Encefalopatía perinatal: causas y tratamiento

La encefalopatía neonatal es un síndrome clínico de deterioro de la función cerebral en recién nacidos a término o casi a término durante la primera semana de vida. Se caracteriza por disminución de la consciencia y/o convulsiones, a menudo acompañadas de depresión respiratoria, del tono y de los reflejos. Un subtipo importante es la encefalopatía hipóxico-isquémica, que representa una proporción significativa de casos, pero no todas las causas. Una terminología correcta es esencial, ya que determina la vía diagnóstica, el pronóstico y las conclusiones legalmente vinculantes sobre la asociación con la hipoxia intraparto. [1]

En las últimas dos décadas, la comprensión de las causas y consecuencias de este síndrome ha cambiado significativamente. Un informe de un grupo de trabajo conjunto del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos y la Academia Americana de Pediatría destaca las múltiples vías de lesión cerebral y la cautela al atribuir la culpa a un evento agudo intraparto. Esto ha reducido la incidencia de conclusiones retrospectivas incorrectas y ha mejorado la calidad de la atención perinatal. [2]

Las tareas clave del médico son reconocer rápidamente el síndrome, evaluar su gravedad mediante la escala de Sarnat modificada, determinar la probabilidad de origen hipóxico-isquémico con base en una combinación de criterios e identificar causas alternativas tratables, como hipoglucemia, sepsis, accidente cerebrovascular y deficiencia de piridoxina. Esto determina el inicio oportuno de la terapia neuroprotectora, principalmente la hipotermia terapéutica. [3]

Las estrategias de manejo modernas se basan en ventanas temporales claras y marcadores objetivos: datos de gases en sangre y lactato, electroencefalograma (EEG) integrado en amplitud, resonancia magnética temprana y la escala de Sarnat. La derivación adecuada a un centro de enfriamiento en las primeras horas de vida puede reducir la mortalidad y la discapacidad grave. [4]

Código según CIE-10 y CIE-11

En la CIE-10, la encefalopatía hipóxico-isquémica del recién nacido se codifica en el bloque P91 "Otros trastornos cerebrales en recién nacidos", a menudo como P91.6, con posible mayor detalle mediante símbolos aclaratorios. Esto es importante para registrar la morbilidad y documentar con precisión los registros médicos. [5]

La CIE-11 identifica códigos para la encefalopatía hipóxico-isquémica como enfermedad del sistema nervioso, así como un código independiente para la variante en recién nacidos. Los códigos más utilizados son 8B24 "Encefalopatía hipóxico-isquémica" y KB04 "Encefalopatía hipóxico-isquémica en un recién nacido". Esta estructura prioriza un enfoque clínico-etiológico. [6]

Para los casos de daño cerebral hipóxico fuera del período neonatal, se utilizan diferentes categorías, lo que evita errores estadísticos y clínicos. La codificación siempre se basa en la edad, el contexto y la etiología confirmada. [7]

En situaciones controvertidas, es útil consultar las directrices actuales de la CIE-11, ya que describen los principios de poscoordinación y la elección del código principal, lo que mejora la precisión de las formulaciones diagnósticas. [8]

Epidemiología

En países de altos ingresos, la incidencia de encefalopatía hipóxico-isquémica es de aproximadamente 1 a 3 casos por cada 1000 nacidos vivos, con tasas que se han estabilizado en los últimos años en torno a 1,7 por 1000, según grandes cohortes. Esto refleja el límite de reducción alcanzado con los niveles actuales de atención obstétrica y neonatal. [9]

A nivel mundial, la carga sigue siendo significativa: en los países de ingresos bajos y medios, las tasas de prevalencia varían considerablemente, desde aproximadamente 1,5 hasta más de 20 por 1000, lo que refleja las variaciones en el acceso a la atención perinatal de calidad y la reanimación neonatal. Las diferencias en las definiciones y los registros también influyen en las estimaciones de prevalencia. [10]

Los datos de los estudios sobre la Carga Mundial de Enfermedades muestran que la mortalidad por trastornos neonatales ha disminuido en general entre 1990 y 2019, pero la incidencia de la encefalopatía neonatal sigue siendo alta en entornos con escasos recursos, lo que respalda la prioridad de los programas para mejorar la calidad de la atención obstétrica. [11]

Incluso con hipotermia terapéutica, la incidencia de resultados adversos sigue siendo significativa, por lo que los esfuerzos se dirigen a la prevención, la estandarización del diagnóstico temprano y la exploración de enfoques neuroprotectores adicionales. [12]

