Enteritis crónica - Síntomas.

Los síntomas de la enteritis crónica consisten en dos complejos sintomáticos que deben considerarse manifestaciones de trastornos funcionales asociados con cambios en la estructura de la mucosa del intestino delgado. Uno de ellos, el síndrome enteral local, se debe a un trastorno en los procesos de digestión parietal (membrana) y de cavidad (mala digestión); el otro, el síndrome enteral general, se debe a un trastorno en la absorción de los ingredientes alimentarios (malabsorción), que provoca trastornos de todo tipo del metabolismo y cambios en el estado general del organismo.

La enteritis crónica de primer grado de gravedad se caracteriza por síntomas intestinales; la de segundo grado, por una combinación de síntomas intestinales con una leve alteración de los procesos metabólicos; y la de tercer grado, por trastornos metabólicos graves con la aparición de cambios, a menudo irreversibles, en los órganos internos. Los síntomas de la enteritis crónica en su fase avanzada prácticamente no difieren de los de otras enfermedades que cursan con síndrome de malabsorción, como la enteropatía por gluten, la enteropatía hipoproteinémica exudativa, la enfermedad de Crohn, la enfermedad de Whipple, etc. Por lo tanto, es necesario examinar con especial cuidado a los pacientes con enteritis crónica de tercer grado de gravedad para descartar estas enfermedades.

Síndrome enteral local. Se caracteriza por las siguientes manifestaciones intestinales: flatulencia, dolor abdominal, principalmente en la parte media, distensión abdominal (el abdomen tiene forma de gorra), ruidos fuertes, diarrea, con menos frecuencia estreñimiento o su alternancia. La palpación revela dolor en la parte media del abdomen, así como en el lado izquierdo y por encima del ombligo, a la altura de la 12.ª vértebra torácica y la 1.ª vértebra lumbar (síndrome de Porges), y un ruido de chapoteo en la zona del ciego (síndrome de Obraztsov). Las heces tienen un aspecto arcilloso; la polifecalia es típica.

Los siguientes síntomas clínicos son característicos del síndrome enteral local.

Trastornos intestinales

La enteritis crónica se caracteriza principalmente por diarrea, con una frecuencia de deposiciones que fluctúa entre 4 y 6 a 20 veces al día. En ocasiones, los pacientes presentan una necesidad imperiosa de defecar inmediatamente después de comer, mientras que las heces son abundantes y acuosas. La defecación puede ir acompañada de debilidad general, temblores en las manos, taquicardia y disminución de la presión arterial.

En la enteritis crónica, la cantidad de heces aumenta (polifecalia); son líquidas o pastosas, de color amarillo claro y contienen restos de alimentos no digeridos y fibras musculares (creatorrea). La presencia de sangre y moco en las heces es inusual. Con un alto contenido de grasa (esteatorrea), las heces se vuelven grises, arcillosas, brillantes y con una textura untuosa. El predominio de procesos de putrefacción provoca mal olor y una reacción alcalina en las heces. Con la fermentación intestinal, las heces son espumosas, con burbujas de gas y una reacción ácida.

La aparición de diarrea en la enteritis crónica se produce por:

• hipersecreción intestinal;
• aumento de la presión osmótica en el intestino delgado;
• exudación intestinal;
• aceleración del paso del contenido intestinal;
• Absorción insuficiente de ácidos biliares en el intestino delgado.

En las formas leves y moderadas de enteritis crónica, la diarrea es causada principalmente por el aumento de la exudación; en las formas graves de la enfermedad, por la hipersecreción intestinal y el aumento de la presión osmótica en el intestino delgado.

