Enfermedad inflamatoria intestinal en adultos

Las enfermedades inflamatorias del intestino, incluidas la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son enfermedades recurrentes con períodos de remisión y se caracterizan por la inflamación crónica de varias partes del tracto gastrointestinal, lo que provoca diarrea y dolor abdominal.

La inflamación es el resultado de una respuesta inmunitaria celular en la mucosa gastrointestinal. Se desconoce su etiología exacta; algunos estudios sugieren que la flora intestinal normal desencadena una reacción inmunitaria en pacientes con predisposición genética multifactorial (posiblemente deterioro de la barrera epitelial y de las defensas inmunitarias de la mucosa). No se han identificado causas ambientales, dietéticas ni infecciosas específicas. La reacción inmunitaria implica la liberación de mediadores inflamatorios, como citocinas, interleucinas y el factor de necrosis tumoral (TNF).

Aunque los síntomas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son similares, en la mayoría de los casos pueden diferenciarse. Aproximadamente el 10% de los casos de colitis se consideran inespecíficos. El término "colitis" se aplica únicamente a enfermedades inflamatorias del colon (p. ej., ulcerosa, granulomatosa, isquémica, por radiación e infecciosa). El término "colitis espástica (mucosa)" a veces se utiliza incorrectamente, ya que no se refiere a una enfermedad intestinal inflamatoria, sino a una funcional.

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Epidemiología de las enfermedades inflamatorias intestinales

La enfermedad inflamatoria intestinal afecta a personas de todas las edades, pero suele manifestarse antes de los 30 años, con una incidencia máxima entre los 14 y los 24 años. La colitis ulcerosa puede tener una segunda incidencia máxima, aunque menor, entre los 50 y los 70 años; sin embargo, esta incidencia máxima posterior puede incluir algunos casos de colitis isquémica.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) en adultos es más común en personas de ascendencia noreuropea y anglosajona, y varias veces más común en judíos. Su incidencia es menor en Europa central y meridional, y en Sudamérica, Asia y África. Sin embargo, la incidencia es mayor en personas de raza negra e hispanas que viven en Norteamérica. Ambos sexos se ven afectados por igual. En familiares de primera generación de pacientes con EII, el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta de 4 a 20 veces; el riesgo absoluto puede ser superior al 7 %. Los antecedentes familiares son mucho mayores en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa.

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¿Qué causa la enfermedad inflamatoria intestinal en adultos?

Se ha identificado una mutación genética específica que determina un alto riesgo de desarrollar enfermedad de Crohn (pero no colitis ulcerosa).

Fumar puede contribuir al desarrollo o empeoramiento de la enfermedad de Crohn, pero reduce el riesgo de colitis ulcerosa. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden empeorar la enfermedad inflamatoria intestinal.

Síntomas de la enfermedad inflamatoria intestinal

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa afectan a otros órganos además del intestino. La mayoría de las manifestaciones extraintestinales son más frecuentes en la colitis ulcerosa y la colitis de Crohn que en la enfermedad de Crohn limitada al intestino delgado. Los síntomas extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal se dividen en tres categorías:

1. Trastornos que suelen coexistir (es decir, con altibajos) con brotes de enfermedad inflamatoria intestinal. Entre ellos se incluyen la artritis periférica, la epiescleritis, la estomatitis aftosa, el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso. La artritis suele ser migratoria, transitoria y afectar las articulaciones grandes. Uno o más de estos trastornos coexistentes se presentan en más de un tercio de los pacientes hospitalizados con enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Trastornos que probablemente son secundarios a la enfermedad inflamatoria intestinal, pero que ocurren independientemente de los brotes de la enfermedad inflamatoria intestinal. Incluyen espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis y colangitis esclerosante primaria. La espondilitis anquilosante es más común en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y el antígeno HLA-B27. La mayoría de los pacientes con enfermedad espinal o sacroilíaca tienen características de uveítis y viceversa. La colangitis esclerosante primaria es un factor de riesgo para el cáncer de las vías biliares, que puede ocurrir incluso 20 años después de la colectomía. La enfermedad hepática (p. ej., hígado graso, hepatitis autoinmune, pericolangitis, cirrosis) ocurre en el 3% al 5% de los pacientes, aunque las anomalías leves en las pruebas de función hepática son más comunes. Algunos de estos trastornos (p. ej., colangitis esclerosante primaria) pueden preceder a la enfermedad inflamatoria intestinal y, si se diagnostican, deben evaluarse para la posibilidad de progresión de la enfermedad inflamatoria intestinal.
3. Trastornos que resultan de cambios destructivos en el intestino. Se desarrollan principalmente en casos graves de enfermedad de Crohn del intestino delgado. La malabsorción puede ser consecuencia de una resección extensa del íleon y causar deficiencias de vitamina B12 _y minerales, lo que provoca anemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, trastornos de la coagulación sanguínea, desmineralización ósea y, en niños, retrasos en el crecimiento y el desarrollo. Otros trastornos incluyen cálculos renales debidos a la absorción excesiva de oxalatos, hidrouréter e hidronefrosis debidos a la compresión del uréter, enfermedad inflamatoria intestinal, colelitiasis debido a la reabsorción deficiente de sales biliares en el íleon y amiloidosis debido a un proceso inflamatorio purulento prolongado.

