Enfermedad de Caisson

La enfermedad por descompresión se produce cuando hay una disminución rápida de la presión (por ejemplo, al salir de una profundidad, salir de un cajón o cámara de presión o ascender a la altitud).

En este caso, el gas previamente disuelto en la sangre o los tejidos forma burbujas en los vasos sanguíneos. Los síntomas característicos incluyen dolor y/o deterioro neurológico. Los casos graves pueden ser mortales. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. El principal tratamiento para la enfermedad descompresiva es la recompresión. El cumplimiento de las normas de seguridad por parte del buceador es vital para prevenir la enfermedad descompresiva.

La Ley de Henry establece que la solubilidad de un gas en un líquido es directamente proporcional a la presión ejercida sobre ambos. Por lo tanto, la cantidad de gases inertes (p. ej., nitrógeno, helio) en la sangre y los tejidos aumenta a presiones más altas. Durante el ascenso, al disminuir la presión circundante, pueden formarse burbujas de gas. Estas burbujas pueden formarse en cualquier tejido y causar síntomas locales, o bien viajar por el torrente sanguíneo a órganos distantes. Las burbujas causan síntomas al obstruir un vaso, romper o comprimir el tejido, o activar las cascadas de coagulación e inflamación. Dado que el nitrógeno es fácilmente soluble en la grasa, los tejidos con un alto contenido lipídico (p. ej., el sistema nervioso central) son particularmente sensibles a la reducción rápida de la presión.

La incidencia de la enfermedad por descompresión es de aproximadamente 2 a 4 casos por cada 10.000 inmersiones. Los factores de riesgo incluyen el buceo en aguas frías, el estrés, la fatiga, el asma, la deshidratación, la obesidad, la edad, el esfuerzo físico, volar después de bucear, los ascensos rápidos y las inmersiones largas o profundas. Dado que el exceso de nitrógeno (N) permanece disuelto en los tejidos corporales durante al menos 12 horas después de una inmersión, las inmersiones repetidas en el mismo día requieren técnicas especiales para determinar una descompresión adecuada, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar enfermedad por descompresión.

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Síntomas de la enfermedad por descompresión

Los síntomas graves pueden aparecer a los pocos minutos de salir a la superficie, pero la mayoría de los pacientes los desarrollan gradualmente, a veces con un período prodrómico de malestar, fatiga, anorexia y cefalea. Los síntomas comienzan en la primera hora tras salir a la superficie en aproximadamente el 50 % de los pacientes, y después de 6 horas en el 90 %. En raras ocasiones, los síntomas pueden aparecer entre 24 y 48 horas después de salir a la superficie, especialmente si el paciente asciende tras bucear.

La enfermedad por descompresión tipo I suele causar un aumento del dolor en las articulaciones (especialmente en codos y hombros), la espalda y los músculos. El dolor empeora con el movimiento y se describe como "profundo" y "sordo". Otros síntomas incluyen linfadenopatía, moteado de la piel, picazón y sarpullido.

La enfermedad por descompresión de tipo II suele presentarse con paresia, entumecimiento y hormigueo, neurapraxia, dificultad para orinar y disfunción vesical o intestinal. Puede presentarse cefalea y fatiga, pero son inespecíficas. Si el oído interno se ve afectado, pueden presentarse mareos, tinnitus y pérdida auditiva. Los síntomas graves incluyen convulsiones, dificultad para hablar, pérdida de visión, confusión y coma. Puede producirse la muerte. La asfixia (enfermedad por descompresión respiratoria) es una manifestación rara pero grave; incluye dificultad para respirar, dolor torácico y tos. Una embolia pulmonar masiva puede causar colapso vascular rápido y la muerte.

La osteonecrosis disbárica es una manifestación tardía de la enfermedad por descompresión. Se trata de una forma insidiosa de necrosis ósea aséptica causada por la exposición prolongada o repetida a entornos de alta presión (generalmente en personas que trabajan con aire comprimido y en buceadores profesionales de aguas profundas, con mucha más frecuencia que en aficionados). La degeneración de las superficies articulares del hombro y la cadera puede causar dolor crónico y discapacidad grave.

Clasificación de la enfermedad por descompresión

Generalmente, existen dos tipos de enfermedad por descompresión. El tipo I, que afecta los músculos, la piel y el sistema linfático, es leve y no suele ser mortal. El tipo II es mucho más grave, a veces mortal, y afecta a múltiples sistemas orgánicos. La médula espinal es particularmente vulnerable; otras áreas afectadas incluyen el cerebro, el sistema respiratorio (p. ej., embolia pulmonar) y el sistema circulatorio (p. ej., insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico). El término "dolor" se refiere al dolor articular y muscular localizado que resulta de la enfermedad por descompresión y suele usarse como sinónimo para cualquier componente de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial de la embolia gaseosa y la enfermedad por descompresión