La diarrea en la enteritis crónica se asocia a hipersecreción intestinal, aumento de la presión osmótica en el intestino delgado y alteración de su función motora, lo que resulta en la aceleración del paso del contenido intestinal e hiperexudación intestinal. En pacientes con enteritis crónica de gravedad I y II, predomina la diarrea, causada principalmente por aumento de la exudación, y en grado III, con mayor frecuencia por hipersecreción intestinal y aumento de la presión osmótica en la cavidad intestinal. El estudio de la patogénesis de la diarrea a nivel molecular permitió establecer que en el borde en cepillo de la mucosa del intestino delgado existen dos enzimas con actividad ATPasa estimulada por aniones: la Na ⁺, HCO₃₃ATPasa y la recién aislada NaCl/ ^{HCO₃₃ATPasa}, que aparentemente también participan en la transferencia activa de iones desde las células hasta la luz intestinal.

Flatulencia

La flatulencia es más pronunciada por la tarde (en el punto álgido de la digestión intestinal), acompañada de dolor abdominal moderado de carácter difuso, que se intensifica después de comer y disminuye tras la expulsión de gases y la defecación. Con la flatulencia, el abdomen aumenta de tamaño, el paciente se ve obstaculizado por un cinturón o una correa y siente dificultad para respirar. La percusión abdominal revela una timpanitis generalizada. La flatulencia suele ir acompañada de dolor cardíaco, palpitaciones y, en ocasiones, taquicardia paroxística. La flatulencia suele intensificarse tras tomar leche dulce y platos que la contengan.

Dolor de estómago

El dolor abdominal en la enteritis crónica no es el síntoma principal, pero se observa con bastante frecuencia. Se localiza alrededor del ombligo (con afectación predominante del yeyuno) y en la región ilíaca derecha (con afectación predominante del íleon); a menudo, el dolor se extiende por todo el abdomen.

En caso de enteritis crónica son posibles los siguientes tipos de dolor abdominal:

• espástico;
• debido a la flatulencia;
• mesentérico;
• consecuencia de ganglionitis;
• de naturaleza mixta.

El dolor espástico es causado por contracciones espásticas del intestino delgado y es de naturaleza paroxística, localizándose alrededor del ombligo.

El dolor debido a la flatulencia suele ser de carácter constante, asociado a hinchazón de los intestinos con gases y disminuye tras el paso de los gases y la defecación.

El dolor mesentérico se debe al desarrollo de una mesadenitis inespecífica. Estos dolores son constantes, no se relacionan con la alimentación, no se alivian con anticolinérgicos ni antiespasmódicos, y no desaparecen tras la defecación ni la expulsión de gases. Se localizan a lo largo del mesenterio del intestino delgado en dirección: región ilíaca derecha, región umbilical e hipocondrio izquierdo. Cuando el mesenterio del intestino delgado está involucrado en el proceso inflamatorio, se palpa dolor en los siguientes puntos:

• Punto de Perges: a la izquierda y por encima del ombligo a nivel de la 12ª vértebra torácica y la 1ª vértebra lumbar;
• Puntos de Sternberg: 1 en la región ileocecal, 2 encima del ombligo a la derecha a nivel de la segunda vértebra lumbar.

Además, con el desarrollo de mesoadenitis, aparece un síntoma de Sternberg cruzado. El método para determinar este síntoma es el siguiente: mediante una palpación profunda y deslizante con la mano derecha, palpe el ciego y muévalo hacia afuera y ligeramente hacia abajo. Sin soltar la mano derecha, palpe la región ilíaca derecha medialmente al ciego desplazado con la mano izquierda. Si hay inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos, el dolor en esta zona es evidente. Si el dolor es causado por la inflamación del ciego, no hay dolor medialmente.

Dolor por ganglionitis. En la enteritis crónica, los ganglios del sistema nervioso autónomo pueden estar involucrados en el proceso patológico. En este caso, el dolor es de naturaleza urente, constante y no disminuye tras la defecación y la emisión de gases, ni tras el uso de antiespasmódicos.

Los dolores mixtos se deben a una combinación de causas que provocan dolor abdominal. Con mayor frecuencia, se trata de una combinación de dolores espasmódicos y flatulencia.