Razones

La etiología de la encefalopatía neonatal es multifactorial. El subtipo clave es la lesión hipóxico-isquémica, asociada con hipoxia e isquemia aguda o subaguda durante o poco antes del parto, en particular con eventos como desprendimiento de placenta, prolapso del cordón umbilical y alteraciones graves del ritmo cardíaco fetal. Sin embargo, una proporción significativa de casos se debe a otros mecanismos. [13]

Las causas alternativas incluyen infección en la madre y el recién nacido, inflamación, accidente cerebrovascular en el recién nacido, hemorragia intracraneal, trastornos metabólicos y electrolíticos graves, exposición a sustancias tóxicas, deficiencia de vitamina B6 y enfermedades metabólicas hereditarias. Identificar estos factores es crucial, ya que muchos requieren un tratamiento específico. [14]

Las revisiones contemporáneas enfatizan que el término "encefalopatía perinatal" sin especificar la causa no debe ser el diagnóstico final: el término operativo "encefalopatía neonatal" es apropiado primero, seguido de la aclaración de la etiología tras la exploración. Este enfoque reduce el riesgo de atribución errónea y mejora la calidad de la investigación. [15]

Para establecer una conexión con un evento hipóxico intranatal agudo, se utiliza un conjunto de criterios: acidosis metabólica pronunciada en los gases de sangre del cordón, puntuaciones bajas en la escala de Apgar al décimo minuto, necesidad de reanimación prolongada, lesiones características en la resonancia magnética y signos clínicos y electrofisiológicos. [16]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo maternos y obstétricos incluyen preeclampsia, corioamnionitis, desprendimiento de placenta, anomalías del cordón umbilical, parto prolongado y difícil, así como restricción del crecimiento intrauterino e hipoxia intrauterina. Esta combinación de factores aumenta la probabilidad de un resultado adverso y requiere mayor vigilancia. [17]

Los factores fetales incluyen infecciones intrauterinas, anemia, accidente cerebrovascular, malformaciones congénitas y defectos metabólicos genéticos. En algunos casos, los accidentes vasculares en el recién nacido se convierten en la causa principal, lo que requiere un algoritmo diagnóstico diferente. [18]

Los factores organizativos (reconocimiento tardío del sufrimiento fetal, inicio tardío de la reanimación, falta de traslado o traslado inoportuno a un centro de enfriamiento) también influyen en el resultado, como lo muestran los estudios sobre la calidad de la atención. [19]

Por último, los factores de riesgo de resultados neurológicos persistentes incluyen la gravedad de la escala de Sarnat, la duración y la gravedad de las alteraciones en la actividad eléctrica de fondo del cerebro según el EEG y el patrón de daño según la resonancia magnética. [20]

Patogenesia

La lesión hipóxico-isquémica desencadena una cascada de déficit energético, excitotoxicidad, estrés oxidativo e inflamación. El proceso se desarrolla en fases: al agotamiento energético primario le sigue una fase latente, seguida de un fallo energético secundario, durante el cual se produce una parte significativa de la muerte neuronal. El período inicial es el momento ideal para la intervención con hipotermia terapéutica. [21]

Morfológicamente, los bebés nacidos a término tienen mayor probabilidad de presentar lesiones en los ganglios basales y los tálamos, con afectación de las extremidades posteriores de las cápsulas internas, o de desarrollar un patrón cortical-subcortical limítrofe. El tipo de patrón se asocia con la naturaleza y duración de la hipoxia y se correlaciona con los resultados motores y cognitivos. [22]

El examen electrofisiológico revela alteraciones en la actividad de fondo con una transición a patrones de bajo voltaje o de "supresión de ráfagas", a menudo con actividad convulsiva temprana. El grado y la duración de la depresión de fondo en el EEG se asocian de forma fiable con el pronóstico, que persiste incluso durante la hipotermia. [23]

A nivel sistémico, suele presentarse daño multiorgánico (disfunción miocárdica, insuficiencia renal, coagulopatía), lo que refleja la gravedad de la hipoxia primaria y exacerba la isquemia cerebral. El apoyo integral de los órganos diana forma parte del tratamiento patogénico. [24]

Síntomas

El cuadro clínico varía desde letargo leve e hiporreflexia hasta estupor y coma, dificultad respiratoria, apnea y convulsiones generalizadas o focales. La escala de Sarnat clasifica la gravedad en leve, moderada y grave en seis dominios, estandarizando la evaluación y el cribado de la hipotermia. [25]

La forma leve suele tener un pronóstico favorable, pero los datos actuales indican un riesgo de déficits cognitivos latentes, lo que requiere un plan de seguimiento e intervención temprana. Esto justifica una monitorización neurológica cuidadosa incluso con síntomas mínimos. [26]