Los tres grupos pueden desarrollar enfermedad tromboembólica como resultado de diversos factores.

Tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal

Existen varias clases de medicamentos eficaces para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal. Se detalla su selección y uso para cada afección.

ácido 5-aminosalicílico

(5-ASA, mesalamina). El 5-ASA bloquea la producción de prostaglandinas y leucotrienos y tiene otros efectos beneficiosos sobre la cascada inflamatoria. Dado que el 5-ASA solo es activo intraluminalmente y se absorbe rápidamente en el intestino delgado proximal, esto debe tenerse en cuenta al crear condiciones para una absorción retardada cuando se administra por vía oral. La sulfasalazina, el fármaco original de esta clase, retrasa la absorción del complejo de 5-ASA con el grupo sulfa de la sulfapiridina. El complejo es escindido por la flora bacteriana en el íleon terminal y el colon, liberando 5-ASA. Sin embargo, el grupo sulfa causa numerosos efectos indeseables (p. ej., náuseas, dispepsia, cefalea), altera la absorción de folato y, ocasionalmente, provoca reacciones adversas graves (p. ej., anemia hemolítica y agranulocitosis y, en raras ocasiones, hepatitis o neumonitis).

En el 80 % de los hombres se observa una disminución reversible del recuento y la motilidad de los espermatozoides. Cuando se utiliza sulfasalazina, debe administrarse con alimentos, inicialmente en dosis bajas (p. ej., 0,5 g por vía oral dos veces al día) y aumentarse gradualmente durante varios días hasta 1-2 g, 2-3 veces al día. Los pacientes deben tomar adicionalmente 1 mg de folato por vía oral al día y someterse a hemogramas completos y pruebas de función hepática cada 6-12 meses.

Las preparaciones más recientes que combinan 5-ASA con otros transportadores también son eficaces, pero presentan menos efectos adversos. La olsalazina (un dímero de 5-ASA) y la balsalazina (5-ASA conjugado con un componente inactivo) son degradadas por la azorreductasa bacteriana (al igual que la sulfasalazina). Estas preparaciones se activan principalmente en el colon y son menos eficaces en las lesiones proximales del intestino delgado. La dosis de olsalazina es de 500 a 1500 mg dos veces al día y la de balsalazina, de 2,25 g tres veces al día. La olsalazina a veces causa diarrea, especialmente en pacientes con pancolitis. Este problema se minimiza aumentando gradualmente la dosis y tomando la preparación con alimentos.

Otras formulaciones de 5-ASA contienen recubrimientos para retrasar la liberación del fármaco. Asacol (dosis habitual de 800 a 1200 mg 3 veces al día) es 5-ASA recubierto con un polímero acrílico cuya solubilidad en el pH retrasa la liberación del fármaco al íleon distal y al colon. Pentasa (1 g 4 veces al día) es 5-ASA encapsulado en microgránulos de etilcelulosa, y solo el 35 % del fármaco se libera en el intestino delgado. La nefritis intersticial aguda secundaria a mesalamina es poco frecuente; es recomendable la monitorización periódica de la función renal, ya que la mayoría de los casos son reversibles si las complicaciones se detectan a tiempo.