Las manifestaciones locales características de la enteritis crónica son ruidos estomacales, intolerancia a la leche dulce ( que se manifiesta con flatulencia) y diarrea tras la ingesta de leche y platos que la contienen. Esto se debe a una alergia a la leche o a una deficiencia de lactasa en el intestino (congénita o adquirida), que descompone el azúcar de la leche, la lactosa.

Durante un examen objetivo del paciente, se pueden identificar las siguientes manifestaciones características de los síntomas enterales locales:

• una capa de color blanco grisáceo en la lengua;
• hinchazón, principalmente en las partes centrales (con flatulencia severa) o depresión en varias partes del abdomen (con diarrea severa).

El Sr. V. P. Obraztsov señaló en sus conferencias los siguientes signos característicos de la enteritis crónica:

• Ruidos fuertes al palpar el ciego, causados por la entrada de líquido del intestino delgado en el ciego; esto es especialmente pronunciado en caso de insuficiencia de la válvula ileocecal. Normalmente, el ciego no presenta ruidos al palparlo, ya que su contenido es bastante espeso.
• ruidos al palpar la sección terminal del íleon;
• contracciones espásticas del íleon terminal.

Síndrome enteral general. Se caracteriza principalmente por trastornos del metabolismo proteico, que pueden estar asociados a otros cambios metabólicos y alteraciones en diversos órganos y sistemas, como el endocrino, el hematopoyético y el hepatobiliar.

El síndrome enteral general se desarrolla en formas moderadas y graves de la enfermedad y es causado por el desarrollo de síndromes de maldigestión (trastorno digestivo en el intestino delgado) y malabsorción (absorción intestinal alterada).

Los pacientes se quejan de debilidad general, malestar general, disminución del rendimiento, irritabilidad, falta de apetito, deterioro de la memoria, cefaleas y mareos. Muchos pacientes desarrollan síndrome de dumping funcional (característico de la enteritis con daño predominante en el íleon). Consiste en que, tras ingerir alimentos, especialmente ricos en carbohidratos, debido al rápido tránsito intestinal, la rápida absorción de carbohidratos y la irritación del aparato insular, se presentan fenómenos de hiperinsulinismo: sudoración, temblores en las manos y palpitaciones.

Los pacientes con enteritis crónica presentan piel seca, escamosa, pálida o grisácea, turgencia y elasticidad reducidas, manchas pigmentarias en la cara y el cuello, uñas opacas y quebradizas, a veces como "espejos de reloj", y cabello que se cae con facilidad. La lengua presenta marcas de dientes en los bordes, a veces de color rojo carmesí, agrietada, y las papilas están atrofiadas ("lengua barnizada").

En relación con los síndromes de malabsorción y maladigestión se desarrollan todo tipo de trastornos metabólicos.

Trastornos del metabolismo de las proteínas

Los trastornos del metabolismo de las proteínas se manifiestan por los siguientes síntomas:

• pérdida de peso progresiva;
• atrofia muscular, disminución de la fuerza muscular;
• hipoproteinemia (el contenido de proteínas totales y albúmina en la sangre se reduce drásticamente); con una caída brusca de las proteínas en la sangre, se desarrolla un edema hipoproteinémico;

Las causas de los trastornos del metabolismo proteico en la enteritis crónica son:

• disminución de la actividad en la mucosa del intestino delgado de las enzimas implicadas en la hidrólisis de proteínas (glicina-leucina dipeptidasa y otras péptido hidrolasas, enteroquinasa y otras enzimas);
• malabsorción de aminoácidos;
• síndrome de enteropatía exudativa con mayor pérdida de proteínas en la luz del tracto gastrointestinal.

