Enfermedad inflamatoria intestinal en adultos

Enfermedad intestinal inflamatoria que comprende la enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, son enfermedades recurrentes con períodos de remisiones y caracterizado por crónica inflamación del tracto gastrointestinal de varias partes, que conducen a diarrea y dolor abdominal.

La inflamación es el resultado de una respuesta inmune mediada por células en la mucosa del tracto gastrointestinal. La etiología exacta es desconocida; algunos estudios sugieren que la flora intestinal normal provoca una respuesta inmune en pacientes con una predisposición genética multifactorial (posiblemente una ruptura de la barrera epitelial y la defensa inmune de la mucosa). No se han identificado causas específicas, ambientales, nutricionales o infecciosas. La respuesta inmune implica la liberación de mediadores inflamatorios, que incluyen citoquinas, interleuquinas y factor de necrosis tumoral (TNF).

Aunque los síntomas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son similares, se pueden diferenciar en la mayoría de los casos. Aproximadamente el 10% de los casos de colitis se consideran inespecíficos. El término "colitis" es aplicable solo a enfermedades inflamatorias del colon (por ejemplo, ulcerativo, granulomatoso, isquémico, radiación, infeccioso). El término "colitis espástica (mucosa)" a veces se usa incorrectamente, ya que no se refiere a enfermedades intestinales inflamatorias, sino funcionales.

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Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad inflamatoria intestinal afecta a personas de todas las edades, pero generalmente se manifiesta a la edad de 30 años con una incidencia máxima de 14 a 24 años. La colitis ulcerosa puede tener una segunda, pero más pequeña, tasa de incidencia entre 50 y 70 años; sin embargo, esta incidencia máxima posterior puede incluir algunos casos de colitis isquémica.

Las enfermedades inflamatorias del intestino en adultos son más comunes en personas de origen anglosajón y del norte de Europa y muchas veces más frecuentes entre los judíos. La incidencia de enfermedades inflamatorias del intestino es más baja en Europa central y meridional y aún más baja en Sudamérica, Asia y África. Sin embargo, la incidencia aumenta en negros e hispanos que viven en América del Norte. Ambos sexos se ven afectados por igual. En los familiares de la primera generación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, el riesgo de enfermedad aumenta de 4 a 20 veces; el riesgo absoluto de enfermedad puede ser superior al 7%. Los antecedentes familiares son mucho más altos con la enfermedad de Crohn que con la colitis ulcerosa.

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¿Qué causa la enfermedad inflamatoria del intestino en los adultos?

Se identificó una mutación genética específica que determina el alto riesgo de la enfermedad de Crohn (pero no la colitis ulcerosa).

Fumar puede contribuir al desarrollo o la exacerbación de la enfermedad de Crohn, pero reduce el riesgo de colitis ulcerosa. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden exacerbar las enfermedades inflamatorias del intestino.

Síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa afectan, además del intestino y otros órganos. La mayoría de las manifestaciones extraintestinales son más características de NK y Colitis colitis que de la enfermedad de Crohn, limitadas al intestino delgado. Los síntomas extraintestinales de las enfermedades inflamatorias del intestino se dividen en tres categorías:

1. Perturbaciones, que generalmente ocurren en paralelo (es decir, aumento y disminución), exacerbaciones de enfermedades inflamatorias del intestino. Estos incluyen artritis periférica, epiescleritis, estomatitis aftosa, eritema nudoso y pioderma gangrenoso. La artritis generalmente tiene una naturaleza migratoria y transitoria que involucra articulaciones grandes. Uno o más de estos trastornos concurrentes se desarrolla en más de un tercio de los pacientes hospitalizados con enfermedades inflamatorias del intestino.
2. Las alteraciones, que son probablemente una consecuencia de las enfermedades inflamatorias del intestino, pero aparecen independientemente de los períodos de exacerbaciones de las enfermedades inflamatorias del intestino. Estos incluyen espondilitis anquilosante, sacroilitis, uveítis y colangitis esclerosante primaria. La espondilitis anquilosante es más común en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y antígeno HLA-B27. La mayoría de los pacientes con lesión de la médula espinal y región ilíaco-sacra exhiben signos de uveítis y viceversa. La colangitis esclerosante primaria es un factor de riesgo para el cáncer de vías biliares, que puede aparecer incluso 20 años después de la colectomía. Enfermedad hepática (por ejemplo., esteatosis, hepatitis autoinmune, pericolangitis, cirrosis) se observan en el 3-5% de los pacientes, aunque los más típicos cambios menores en pruebas de función hepática. Algunos de estos trastornos (p. Ej., Colangitis esclerosante primaria) pueden preceder a la enfermedad inflamatoria intestinal y, si se diagnostican, se debe evaluar la posibilidad de manifestar enfermedades inflamatorias del intestino.
3. Violaciones que son el resultado de cambios destructivos en el intestino. Se desarrollan principalmente en el curso severo de la enfermedad de Crohn del intestino delgado. La malabsorción puede ser el resultado de una amplia resección del íleon y causa la deficiencia de vitamina B ₁₂, y minerales, lo que resulta en anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, trastornos de la coagulación, desmineralización ósea en niños - al crecimiento y desarrollo atrofiado. Otros trastornos incluyen piedras en el riñón debido a la absorción excesiva de oxalato, hidrouréter e hidronefrosis debido a la compresión del uréter, colelitiasis inflamatoria intestinal consiguiente alteración de la reabsorción de sales biliares en el íleon y la amiloidosis como consecuencia de proceso inflamatorio supurativa-largo que fluye.