En las formas moderadas y graves, los riesgos de convulsiones, insuficiencia respiratoria, necesidad de cuidados intensivos y resultados adversos en el desarrollo neurológico son altos, lo que justifica el inicio más temprano posible del enfriamiento y la monitorización EEG. [27]

Es importante recordar la variabilidad del fenotipo en etiologías alternativas: por ejemplo, en la sepsis se suman fiebre e inestabilidad hemodinámica, mientras que en la hipoglucemia los síntomas pueden fluctuar y enmascararse como daño hipóxico. [28]

Formas y etapas

La clasificación de Sarnat sigue siendo el estándar clínico: evaluación del nivel de consciencia, la actividad espontánea, el tono muscular, los reflejos, las funciones autonómicas y las convulsiones. Las escalas modificadas mejoran la reproducibilidad y amplían su aplicabilidad en las primeras horas de vida. [29]

La estadificación ayuda a estratificar el riesgo, predecir los resultados y determinar las indicaciones para la hipotermia. Sin embargo, en la era del enfriamiento, el valor pronóstico de la evaluación puramente clínica se ve ligeramente alterado, requiriendo la integración con datos de EEG y neuroimagen. [30]

En la práctica habitual, la escala se complementa con métricas electroencefalográficas cuantitativas y tendencias de actividad de fondo automatizadas, que ya en las primeras 6 a 12 horas proporcionan una alta precisión pronóstica. [31]

Los fenotipos basados en patrones de daño de resonancia magnética se distinguen por separado, ya que se correlacionan con el tipo de trastornos del desarrollo y ayudan a planificar la rehabilitación temprana. [32]

Complicaciones y consecuencias

La fase aguda puede acompañarse de convulsiones, insuficiencia respiratoria, hipertensión pulmonar, disfunción miocárdica, insuficiencia renal aguda y coagulopatía. Estas afecciones requieren un manejo protocolizado en una unidad de cuidados intensivos neonatales. [33]

Las consecuencias a largo plazo incluyen parálisis cerebral, deterioro cognitivo, epilepsia y trastornos del habla y del comportamiento. La gravedad de Sarnat, la depresión prolongada de la actividad de fondo en el electroencefalograma (EEG) y el daño profundo de la sustancia gris en la resonancia magnética (RM) son fuertes predictores de un pronóstico desfavorable. [34]

Incluso los niños con síntomas iniciales leves pueden desarrollar déficits cognitivos sutiles en la edad preescolar, lo que pone de relieve la necesidad de un seguimiento a largo plazo y una intervención temprana. [35]

La rehabilitación interdisciplinaria integral con terapia física, ocupacional y del habla temprana mejora los resultados funcionales, especialmente con la identificación temprana de los trastornos. [36]

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la exploración clínica mediante la escala de Sarnat, datos sobre el evento perinatal agudo, gases en sangre del cordón umbilical y marcadores de laboratorio tempranos. Los criterios de asfixia grave incluyen un pH bajo o un déficit de bases elevado durante la primera hora de vida, puntuaciones bajas de Apgar a los 10 minutos y la necesidad de reanimación prolongada. [37]

El EEG de amplitud integrada y/o el EEG a escala completa están indicados para todos los niños con encefalopatía moderada a grave, así como para las convulsiones: confirman el diagnóstico, identifican convulsiones asintomáticas y ayudan en el pronóstico. La monitorización a largo plazo de los ciclos de sueño y de fondo durante las primeras 24 horas mejora la precisión de la evaluación. [38]

La neuroimagen desempeña un papel fundamental: la ecografía cerebral temprana ayuda a descartar hemorragias graves e hidrocefalia, mientras que la resonancia magnética (RM) realizada entre el tercer y el quinto día de vida revela patrones de daño en la sustancia gris profunda o en las zonas limítrofes, lo que permite un pronóstico y un plan de rehabilitación más precisos. La espectroscopia por RM mejora la precisión de la evaluación del daño metabólico. [39]

Las pruebas avanzadas incluyen glucosa, electrolitos, lactato, amoníaco, marcadores inflamatorios y hemocultivos si se sospecha infección, así como la detección de enfermedades metabólicas si el cuadro clínico es atípico o no hay signos de hipoxia. Este algoritmo previene la omisión de causas tratables. [40]

