Enfermedades inflamatorias de la columna vertebral y dolor de espalda

La relevancia del problema de las lesiones inflamatorias, principalmente infecciosas, de la columna vertebral está determinada no solo por el hecho de que estas enfermedades alteran dos funciones principales de la columna vertebral: garantizar una posición vertical estable del cuerpo y proteger las estructuras nerviosas espinales.

En la actualidad, la atención al problema de la espondilitis se explica por diversas razones objetivas. Ante el envejecimiento general de la población mundial, el número de pacientes con enfermedades piógenas (purulentas) típicas de la tercera edad, incluida la espondilitis, está aumentando. Las lesiones infecciosas de la columna vertebral se observan a menudo en pacientes que, hace tan solo unas décadas, eran casos raros y aislados: en drogadictos con administración intravenosa de drogas; en pacientes de grupos de riesgo con patología endocrina crónica, principalmente con diabetes mellitus; en pacientes con diversas enfermedades que requieren terapia hormonal y citostática a largo plazo. Cabe recordar que, en el contexto del aumento constante de pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, el número de pacientes con infecciones asociadas al sida también crece de forma constante. Según SS Moon et al. (1997), en pacientes con espondilitis tuberculosa en varios países, el sida se presenta en el 30% de los casos. No existen estadísticas oficiales nacionales sobre este tema, pero la experiencia personal de uno de los autores del libro en una clínica de pacientes con tuberculosis ósea y articular nos convence de que en los últimos tiempos estos pacientes se encuentran cada vez con mayor frecuencia.

Cualquier zona anatómica de la columna vertebral y tejidos adyacentes pueden verse potencialmente involucrados en el proceso inflamatorio.

Para designar y describir las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral, diferentes autores utilizan términos diferentes, cuya naturaleza está determinada en gran medida por la localización (zona) de la lesión.

El término "infeccioso" en este artículo no se utiliza para denotar lesiones espinales causadas por enfermedades infecciosas, sino para denotar lesiones bacterianas o virales locales.

Terminología clínica utilizada en enfermedades inflamatorias de la columna vertebral (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Zonas afectadas de la columna vertebral	Estructuras afectadas	Nombres de enfermedades utilizados
Columna anterior	Cuerpos vertebrales	Osteomielitis de la columna vertebral Espondilodiscitis Espondilitis Espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott
	Discos intervertebrales	Discitis Absceso paravertebral
	Espacios paravertebrales
		Absceso del psoas Absceso retrofaríngeo Mediastinitis, empiema
Columna vertebral posterior	Productos subcutáneos	Infección de herida superficial Seroma infectado (en presencia de cuerpos extraños, incluidos implantes) Infección de herida profunda
	Producción subfascial	Absceso paraespinal Osteomielitis, espondiloartritis
	Elementos posteriores de las vértebras	Infección de herida profunda
Conducto vertebral	Producción epidural	Absceso epidural, epiduritis
	Membranas de la médula espinal	Meningitis
	Pr-vo subdural	Absceso subdural
	Médula espinal	Mielitis, absceso intramedular

El factor etiológico es fundamental para determinar la patogénesis de las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral y las estrategias de tratamiento. Según la etiología, se distinguen los siguientes tipos de enfermedades inflamatorias de la columna vertebral:

• Enfermedades infecciosas de la columna vertebral u osteomielitis propiamente dicha. Entre ellas, cabe destacar las siguientes:
  • osteomielitis primaria, que ocurre en ausencia de otros focos visibles de infección;
  • osteomielitis hematógena o séptica (metastásica) secundaria;
  • osteomielitis postraumática secundaria - herida (por arma de fuego y no por arma de fuego);
  • Osteomielitis de contacto en presencia de un foco primario de inflamación en los tejidos blandos paravertebrales y
  • osteomielitis iatrogénica que se desarrolla después de procedimientos de diagnóstico e intervenciones quirúrgicas;
• enfermedades inflamatorias infecciosas y alérgicas de la columna vertebral: artritis reumatoide, enfermedad de Bechterew, etc.;
• Lesiones parasitarias de la columna vertebral en esquistosomiasis, equinococosis, etc.