En los tres grupos, la enfermedad tromboembólica puede desarrollarse como resultado de la influencia de varios factores.

Tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino

Varias clases de medicamentos son efectivos en el tratamiento de enfermedades inflamatorias del intestino. Los detalles de su elección y uso se discuten para cada enfermedad.

Ácido 5-aminosalicílico

(5-ASA, mesalamina). 5-ASA bloquea la producción de prostaglandinas y leucotrienos y tiene otros efectos beneficiosos sobre la cascada inflamatoria. Debido a que 5-ASA sólo está activo en el lumen intestinal y se absorbe rápidamente en el intestino delgado proximal, esto debe ser tomado en cuenta para crear las condiciones para la absorción retardada cuando se administra por vía oral. La sulfasalazina, el fármaco original en esta clase, la absorción de un complejo de 5-ASA con sulfapiridina sulfagruppoy retrasado. El complejo se divide por la flora bacteriana en secciones terminales del íleon y el colon, liberando 5-ASA. Sulfagruppa, sin embargo, causa muchos efectos adversos (por ejemplo., Náuseas, dispepsia, dolor de cabeza) proporciona la absorción de folato y a veces causa graves reacciones adversas (por ejemplo., Anemia hemolítica, agranulocitosis y y, raramente, hepatitis o neumonitis).

Se observa una disminución reversible en el número de espermatozoides y su movilidad en el 80% de los hombres. Cuando se usa sulfasalazina, se debe tomar con alimentos, inicialmente en una dosis baja (p. Ej., 0,5 g por vía oral 2 veces al día) y aumentar gradualmente la dosis durante varios días a 1-2 g 2-3 veces al día. Los pacientes también deben tomar 1 mg de folato oral por día y controlar un análisis general de sangre y pruebas hepáticas cada 6-12 meses.

Las preparaciones más modernas que consisten en un complejo de 5-ASA con otros vehículos también son efectivas, pero tienen menos efectos adversos. Olsalazina (dímero 5-ASA) y balsalazina (5-ASA conjugado con el componente inactivo) se digieren con azo reductasa bacteriana (como sulfasalazina). Estos medicamentos se activan principalmente en el intestino grueso y son menos efectivos en las lesiones de las partes proximales del intestino delgado. La dosis de olsalazina es 500-1500 mg 2 veces al día y balsalazina - 2,25 g 3 veces al día. La olsalazina a veces causa diarrea, especialmente en pacientes con pancolitis. Este problema se minimiza mediante un aumento gradual en la dosis y la ingesta de la droga con la comida.

Otras formas de 5-ASA incluyen recubrimientos para la liberación retardada del fármaco. Asakol (la dosis habitual de 800-1200 mg 3 veces al día) es un 5-ASA recubierto con un polímero acrílico cuya solubilidad en pH retrasa el rendimiento del fármaco en la porción distal del íleon y el intestino grueso. Pentase (1 g 4 veces al día) es un 5-ASA encapsulado en microgránulos de etil celulosa, y solo el 35% del fármaco se libera en el intestino delgado. La nefritis intersticial aguda secundaria raramente se desarrolla debido al uso de mesalamina; Es deseable el control periódico de la función renal, ya que en la mayoría de los casos, los trastornos son reversibles con la detección oportuna de complicaciones.

