Enfermedades sépticas purulentas posparto: diagnóstico

En los datos de laboratorio - leucocitosis pronunciada, un cambio de la fórmula a la izquierda, anemia, un aumento en la VSG. Hay un cambio en la función de formación de proteínas del hígado (reducción de la proteína total, disproteinemia con deficiencia de albúmina, una disminución brusca en el coeficiente de albúmina-globulina - hasta 0,6). El nivel de moléculas promedio es 3-4 veces más alto que lo normal.

El curso prolongado del proceso purulento afecta la función de los riñones; prácticamente todos los pacientes son diagnosticados con proteinuria (hasta 1%), leucocituria (hasta 20 en el campo de visión), hematuria, cilindrosis.

Uno de los métodos de diagnóstico más informativos para las complicaciones después del parto por cesárea es el ultrasonido. Ecograma análisis en pacientes con complicaciones tardías de cesáreas reveló varios común para todos los rasgos característicos que indican la presencia endomiometritis abordar y los procesos de reparación en el área de soldadura o cicatriz en el útero:

• subinvolución del útero;
• agrandamiento y expansión de la cavidad uterina;
• presencia en la cavidad uterina de diferentes magnitudes e inclusiones de ecogenicidad (fluido seroso intracavitario, pus); presencia en las paredes del útero de estructuras ecópicas lineales (en forma de contornos intermitentes o continuos) que reflejan la imposición de fibrina;
• heterogeneidad del miometrio (en el área de la cicatriz, paredes anterior y posterior del útero);
• cambio local en la estructura del miometrio en el área de la costura en forma de áreas de baja ecogenicidad en forma de mariposa o cono (zona de infiltración);
• disturbios circulatorios locales en el área de la cicatriz, expresados en una disminución del flujo sanguíneo volumétrico y un aumento en los índices de resistencia vascular.

El principal indicador ultrasonógrafo peculiar sólo a los pacientes con la costura inconsistente en la deformación de la cavidad del útero era en el rumen (ambos contorno externo e interno) define una retracción local, visualizado "nicho" en la cicatriz postoperatoria.

En pacientes con complicaciones purulentas de la cesárea, el complejo de diagnóstico es pronósticamente favorable:

• agrandamiento y expansión de la cavidad uterina de 0.5 a 1.0 cm;
• deformación de la cavidad en la región del rumen (la presencia de un arrastre local no más de 0,5 cm de profundidad);
• presencia en la cavidad uterina de diferentes magnitudes e inclusiones de ecogenicidad (fluido seroso intracavitario, pus); presencia en las paredes del útero de estructuras lineales eco-positivas (en forma de contorno discontinuo o continuo) de 0.2-0.3 cm de espesor, lo que refleja la imposición de fibrina;
• cambio local en la estructura del miometrio en forma de áreas de ecogenicidad reducida en el área de la costura (zona de infiltración) de no más de 1,5) 4,5 cm;
• perturbación local de circulación de sangre en el rumen, que se manifiesta flujo de disminución de sangre y un aumento en el índice de resistencia vascular a C / D de 3,5-4,0, 0.7-0.85 IR (signos de isquemia local) en tasas de C / D 2,2- 2,8, IR 0,34-0,44 en la región de la mitad superior de la pared anterior y la pared posterior del útero.

Prognosis desfavorable son los siguientes dos conjuntos de datos ecográficos en pacientes con complicaciones de la cesárea, lo que indica la presencia de panmetritis local o total y la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Para la panmetritis local son característicos:

• subinvolución del útero;
• agrandamiento y expansión de la cavidad uterina de 1.0 a 1.5 cm;
• deformación de la cavidad en el área del rumen, la presencia de un "nicho" con una profundidad de 0.5 a 1.0 cm (defecto parcial del tejido);
• presencia en la cavidad uterina de múltiples inclusiones echospositivas heterogéneas (contenido purulento), la presencia de ecoestructura lineal en las paredes de la cavidad uterina de 0.4-0.5 cm de espesor; cambio local en la estructura del miometrio en el área del rumen en un sitio de 2.5 2.5 cm en forma de inclusiones múltiples de baja echomodalidad con contornos borrosos;
• disturbios circulatorios locales en el área de la cicatriz - falta de un componente diastólico del flujo sanguíneo, que indica una fuerte violación del suministro de sangre al tejido que conduce a su necrosis focal.

