Endocarditis infecciosa y daño renal - Tratamiento

El tratamiento del daño renal en la endocarditis infecciosa depende de las características del patógeno, la localización y la gravedad del daño valvular, y la presencia de manifestaciones sistémicas de la enfermedad (en el caso de la glomerulonefritis, del estado de la función renal). La terapia antibacteriana es un método de tratamiento etiotrópico de la endocarditis infecciosa. Los principios fundamentales del uso de fármacos antibacterianos se describen a continuación.

• Es necesario utilizar medicamentos antibacterianos con acción bactericida.
• Para crear una alta concentración del fármaco antibacteriano en las vegetaciones (que es necesaria para un tratamiento eficaz), está indicada la administración intravenosa de fármacos en dosis altas durante un largo período de tiempo (al menos 4-6 semanas).
• Si el estado del paciente es grave y no hay información sobre el agente infeccioso, se debe iniciar un tratamiento empírico hasta disponer de los resultados de los análisis de sangre microbiológicos.
• En caso de endocarditis infecciosa subaguda o cuadro clínico atípico, se debe realizar tratamiento antibacteriano etiológico después de la identificación del patógeno.
• Después de la curación de la endocarditis infecciosa, están indicados los medicamentos antibacterianos para prevenir la recurrencia de la infección en situaciones que causan bacteriemia transitoria.

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Tratamiento empírico del daño renal en la endocarditis infecciosa

• El fármaco de elección para el tratamiento empírico de la endocarditis infecciosa aguda son los antibacterianos activos contra Staphylococcus aureus, principal agente causal de esta forma de la enfermedad: oxacilina intravenosa 2 g 6 veces al día o cefazolina 2 g 3 veces al día durante 4-6 semanas, en combinación con gentamicina a una dosis de 1 mg/kg 3 veces al día durante 3-5 días. Si se sospecha endocarditis infecciosa aguda causada por estafilococos o enterococos resistentes, se prescribe vancomicina intravenosa 1 g 2 veces al día y gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día. Una alternativa a la vancomicina en caso de alto riesgo de nefrotoxicidad es la rifampicina intravenosa a dosis de 300-450 mg 2 veces al día.
• En la endocarditis infecciosa subaguda de la válvula nativa, está indicado administrar ampicilina por vía intravenosa durante 4 semanas a 2 g 6 veces al día en combinación con gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día o bencilpenicilina a 3-4 millones de UI 6 veces al día en combinación con gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día.
• En caso de endocarditis infecciosa subaguda de la válvula tricúspide (en pacientes con adicción a drogas por vía intravenosa), el fármaco de elección es oxacilina 2 g 6 veces al día en combinación con gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día por vía intravenosa durante 2-4 semanas. También se recomiendan fármacos alternativos: cefazolina 2 g en combinación con gentamicina 1 mg/kg por vía intravenosa 3 veces al día durante 2-4 semanas o vancomicina 1 g 2 veces al día en combinación con gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día por vía intravenosa durante 4 semanas.

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Tratamiento etiotrópico del daño renal en la endocarditis infecciosa