La osteomielitis de la columna vertebral, según la naturaleza de la lesión predominante de las estructuras óseas de la vértebra o del disco intervertebral con las zonas de contacto de los cuerpos vertebrales, se divide en espondilitis y espondilodiscitis. Según las características morfológicas del proceso infeccioso, se distinguen dos grupos de osteomielitis de la columna vertebral:

• Osteomielitis piógena o purulenta, que, según la naturaleza de la enfermedad, puede ser aguda o crónica. Cabe destacar que el concepto de inflamación crónica no implica principalmente la duración de la enfermedad, sino la estructura morfológica del foco patológico. Según el tipo de microflora bacteriana aislada, la osteomielitis puede ser inespecífica (estafilocócica, estreptocócica, causada por la flora coli) o específica (fiebre tifoidea, gonorreica, etc.).
• osteomielitis granulomatosa, entre la que, según la etiología, se distinguen tres variantes clínicas: espondilitis micobacteriana (tuberculosa), micótica (fúngica) y espiroquetal (sifilítica).

Espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pop (el cuadro clínico de la enfermedad fue descrito por Persival Pott a finales del siglo XVII). Un rasgo característico de la enfermedad es su progresión lenta y constante durante su curso natural, lo que conlleva graves complicaciones estéticas y neurológicas: deformaciones graves de la columna vertebral, paresia, parálisis y disfunción pélvica. PG Kornev (1964, 1971) identificó las siguientes fases y etapas en el curso clínico de la espondilitis tuberculosa:

1. fase correlatilítica, caracterizada por la aparición de una lesión primaria en el cuerpo vertebral, que suele cursar sin síntomas clínicos locales y rara vez se diagnostica de manera oportuna;
2. Fase espondilítica, que se caracteriza por el desarrollo progresivo de la enfermedad con síntomas clínicos claros, que a su vez pasa por varias etapas clínicas:
   • La etapa de inicio se caracteriza por la aparición de dolor de espalda y limitación de la movilidad de la columna;
   • La etapa pico corresponde a la aparición de complicaciones del proceso patológico en la columna vertebral: abscesos, deformidad cifótica (joroba) y trastornos de la columna vertebral;
   • La etapa de atenuación corresponde a una mejora del estado y bienestar del paciente, y los cambios radiográficos, como un posible bloqueo de los cuerpos vertebrales, indican una estabilización del proceso. Sin embargo, esta etapa se caracteriza por la preservación de cavidades residuales en las vértebras y abscesos residuales, incluyendo calcificados.
3. La fase postespondilitis se caracteriza por dos características:
   • la presencia de trastornos anatómicos y funcionales secundarios asociados con complicaciones ortopédicas y neurológicas de la espondilitis, y
   • la posibilidad de exacerbaciones y recaídas de la enfermedad con activación de focos aislados y abscesos no resueltos.

Las complicaciones típicas de la espondilitis tuberculosa son abscesos, fístulas, deformidad cifótica y trastornos neurológicos (mielo/radiculopatía).

La localización y propagación de los abscesos en la espondilitis tuberculosa depende del grado de daño a la columna vertebral y de las características anatómicas de los tejidos circundantes. Debido a la localización de la inflamación en el cuerpo vertebral, el absceso puede extenderse más allá de este en cualquier dirección: hacia adelante (prevertebral), hacia los lados (paravertebral) y hacia atrás desde el cuerpo vertebral hacia el canal raquídeo (epidural).

Teniendo en cuenta las características anatómicas de los tejidos paravertebrales y de los espacios interfasciales a diferentes niveles, los abscesos pueden detectarse no sólo cerca de la columna, sino también en zonas alejadas de ella.

Localización de abscesos en la espondilitis tuberculosa

Nivel de la lesión espinal	Localización de abscesos
1. Vértebras cervicales	a) retrofaríngeo, b) paraoccipital, c) absceso del mediastino posterior (típico de lesiones de las vértebras cervicales inferiores).
2. Vértebras torácicas	a) paravertebral intratorácica; b) subdiafragmática (característica de lesiones de las vértebras T1-T12).
3. Vértebras lumbares	a) abscesos del psoas, con posible propagación bajo el ligamento inguinal a lo largo de la laguna muscular hasta la superficie anterointerior del muslo y dentro de la región poplítea; b) abscesos paravertebrales locales (raros); c) abscesos posteriores, que se propagan a través del triángulo lumbar hacia la región lumbar.
4. Región lumbosacra y vértebras sacras	A) presacro, b) retrorectal, c) glúteo, extendiéndose a lo largo de los músculos piriformes hasta la superficie externa de la articulación de la cadera.

