadenas simpáticas, y que al reactivarse neurogénicamente (a lo largo de los nervios que inervan la fosa craneal media), alcanza el tejido cerebral. La segunda opción supone que el virus, tras la infección, ya ha alcanzado las neuronas cerebrales y se encontraba allí en estado de latencia, donde, en condiciones favorables, se reactivó.

La replicación del virus del herpes ocurre intracelularmente, con formación de inclusiones intranucleares, afectando neuronas, células auxiliares (glía) y destruyendo conexiones interneuronales.

¿Cómo se transmite la encefalitis herpética?

El contacto cercano con un paciente no supone un riesgo de infección directa por encefalitis herpética. Solo se transmite el virus. Con mayor frecuencia, esto ocurre durante el contacto directo con una persona infectada en la fase aguda, cuando presenta erupciones orolabiales, genitales y cutáneas. No en vano, el herpes también se conoce como la "enfermedad del beso". La secreción líquida de la acumulación de vesículas en los labios del paciente está simplemente saturada de virus, y su saliva y secreción nasal también están contaminadas con patógenos. La infección afecta la piel dañada (con microfisuras y arañazos) cuando gotitas de saliva contaminadas con microorganismos o secreciones rinobronquiales entran en contacto con la piel al toser o estornudar, durante una conversación emotiva o durante el contacto directo, por ejemplo, al besarse. En niños pequeños, el virus puede penetrar incluso a través de la piel intacta. Es posible infectarse al usar repetidamente la misma toalla, platos, lápiz labial y otras acciones similares.

Se puede contraer el primer y segundo tipo de parásito celular durante las relaciones sexuales orales-genitales con una pareja infectada. Si las vesículas en los labios son claramente visibles, suele ser problemático determinar la fase activa del VHS-2 (sexual), ya que la mayoría de las personas infectadas pueden presentar exacerbaciones latentes, y el propio paciente puede simplemente no sospecharlo.

También es posible infectarse en fase latente. Esto suele ocurrir por contacto directo frecuente con las mucosas o por lesiones y microlesiones en las superficies de contacto del cuerpo de una persona sana.

El herpes genital se transmite de una madre infectada durante el embarazo a su hijo verticalmente (en el útero) y por contacto durante el parto.

Síntomas encefalitis herpética

Los primeros signos de la enfermedad son inespecíficos y se asemejan a las manifestaciones de muchas enfermedades infecciosas agudas. En la etapa inicial, se observan fiebre alta (39 °C o superior), aumento del dolor de cabeza en la frente y las sienes, debilidad, somnolencia y pérdida de apetito. En aproximadamente la mitad de los afectados, las náuseas y los vómitos se suman a los síntomas de intoxicación general en las primeras horas de la enfermedad. Con bastante rapidez en la etapa inicial, al segundo o tercer día, comienzan a aparecer síntomas neurológicos, lo que indica la posibilidad de encefalitis herpética.

El paciente comienza a comportarse de forma inapropiada y los trastornos de conducta progresan. Aparece confusión de conciencia, el paciente pierde la orientación espacio-temporal, a veces deja de reconocer a personas cercanas y olvida palabras y acontecimientos. Se observan alucinaciones: auditivas, visuales, olfativas, táctiles, focales e incluso generalizadas, lo que indica daño en la parte límbica del cerebro. Los trastornos de conducta pueden ser pronunciados; algunos pacientes experimentan un estado de delirio: se muestran hiperexcitables, agresivos e incontrolables. En algunos casos (con daño viral en las áreas basales mediales de los lóbulos temporales), se observan convulsiones operculares: el paciente realiza movimientos automáticos de masticación, succión y deglución.

La encefalitis herpética en niños pequeños suele ir acompañada de convulsiones mioclónicas.

El contacto con un paciente en una fase temprana presenta ciertas dificultades asociadas a una ralentización de las reacciones mentales, fallos de memoria, confusión y embotamiento de la conciencia.

La etapa inicial de la encefalitis herpética suele durar varios días, a veces hasta una semana, pero puede progresar rápidamente y en pocas horas alcanzar la fase crítica de la enfermedad, que se caracteriza por alteraciones de la consciencia que pueden llegar al sopor y al coma. En estado de sopor, el paciente pierde la consciencia, no responde al tacto, pero conserva sus reacciones motoras al dolor, la luz y los estímulos auditivos. [ 36 ], [ 37 ]

En una serie de 106 casos de HSVE, las principales razones de presentación hospitalaria fueron convulsiones (32%), comportamiento anormal (23%), pérdida de conciencia (13%) y confusión o desorientación (13%).[ 38 ]

Los síntomas que indican el desarrollo de un coma en un paciente incluyen alteraciones del ritmo respiratorio, con pausas periódicas (apnea), alteraciones motoras en ambos lados, síntomas de decorticación (desconexión de las funciones de la corteza cerebral) y descerebración (desconexión de la parte anterior del cerebro). Estas reacciones posturales son signos extremadamente desfavorables.

