Enfermedades purulentas-sépticas posparto

Las enfermedades purulentas-sépticas posparto representan un problema grave y son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

La frecuencia de las enfermedades purulentas sépticas después de una cesárea varía, según diferentes autores, del 2 al 54,3%. En mujeres con alto riesgo de infección, la incidencia de complicaciones inflamatorias alcanza el 80.4%.

Lea también:

• Tratamiento de las enfermedades purulentas-sépticas posparto
• Prevención de complicaciones inflamatorias postoperatorias en ginecología

La complicación más común de la cirugía de cesárea es la endometritis. Es la principal causa de generalización de la infección y la formación de una cicatriz inferior en el útero. La frecuencia de endometritis, según los autores individuales, alcanza el 55%. En la mayoría de los casos, con un tratamiento adecuado, la endometritis se cura.

Si endomiometritis purulenta toma prolongada, evolución tórpida, se produce en la zona de las articulaciones mikroabstsedirovanie, lo que lleva a dehiscencia de la herida, y la formación de cicatriz uterina defectuosa (en diferido complicaciones - fallo secundario de la cicatriz en el útero).

El proceso puede ser mayor propagación para formar panmetrita, purulentas formaciones tuboováricos parametritis pyo-infiltrante, fístulas genitales, abscesos pélvicos, peritonitis delimitado y sepsis.

Las enfermedades infecciosas posparto, directamente relacionadas con el embarazo y el parto, se desarrollan después de 2-3 días. Después del nacimiento hasta el final de la 6ª semana (42 días) y son causadas por una infección (principalmente bacteriana).

Las infecciones nosocomiales (hospital, nozokamialnaya) - cualquier enfermedad infecciosa clínicamente significativo que surgió en el paciente durante su estancia en el hospital de maternidad o durante 7 días después de la descarga de ella, así como el personal médico como resultado de su trabajo en el hospital de maternidad.

La mayoría de las infecciones nosocomiales bacterianas ocurren 48 horas después de la hospitalización (parto). Sin embargo, cada caso de infección debe evaluarse individualmente, dependiendo del período de incubación y la forma nosológica de la infección.

La infección no se considera nosocomial si:

• El paciente tiene una infección en el período de incubación antes de la admisión al hospital;
• complicación o continuación de la infección que ocurrió en el paciente en el momento de la hospitalización.

La infección se considera adquirida en el hospital, siempre que:

• adquirirlo en una instalación hospitalaria;
• infección intranatal.

Los perfiles de resistencia a antibióticos son un compuesto de los determinantes de la resistencia de cada cepa aislada de un microorganismo. Los perfiles de resistencia a los antibióticos caracterizan las características biológicas del ecosistema microbiano, que se formó en el hospital. Las cepas hospitalarias de microorganismos tienen resistencia múltiple a al menos 5 antibióticos.

[1], [2], [3]

Causas de enfermedades posparto purulentas-sépticas

Causas de las enfermedades postparto purulentas-sépticas

Los principales patógenos de las complicaciones sépticas obstétricas son las asociaciones de microbios anaerobios y aeróbicos grampositivos y gramnegativos, con predominio de microflora oportunista. En la última década, un nuevo rol en estas asociaciones también ha sido jugado por infecciones de nueva generación que se transmiten sexualmente: clamidia, micoplasmas, virus, etc.

El estado de la microflora normal de los órganos genitales femeninos juega un papel importante en la patología séptica desarrollo purulenta. La alta correlación entre la vaginosis bacteriana (disbiosis vaginal) en la infección del líquido amniótico embarazada y, complicaciones del embarazo (corioamnionitis, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, endometritis postparto, complicaciones inflamatorias fetales).

Con la infección hospitalaria, que ocurre 10 veces más a menudo, la llegada exógena de patógenos bacterianos juega un papel principal. Los principales patógenos de las infecciones nosocomiales en la práctica obstétrico-ginecológica son las bacterias gramnegativas, entre las que se encuentran con mayor frecuencia enterobacterias (pannoquia intestinal).

