Enfermedad hemorrágica del recién nacido

La enfermedad hemorrágica del recién nacido es una enfermedad de los niños en el período neonatal, que se manifiesta por un aumento del sangrado debido a una deficiencia de factores de coagulación sanguínea, cuya actividad depende del contenido de vitamina K.

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Epidemiología

La incidencia de la enfermedad en nuestro país es del 0,25-1,5 %. En el extranjero, en países donde se ha introducido la administración parenteral de vitaminas inmediatamente después del nacimiento, la incidencia de enfermedad hemorrágica ha disminuido drásticamente y es del 0,01 % o inferior.

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¿Qué causa la enfermedad hemorrágica del recién nacido?

La función biológica de la vitamina K reside en la activación del proceso de gammacarboxilación de los residuos de ácido glutámico en los factores de coagulación sanguínea: protrombina (factor II), proconvertina (factor VII), globulina antihemofílica B (factor IX) y factor Stuart-Prower (factor X); también en las proteínas plasmáticas C y S, que participan en mecanismos anticoagulantes; osteocalcina y otras proteínas. Con una deficiencia de vitamina K, se forman en el hígado los factores acarboxi inactivos II, VII, IX y X (proteína inducida por la ausencia de vitamina K - PIVKA), que no pueden unirse al calcio y participar plenamente en la coagulación sanguínea.

La vitamina K penetra muy poco en la placenta. La enfermedad hemorrágica primaria se asocia a un bajo contenido de vitamina K en el feto (no supera el 50 % del nivel adulto). Tras el nacimiento, se incorpora poca vitamina K al organismo a través de la leche materna, y su producción activa por la microflora intestinal comienza entre el tercer y el quinto día de vida del niño.

Factores que contribuyen a la hipovitaminosis K primaria en recién nacidos: prematuridad; administración de anticoagulantes indirectos, anticonvulsivos, antibióticos de amplio espectro a mujeres embarazadas; gestosis; hepato y enteropatías, disbacteriosis intestinal.

En la prematuridad, la síntesis de precursores polipeptídicos de los factores plasmáticos (PPPF) de la coagulación sanguínea en el hígado del niño está reducida.

En la enfermedad hemorrágica secundaria, la alteración de la síntesis de PPPF para la coagulación sanguínea se produce en enfermedades hepáticas (hepatitis, atresia biliar, etc.). Existe también una segunda variante del desarrollo de la enfermedad hemorrágica secundaria: la alteración de la síntesis de vitamina K, causada por nutrición parenteral prolongada, síndrome de malabsorción o la administración de antagonistas de la vitamina K (cumarina y neodicumarina).

En este caso se identifican niños con niveles muy bajos de vitamina K en la sangre y niños con niveles elevados de PIVKA.

Patogenesia

La alteración de la síntesis de PPPF y/o la alteración de la carboxilación de los residuos de ácido glutámico de la coagulación PPPF conduce a la alteración de la producción de los factores II, VII, IX y X. Esto se manifiesta por un aumento del tiempo de protrombina (TP) y del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA).

Síntomas de la enfermedad hemorrágica del recién nacido

La forma temprana de la enfermedad hemorrágica del recién nacido se caracteriza por la aparición, durante los primeros días de vida, de vómitos sanguinolentos (hematemesis), hemorragia pulmonar, hemorragia en los órganos abdominales y el espacio retroperitoneal, especialmente en las glándulas suprarrenales, el hígado y el bazo. La enfermedad hemorrágica del recién nacido puede comenzar en el útero, y las hemorragias intracraneales (mediante neurosonografía) y las hemorragias cutáneas se detectan en el niño ya al nacer.

La forma clásica de la enfermedad hemorrágica es típica de los niños amamantados y se manifiesta entre el tercer y el quinto día de vida con vómitos sanguinolentos, melena (hemorragia intestinal), posibles hemorragias cutáneas (equimosis, petequias), sangrado al desprenderse el resto del cordón umbilical y cefalohematomas. En niños con hipoxia grave y lesiones al nacer, la deficiencia de vitamina K puede manifestarse en forma de hemorragias intracraneales, hemorragias subaponeuróticas, hematomas internos y hemorragias.

Los niños con melena pueden presentar hiperbilirrubinemia debido al aumento de la degradación de glóbulos rojos en el intestino. La melena se debe a la formación de pequeñas úlceras en la mucosa gástrica y duodenal, en cuya génesis se atribuyen principalmente al exceso de glucocorticoides en el recién nacido (debido al estrés al nacer) y a la isquemia gástrica e intestinal. El reflujo gastroesofágico y la esofagitis péptica desempeñan un papel importante en el origen de la melena y los vómitos con sangre.

Los síntomas clínicos de la enfermedad hemorrágica tardía del recién nacido pueden incluir: hemorragias intracraneales (más del 50%), equimosis cutánea extensa, melena, hematemesis, sangrado de la herida umbilical, hematuria, cefalohematoma.

Las complicaciones de la enfermedad hemorrágica del recién nacido incluyen shock hipovolémico, que se manifiesta como debilidad, palidez, a menudo una disminución de la temperatura corporal a niveles subnormales y una caída de la presión arterial.