La postura que indica el inicio de la rigidez decorticada es la flexión de las extremidades superiores y la extensión de las inferiores. La postura de descerebración consiste en estirar el cuerpo del paciente como una cuerda, con todas las extremidades extendidas, los músculos extensores tensos y las extremidades estiradas. El grado de daño al tronco encefálico se determina por el grado de alteración de la consciencia y la disfunción de los nervios facial y bulbar.

Sin tratamiento adecuado, se desarrolla edema cerebral, desplazando la ubicación de su tronco con respecto a otras estructuras. Típicamente, las áreas temporales del cerebro se encajan en la abertura tentorial, lo que se acompaña de una tríada de síntomas: pérdida de consciencia, pupilas de diferente tamaño (anisocoria) y debilitamiento de una mitad del cuerpo. También se observan otras lesiones focales del cerebro y de los nervios craneales.

La fase de regresión de la encefalitis herpética ocurre al final del mes desde el inicio de la enfermedad y su duración puede calcularse en meses. Aproximadamente una quinta parte de los pacientes se recupera completamente; el resto presenta déficit neurológico de por vida de diversa gravedad. Estos pueden ser trastornos psicomotores locales o un estado vegetativo.

La encefalitis herpética en recién nacidos es más severamente tolerada por niños prematuros y debilitados. A menudo presentan la enfermedad en una forma necrótica fulminante o desarrollan rápidamente insuficiencia respiratoria, lo que lleva al coma. No suele presentar erupciones cutáneas, pero casi siempre se presentan convulsiones y paresia, lo que resulta en un deterioro del reflejo de deglución y la incapacidad del niño para comer.

Los bebés nacidos a término suelen presentar una evolución más leve. La afección empeora gradualmente: hipertermia, el niño se muestra débil y caprichoso, y no tiene apetito. Posteriormente, pueden presentarse síntomas neurológicos: convulsiones, mioclonías y paresia.

La encefalitis herpética crónica progresiva en recién nacidos se manifiesta con síntomas en la primera o segunda semana de vida. La temperatura del bebé aumenta, se vuelve letárgico y lloroso, aparecen vesículas características en la cabeza y el cuerpo, y posteriormente se presentan síntomas epileptiformes. Sin tratamiento, el bebé puede entrar en coma y morir.

La encefalitis herpética en adultos y niños mayores también se presenta con distintos grados de gravedad. El curso agudo clásico de la enfermedad, causado por el virus del primer y segundo tipo, se describió anteriormente. La forma subaguda se caracteriza por síntomas de intoxicación y déficit neurológico relativamente menos pronunciados. No llega al coma, pero siempre se presentan hipertermia, cefalea, fotofobia, náuseas, convulsiones febriles, somnolencia, trastornos cognitivos, olvidos y confusión.

Además, existen variantes más leves de la enfermedad. La encefalitis herpética crónica de curso lento es una lesión viral progresiva del cerebro que afecta con mayor frecuencia a personas mayores de 50 años. Los síntomas se diferencian de los de la fase aguda por un aumento gradual. La persona experimenta fatiga constante y debilidad progresiva. La fiebre puede subir periódicamente, por ejemplo, al anochecer, a valores subfebriles, o puede mantenerse constante. En el contexto de un mayor estrés nervioso y físico, estrés, después de resfriados y gripe, suele observarse una exacerbación del proceso lento. La astenia aumenta y, con el tiempo, conduce a una disminución del potencial intelectual, pérdida de la capacidad laboral y demencia.

Una de las formas de encefalitis herpética lenta es el síndrome de fatiga crónica, cuyo desencadenante suele ser una enfermedad previa con síntomas gripales. Tras esto, el paciente no se recupera durante un largo periodo (más de seis meses). Siente debilidad constante y cansancio por las cargas cotidianas, algo que no percibía antes de la enfermedad. Quiere estar acostado todo el tiempo, su rendimiento es nulo, su atención se dispersa, la memoria falla, etc. Actualmente, se considera que la causa de esta afección es una infección neuroviral, y los factores etiológicos más probables son los virus del herpes, no solo el herpes simple, sino también el VHS-3 y el VHS-7.

