Enteritis crónica - Diagnóstico

Datos de laboratorio e instrumentales

• _{Análisis de sangre general:} con bastante frecuencia se detecta deficiencia de hierro hipocrómica, deficiencia de B12 hipercrómica o anemia polifactorial.
• Análisis general de orina: sin cambios significativos. Con el desarrollo de insuficiencia hipotálamo-hipofisaria y diabetes insípida, la densidad urinaria disminuye. En casos graves de enteritis crónica, es posible que se presente proteinuria leve y microhematuria; en caso de dispepsia intestinal putrefactiva, aumenta la excreción de indica.
• Análisis bioquímico de sangre: disminución de los niveles sanguíneos de proteínas totales, albúmina, calcio, sodio, hierro; a menudo hipoglucemia; con el desarrollo de hepatitis reactiva, aumento de los niveles de bilirrubina, alanina aminotransferasa, colesterol.
• Niveles hormonales en la sangre: en hipotiroidismo - disminución de los niveles de tiroxina, triyodotironina; en hipocorticismo - disminución de los niveles de cortisol; en insuficiencia hipotálamo-hipofisaria - disminución de los niveles de somatotropina, gonadotropinas, tirotropina, corticotropina; en hipofunción de las glándulas sexuales - disminución de los niveles de hormonas sexuales en la sangre.
• Análisis coprológico: los siguientes cambios en las heces (coprocitogramas) son característicos de la enteritis crónica:
  • polifecalia (la cantidad de heces aumenta a 300 g o más por día);
  • el color de las heces es de color amarillo pajizo o amarillo verdoso;
  • hay trozos de comida sin digerir;
  • moco (en pequeñas cantidades);
  • esteatorrea (se detectan ácidos grasos y jabones en grandes cantidades - tipo intestinal de esteatorrea);
  • Creatorrea (se detectan fibras musculares no digeridas en las heces);
  • amilorrea (almidón no digerido);
  • burbujas de gas, heces espumosas en la dispepsia fermentativa;
  • La reacción ácida de las heces (pH inferior a 5,5) indica una violación de la digestión de los carbohidratos;
  • aumento de la excreción de enteroquinasa y fosfatasa alcalina en las heces.
  • El examen bacteriológico de las heces revela disbacteriosis.
• Estudio de la capacidad funcional del intestino:
  • Estudio de la función de absorción intestinal.

La capacidad de absorción intestinal se evalúa mediante la velocidad y la cantidad de diversas sustancias ingeridas por vía oral o introducidas en el duodeno a través de un tubo que aparece en la sangre, la saliva, la orina y las heces. La prueba más utilizada es la de D-xilosa. Se administran 5 g de D-xilosa por vía oral y su excreción urinaria se determina durante 5 horas. En la enteritis crónica, la excreción urinaria de D-xilosa es reducida (normalmente, se excreta el 30 % de toda la D-xilosa ingerida por vía oral).

Para descartar la influencia renal en los resultados de la prueba, se recomienda determinar el nivel de D-xilosa en sangre entre 60 y 120 minutos después de la administración oral de 25 g de D-xilosa. Normalmente, el nivel de D-xilosa en sangre después de 60 minutos es de 0,15 ± 0,03 g/l, y después de 120 minutos, de 0,11 ± 0,02 g/l.

En la enteritis crónica, estos indicadores están reducidos.

La prueba de D-xilosa permite evaluar la capacidad funcional de la parte predominantemente proximal del intestino delgado.

La prueba de lactosa se utiliza para diagnosticar trastornos de la degradación y absorción de la lactosa. Normalmente, tras la administración oral de 50 g de lactosa, el nivel de glucosa en sangre aumenta al menos un 20 % con respecto a su valor inicial. La glucosa se forma tras la degradación de la lactosa por la lactasa. En la enteritis crónica, la degradación y absorción de la lactosa se ven alteradas, y el nivel de glucosa aumenta menos del 20 % con respecto al nivel inicial.