En caso de proctitis y lesiones del colon izquierdo, el 5-ASA puede administrarse en supositorios (500 mg 2-3 veces al día) o en enemas (4 g antes de acostarse o 2 veces al día). La administración rectal del fármaco es eficaz tanto en la fase aguda de la enfermedad como a largo plazo, y puede ser recomendable combinarla con la administración oral de 5-ASA.

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Glucocorticoides

Los glucocorticoides están indicados en casos agudos de la mayoría de las formas de enfermedad inflamatoria intestinal si las preparaciones de 5-ASA son insuficientes, pero no están destinados al tratamiento de mantenimiento. En casos graves, se utiliza hidrocortisona intravenosa 300 mg/día o metilprednisolona 60-80 mg/día de forma continua por goteo o en dosis divididas; en casos moderados, se puede utilizar prednisolona oral o prednisolona 40-60 mg una vez al día. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal continúa hasta que los síntomas desaparecen (generalmente de 7 a 28 días) y la dosis se reduce gradualmente de 5 a 10 mg semanales a 20 mg una vez al día, seguido de una disminución de 2,5 a 5 mg semanales con la designación de terapia de mantenimiento con 5-ASA o inmunomoduladores. Los efectos adversos de la terapia con glucocorticoides a corto plazo en dosis altas incluyen hiperglucemia, hipertensión, insomnio, aumento de la actividad y episodios agudos de trastornos psicóticos.

Se pueden usar enemas o irrigaciones de hidrocortisona para la proctitis y las lesiones del flanco izquierdo del colon. Se administran 100 mg del preparado en 60 ml de solución isotónica como enema, 1 o 2 veces al día. Esta composición debe retenerse en el intestino el mayor tiempo posible; las instilaciones antes de acostarse, con el paciente acostado sobre el lado izquierdo y los muslos pegados al abdomen, prolongan el tiempo de retención de la solución y aumentan el área de acción. Si es eficaz, el tratamiento diario debe extenderse durante aproximadamente 2 a 4 semanas, luego en días alternos durante 1 o 2 semanas, seguido de una retirada gradual durante más de 1 o 2 semanas.

La budesonida es un glucocorticoide con un metabolismo hepático elevado (>90%) durante el primer ciclo; por lo tanto, su administración oral puede tener efectos significativos en la enfermedad gastrointestinal, pero una supresión suprarrenal mínima. La budesonida oral tiene menos efectos adversos que la prednisona, pero no es tan eficaz y generalmente se utiliza en casos menos graves. Su dosis es de 9 mg una vez al día. También está disponible fuera de Estados Unidos como enema. Al igual que otros glucocorticoides, no se recomienda el uso prolongado de budesonida.

Medicamentos inmunomoduladores

La azatioprina y su metabolito, la 6-mercaptopurina, inhiben la función de las células T. Son eficaces a largo plazo y pueden reducir la necesidad de glucocorticoides, manteniendo la remisión durante muchos años. El tratamiento con estos fármacos suele ser necesario durante 1 a 3 meses para lograr un efecto clínico, por lo que no se pueden suspender los glucocorticoides durante al menos 2 meses. La dosis habitual de azatioprina es de 2,5 a 3,0 mg/kg por vía oral una vez al día y la de 6-mercaptopurina, de 1,5 a 2,5 mg/kg por vía oral una vez al día; sin embargo, la dosis individual puede variar según el metabolismo. La evidencia de supresión de la médula ósea debe controlarse regularmente mediante recuentos de glóbulos blancos (cada dos semanas durante el primer mes, y posteriormente cada 1 o 2 meses). La pancreatitis o la fiebre alta se presentan en aproximadamente el 3-5 % de los pacientes; cualquiera de estas situaciones constituye una contraindicación absoluta para el uso repetido. La hepatotoxicidad se desarrolla con menos frecuencia y puede controlarse mediante análisis de sangre bioquímicos cada 6-12 meses.

En algunos pacientes que no responden a los glucocorticoides, se puede administrar con éxito metotrexato 15-25 mg por vía oral, intramuscular o subcutánea, incluso en pacientes que no han respondido a la azatioprina ni a la 6-mercaptopurina. Son frecuentes las náuseas, los vómitos y las alteraciones asintomáticas en las pruebas de función hepática. La administración oral de 1 mg de folato una vez al día puede reducir algunos de los efectos adversos. El consumo de alcohol, la obesidad y la diabetes son factores de riesgo de hepatotoxicidad. Los pacientes con estos factores de riesgo deben someterse a una biopsia hepática después de la dosis completa de 1,5 g.