Cuando proctitis y derrotar al medio izquierdo del colon es posible utilizar 5-ASA en forma de supositorios (500 mg 2-3 veces al día) o en forma de enema (4 g de acostarse o 2 veces al día). La administración rectal del fármaco es eficaz en el curso agudo de la enfermedad y el uso prolongado y puede ser apropiado en combinación con la administración oral de 5-ASA.

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Glucocorticoides

Los glucocorticoides están indicados en los casos agudos de la mayoría de las formas de enfermedad inflamatoria intestinal si las preparaciones de 5-ASA no son suficientes, pero no están destinadas para el tratamiento de mantenimiento. En casos severos, la administración intravenosa de 300 mg / día de hidrocortisona o 60-80 mg / día de metilprednisolona se administra de forma continua por goteo o por dosis divididas; a una severidad promedio, se puede usar prednisolona oral o prednisolona 40-60 mg una vez al día. Tratamiento la enfermedad inflamatoria del intestino se continúa hasta que los síntomas (por lo general 7-28 días) y la dosis se reduce gradualmente desde 5 a 10 mg por semana a 20 mg una vez al día 1, seguido de reducción con 2,5 a 5 mg terapia de mantenimiento semanal con el propósito de 5-ASA o inmunomoduladores. Los efectos adversos de la terapia a corto plazo con glucocorticoides a dosis altas incluyen hiperglucemia, hipertensión, insomnio, aumento de la actividad y los episodios agudos de trastornos psicóticos.

Los enemas con hidrocortisona o irrigación se pueden usar para la proctitis y la lesión del flanco izquierdo del colon; En forma de enema, se inyectan 100 mg de la droga en 60 ml de una solución isotónica 1-2 veces al día. Esta composición debe retenerse en el intestino el mayor tiempo posible; instilación antes de acostarse cuando la posición del paciente en el lado izquierdo con las caderas llevadas al estómago permite prolongar el tiempo de retraso de la solución y aumentar el área de influencia. En caso de efectividad, el tratamiento diario debe continuarse durante aproximadamente 2-4 semanas, luego cada dos días durante 1-2 semanas, seguido de una cancelación gradual por más de 1-2 semanas.

La budesonida es un glucocorticoide con un metabolismo alto (> 90%) en el hígado durante el primer ciclo; Por lo tanto, la administración oral puede tener un efecto significativo en la enfermedad gastrointestinal, pero un efecto supresor mínimo en las glándulas suprarrenales. La administración oral de budesonida tiene menos efectos adversos que la prednisolona, pero es menos efectiva y generalmente se usa en casos menos graves de la enfermedad. Su dosis es de 9 mg una vez al día. Su uso también está disponible fuera de los EE. UU., Al igual que el enema. Al igual que otros glucocorticoides, budesonida no se recomienda para el uso a largo plazo.

Medicamentos inmunomoduladores

La azatioprina y su metabolito 6-mercaptopurina inhiben la función de las células T. Son efectivos para el uso a largo plazo y pueden reducir la necesidad de glucocorticoides y mantener la remisión durante muchos años. Para lograr un efecto clínico, a menudo es necesario usar estos medicamentos durante 1-3 meses, por lo que los glucocorticoides no pueden excluirse del tratamiento durante al menos 2 meses. Dosis habitual Azatioprina de 2,5-3,0 mg / kg por vía oral una vez al día 1, y 6-mercaptopurina 1.5 a 2.5 mg / kg por vía oral 1 veces al día, pero la dosificación puede variar de forma individual a partir del metabolismo zavismosti. Los signos de supresión de la médula ósea deben monitorearse regularmente contando los leucocitos (cada dos semanas en el primer mes, luego cada 1-2 meses). Se observa pancreatitis o fiebre alta en aproximadamente 3-5% de los pacientes; cualquiera de ellos es una contraindicación absoluta para el uso repetido. La hepatotoxicidad se desarrolla con menos frecuencia y puede controlarse mediante análisis bioquímicos de sangre cada 6-12 meses.

En algunos pacientes, sensible a los glucocorticoides puede ser de uso con éxito de metotrexato administrado por vía oral, intramuscular o subcutánea en una dosis de 15-25 mg, e incluso en aquellos pacientes que eran sensibles a la azatioprina o 6-mercaptopurina. Náuseas características, vómitos y cambios asintomáticos en pruebas hepáticas funcionales. La administración oral de 1 mg de folato una vez al día puede reducir algunos de los efectos adversos. El uso de alcohol, la obesidad y la diabetes son factores de riesgo para el desarrollo de hepatotoxicidad. Los pacientes con estos factores de riesgo deben realizar una biopsia hepática después de una dosis completa de 1.5 g.