• En caso de etiología estreptocócica de la enfermedad (Streptococcus viridans, Strept. bovis), se muestran los siguientes esquemas.
  • En caso de alta sensibilidad del estreptococo viridans, se prescribe bencilpenicilina, 2-3 millones de unidades, 6 veces al día por vía intravenosa durante 4 semanas, o ceftriaxona, 2 g una vez al día por vía intravenosa o intramuscular durante 4 semanas.
  • En caso de alta sensibilidad de los estreptococos, duración de la enfermedad superior a 3 meses o presencia de complicaciones, a los pacientes sin contraindicaciones para el uso de aminoglucósidos se les prescribe bencilpenicilina 2-3 millones de UI 6 veces al día + gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día por vía intravenosa durante 2 semanas, y luego solo bencilpenicilina durante 2 semanas.
  • Si se detectan estreptococos resistentes a la penicilina, Enterococcus faecalis, E. faecium y otros enterococos, se recomienda ampicilina 2 g 6 veces al día + gentamicina a dosis de 1 mg/kg 3 veces al día o bencilpenicilina 4-5 millones de UI 6 veces al día + gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día o vancomicina 15 mg/kg (o 1 g 2 veces al día) + gentamicina 1-1,5 mg/kg 3 veces al día por vía intravenosa durante 4-6 semanas.
• Para la etiología estafilocócica de la enfermedad, están indicados los siguientes medicamentos.
  • Staphylococcus aureus sensible a la oxacilina, estafilococos coagulasa negativos: oxacilina 2 g 6 veces al día por vía intravenosa durante 4 semanas u oxacilina 2 g 6 veces al día + gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día durante 3-5 días, luego hasta 4-6 semanas solo oxacilina o cefazolina 2 g 3 veces al día + gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día durante 3-5 días, luego hasta 4-6 semanas solo cefazolina.
  • Staphylococcus aureus resistente a la oxacilina: vancomicina intravenosa 15 mg/kg o 1 g 2 veces al día durante 4-6 semanas.
• Para infecciones causadas por microorganismos del grupo HASEK, ceftriaxona 2 g al día por vía intravenosa o intramuscular durante 4 semanas, o ampicilina 3 g 4 veces al día por vía intravenosa durante 4 semanas + gentamicina 1 mg/kg 3 veces al día.
• En las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa, se administra tobramicina por vía intravenosa durante 6 semanas a 5-8 mg/kg por día + ticarcilina/ácido clavulánico a 3,2 g 4 veces al día o cefepima a 2 g 3 veces al día o ceftazidima a 2 g 3 veces al día.

No se realiza un tratamiento específico para la glomerulonefritis en la endocarditis infecciosa. El tratamiento antibacteriano eficaz de la endocarditis conduce a una remisión persistente de la glomerulonefritis en la mayoría de los pacientes. El tratamiento de pacientes con glomerulonefritis con fármacos antibacterianos debe realizarse bajo control del complemento sanguíneo. En caso de disfunción renal en pacientes con glomerulonefritis, que persiste a pesar del tratamiento antibacteriano adecuado, está indicado el uso de prednisolona en dosis moderadas (30-40 mg/día). Si se desarrolla un efecto nefrotóxico de los fármacos antibacterianos, que se manifiesta en disfunción renal, el fármaco antibacteriano debe reemplazarse según el espectro de sensibilidad del patógeno.

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Pronóstico del daño renal en la endocarditis infecciosa

El pronóstico de los pacientes con glomerulonefritis en el contexto de la endocarditis infecciosa está determinado principalmente por la gravedad de la infección y, en menor medida, por la naturaleza de la glomerulonefritis. Un pronóstico desfavorable se observa con mayor frecuencia en pacientes exhaustos y de edad avanzada, en presencia de septicemia con desarrollo de abscesos en los órganos internos, así como en el desarrollo de vasculitis (púrpura cutánea). Incluso con un deterioro significativo de la función renal al inicio de la endocarditis infecciosa, el pronóstico depende más del pronóstico de la enfermedad subyacente que de la variante morfológica de la nefritis. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento antibiótico adecuado para la endocarditis infecciosa conduce a la curación de la glomerulonefritis. Sin embargo, tras el tratamiento de la endocarditis infecciosa, los factores de cronicidad de la glomerulonefritis pueden ser una concentración de creatinina en sangre superior a 240 μmol/l y el síndrome nefrótico al inicio de la enfermedad, así como la presencia de semilunas y fibrosis intersticial en la biopsia renal, si se realizó nefrobiopsia. En estos pacientes, tras el tratamiento de la endocarditis infecciosa, es posible la persistencia del síndrome urinario y la adición de signos de insuficiencia renal.