Los tipos de encefalitis herpética se clasifican según diferentes criterios. Según la gravedad de los síntomas (forma de evolución), la enfermedad se divide en aguda, subaguda y crónica recurrente.

Dependiendo del grado de daño al tejido cerebral, se distingue un proceso inflamatorio focal y difuso.

La localización de las lesiones se refleja en la siguiente clasificación:

• inflamación principalmente de la materia gris del cerebro - polioencefalitis;
• predominantemente blanco - leucoencefalitis;

Un proceso generalizado que afecta a todos los tejidos es la panencefalitis.

Complicaciones y consecuencias

La encefalitis herpética es una enfermedad potencialmente curable, pero el tratamiento oportuno es fundamental. En ausencia de esta enfermedad o con una aparición tardía, la enfermedad suele causar la muerte del paciente o complicaciones neuropsiquiátricas graves. La consecuencia más grave de la encefalitis herpética es el mutismo acinético o estado vegetativo progresivo. El paciente pierde por completo la capacidad intelectual, no habla ni se mueve, y solo se restablece por completo el ciclo sueño-vigilia. Además, se conservan la función respiratoria y la circulación sanguínea. Todos los demás procesos vitales se desarrollan de forma anormal: el paciente no puede comer, beber, controlar su higiene personal y no controla el vaciado intestinal ni vesical. Esta afección es irreversible y se debe a un daño a gran escala del tejido cerebral. Se desarrolla en pacientes tras un coma prolongado.

Muchos pacientes que han sobrevivido a un curso severo de encefalitis herpética sufren trastornos neuropsiquiátricos persistentes de por vida de diversa gravedad: hemiparesia, hemiplejia, deterioro visual y auditivo (a menudo de un lado), convulsiones epileptiformes. [ 39 ]

Diagnostico encefalitis herpética

La idea de tal diagnóstico se sugiere principalmente por la presencia de trastornos neurológicos: comportamiento inadecuado, convulsiones, confusión, que cursan con síntomas como fiebre alta y dolor de cabeza intenso.

Si se sospecha encefalitis herpética, se prescriben urgentemente pruebas (examen microscópico del líquido cefalorraquídeo y su reacción en cadena de la polimerasa para detectar fragmentos del genotipo del virus del herpes), así como estudios instrumentales, siendo el más informativo la resonancia magnética nuclear. Si esto no es posible, se realizan tomografía computarizada y electroencefalografía [ 40 ], que pueden ser útiles para evaluar la eficacia de los anticonvulsivos. Sin embargo, la insidia de la enfermedad radica en que, en las primeras etapas del desarrollo, los criterios diagnósticos pueden no ser más que normales. Posteriormente, los estudios se repiten durante la primera semana.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del líquido cefalorraquídeo proporciona resultados con alta precisión y permite reemplazar un examen tan traumático como la biopsia de la sustancia cerebral. Los fragmentos de ADN del virus del herpes detectados indican la etiología herpética de la encefalitis, y el resultado positivo del estudio se mantiene durante una semana después del inicio del tratamiento antiviral.

La microscopía de la sustancia de la médula espinal revela linfocitosis, presencia de eritrocitos (en forma hemorrágica), niveles elevados de proteínas y niveles de glucosa reducidos o normales.

El principal método de imagen es la resonancia magnética nuclear. Se utiliza en casos de urgencia. Además, permite determinar si el paciente puede someterse a una punción lumbar para su análisis. La encefalitis herpética en la resonancia magnética muestra un aumento de la señal en los lóbulos temporales o la región insular de la corteza cerebral, en la superficie de las circunvoluciones frontales orbitarias, que se caracterizan por daño unilateral o bilateral sin simetría. Estos resultados carecen de especificidad, pero junto con los síntomas clínicos y los datos de laboratorio, en la mayoría de los casos permiten un diagnóstico preciso. [ 41 ]

Los diagnósticos tempranos no siempre confirman el diagnóstico: en el 10% de los pacientes, los datos de microscopía de LCR y resonancia magnética, y en el 5%, los resultados de PCR son falsos negativos. [ 42 ] Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, al menos algún examen confirma el diagnóstico y las visualizaciones posteriores revelan cambios obvios y progresivos: presencia de edema y hemorragia, propagación difusa de las lesiones.