La prueba del yoduro de potasio es una prueba indicativa sencilla para evaluar el estado de la función de absorción intestinal, en particular la absorción de sales.

El paciente toma 0,25 g de yoduro de potasio por vía oral. El tiempo de aparición del yodo en la saliva se determina mediante la reacción con una solución de almidón al 10 % (cuando aparece yodo, la saliva se vuelve azul al añadir almidón). Normalmente, el yodo aparece en la saliva en un plazo máximo de 6 a 12 minutos; en casos de enteritis crónica y alteración de la absorción intestinal, este tiempo aumenta.

Prueba de cloruro de calcio. El paciente toma 20 ml de una solución de cloruro de calcio al 5% por vía oral y, tras 2 horas, se determina el contenido de calcio en sangre. Con una función de absorción normal, el nivel de calcio en sangre aumenta; en la enteritis crónica, prácticamente no se altera.

Prueba con una carga de albúmina marcada con^11I. Esta prueba permite evaluar la absorción de proteínas en el intestino delgado. En caso de alteración de la absorción en el intestino delgado, se observa una curva plana de radiactividad sanguínea, una disminución de la excreción de ^11I en la orina y un aumento de la excreción en las heces.

La prueba de Van de Kamer se utiliza para estudiar la absorción de grasa. Se prescribe al paciente una dieta con 50-100 g de grasa y se determina el contenido de grasa en las heces diarias. En personas sanas, la pérdida de grasa con las heces al día no supera los 5-7 g. En caso de absorción deficiente de grasa, la cantidad de grasa excretada con las heces al día puede ser de 10 g o más.

Prueba de carga lipídica marcada con 11I ^. El paciente toma aceite de girasol o trioleato de glicerol marcado con ^11I por vía oral; posteriormente, se determina la radiactividad en sangre, orina y heces. Cuando la absorción de lípidos en el intestino se ve afectada, la radiactividad en sangre y orina disminuye, pero la radiactividad en heces aumenta.

Prueba de hidrógeno. La esencia de esta prueba es determinar el hidrógeno en el aire exhalado. El hidrógeno se forma normalmente en el intestino grueso como resultado de la actividad de la flora intestinal, se absorbe en la sangre y se libera en los pulmones. Si la descomposición y absorción de disacáridos (lactosa, lactulosa) en el intestino delgado se ve afectada, estos pasan al intestino grueso, donde son descompuestos por bacterias, lo que genera una gran cantidad de hidrógeno y, en consecuencia, su concentración en el aire exhalado aumenta considerablemente.

• Estudio de la función excretora del intestino delgado.

El estudio de la función excretora intestinal es fundamental, especialmente en la enteropatía hipoproteinémica exudativa. La prueba más sencilla para determinar la excreción de proteínas es la prueba de Triboulet. Consiste en añadir la misma cantidad de solución saturada de cloruro de mercurio a 6 ml de emulsión fecal al 10 %. Al aumentar la excreción de proteínas, la solución se vuelve más límpida por encima del sedimento tras agitarla y dejarla reposar a temperatura ambiente.

Los métodos más precisos para determinar la función excretora del intestino son el electroferograma fecal para determinar la proteína soluble, así como el método de radionúclidos (administración intravenosa de albúmina sérica humana marcada con ^11I, seguida de la determinación de la radiactividad del plasma sanguíneo, jugo intestinal y heces).

• Estudio de la motilidad intestinal.

Para estudiar la función motora del intestino se utiliza el método de radiotelemetría (utilizando radionucleidos y una endoradiosonda);la introducción en el intestino de sustancias radiactivas que no se absorben en el intestino -rosa de Bengala, marcada con ³¹ I, etc., con el posterior estudio de su movimiento a través del intestino.

Un método accesible para evaluar la actividad motora intestinal es determinar el paso de sulfato de bario, una sustancia radiopaca. Normalmente, el bario llena el yeyuno en 25-30 minutos, el íleon en 3-4 horas, todo el colon en 34 horas y el vaciado completo del colon ocurre en 48-72 horas.