Una de las complicaciones típicas de la espondilitis tuberculosa es la deformación cifótica de la columna. Según la apariencia de la deformación, se distinguen varios tipos de cifosis:

• La cifosis en botón es típica de la lesión localizada en una o dos vértebras. Estas deformaciones suelen desarrollarse en pacientes que se enferman en la edad adulta.
• La cifosis trapezoide leve es típica de lesiones generalizadas, generalmente no acompañadas de destrucción total de los cuerpos vertebrales;
• La cifosis angular es típica de lesiones generalizadas acompañadas de la destrucción total de los cuerpos de una o más vértebras. Dicha destrucción, por regla general, se desarrolla en personas que enfermaron en la primera infancia. La deformación progresa inevitablemente a medida que el niño crece si no se realiza un tratamiento quirúrgico adecuado. Para la designación de la cifosis angular, el comité de terminología de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis (1973) recomienda el uso del término giba o joroba.

Las complicaciones neurológicas de la espondilitis tuberculosa pueden estar asociadas tanto a la compresión directa de la médula espinal como a sus trastornos isquémicos secundarios. Se suele diferenciar entre disfunciones de la médula espinal (mielopatías), de las raíces espinales (radiculopatías) y trastornos mixtos (mielorradiculopatías).

Las cuestiones de la evaluación cualitativa de la mielorradiculopatía en la espondilitis tuberculosa se debaten ampliamente en la literatura. Las clasificaciones más utilizadas de paraplejía (paraparesia) en la enfermedad de Pott son aquellas que son muy similares a la detallada escala de Frankel. Sin embargo, cabe destacar que el autor de una de las clasificaciones, K. Kumar (1991), considera necesario modificar la escala de Frankel aplicada a la espondilitis tuberculosa, basándose en que «esta enfermedad se caracteriza por el desarrollo gradual de la compresión y una amplia distribución de su extensión».

Clasificación de los trastornos neurológicos en la espondilitis tuberculosa (1985)

Grado de paraparesia	Características clínicas
I	Marcha normal sin debilidad motora. Puede presentar pies clónicos y en flexión plantar. Los reflejos tendinosos son normales o enérgicos.
II	Quejas de descoordinación, espasticidad o dificultad para caminar. La capacidad para caminar de forma independiente, con o sin apoyo externo, está preservada. Clínicamente: paresia espástica.
III	Debilidad muscular grave; el paciente se encuentra en cama. Se observa paraplejía espástica con predominio del tono extensor.
IV	Paraplejía espástica o paraplejía con contracciones espásticas involuntarias de los flexores; paraplejía con tono extensor predominante, contracciones espásticas espontáneas de los flexores, pérdida sensorial de más del 50% y trastornos graves del esfínter; paraplejía flácida.

Clasificación de Pattisson (1986) de los trastornos neurológicos en la espondilitis tuberculosa

Grado de paraparesia	Características clínicas
0	Ausencia de trastornos neurológicos.
I	Presencia de signos piramidales sin alteración sensorial y trastornos motores con capacidad conservada para caminar.
II (A)	Pérdida incompleta de movimiento, sin alteraciones sensoriales, capacidad para caminar de forma independiente o con ayuda externa (apoyo) preservada.
II (B)	Pérdida incompleta de movimiento, sin alteraciones sensoriales, se pierde la marcha.
III	Pérdida total de movimiento. Sin alteraciones sensoriales; le resulta imposible caminar.
IV	Pérdida completa de movimiento, la sensibilidad se deteriora o se pierde, caminar es imposible.
V	Pérdida completa de movimiento, deterioro sensorial grave o total, pérdida del control del esfínter y/o contracciones musculares involuntarias espasmódicas.

Presentadas las clasificaciones anteriores, observamos que en nuestro propio trabajo seguimos prefiriendo utilizar la escala de Frankel modificada para niños, que presentamos en el Capítulo 7, dedicado a la lesión medular.