Diagnóstico diferencial

En primer lugar, es necesario identificar el origen del patógeno, ya que el tratamiento principal está dirigido a neutralizarlo: la encefalitis viral requiere una terapia antiviral masiva, la encefalitis bacteriana requiere antibióticos, la encefalitis parasitaria requiere fármacos antiparasitarios adecuados, etc. En este sentido, los resultados de las pruebas, especialmente la PCR, juegan un papel decisivo. [ 43 ], [ 44 ]

La encefalitis herpética debe distinguirse de la esclerosis múltiple, neoplasias, abscesos, trastornos circulatorios cerebrales, por ejemplo, en el caso de un accidente cerebrovascular en la cuenca de la arteria cerebral media, los ganglios basales generalmente se dañan (lo que es visible en la resonancia magnética), mientras que en el caso de la encefalitis herpética no se ven afectados, mielitis - inflamación de la médula espinal, especialmente porque la neuroinfección diseminada a menudo se extiende a áreas de la médula espinal (encefalomielitis herpética).

El virus VHS-2 causa inflamación de las membranas blandas del cerebro (meningitis herpética) con mayor frecuencia que el VHS-1, aunque rara vez se localiza. La inflamación se propaga rápidamente a la masa cerebral (neuronas y células gliales), y se desarrolla meningoencefalitis herpética. Si se establece el origen del patógeno, el principio de tratamiento es similar (terapia antiviral). Sin embargo, la zona afectada es más extensa y las complicaciones y consecuencias pueden ser más graves. Se diferencia según los resultados de estudios instrumentales.

Tratamiento encefalitis herpética

Los pacientes con sospecha de daño cerebral agudo por el virus del herpes simple son necesariamente hospitalizados y en la unidad de cuidados intensivos. [ 45 ] Esto se debe a la alta probabilidad de desarrollar coma, insuficiencia respiratoria, trastorno de la deglución y otros trastornos de la función vital que no se pueden mantener en casa.

En la etapa inicial, se recomienda administrar el antitrombótico Curantil tres veces al día en una dosis única de 25-50 mg. Esto se hace para prevenir trastornos de la circulación cerebral isquémica.

El tratamiento principal es etiotrópico, cuyo objetivo es reducir la actividad del virus del herpes (actualmente no es posible eliminarlo por completo). El fármaco de elección es el aciclovir y sus análogos, que son especialmente eficaces contra los virus del herpes HSV-1 y HSV-2. La terapia antiviral oportuna puede aumentar las probabilidades de que el paciente tenga una evolución favorable de la enfermedad y minimice las complicaciones.

El aciclovir es un fármaco que actúa sobre dianas moleculares, un análogo de la guanina (purina), un componente de los ácidos nucleicos. Una estructura similar le permite penetrar en la célula viral y, al interactuar con sus enzimas, transformarse en trifosfato de aciclovir, el cual, al integrarse en la cadena de ADN viral, interrumpe la reproducción del microorganismo patógeno. Y lo más importante, el aciclovir no tiene un efecto significativo sobre el aparato genético de las células humanas y promueve la movilización del sistema inmunitario.

A los pacientes con formas graves de encefalopatía herpética con desarrollo de coma se les prescribe aciclovir en una dosis única de 10-15 mg por kilogramo de peso, tres veces al día, por vía intravenosa. Generalmente se administra por goteo, ya que el fármaco debe administrarse muy lentamente en la vena. La duración del tratamiento es de una a dos semanas. La ventaja del aciclovir en el VHS se estableció en dos ensayos clínicos fundamentales realizados a mediados de la década de 1980 (Whitley et al. [ 46 ]). Las guías actuales recomiendan el uso de aciclovir por vía intravenosa durante 14-21 días en casos de VHS. [ 47 ]

En los casos más leves de la enfermedad, si el paciente puede tragar los medicamentos por sí solo, se puede recetar una tableta del medicamento.

El aciclovir también está disponible en comprimidos. La dosis la prescribe el médico según el estado y la edad del paciente, ya que la encefalitis se trata con dosis altas del fármaco. En pacientes con insuficiencia renal grave, la dosis se ajusta. Los comprimidos se toman con fines terapéuticos hasta cinco veces al día.

Si es posible, a veces se prefiere el valaciclovir. Este es un fármaco más moderno, cuya ventaja es que su acción es prolongada y se puede tomar con menos frecuencia que su predecesor. En el organismo, el principio activo se descompone en aciclovir, que tiene el principal efecto antiherpético, y valina, un ácido alifático, un componente natural de las proteínas. En la encefalitis herpética, la capacidad de esta sustancia para proteger y regenerar la vaina de mielina de las fibras nerviosas es valiosa. La valina aumenta el potencial energético de las células musculares, mejora la coordinación de movimientos, estimula la síntesis celular y promueve la renovación tisular.