En la enteritis crónica la función motora del intestino delgado suele estar aumentada.

• Estudio de la función digestiva del intestino delgado.

Para estudiar la función digestiva del intestino delgado, se determina la actividad de la enteroquinasa y la fosfatasa alcalina en el jugo intestinal, las heces y la mucosa intestinal. Normalmente, el contenido de enteroquinasa en el duodeno es de 48-225 U/ml, y el de fosfatasa alcalina, de 10-45 U/ml. En la enteritis crónica, estos valores se reducen significativamente.

La digestión parietal se evalúa mediante la determinación de las enzimas digestivas intestinales en lavados de una biopsia de la mucosa del intestino delgado después de la eliminación del jugo intestinal de la superficie y la desorción secuencial de la biopsia.

La digestión parietal se ve afectada en la enteritis crónica.

• Examen radiográfico: El examen radiográfico del intestino delgado revela signos característicos de la enteritis crónica:
  • el relieve de la mucosa está engrosado de manera desigual, deformado, los pliegues se suavizan;
  • acumulación de líquido y gas debido a una función de absorción alterada (en formas graves de enteritis);
  • aumento de la motilidad del intestino delgado (en casos graves de enteritis, es posible una disminución de la motilidad del intestino delgado).
• Examen endoscópico de la mucosa del intestino delgado: el duodeno puede examinarse con un fibrogastroduodenoscopio, y las secciones restantes del intestino delgado con un fibroscopio intestinal. Un endoscopio intestinal flexible permite examinar tanto la sección proximal como la distal del intestino delgado. Sin embargo, el examen es técnicamente bastante complejo y algo engorroso para el paciente.

En la enteritis crónica (especialmente durante el período de exacerbación), la mucosa del intestino delgado presenta hiperemia focal o difusa y edematosa, con vasos inyectados y pliegues anchos, engrosados y, en ocasiones, deformados. En la enteritis crónica prolongada, la mucosa está pálida y atrófica, con pliegues adelgazados y lisos.

En casos dudosos, se realiza una biopsia de la mucosa para confirmar el diagnóstico de enteritis crónica y descartar otras enfermedades del intestino delgado. La enteritis crónica se caracteriza por cambios inflamatorios y distróficos en la mucosa del intestino delgado, con atrofia de diversa gravedad.

Diagnóstico diferencial

Diferenciación de formas de enteritis crónica según la localización de la lesión del intestino delgado

Es de gran interés clínico determinar la localización de la lesión predominante del yeyuno o íleon en la enteritis crónica.

Diagnóstico diferencial de la enteritis crónica y la tuberculosis intestinal

La tuberculosis intestinal se puede diagnosticar basándose en los siguientes signos:

• presencia en la anamnesis de indicios de un proceso tuberculoso previo;
• daño predominante en la región ileocecal (ileotiflitis);
• Cambios paliativos característicos en la sección terminal del íleon y el ciego: dolor, compactación, nodularidad y poca movilidad de estas partes del intestino;
• aumento prolongado de la temperatura corporal, acompañado de sudoración, especialmente por la noche;
• dolor a la palpación en la proyección de la raíz mesentérica y agrandamiento de los ganglios linfáticos mesentéricos, determinados a la izquierda por encima del ombligo y en la región ilíaca derecha;
• pruebas de tuberculina positivas;
• reacción positiva a sangre oculta en heces y determinación de micobacterias en heces;
• detección de ganglios linfáticos mesentéricos calcificados durante el examen radiológico;
• detección de úlceras tuberculosas en la zona anal que no tienden a cicatrizar;
• detección durante el examen radiográfico de ulceraciones intestinales de la membrana mucosa, estenosis cicatricial, a veces defectos de llenado del ciego, íleon terminal ulcerado estrecho, acortamiento patológico en la región del ciego y el colon ascendente;
• detección de úlceras ovaladas o redondas, pseudopólipos durante la colonoscopia;
• detección de Mycobacterium tuberculosis y granulomas epitelioides con células gigantes de Pirogov-Langhans en biopsias de mucosa intestinal;
• Detección de ganglios linfáticos mesentéricos agrandados durante la ecografía, así como un síntoma de un órgano hueco afectado: una imagen ecográfica de forma ovalada o redonda con una periferia anecoica y un centro ecogénico; la parte periférica refleja la pared intestinal patológicamente alterada, el centro ecogénico, el contenido y los pliegues de la membrana mucosa.