Tabla 1. Criterios diagnósticos y sus umbrales

Componente	¿Qué evaluamos?	Umbrales y notas
Gases sanguíneos	pH, deficiencia de bases	pH ≤ 7,0 y/o déficit de base ≥ 16 mmol por litro en la primera hora de vida
Apgar	Punto en el décimo minuto	Menor o igual a 5 puntos o necesidad de ventilación a los 10 minutos
EEG, aEEG	Actividad de fondo, convulsiones	Convulsiones electroclínicas de fondo de bajo voltaje o de "supresión de ráfagas"
Neuroimagen	Resonancia magnética, espectroscopia de RM	Lesiones de los ganglios basales y del tálamo y/o zonas limítrofes, cambios en la fosfocreatina
Clínica	Escala de Sarnath	Grado moderado o severo por la suma de dominios

Diagnóstico diferencial

La encefalopatía neonatal es un síndrome, no un síntoma de hipoxia. Deben descartarse sepsis, meningoencefalitis, hipoglucemia grave, hipocalcemia, hiponatremia, accidente cerebrovascular agudo en el recién nacido, hemorragia intracerebral, enfermedades metabólicas y deficiencia de piridoxina. Determinar la causa modifica el tratamiento y el pronóstico. [41]

La electroencefalografía y la neuroimagen ayudan a diferenciar los patrones hipóxicos de los de ictus, hemorragia e inflamación. En el ictus, se detectan con mayor frecuencia cambios focales y lateralización en el EEG, mientras que en las lesiones hipóxicas se observan alteraciones difusas de fondo. [42]

Los marcadores de laboratorio guían la búsqueda: la hipoglucemia y la hipocalcemia requieren corrección inmediata, mientras que los cultivos positivos de sangre y líquido cefalorraquídeo requieren tratamiento antibacteriano. Si se sospechan defectos metabólicos hereditarios, se indica un cribado exhaustivo de ácidos orgánicos y acilcarnitinas. [43]

En casos controvertidos, la dinámica del EEG y la repetición de la RMN son de importancia decisiva, ya que algunas lesiones se manifiestan más tarde, especialmente en niños después de la hipotermia. [44]

Tratamiento

El pilar del tratamiento de la encefalopatía hipóxico-isquémica en lactantes nacidos a término y prematuros tardíos es la hipotermia terapéutica: se inicia en las primeras seis horas de vida, con una temperatura objetivo de aproximadamente 33,5 °C, y se mantiene durante 72 horas con recalentamiento controlado. Este método reduce la mortalidad y la discapacidad grave, según metaanálisis y recomendaciones. [45]

Los criterios de selección incluyen una edad gestacional de 36 semanas o más, un peso de 1800 gramos, signos bioquímicos de asfixia grave en la primera hora de vida y encefalopatía clínica moderada o grave o antecedentes anormales según el EEG de amplitud integrada. En casos dudosos, se toma una decisión en consulta con el centro de enfriamiento. [46]

El control de las convulsiones se realiza según protocolos: el fenobarbital sigue siendo el fármaco de primera línea, seguido de fosfenitoína, levetiracetam y midazolam, según indicación. Estudios aleatorizados han demostrado la alta eficacia del fenobarbital como tratamiento inicial en recién nacidos, aunque su perfil de efectos secundarios requiere monitorización. La medicación se suspende antes del alta si no hay convulsiones persistentes ni signos de epilepsia. [47]

Los cuidados intensivos incluyen asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas, mantener la normotermia fuera del período de enfriamiento, corregir la glucosa y los electrolitos, usar oxígeno con precaución bajo control de oximetría de pulso, brindar soporte hemodinámico y corregir la coagulopatía. Si se sospecha una infección, se inicia inmediatamente un tratamiento antibacteriano. [48]

Tabla 2. Hipotermia terapéutica: parámetros clave

Parámetro	Recomendaciones
Indicaciones	Encefalopatía moderada o grave a las ≥ treinta y seis semanas con criterios de asfixia y/o antecedentes anormales según EEG de amplitud integrada
Comenzar	En las primeras seis horas de vida, preferiblemente lo más temprano posible
Objetivo	La temperatura es de unos treinta y tres grados y medio durante setenta y dos horas.
Calentamiento	Lento, alrededor de medio grado por hora bajo vigilancia.