Entre las enfermedades inflamatorias de la columna vertebral, la más peculiar y menos estudiada es la espondilitis anquilosante o enfermedad de Marie-Strupell-Bechterew. En la literatura rusa, la enfermedad fue descrita por primera vez por V. M. Bekhterev (1892) con el nombre de "Rigidez de la columna vertebral con curvatura". La posibilidad de combinar la espondilitis anquilosante con daño en las articulaciones grandes (las llamadas "raíces") de las extremidades, como la cadera y el hombro, fue señalada por primera vez por autores extranjeros, quienes denominaron a la patología "espondilosis rizomélica". La patogénesis de la espondilitis anquilosante no se conoce con precisión; actualmente se aceptan generalmente los mecanismos infecciosos-alérgicos y autoinmunes de desarrollo de la patología.

Formas clínicas de la enfermedad de Bechterew

Forma clínica	Características clínicas
Central (con daño aislado en la columna y articulaciones sacroilíacas)	Tipo de cifosis: cifosis de la columna torácica con hiperlordosis de la columna cervical (descrita por V. M. Bekhterev como postura "suplicante"). Aspecto rígido: ausencia de lordosis lumbar y cifosis torácica (espalda en forma de tabla)
Rizomélico	Daños en la columna vertebral, articulaciones sacroilíacas y articulaciones “raíz” (hombro y cadera).
escandinavo	De tipo reumatoide, se presenta con daño en las articulaciones pequeñas. El diagnóstico se establece por cambios típicos en las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral.
Periférico	Daños en las articulaciones sacroilíacas, columna vertebral y articulaciones periféricas: codo, rodilla, tobillo.
Visceral	Independientemente de la etapa del daño espinal, se presenta con daño a los órganos internos (corazón, aorta, riñones, ojos).
Juvenil	El inicio de la enfermedad es mono u oligoartritis, a menudo coxitis persistente con cambios radiográficos de desarrollo tardío: osteoporosis subcondral, quistes óseos, erosión marginal.

Hasta la fecha se han descrito seis formas clínicas de la enfermedad de Marie-Strupell-Bechterew.

La peculiaridad del síndrome vertebral en la espondilitis tuberculosa se explica por la inmovilización de la columna vertebral, y el cuadro radiográfico es una combinación de osteoporosis de las vértebras con compactación de las placas corticales y anquilosis de las articulaciones facetarias, lo que conduce a la formación de síntomas radiográficos típicos de "palo de bambú" y "rieles de tranvía".

La peculiaridad de las formas clínicas, la imprecisión de las manifestaciones clínicas tempranas y la inevitable progresión de la enfermedad de Bechterew han llevado a muchos autores a reiterados intentos por determinar los signos cuya presencia permitiría establecer un diagnóstico en las primeras manifestaciones de la enfermedad. En la literatura, estos signos se describen como "criterios diagnósticos" con los nombres de los lugares donde se celebraron los congresos en los que se adoptaron.

Criterios diagnósticos de la enfermedad de Bechterew

Criterios	Signos clínicos
Criterios diagnósticos de "Roma" (1961)	Dolor y rigidez en la región sacroilíaca que dura más de 3 meses y no se alivia con el reposo; dolor y rigidez en la columna torácica; rango de movimiento limitado en la columna lumbar; rango de movimiento limitado de la caja torácica; antecedentes de iritis, iridociclitis y sus secuelas; evidencia radiográfica de sacroileítis bilateral.
Criterios de diagnóstico de Nueva York (1966)	Movilidad limitada de la columna lumbar en tres direcciones (flexión, extensión, flexión lateral); dolor en la columna toracolumbar y lumbar en la anamnesis o durante el examen; excursiones limitadas del tórax durante la respiración, inferiores a 2,5 cm (medidas en el área del 4º espacio intercostal).
Criterios diagnósticos de "Praga" (1969)	Dolor y rigidez en la región sacroilíaca; dolor y rigidez en la columna torácica; rango de movimiento limitado en la columna lumbar; excursión torácica limitada; antecedentes o presencia actual de iritis.
Signos adicionales de las manifestaciones iniciales (Chepoy VM, Astapenko MG)	Dolor a la palpación de la región de la sínfisis; daño en las articulaciones esternoclaviculares; antecedentes de uretritis.

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