Diagnóstico diferencial de la enteritis crónica y la amiloidosis intestinal

Los siguientes síntomas son característicos de la amiloidosis intestinal:

• la presencia de síntomas de la enfermedad subyacente que provoca el desarrollo de la amiloidosis (tuberculosis, bronquiectasias, artritis reumatoide, enfermedad periódica, etc.).
• diarrea persistente, a menudo profusa, que no responde al tratamiento activo con dieta, agentes antibacterianos, astringentes y adsorbentes;
• participación de otros órganos en el proceso patológico: hígado, bazo, riñones, páncreas, corazón;
• _{aumento de los niveles de α2-} y γ-globulinas en la sangre;
• aumento significativo en ESR;
• prueba de Bengol positiva (absorción de más del 60% del colorante rojo Congo inyectado en la vena);
• Detección de amiloide en biopsias de encías, yeyuno, duodeno y recto.

Diagnóstico diferencial de la enteritis crónica y la ileítis en la enfermedad de Crohn

Los siguientes síntomas son característicos de la ileítis en la enfermedad de Crohn:

• manifestaciones sistémicas (eritema nodoso, daño ocular en forma de epiescleritis, uveítis, queratitis, iritis; poliartritis con daño en grandes articulaciones; daño renal);
• úlceras aftosas de la mucosa oral y de la lengua;
• dolor cólico en la mitad derecha del abdomen, dolor localizado a la palpación y palpación de una formación tumoral en la región ilíaca derecha;
• heces blandas, sueltas o acuosas;
• ausencia de materia polifecal y esteatorrea (a diferencia de la enteritis crónica);
• Durante un examen radiográfico del intestino delgado (es aconsejable administrar bario a través de un tubo detrás del ligamento de Treitz), se revelan estenosis, fístulas, pseudodivertículos, úlceras de la membrana mucosa de varios tamaños, estrechamiento (el síntoma del “cordón”) y acortamiento de las secciones alteradas del intestino;
• Durante la laparoscopia, la sección terminal del íleon aparece hiperémica y aflojada, el mesenterio y los ganglios linfáticos están compactados y tienen un tinte rojizo.

Diagnóstico diferencial de enteritis crónica y enteropatías enzimáticas

Con mayor frecuencia es necesario diferenciar la enteritis crónica de la enteropatía por gluten y disacáridos.

En el diagnóstico diferencial con la enfermedad celíaca, se da la principal importancia a la mejoría del cuadro y la desaparición de la diarrea tras el uso de una dieta sin gluten, la detección de anticuerpos circulantes contra el gluten en la sangre, una prueba de carga de gliadina positiva (un aumento rápido del nivel sanguíneo de glutamina después de la administración oral de 350 mg de gliadina por 1 kg de peso corporal); una larga historia de la enfermedad, que comienza en la infancia.

En el diagnóstico de la enteropatía por disacaridasas se da gran importancia a las indicaciones de intolerancia a la leche, a la sacarosa y a la disminución o desaparición de los síntomas enterales (diarrea, flatulencia) tras eliminar de la dieta la leche y los productos que contienen leche y sacarosa.

El diagnóstico de enteritis crónica se establece con base en la anamnesis (presencia de un factor etiológico), el cuadro clínico, los datos de la exploración física, así como los estudios de laboratorio e instrumentales. En el cuadro clínico, la combinación de síntomas intestinales con síndrome de malabsorción es de particular importancia.

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