La ciclosporina, que bloquea la activación de los linfocitos, puede ser efectiva en pacientes con colitis ulcerosa grave, insensible a los glucocorticoides y que requieren colectomía. Su uso está absolutamente indicado en pacientes con enfermedad de Crohn y fístula no tratable o pioderma.

La dosis inicial es de 4 mg / kg por vía intravenosa una vez al día; con la eficacia de los pacientes transferidos a la ingesta oral de 6-8 mg / kg 1 vez al día y luego transferidos rápidamente a azatioprina o 6-mercaptopurina. Numerosos efectos adversos (p. Ej., Toxicidad renal, convulsiones epilépticas, infecciones oportunistas) son una contraindicación para el uso prolongado del medicamento (> 6 meses). En general, a los pacientes no se les ofrece tratamiento con ciclosporina si no hay motivos para evitar un método de tratamiento más seguro que la colectomía. Cuando se usa el medicamento, sus niveles en sangre deben mantenerse entre 200-400 ng / ml y, por lo tanto, deben considerarse como una profilaxis de Pneumocystis jiroveci (anteriormente llamada P. Carinii). El tacrolimus, un inmunosupresor utilizado en trasplante, es tan eficaz como la ciclosporina.

Preparaciones de anticitoquina

Infliximab, CDP571, CDP870 y adalimumab son anticuerpos anti-TNF. Natalizumab es un anticuerpo contra la molécula de adhesión de leucocitos. Estas sustancias pueden ser eficaces en la enfermedad de Crohn, pero se desconoce su eficacia con YaK.

Infliximab se administra en una infusión intravenosa separada a una dosis de 5 mg / kg durante 2 horas. Algunos médicos comienzan el tratamiento con la asignación paralela de 6-mercaptopurina, usando infliximab como fármaco de mantenimiento, hasta que la eficacia del fármaco primario alcanza su máxima actividad. Una disminución suave en la dosis de glucocorticoides puede comenzar después de 2 semanas. Si es necesario, las inyecciones repetidas de infliximab pueden repetirse cada 8 semanas. Los efectos adversos incluyen reacciones de hipersensibilidad retardada, dolor de cabeza y náuseas. Varios pacientes murieron de sepsis después de usar infliximab, por lo que una infección bacteriana generalizada es una contraindicación para el uso del medicamento. Además, en el contexto del uso de esta droga, la tuberculosis reactivada; por lo tanto, antes de prescribir el medicamento, es necesario realizar una prueba de tuberculina con PPD y radiografía de tórax.

La talidomida reduce la producción de aTNF e interleucina 12 y hasta cierto punto inhibe la angiogénesis. El fármaco puede ser eficaz en la enfermedad de Crohn, pero la teratogenicidad y otros efectos adversos (p. Ej., Erupción cutánea, hipertensión, neurotoxicidad) limitan su uso hasta ahora solo mediante la investigación científica. Se está estudiando la efectividad de otras anticytokines, anticuerpos antineutrin y factores de crecimiento.

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Antibióticos y probióticos

Los antibióticos son efectivos en la enfermedad de Crohn, pero su uso es limitado en la colitis ulcerosa. El metronidazol en una dosis de 500-750 mg por vía oral 3 veces al día durante 4-8 semanas, revierte las manifestaciones de la enfermedad a un nivel de severidad promedio y es bastante efectivo en el desarrollo de la fístula. Sin embargo, los efectos adversos (especialmente la neurotoxicidad) pueden interferir con el curso completo del tratamiento. Ciprofloxacino en una dosis de 500-750 mg por vía oral 2 veces al día es menos tóxico. Algunos expertos recomiendan el uso combinado de metronidazol y ciprofloxacina.

Varios microorganismos no patógenos (por ejemplo., Comensal Escherichia coli, especies de Lactobacillus, Saccharomyces) utilizan a diario como probióticos y pueden ser efectivos en la prevención de reservorio ileo-anal síndrome inflamatorio (pouchitis syndrom), pero todavía deben estar claramente definidos y el otro de su papel en el tratamiento de la .

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Terapia de sustitución

La mayoría de los pacientes y sus familias están preocupados por la dieta y el impacto del estrés. Aunque hay informes aislados del efecto clínico de ciertas dietas, incluida una con una restricción severa de carbohidratos, los estudios de control no han demostrado ninguna eficacia. Eliminar las sobrecargas estresantes puede ser efectivo.