El siguiente complejo de diagnóstico ecográfico atestigua la panometritis total:

• subinvolución del útero;
• expansión de la cavidad uterina en más de 1,5 cm;
• una fuerte deformación de la cavidad en el rumen: se define un "nicho" de forma cónica, cuyo ápice alcanza el contorno externo de la pared anterior del útero (completa divergencia de las suturas);
• Múltiples estructuras heterogéneas ehopozitivnye se definen en la cavidad del útero, en las paredes de la cavidad uterina - estructuras ecopositivos de más de 0,5 cm de espesor;
• hay un cambio difuso en la estructura del miometrio de la pared anterior del útero en forma de inclusiones múltiples de ecogenicidad reducida con contornos borrosos (áreas de microabseración);
• en la región de la cicatriz entre la pared anterior del útero y la vejiga, se puede determinar una estructura heterogénea con una cápsula apretada (hematoma o absceso);
• hay una fuerte disminución en el suministro de sangre a la pared frontal del útero (visualizar curvas de velocidad de flujo de sangre no es posible) con un aumento en el flujo sanguíneo en la C / D de la pared posterior es menor que 2,2 y mayor que 0,5 TS;
• puede determinarse por signos ecográficos de hematomas, abscesos o infiltrados en el parámetro, pelvis pequeña y cavidad abdominal.

El método de contraste adicional de la cavidad uterina durante la ecografía nos permite complementar la imagen ecográfica.

Para el examen en la cavidad uterina, se inserta un catéter con un globo de goma de látex en el extremo. Para extender la cavidad uterina, dependiendo de su volumen, se insertan en el balón de 5 a 50 ml de cualquier solución estéril bajo control con ultrasonido. El método difiere favorablemente del conocido (histeroscopia, histerosalinografía) por su simplicidad, accesibilidad y seguridad, ya que el líquido estéril en la cavidad uterina está en un espacio cerrado (en el balón). En presencia de un defecto en la sutura postoperatoria, se expulsa líquido más allá de su cavidad infectada, es decir, se evita la posibilidad de generalización de la infección.

Si hay una inconsistencia en las costuras útero definidos pared uterina defecto en el tamaño de segmento inferior de 1,5x1,0 cm a la divergencia total de costuras en el útero debido a la protrusión del globo más allá de la cavidad uterina hacia la vejiga. Cabe señalar que el ecograma calidad siempre mejor, como una "zona de interés" - la pared delantera del útero - situado entre dos medios acuosos - vejiga llena y un globo con un fluido en la cavidad uterina, por lo tanto mostrada incluso ligadura individual en la costura en el útero. El método confiablemente le permite determinar las indicaciones para la operación.

Histeroscopia

Si se descubren signos clínicos o ecográficos de endometritis después del trabajo de parto espontáneo y especialmente operativo, a todos los pacientes se les muestra histeroscopia. El valor informativo de la histeroscopia en el diagnóstico de endometritis posparto y postoperatoria es del 91.4% y es el más alto de todos los métodos de estudio, excluyendo el patomorfológico (100%).

Se ha desarrollado una técnica para la histeroscopia, que ya puede realizarse el segundo día del período posparto, independientemente del método de administración. El estudio se realiza mediante un dispositivo en serie que utiliza medios líquidos estériles (solución de glucosa al 5%, solución fisiológica).

Características de la realización de histeroscopia en pacientes obstétricas:

1. Para visualizar mejor la pared anterior del útero, es aconsejable colocar al paciente en una silla ginecológica con un extremo pélvico superior de 40 grados.
2. Con el propósito de una inspección máxima de la sutura postoperatoria en el útero, es necesario un histeroscopio con una óptica biselada de 70 grados.
3. Después de procesar los genitales externos bajo anestesia intravenosa, el cuello uterino se fija con pinzas de bala, luego el canal cervical (si es necesario) se expande con dilatadores Gegar (hasta el No. 9). Bajo un flujo continuo de líquido en una cantidad de 800-1200 ml, se llevan a cabo inspecciones y manipulaciones. Es deseable, y si se detectan signos de inflamación, es necesario agregar antiséptico - solución al 1% de dioxidina en la cantidad de 10 ml por cada 500 ml de la solución.

Ventajas histeroscopia: durante la histeroscopia lleva a endometritis diagnóstico refinamiento y su forma, un costuras estatales evaluación sobre el útero, se lleva a cabo la extirpación quirúrgica cuidado (preferiblemente la aspiración por vacío o biopsia de mira) el tejido necrótico, la sutura de corte, un coágulo de sangre residuos de tejido de la placenta, el útero o limpiado con una solución antiséptica (clorhexidina, dioxidine).

