Endocarditis infecciosa y daño renal - Causas y patogenia

La endocarditis infecciosa puede ser causada por varios microorganismos, incluyendo hongos, rickettsias y clamidias. Sin embargo, las bacterias son el agente causal primario. Los agentes causales más comunes de endocarditis infecciosa son estreptococos (50%) y estafilococos (35%). Otros agentes causales pueden ser bacterias del grupo HASEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterococos, pseudomonas, bacterias gramnegativas del grupo intestinal, etc. En una pequeña proporción de pacientes (5-15%), no es posible aislar el agente causal durante análisis de sangre bacteriológicos repetidos. En la mayoría de los casos, esto se debe a una terapia antibacteriana previa. Las características del agente causal pueden afectar la naturaleza del curso y las características clínicas de la endocarditis infecciosa. La endocarditis infecciosa subaguda de válvulas dañadas es causada con mayor frecuencia por bacterias con baja virulencia (estreptococo verde). En la endocarditis infecciosa aguda de válvulas intactas, el principal patógeno es el Staphylococcus aureus, que es altamente virulento. En los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia de endocarditis infecciosa causada por Staphylococcus aureus, especialmente entre drogadictos intravenosos. Este microorganismo causa una inflamación grave de las válvulas, con su rápida destrucción y la aparición de focos metastásicos de infección en otros órganos. La endocarditis fúngica se desarrolla en pacientes debilitados que han recibido tratamiento antibacteriano y citostático a largo plazo, así como en drogadictos.

En la patogenia de la endocarditis infecciosa juegan un papel importante tres factores: el estado del organismo, las circunstancias que conducen a la bacteriemia transitoria y las características del patógeno (tropismo y virulencia).

• El desarrollo de la endocarditis infecciosa se basa en el daño al endotelio endocárdico debido al impacto del flujo sanguíneo turbulento que se mueve a alta velocidad y bajo alta presión. Los cambios en la hemodinámica intracardíaca en presencia de daño valvular crean prerrequisitos adicionales para el desarrollo del daño endotelial. Como resultado, se produce la activación plaquetaria en las áreas dañadas del endocardio, acompañada de deposición de fibrina y dando lugar a la formación de trombos: se produce endocarditis no bacteriana. La fijación de microorganismos que circulan en el torrente sanguíneo en el endocardio dañado, seguida de su proliferación en combinación con la formación continua de trombos, conduce a la formación de vegetación. Los factores que predisponen a la infección endocárdica incluyen la patología cardíaca existente y la reactividad alterada del cuerpo (debido a enfermedades intercurrentes, estrés, hipotermia, etc.).
• La bacteriemia transitoria puede provocar la penetración de microorganismos en las zonas endocárdicas dañadas. Sus causas son numerosas: intervenciones dentales (extracción dental, raspado), cirugías otorrinolaringológicas (amigdalectomía, adenotomía), procedimientos diagnósticos e intervenciones quirúrgicas en el tracto urinario y gastrointestinal (cistoscopia, esofagogastroduodenoscopia, rectoscopia), uso prolongado de catéteres venosos, creación de accesos vasculares para hemodiálisis, infusiones intravenosas en condiciones no estériles, quemaduras, lesiones cutáneas pustulosas, así como diversos factores intracardíacos (defectos valvulares, prótesis valvulares, marcapasos, etc.).
• La reproducción bacteriana en las vegetaciones formadas promueve su crecimiento y la propagación intracardíaca de la infección, lo que provoca la destrucción de las válvulas. Por otro lado, un mayor crecimiento de microorganismos induce nuevos episodios de bacteriemia, la liberación del antígeno patógeno, la producción de anticuerpos contra él y la formación de inmunocomplejos, cuya acción se asocia con el desarrollo de manifestaciones sistémicas de la enfermedad (glomerulonefritis, miocarditis, vasculitis).

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Características de la glomerulonefritis en la endocarditis infecciosa

La glomerulonefritis en la endocarditis infecciosa es una glomerulonefritis clásica por complejos inmunitarios. El desencadenante de su desarrollo es la entrada de antígenos bacterianos en el torrente sanguíneo y la producción de anticuerpos contra ellos. Posteriormente, es posible la formación de complejos inmunitarios circulantes con su posterior depósito en los glomérulos renales, o la fijación de antígenos en los glomérulos y la formación de complejos inmunitario in situ. La fijación de complejos inmunitarios en los glomérulos renales provoca la activación del complemento y la producción de un gran número de citocinas tanto por las células glomerulares residentes como por los monocitos, macrófagos y plaquetas (interleucina-1 y -2, TNF-α, PDGF, TGF-β), lo que provoca daño a los glomérulos y el desarrollo de glomerulonefritis.