Estos antivirales están contraindicados en personas con hipersensibilidad al aciclovir. En casos vitales, se prescriben a mujeres embarazadas, ya que no se ha identificado la teratogenicidad del fármaco; sin embargo, aún no se ha demostrado su seguridad completa. El valaciclovir no se prescribe a niños. Los efectos secundarios incluyen dolor de cabeza, náuseas, trastornos de la hematopoyesis y de la función excretora renal.

Estudios recientes han demostrado que el medicamento antigripal Arbidol también es activo contra el virus del herpes simple tipo 2. Además de su capacidad estática viral, también estimula la síntesis de interferón, la inmunidad humoral y celular.

Se pueden recetar otros inmunomoduladores, como Laferobion (interferón humano) o Levamisol. La dosis y la duración del tratamiento con medicamentos para estimular el sistema inmunitario las prescribe un médico. Suelen usarse durante un periodo corto, de tres a cinco días. También pueden causar reacciones alérgicas y no se recomiendan para personas con enfermedades crónicas del corazón, los vasos sanguíneos, el hígado y los riñones.

Para reducir la inflamación y prevenir el edema cerebral, se prescriben glucocorticosteroides (prednisolona, medrol, dexametasona). [ 48 ] Su utilidad en la encefalitis no es reconocida por todos los especialistas, ya que los corticosteroides tienen un fuerte efecto antiinflamatorio e inmunosupresor, que teóricamente puede promover la replicación viral. No es sorprendente que existan diferentes opiniones con respecto a su uso en HSVE [ 49 ], [ 50 ] y el número de efectos secundarios es aterrador, por lo que la terapia de pulso se lleva a cabo en un curso corto. Al tomarlos, la dosis y el régimen no deben violarse bajo ninguna circunstancia. Un estudio retrospectivo no aleatorizado de 45 pacientes con HSV mostró que la adición de corticosteroides a aciclovir puede estar asociada con mejores resultados, [ 51 ], lo que fomenta ensayos clínicos a mayor escala.

Las vitaminas del complejo B se recetan para mejorar el funcionamiento del sistema nervioso central, mantener un metabolismo cerebral normal y restaurar la mielina de las fibras nerviosas. Las vitaminas más importantes para el funcionamiento del sistema nervioso son la tiamina, la piridoxina y la cianocobalamina (B1, B6, B12). La tiamina normaliza la conducción de los impulsos nerviosos, mientras que la piridoxina fortalece la mielina de las fibras nerviosas y la producción de neurotransmisores. La cianocobalamina complementa todos los efectos anteriores y también estimula la conducción de los impulsos nerviosos a las partes distales del sistema nervioso. Este grupo de vitaminas ayuda a normalizar la hematopoyesis, lo cual es importante para una enfermedad tan grave y un tratamiento farmacológico complejo.

Pueden tomarse en comprimidos (Neurorubin, Neurobion) o inyectarse, cada uno por separado, alternándose. Esta opción se considera preferible.

También se administra ácido ascórbico, cuya dosis diaria no debe ser inferior a 1,5 g.

Si el paciente se encuentra en un estado de agitación psicomotora, se le pueden prescribir antipsicóticos, en caso de convulsiones epileptiformes, también se utilizan anticonvulsivos, nootrópicos y antihipertensivos.

El tratamiento es sintomático y busca estabilizar el funcionamiento de todos los órganos y sistemas: se realiza terapia de deshidratación (diuréticos) y, en casos graves, desintoxicación. Se apoyan las funciones vitales del cuerpo: se administra ventilación mecánica (si es necesario), se administra ventilación artificial y se normalizan el equilibrio hidroelectrolítico, las propiedades reológicas y la composición sanguínea.

Se puede prescribir desoxirribonucleasa y, en caso de infección bacteriana secundaria, un ciclo de terapia antibacteriana. [ 52 ]

Casi cualquier medicamento puede provocar una reacción alérgica en un paciente, por lo que los medicamentos desensibilizantes (difenhidramina, Suprastin, Claritin) se incluyen necesariamente en el régimen de tratamiento.

Durante el período de recuperación, el paciente también puede necesitar apoyo farmacológico y fisioterapia.