Tabla 3. Tratamiento de las convulsiones en recién nacidos con encefalopatía

Línea	Preparación	Dosis de carga típica	Comentarios
Primero	Fenobarbital	veinte miligramos por kilogramo por vía intravenosa	Más eficaz que el levetiracetam como terapia inicial según datos de ECA
Segundo	Fosfenitoína o levetiracetam	veinte miligramos por kilogramo o sesenta miligramos por kilogramo por vía intravenosa	La elección depende de la comorbilidad, incluida la cardíaca.
Refractario	Midazolam, lidocaína y otros	Según el protocolo del departamento	Revisión en colaboración con un neonatólogo-neurólogo

Tabla 4. Cuidados de soporte en la unidad de cuidados intensivos

Dirección	Objetivo	Notas
Soporte respiratorio	Normocapnia y oxigenación adecuada	Evite la hiperoxia, concéntrese en la oximetría de pulso y los gases en sangre.
Hemodinámica	Presión de perfusión estable	Inotrópicos según indicación, terapia de infusión cautelosa
Metabolismo	Normoglucemia y normonatremia	Monitoreo frecuente, corrección temprana de infracciones
Coagulación	Prevención del sangrado	Monitorización de plaquetas y coagulogramas, corrección según indicaciones

Tabla 5. Lo que actualmente se considera un complemento a la hipotermia

Acercarse	Estado actual de la evidencia
Neuroprotectores adyuvantes, celulares y otras nuevas tecnologías	Se investiga activamente, pero no es una práctica habitual; la hipotermia sigue siendo la norma

Prevención

La prevención primaria está orientada a reducir el riesgo de hipoxia intranatal aguda: manejo de alta calidad del embarazo, diagnóstico y tratamiento oportunos de infecciones y preeclampsia, monitoreo del crecimiento fetal, manejo racional del parto y preparación para intervenciones obstétricas de emergencia. [49]

La prevención secundaria implica el reconocimiento temprano y la derivación de los recién nacidos con signos de encefalopatía a un centro con acceso a hipotermia y neuromonitorización, iniciando el enfriamiento durante las primeras horas de vida. La estandarización de protocolos reduce los retrasos y mejora los resultados. [50]

La prevención terciaria incluye la identificación temprana y la corrección de los factores que empeoran el pronóstico, como la hipoglucemia, la hipocalcemia, la anemia, las infecciones, así como el inicio oportuno de la rehabilitación y el apoyo familiar. [51]

Un elemento clave en todos los niveles es la capacitación del personal y la coordinación interdisciplinaria entre obstetras, anestesiólogos, neonatólogos y neurólogos. [52]

Pronóstico

El pronóstico depende de la gravedad inicial según la escala de Sarnat, la duración de la depresión de fondo en el EEG y el patrón de la lesión en la RM. El daño profundo de la sustancia gris y un entorno desfavorable a largo plazo se asocian con un alto riesgo de consecuencias graves. [53]

La hipotermia terapéutica reduce el riesgo de muerte y discapacidad grave, pero no lo elimina por completo, por lo que la rehabilitación temprana y el seguimiento dinámico por parte de un equipo multidisciplinario son fundamentales. [54]

Los métodos automatizados y cuantitativos de análisis de EEG en las primeras horas de vida demuestran una alta precisión pronóstica y es probable que se conviertan en el estándar para la toma de decisiones y la información familiar. [55]

Incluso con signos tempranos favorables, es necesario monitorear las funciones cognitivas y el lenguaje en la primera infancia, ya que algunos déficits aparecen más tarde. La intervención temprana mejora los resultados educativos y sociales. [56]

Preguntas frecuentes

• ¿Son la “encefalopatía perinatal” y la “encefalopatía neonatal” la misma cosa?

No. La práctica actual recomienda utilizar el término "encefalopatía neonatal" como diagnóstico sindrómico en la primera semana de vida, especificando posteriormente la causa, por ejemplo, "debido a una lesión hipóxico-isquémica". El término "encefalopatía perinatal" sin especificar la génesis se considera poco informativo. [57]

• ¿Cuál es el momento óptimo para iniciar la hipotermia?

Lo antes posible, pero no más tarde de seis horas de vida. Duración: setenta y dos horas con una temperatura objetivo de unos treinta y tres grados y medio y calentamiento controlado. [58]

• ¿Qué medicamento anticonvulsivo debo elegir primero?

El fenobarbital sigue siendo el fármaco de primera línea en neonatos, incluidos aquellos con encefalopatía hipóxico-isquémica. Si no es eficaz, se utilizan fosfenitoína, levetiracetam y midazolam según el protocolo. [59]

• ¿Cuales son los signos más desfavorables en la resonancia magnética?

Las lesiones de los ganglios basales, el tálamo y las extremidades posteriores de las cápsulas internas, especialmente en combinación con una depresión prolongada del fondo del EEG, predicen un mayor riesgo de deterioro motor y cognitivo.[60]

• ¿Es cierto que las formas leves siempre pasan sin consecuencias?

No siempre. Datos recientes muestran un riesgo de problemas cognitivos y conductuales sutiles, por lo que todos los niños deben ser monitoreados y recibir intervención temprana. [61]