A pesar de la gran variedad de patógenos, en la mayoría de los casos, la infección posparto revela microorganismos grampositivos (25%). Staphylococcus aureus: 35%, Enterococcus spp. - 20%, estafilococo coagulasa negativo - 15%, Streptococcus pneumonie - 10%, otros Gram-positivos - 20%;

Microorganismos Gram-negativos (25%). Escherichia coli - 25%, Klebsiella / Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, otros - 25%; hongos del género Candida - 3%; microflora anaeróbica - con la ayuda de métodos especiales de investigación (20%); Microflora no identificada: en el 25% de los casos.

[4], [5],

Patogenesia

Patogenia de las enfermedades postparto purulentas-sépticas

La inflamación es la respuesta normal del cuerpo a la infección; se puede definir como una respuesta de protección localizada al daño tisular, cuya tarea principal es destruir el microorganismo patógeno y los tejidos dañados. Pero en algunos casos, el cuerpo responde a la infección por una reacción inflamatoria excesiva masiva.

Una respuesta inflamatoria sistémica es una activación sistémica de la respuesta inflamatoria, secundaria a la imposibilidad funcional de mecanismos para limitar la propagación de microorganismos, los productos de sus funciones vitales de la zona de daño local,

Actualmente se propone utilizar una cosa tal como "un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SIRS, Systemic Syndrom Respuesta Inflamatoria - SIRS), y tratarlo como una respuesta universal del sistema inmune a la acción de estímulos fuertes, incluyendo las infecciones. Cuando tales infecciones son irritantes toxinas (exo- y endotoxinas) y enzimas (hialuronidasa, fibrinolisina, colagenasa, proteasa) que son producidas por microorganismos patógenos. Uno de los desencadenantes más poderosos de la cascada de reacción CASV es la membrana de lipopolisacáridos (LPS) de bacterias gramnegativas.

Los criterios de SRIS se basan en la formación de cantidades excesivamente grandes de sustancias biológicamente activas - citoquinas (interleuquinas (IL-1, IL-6), factor de necrosis tumoral (TMFa), leucotrienos, y-interferón, endotelinas factor activador de plaquetas, el óxido nítrico, cininas, histamina. , tromboxano A2 etc.). Que tienen efectos patógenos sobre el endotelio (violar la coagulación procesos microcirculación), aumento de la permeabilidad vascular, que conduce a isquemia tisular.

Hay tres etapas en el desarrollo de SIRS (R, S. Bone, 1996):

• Etapa I: producción local de citoquinas; en respuesta al efecto de la infección, los mediadores antiinflamatorios desempeñan un papel protector, destruyen los microbios y participan en el proceso de curación de la herida;
• Etapa II - liberación de una pequeña cantidad de citocinas en la circulación sistémica; está controlado por sistemas mediadores antiinflamatorios, anticuerpos, creando requisitos previos para la destrucción de microorganismos, la curación de heridas y la preservación de la homeostasis;
• III etapa - reacción inflamatoria generalizada; el número de mediadores de la cascada inflamatoria en la sangre aumenta tanto como sea posible, sus elementos destructivos comienzan a dominar, lo que conduce a una interrupción de las funciones del endotelio con todas las consecuencias.

Una respuesta inflamatoria generalizada (SIRV) a una infección detectada de manera confiable se define como sepsis.

Las posibles fuentes de infección posparto, que pueden existir antes del embarazo, son:

• infección del tracto respiratorio superior, especialmente cuando se usa anestesia general;
• infección de membranas epidurales;
• tromboflebitis; extremidades inferiores, pelvis, lugares de cateterismo de venas;
• infección de los órganos urinarios (bacteriuria asintomática, cistitis, pielonefritis);
• endocarditis séptica;
• apendicitis y otras infecciones quirúrgicas.

Los factores favorables para el desarrollo de complicaciones infecciosas posparto incluyen:

• cesárea La presencia de material de sutura y la formación de un foco de necrosis isquémica de los tejidos infectados junto con un corte en el útero crean las condiciones ideales para las complicaciones sépticas;
• parto prolongado y ruptura prematura de membranas amnióticas que conducen a corioamnionitis;
• trauma del tejido durante el parto vaginal: pinzas, incisión perineal, los estudios repetidos durante el parto vaginal, la manipulación intrauterino (extracción manual de la placenta, el examen manual del útero, la rotación interna fetal, monitoreo interno del feto y las contracciones uterinas, etc ...);
• infección del hecho reproductivo;
• bajo nivel social en combinación con una nutrición deficiente e higiene insatisfactoria.