La ciclosporina, que bloquea la activación linfocitaria, puede ser eficaz en pacientes con colitis ulcerosa grave refractaria a los glucocorticoides que requieren colectomía. Su uso está totalmente indicado en pacientes con enfermedad de Crohn y fístulas o piodermias intratables.

La dosis inicial es de 4 mg/kg IV una vez al día; si es eficaz, se cambia a 6-8 mg/kg por vía oral una vez al día y luego se cambia rápidamente a azatioprina o 6-mercaptopurina. Numerosos efectos adversos (p. ej., toxicidad renal, convulsiones, infecciones oportunistas) contraindican el uso a largo plazo (> 6 meses). En general, no se ofrece ciclosporina a los pacientes a menos que exista una razón para evitar un tratamiento más seguro que la colectomía. Al usar el fármaco, las concentraciones sanguíneas deben mantenerse entre 200 y 400 ng/mL y debe considerarse para la profilaxis contra Pneumocystis jiroveci (anteriormente P. carinii). El tacrolimus, un inmunosupresor utilizado en trasplantes, es tan eficaz como la ciclosporina.

Medicamentos anticitocinas

Infliximab, CDP571, CDP870 y adalimumab son anticuerpos anti-TNF. Natalizumab es un anticuerpo antimolécula de adhesión leucocitaria. Estos fármacos podrían ser eficaces en la enfermedad de Crohn, pero se desconoce su eficacia en la colitis ulcerosa.

Infliximab se administra como una infusión intravenosa separada a una dosis de 5 mg/kg durante 2 horas. Algunos médicos inician el tratamiento con 6-mercaptopurina concomitante, utilizando infliximab como fármaco de mantenimiento hasta que el fármaco inicial haya alcanzado la eficacia máxima. Se puede iniciar una reducción gradual de la dosis de glucocorticoides después de 2 semanas. Si es necesario, infliximab se puede repetir cada 8 semanas. Los efectos adversos incluyen reacciones de hipersensibilidad retardada, cefalea y náuseas. Varios pacientes han fallecido por sepsis después de usar infliximab, por lo que la infección bacteriana generalizada es una contraindicación para el fármaco. Además, se ha notificado la reactivación de la tuberculosis con el uso de este fármaco; por lo tanto, se debe realizar una prueba cutánea de la tuberculina con PPD y una radiografía de tórax antes de iniciar el fármaco.

La talidomida reduce la producción de aTNF e interleucina 12 y, en cierta medida, suprime la angiogénesis. El fármaco puede ser eficaz en la enfermedad de Crohn, pero la teratogenicidad y otros efectos adversos (p. ej., erupción cutánea, hipertensión, neurotoxicidad) limitan su uso a estudios de investigación. Se está estudiando la eficacia de otras anticitocinas, anticuerpos antiintegrina y factores de crecimiento.

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Antibióticos y probióticos

Los antibióticos son eficaces en la enfermedad de Crohn, pero su uso es limitado en la colitis ulcerosa. El metronidazol, en dosis de 500 a 750 mg por vía oral, 3 veces al día, durante 4 a 8 semanas, alivia la enfermedad moderada y es bastante eficaz en el desarrollo de fístulas. Sin embargo, los efectos adversos (especialmente la neurotoxicidad) pueden impedir un tratamiento completo. La ciprofloxacina, en dosis de 500 a 750 mg por vía oral, 2 veces al día, parece ser menos tóxica. Algunos expertos recomiendan el uso combinado de metronidazol y ciprofloxacina.

Diversos microorganismos no patógenos (por ejemplo, Escherichia coli comensal, especies de Lactobacillus, Saccharomyces) se utilizan diariamente como probióticos y pueden ser eficaces en la prevención del síndrome de pouchitis, pero sus otras funciones en el tratamiento deben estar claramente definidas.

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Terapia de reemplazo

La mayoría de los pacientes y sus familias están preocupados por la dieta y el impacto del estrés. Si bien existen informes aislados de beneficios clínicos con ciertas dietas, incluyendo una con restricción severa de carbohidratos, los estudios controlados no han demostrado su eficacia. Evitar la sobrecarga de estrés puede ser efectivo.