Clasificación

Existen formas primarias y secundarias de la enfermedad. La enfermedad hemorrágica primaria del recién nacido se asocia con un bajo contenido de vitamina K en el feto y, tras el nacimiento, su ingesta con la leche materna es insignificante. La producción activa por la microflora intestinal comienza entre el tercer y el quinto día de vida del niño. En la enfermedad hemorrágica secundaria, se produce una alteración de la síntesis de PPPF para la coagulación sanguínea debido a una enfermedad hepática, nutrición parenteral prolongada o síndrome de malabsorción en el recién nacido.

Además, existe una forma temprana de la enfermedad, que se caracteriza por la aparición de sangrado en el 1-2 día de vida, una forma clásica, sangrado en el 3-5 día de vida y una forma tardía, a menudo secundaria, en la que el sangrado puede desarrollarse en cualquier día del período neonatal.

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Diagnóstico de la enfermedad hemorrágica del recién nacido

Para diagnosticar la enfermedad hemorrágica del recién nacido, primero se examinan el tiempo de coagulación, el tiempo de sangrado y el recuento de plaquetas. Posteriormente o simultáneamente, se determinan el TP, el TTPA, el tiempo de trombina (TT), el recuento de glóbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito (para detectar anemia).

La enfermedad hemorrágica se caracteriza por una prolongación del tiempo de coagulación sanguínea, con un tiempo de sangrado y un recuento plaquetario normales. El diagnóstico se confirma mediante la prolongación del TP y el TTPA con un TT normal.

En caso de pérdida de sangre significativa, se observa anemia, que, sin embargo, se manifiesta por completo 2-3 días después del sangrado.

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Diagnóstico diferencial

La hematemesis y la melena en lactantes deben diferenciarse del síndrome de ingestión de sangre materna, que se presenta en uno de cada tres lactantes que presentan sangre en el vómito o las heces durante el primer día de vida. Para ello, se utiliza la prueba APT: el vómito o las heces con sangre se diluyen con agua para obtener una solución rosada con hemoglobina. Tras la centrifugación, se mezclan 4 ml del sobrenadante con 1 ml de solución de hidróxido de sodio al 1%. Un cambio de color del líquido (evaluado a los 2 minutos) a marrón indica la presencia de hemoglobina A (sangre materna), y la conservación del color rosa indica hemoglobina G fetal (alcalino-resistente), es decir, la sangre del niño.

También se realiza el diagnóstico diferencial con otras coagulopatías (hereditarias), la púrpura trombocitopénica neonatal y el síndrome de coagulación intravascular diseminada (CID). Para ello, se realiza un coagulograma detallado y, si es necesario, un tromboelastograma.

Datos de laboratorio de los síndromes hemorrágicos más frecuentes en recién nacidos

Indicadores	Norma para los bebés nacidos a término	enfermedad hemorrágica	Hemofilia	Trombocitopenia	Síndrome de CID
Tiempo de coagulación (según Burker)	Inicio - 4 min Fin - 4 min	Extendido	Extendido	Norma	Extendido
Tiempo de sangrado	2-4 minutos	Norma	Norma	Extendido	Extendido
Recuento de plaquetas	150-400x109 / l	Norma	Norma	Reducido	Reducido
PV	13-16 segundos	Extendido	Norma	Norma	Extendido
TELEVISOR	10-16 segundos	Norma	Norma	Norma	Extendido
TTPA	45-60 segundos	Extendido	Extendido	Norma	Extendido
Fibrinógeno	1,5-3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Reducido
Productos de degradación de fibrinógeno/fibrina (FDP)	0-7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Aumentó

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Tratamiento de la enfermedad hemorrágica del recién nacido

La vitamina K3 (Vicasol) se utiliza para tratar la enfermedad hemorrágica del recién nacido. Se indica la administración intramuscular de una solución al 1% a una dosis de 0,1-0,15 ml/kg una vez al día durante 2-3 días.

En caso de sangrado grave o potencialmente mortal, se administra simultáneamente plasma fresco congelado 10-15 ml/kg o una preparación concentrada de complejo de protrombina (PP5B) 15-30 U/kg mediante bolo intravenoso.

Cuando se desarrolla un shock hipovolémico, primero se realiza una terapia de infusión (después de la transfusión de plasma fresco congelado a una dosis de 20 ml/kg) y, si es necesario, se transfunde una masa de glóbulos rojos a una velocidad de 5-10 ml/kg.

¿Cómo se previene la enfermedad hemorrágica del recién nacido?

La prevención no se aplica a todos los recién nacidos, sino solo a aquellos del grupo de alto riesgo. Estos incluyen a los bebés prematuros, especialmente a los muy prematuros; a los niños privados de lactancia materna, con nutrición parenteral o que reciben antibióticos. Además, se incluyen los niños que han sufrido hipoxia y asfixia perinatal grave, traumatismo de parto, niños tras una cesárea, niños de embarazos con gestosis con baja síntesis de estrógenos, así como niños de embarazos con hepatopatía, enteropatía, disbiosis y disbacteriosis intestinal en la madre.

Los factores de riesgo también incluyen que la madre esté tomando una serie de medicamentos en las últimas etapas del embarazo (anticonvulsivos, anticoagulantes indirectos, antibióticos de amplio espectro y medicamentos antituberculosos).

Con fines profilácticos, se prescribe una solución de Vikasol al 1% a razón de 0,1 ml/kg por vía intramuscular una vez durante 1-3 días.

En Estados Unidos, por recomendación de la Academia Americana de Pediatría, desde 1960 se administra vitamina K (fitomenadiona) (1 mg) por vía intramuscular a todos los recién nacidos.