La encefalitis herpética es una enfermedad muy grave, por lo que no es recomendable recurrir a tratamientos tradicionales. El pronóstico depende directamente de la rapidez con la que se inicie el tratamiento antiviral. Antes del descubrimiento de los fármacos antiherpéticos, la tasa de mortalidad oscilaba entre el 70 y el 100 %. Por lo tanto, confiar en un tratamiento a base de hierbas solo puede suponer una pérdida de tiempo y una posible recuperación. Sin embargo, las recetas de medicina tradicional pueden ser útiles durante la recuperación. Las hierbas medicinales pueden aliviar el dolor de cabeza, la ansiedad y la inquietud. La agripalma, la valeriana, la menta y la peonía son adecuadas para este fin. La hierba de San Juan es conocida como un antidepresivo natural, y la equinácea es un inmunomodulador. Sin embargo, es mejor recurrir al tratamiento a base de hierbas bajo la supervisión de un herbolario cualificado.

La homeopatía también puede ser útil durante el período de recuperación; tiene muchos medios para la desintoxicación, la normalización del sistema nervioso y el fortalecimiento del sistema inmunológico, pero durante la encefalitis herpética aguda es mejor contactar a un especialista en enfermedades infecciosas lo antes posible.

No se utiliza tratamiento quirúrgico para la encefalitis herpética, pero si se presentan complicaciones como la epilepsia focal resistente a los fármacos, puede recomendarse una cirugía cerebral para eliminar el origen de la patología. Estas operaciones se realizan según indicaciones individuales rigurosas.

Prevención

El objetivo principal de las tácticas preventivas es evitar la infección por herpes. Esto puede compararse con los intentos de protegerse contra las infecciones virales respiratorias. En primer lugar, un buen sistema inmunitario puede ser de gran ayuda, para lo cual es necesario llevar un estilo de vida saludable: comer bien y de forma variada, combinar la actividad física con el descanso, aumentar la resistencia al estrés (ya que nadie puede evitarlo por completo en el mundo moderno) y abandonar hábitos perjudiciales para la salud. La experiencia demuestra que el virus del herpes es muy común; sin embargo, algunas personas son resistentes a la infección, y esto se debe únicamente a su propio sistema inmunitario.

Sin embargo, si ve a una persona con síntomas evidentes de herpes labial, no debe abrazarla ni besarla con fuerza. Si se trata de un familiar, debe tener platos y artículos de higiene separados, pero siempre de forma individual.

Cabe recordar que la enfermedad en su fase aguda también puede transmitirse por gotitas en el aire. Por lo tanto, si es posible, conviene desinfectar las partes del cuerpo expuestas que podrían haber estado contaminadas con micropartículas de secreciones (cara, cuello) y enjuagarse la boca.

Los anticonceptivos de barrera y el tratamiento de los genitales con un antiséptico después del contacto protegen parcialmente contra el herpes genital. Sin embargo, la mejor protección es evitar las relaciones sexuales ocasionales.

Si no se pudo evitar la infección, consulte a un médico y siga regularmente el tratamiento antiviral recomendado. Puede recurrir a métodos de medicina tradicional o consultar a un homeópata. Estas medidas ayudarán a mantener el virus del herpes bajo control y serán una buena prevención de su reactivación y el desarrollo de complicaciones graves.

Pronóstico

El inicio oportuno del tratamiento antiviral aumenta significativamente las probabilidades de un pronóstico favorable, incluso en las formas graves de encefalitis herpética. Sin tratamiento, la encefalitis herpética provoca la muerte o discapacidad grave en la gran mayoría de los casos. Actualmente, entre una cuarta y una quinta parte de las inflamaciones del tejido cerebral causadas por el virus del herpes tienen un desenlace desfavorable. La forma fulminante de la enfermedad es especialmente peligrosa, y la propagación del proceso inflamatorio a las membranas blandas del cerebro (meningoencefalitis) tiene consecuencias más graves.

La tasa de mortalidad por encefalitis por VHS no tratada es de aproximadamente el 70% y el 97% de los sobrevivientes no recuperarán su nivel previo de función.[ 53 ],[ 54 ]

Entre los factores pronósticos negativos más significativos se encuentran la edad avanzada, el coma/nivel de conciencia más bajo al momento de la presentación, la difusión restringida en DWI y el retraso en la toma de aciclovir.

El proceso lento es peligroso debido a la larga duración del período de latencia, por lo que, cuando el paciente busca ayuda, ya existen lesiones extensas e irreversibles de las estructuras cerebrales.