Experiencia líder clínicas nacionales en las que concentran los pacientes con graves complicaciones sépticas de cesárea mostró que en raspado total de las paredes de la cavidad uterina interrumpidos barrera - la granulación de la membrana basal del eje - y abre el camino a la generalización de la infección. El método más suave ahora debe ser el objetivo de reconocer la eliminación destructiva del tejido necrótico, restos del óvulo bajo histeroscopia control.

El riesgo de arrojar líquido desde la cavidad uterina a través de los tubos uterinos hacia la cavidad abdominal está prácticamente ausente. Esto se debe al hecho de que la transferencia de líquido a la cavidad abdominal se produce bajo presión en la cavidad del útero que excede los 150 mm aq. Art. Con un examen histeroscópico, es imposible crear tal presión, ya que la salida de líquido del canal cervical excede significativamente su flujo a través del histeroscopio.

Para la imagen histeroscópica de la endometritis, los siguientes síntomas generales son característicos:

• expansión de la cavidad uterina;
• un aumento en la longitud de la cavidad uterina, que no corresponde al período normal de involución posparto;
• presencia de agua de lavado turbia;
• presencia de superposiciones fibrinosas no solo en el área de la placenta, sino también en otras partes del útero, incluso en el área de la cicatriz;
• Sinequia formada en la cavidad uterina.

Para varios tipos de endometritis posparto (endometritis, endometritis con necrosis del tejido decidual, endometritis debido a los restos de tejido placentario), existen características características histeroscópicas.

Así, cuando el patrón endometritis histeroscópica fibrinosa caracteriza por depósitos blanquecinos en las paredes del útero, el más pronunciado en el área de sitio placentario, y la zona de soldadura, así como copos de fibrina en las aguas de lavado (la imagen "Blizzard").

Con la endometritis purulenta, la cavidad uterina contiene pus, el endometrio es friable, de color pálido, parecido a los panales, del que emana pus; el agua de lavado está turbia, con olor.

Para endometritis con necrosis de tejido decidual, una pequeña cantidad de fluido "ichórico" hemorrágico está presente en la cavidad uterina; Las áreas de endometrio de color oscuro o negro contrastan marcadamente con el resto del endometrio.

La endometritis con tejido placentario diferido difiere de lo descrito anteriormente por la presencia en el área placentaria de la formación a granel de un color azulado, una especie esponjosa que cuelga en la cavidad uterina.

La presencia de insolvencia de las suturas en el útero contra el fondo de la endometriometritis está indicada por los siguientes signos:

• presencia de signos comunes de endometritis (ensanchamiento de la cavidad uterina, placa fibrinosa en sus paredes, formación de sinequias, carácter turbio o purulento del agua de lavado) o signos específicos (véase arriba) de endometriometritis;
• edema de la cicatriz, flexión uterina a lo largo de la cicatriz y como consecuencia de este lochio o piometra;
• fijación de una burbuja de gas en la región del defecto de soldadura;
• flexión de ligaduras, colgando de los ganglios en la cavidad uterina, presencia libre de hilos en la cavidad uterina y agua de lavado;
• la identificación en la región del color oscuro o negro porciones de costura endometrial, marcado contraste con el resto del endometrio, que es un signo de pronóstico malo que muestra los cambios necróticos reversibles del segmento inferior conectado tanto con la tecnología de transacción de violación (muy bajo incisión sin guardar la parte inferior de la alimentación de cuello útero, no sistemático conductora hemostasis - la imposición de costuras masivas o frecuentes, "tira" de nodos mediante la comparación de los bordes de la herida, la ligadura de la arteria uterina), y es schihsya resultado necrobiótico de inflamación (o anaeróbico flora de putrefacción);
• visualización del defecto de la sutura postoperatoria, que se ve como un "nicho" o "nicho", es decir "retracción" en forma de embudo de diferentes tamaños y profundidades; como regla, la zona de defecto siempre está "cubierta", es decir delimitada por la pared de la cavidad trasera abdominal libre de la vejiga y vesico-uterino pliegue, por lo que cuando se administra histeroscopio en la "brecha" puede ser visualizado por la pared posterior de la vejiga o útero vesico veces;
• A veces se forma la fístula (con fístula de fístula uterina), en este caso, cuando se introduce el azul de metileno en la vejiga, este último se determina en la cavidad uterina (y viceversa); la cistoscopia especifica la localización y el tamaño de la abertura fistulosa en la vejiga (como regla, la pared posterior está lesionada) y su relación con los orificios ureterales.

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