Las causas de las generalizaciones de infección pueden ser:

• tácticas quirúrgicas incorrectas y volumen inadecuado de intervención quirúrgica;
• elección incorrecta del volumen y los componentes de la terapia antibacteriana, desintoxicación y sintomática;
• inmunoreactividad disminuida o alterada del macroorganismo;
• presencia de patología concomitante grave;
• presencia de cepas de microorganismos resistentes a los antibióticos;
• ausencia de cualquier tratamiento.

Síntomas de enfermedades posparto purulentas-sépticas

Síntomas de enfermedades infecciosas posparto

La infección posparto es predominantemente infección de la herida. En la mayoría de los casos, el foco primario está ubicado en el útero, donde el sitio placentario después de la separación de la placenta es una gran superficie de la herida. Es posible infectar las rupturas del perineo, la vagina y el cuello uterino. Después de la cesárea, la infección puede desarrollarse en la herida operatoria de la pared abdominal anterior. Las toxinas y enzimas, que son producidas por microorganismos y que causan infección de la herida, pueden ingresar al lecho vascular en cualquier ubicación del foco primario.

Por lo tanto, cualquier infección posparto condicionalmente limitada localizada por una respuesta protectora puede convertirse en una fuente de desarrollo de sepsis.

Característica de manifestaciones clínicas comunes de la reacción inflamatoria;

• reacción inflamatoria local: dolor, hiperemia, edema, fiebre local, violación de la función del órgano afectado;
• reacción general del cuerpo: hipertermia, fiebre. Los signos de intoxicación (debilidad general, taquicardia, disminución de la presión arterial, taquipnea) indican el desarrollo de SIRS.

Formas

Clasificación

Durante muchos años la clasificación de S.V. Sazonov-AB Bartels, según el cual las diferentes formas de infección posparto se consideran como etapas separadas del proceso dinámico infeccioso (séptico) y se dividen en limitadas y comunes. Esta clasificación no cumple con el concepto moderno de la patogénesis de la sepsis. Cambió significativamente la interpretación del término "sepsis" en relación con la introducción de un nuevo concepto: "síndrome de una respuesta inflamatoria sistémica".

La clasificación moderna de las enfermedades purulentas-inflamatorias posparto presupone su distribución a formas condicionalmente limitadas y generalizadas. Para limitar de forma condicional la supuración de la herida postnatal, endometritis, mastitis. Las formas generalizadas están representadas por peritonitis, sepsis, shock séptico. La presencia de una respuesta inflamatoria sistémica en una mujer parturienta con una forma condicionalmente restringida de la enfermedad requiere observación y tratamiento intensivos, ambos en sepsis.

La infección posparto es más probable que ocurra con un aumento de la temperatura corporal por encima de 38 ° C y dolor en el útero 48-72 h después del parto. En las primeras 24 horas después del parto, a menudo se observa un aumento normal de la temperatura corporal. Alrededor del 80% de las mujeres con un aumento de la temperatura corporal en las primeras 24 horas después del parto a través de los signos naturales del canal de parto de un proceso de infección están ausentes.

La Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 (1995) también identifica las siguientes enfermedades infecciosas posparto bajo el título "Sepsis posparto":

085 Sepsis posparto

Posparto (s):

• endometritis;
• fiebre;
• peritonitis;
• septicemia.

086.0 Infección de una herida obstétrica quirúrgica

Afectado:

• Cesárea después del nacimiento;
• costura del perineo.

086.1 Otras infecciones del tracto genital después del parto

• cervicitis después del parto
• vaginit

087.0 Tromboflebitis superficial en el período posparto

087.1 Flebotrombosis profunda en el período posparto

• Trombosis venosa profunda en el período posparto
• Tromboflebitis pélvica en el período posparto

[6], [7], [8]

Diagnostico de enfermedades posparto purulentas-sépticas

Diagnóstico de enfermedades infecciosas posparto

El diagnóstico tiene en cuenta los siguientes datos:

• clínico: examen de la superficie dañada, evaluación de signos clínicos. Quejas, anamnesis;
• laboratorio: análisis de sangre general (leucograma), análisis general de orina, examen bacteriológico del exudado, inmunograma;
• instrumental: ultrasonido.

[9]