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Patomorfología del daño renal en la endocarditis infecciosa

Dependiendo de la naturaleza del curso de la endocarditis infecciosa, puede desarrollarse una glomerulonefritis proliferativa focal o difusa.

• En pacientes con endocarditis infecciosa fulminante aguda, los cambios morfológicos son similares a los de la glomerulonefritis postinfecciosa aguda y se manifiestan por una proliferación endocapilar difusa. La microscopía óptica revela una marcada hipercelularidad en todos los glomérulos, resultado de la proliferación de células residentes, principalmente mesangiocitos, y la infiltración de neutrófilos, monocitos/macrófagos y células plasmáticas. Los estudios inmunohistoquímicos revelan depósitos de IgG y componente C3 del complemento, y con menor frecuencia de IgM, en la membrana basal glomerular. La microscopía electrónica revela depósitos subendoteliales y subepiteliales.
• En la endocarditis infecciosa subaguda, la glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria con cambios infiltrativos moderados en los glomérulos se detecta con mayor frecuencia. A pesar de la naturaleza focal de la lesión en la microscopía óptica, la microscopía de inmunofluorescencia suele revelar depósitos generalizados y predominantemente mesangiales de inmunoglobulinas.

La manifestación morfológica más característica de la glomerulonefritis en la endocarditis infecciosa (al igual que en otras formas de septicemia, así como en los abscesos viscerales con resultado negativo en el análisis bacteriológico de sangre) es una combinación de proliferación endocapilar y extracapilar con la formación de semilunas. En este último caso, la microscopía de inmunofluorescencia, además de depósitos de IgG y del componente C3 del complemento, también revela depósitos de fibrina en las semilunas, lo que indica la naturaleza necrótica del proceso.

Además de la glomerulonefritis proliferativa focal y difusa, con o sin semilunas, los pacientes con endocarditis infecciosa pueden desarrollar glomerulonefritis mesangiocapilar (especialmente con etiología estafilocócica). Esta variante morfológica de la glomerulonefritis también es característica de la "nefritis shunt". Un rasgo distintivo de la glomerulonefritis mesangiocapilar postinfecciosa es la presencia de numerosos depósitos del componente C3 del complemento en los glomérulos. En todas las variantes morfológicas de la glomerulonefritis, se detectan cambios tubulointersticiales: infiltración linfoide y fibrosis del intersticio, y atrofia tubular. El tratamiento antibiótico intensivo agrava la gravedad del daño intersticial.

Clasificación de la endocarditis infecciosa

Según la duración de la evolución se distingue entre endocarditis infecciosa aguda (hasta 2 meses) y subaguda (más de 2 meses).

• La endocarditis infecciosa aguda es una enfermedad causada por microorganismos altamente virulentos, que se presenta predominantemente con manifestaciones sépticas, aparición frecuente de focos metastásicos purulentos en varios órganos y, sin tratamiento, conduce a la muerte en pocas semanas.
• La endocarditis infecciosa subaguda es una forma especial de sepsis, acompañada, además de septicemia, de embolia y trastornos inmunitarios que conducen al desarrollo de glomerulonefritis, vasculitis, sinovitis y poliserositis.

Una variante extremadamente rara del curso de la endocarditis infecciosa es actualmente la crónica, que se presenta cuando la enfermedad dura más de 1,5 años.

Dependiendo del estado previo del aparato valvular cardíaco se distinguen dos grandes grupos de endocarditis infecciosa, cada uno con sus propias características de evolución y tratamiento.

• Endocarditis infecciosa primaria que ocurre en válvulas no alteradas (20-40% de los pacientes).
• Endocarditis infecciosa secundaria que se desarrolla en válvulas cardíacas afectadas (incluidos defectos cardíacos reumáticos, congénitos y ateroscleróticos, prolapso de la válvula mitral, después de cirugía cardíaca) (60-80% de los pacientes).

La evolución actual de la endocarditis infecciosa se caracteriza por un aumento en la frecuencia de sus formas primarias. Recientemente, se han identificado también las siguientes cuatro formas de la enfermedad:

• endocarditis infecciosa de válvulas naturales;
• endocarditis infecciosa de válvulas protésicas;
• endocarditis infecciosa en drogadictos;
• endocarditis infecciosa nosocomial.

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