Peculiaridades	Embolia gaseosa	Enfermedad de Caisson
Síntomas	Característica: pérdida de conocimiento, a menudo con convulsiones (se debe considerar que cualquier buceador inconsciente presenta una embolia gaseosa y se debe realizar la recompresión lo antes posible). Menos característica: manifestaciones cerebrales leves, enfisema mediastínico o subcutáneo, neumotórax.	Extremadamente variable: dolores (dolor, más a menudo dentro o alrededor de una articulación), manifestaciones neurológicas de casi cualquier tipo o grado, asfixia (síndrome de dificultad respiratoria con desarrollo de colapso vascular, una situación extremadamente peligrosa); ocurren tanto por separado como con otros síntomas
Inicio de la enfermedad	Aparición repentina durante o poco después de salir a la superficie	Aparición gradual o repentina después de salir a la superficie o 24 horas después de una inmersión* a una profundidad >10 m (>33 pies) o exposición a una presión >2 atm
Posibles razones	Frecuente: retención de la respiración u obstrucción de las vías respiratorias durante el ascenso, incluso desde profundidades de varios pies, o descompresión a presión elevada	Típico: Buceo o entornos presurizados más allá del límite sin paradas o incumplimiento del programa de paradas de descompresión. Raro: Buceo o un entorno presurizado dentro del límite sin paradas o con un programa de paradas de descompresión; un entorno de baja presión (por ejemplo, despresurización de cabina a altitud)
Mecanismo	Frecuentes: Sobreinsuflación pulmonar que provoca la entrada de gas libre en los vasos pulmonares, con posterior embolia de los vasos cerebrales. Raros: Obstrucción pulmonar, cardíaca o sistémica de la circulación por gas libre de cualquier origen.	Formación de burbujas a partir del exceso de gas disuelto en la sangre o los tejidos cuando disminuye la presión externa.
Atención de urgencias	Las medidas de emergencia (p. ej., mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea, hemostasia, reanimación cardiovascular) son esenciales. El traslado rápido de la víctima a la cámara de recompresión más cercana. Inhalación de O2 al 100% en posición horizontal a través de una máscara bien ajustada. Abundante líquido si el paciente está consciente, si no, infusiones intravenosas.	Lo mismo

*- A menudo con inmersiones repetidas.

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Diagnóstico de la enfermedad por descompresión

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden mostrar cambios en el cerebro o la médula espinal, pero tienen baja sensibilidad y el tratamiento generalmente debe iniciarse según el cuadro clínico. En ocasiones, la embolia gaseosa arterial se presenta de la misma manera.

En la osteonecrosis disbárica, la radiografía directa puede mostrar cambios articulares degenerativos que no se pueden distinguir de los causados por otras enfermedades articulares; la resonancia magnética generalmente puede resolver estas dificultades diagnósticas.

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Tratamiento de la enfermedad por descompresión

Aproximadamente el 80% de los pacientes se recuperan completamente.

Inicialmente se administra 100% de O a alto flujo, lavando el N, aumentando el gradiente de presión entre los pulmones y los vasos y, de esta manera, acelerando la reabsorción de las burbujas embólicas.

La terapia de recompresión está indicada para todos los pacientes, excepto quizás aquellos cuyos síntomas se limiten a picazón, moteado y fatiga; se les debe observar para detectar un deterioro. Los demás pacientes son trasladados al centro más cercano con equipo de recompresión. Dado que el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento es el principal determinante del resultado, el traslado no debe retrasarse, incluso si la situación no parece amenazante o para procedimientos que no sean vitales. Si se requiere evacuación aérea, se prefiere una altitud baja: menos de 609 m (2000 pies) en una aeronave sin presurizar, o una cabina presurizada al nivel del mar. Los vuelos comerciales suelen tener presiones de cabina equivalentes a 2438 m (8000 pies), lo que puede empeorar el estado del paciente. Volar en un vuelo comercial poco después de bucear puede precipitar los síntomas.

Prevención de la enfermedad por descompresión

En la mayoría de los casos, se puede evitar la formación significativa de burbujas limitando la profundidad y la duración de la inmersión a un rango que no requiera paradas de descompresión durante el ascenso (inmersión continua), o ascendiendo con paradas de descompresión según lo recomendado en las directrices publicadas (p. ej., la tabla de descompresión del Manual de Buceo de la Marina de los EE. UU.). Muchos buceadores utilizan actualmente un ordenador de buceo portátil que monitoriza continuamente la profundidad, el tiempo en profundidad y calcula un programa de descompresión. Además, muchos buceadores realizan una parada de descompresión de varios minutos a aproximadamente 4,6 m (15 pies) de profundidad.

En aproximadamente el 50% de los casos, la enfermedad descompresiva se desarrolla a pesar de un régimen de buceo continuo admisible correctamente calculado, y la introducción generalizada de computadoras no reduce su incidencia. Esto puede deberse a que las tablas y los programas informáticos publicados no tienen en cuenta toda la variabilidad de los factores de riesgo entre los buceadores, o a que no todos siguen las recomendaciones con la suficiente precisión.