Trastornos del metabolismo de las grasas

El intestino delgado desempeña un papel fundamental en el metabolismo lipídico: sintetiza colesterol y triglicéridos, absorbe grasas, transporta triglicéridos exógenos (grasas neutras) en forma de quilomicrones y lipoproteínas de baja densidad endógenas. Algunos lípidos se excretan en las heces.

Los trastornos del metabolismo de las grasas presentan los siguientes síntomas característicos:

• pérdida de peso, desaparición de la grasa subcutánea;
• esteatorrea (aumento de la excreción de grasa en las heces);
• cambios en el espectro lipídico del suero sanguíneo (disminución del contenido de colesterol, fosfolípidos, triglicéridos).

Las principales causas de los trastornos del metabolismo lipídico:

• disminución de la actividad de la lipasa en el yeyuno, que asegura las etapas iniciales de la hidrólisis de los triglicéridos;
• alteración de la digestión y absorción de grasas.

Trastornos del metabolismo de los carbohidratos

Los trastornos del metabolismo de los carbohidratos en la enteritis crónica se observan con menos frecuencia que los trastornos del metabolismo de las proteínas y los lípidos, se expresan mucho menos y se manifiestan por los siguientes síntomas:

• Dispepsia intestinal fermentativa (hinchazón, ruidos intestinales, transfusiones, flatulencia intensa, diarrea). Estos síntomas se deben a la fermentación de los carbohidratos absorbidos por la flora intestinal.
• tendencia a disminuir los niveles de glucosa en sangre; no se observan a menudo manifestaciones hipoglucémicas pronunciadas;
• intolerancia a la leche (causada por una deficiencia de la enzima lactasa);
• Curva glucémica plana después de la carga de glucosa.

Las causas de los trastornos del metabolismo de los carbohidratos son:

• disminución de la actividad de las enzimas que descomponen los carbohidratos: deficiencia de lactasa (en el 70-85% de los pacientes), sacarasa (en el 45-50%), maltasa (en el 55% de los pacientes), así como de a-amilasa producida por el páncreas y g-amilasa producida por los enterocitos;
• Absorción deficiente de carbohidratos en el intestino delgado.

Trastornos del metabolismo mineral

Las alteraciones del metabolismo mineral son extremadamente características del síndrome de malabsorción grave.

La hipocalcemia se presenta en el 87% de los pacientes con una duración de la enfermedad superior a 10 años. Las principales manifestaciones de la deficiencia de calcio son:

• disminución de los niveles de calcio en la sangre;
• aumento de la excitabilidad neuromuscular (convulsiones de brazos y piernas, tronco; dolor muscular; síntoma positivo de Chvostek: contracción convulsiva de los músculos faciales y la mitad correspondiente de la cara al golpear el trago de la aurícula, a la salida del nervio facial; síntoma positivo de Trousseau: se bombea aire al manguito del tonómetro, colocado en el área del hombro, y cuando la presión en este alcanza un valor que excede la presión arterial sistólica, se produce una contracción convulsiva de la mano en forma de "mano de obstetra");
• osteoporosis (en casos graves de síndrome de malabsorción).

La principal causa del desarrollo de la deficiencia de calcio es una violación de su absorción en el intestino.

Alteración del intercambio de otros electrolitos, microelementos y del metabolismo agua-sal.Debido a la alteración de la función de absorción intestinal en pacientes con enteritis crónica, existe una tendencia a la disminución del contenido de sodio y potasio en el plasma, así como una disminución del nivel sanguíneo de magnesio, fósforo y oligoelementos: manganeso, cobre, plomo, cromo, estroncio y vanadio.

Se producen ciertos cambios en el equilibrio hidrosalino, causados por el desarrollo de hiperaldosteronismo secundario como reacción compensatoria-adaptativa del organismo ante la disminución de la reabsorción de sodio en el intestino y la pérdida de sodio y agua durante la diarrea. La alteración del equilibrio hidrosalino se manifiesta con debilidad, dolor muscular, disminución del tono muscular, náuseas, vómitos, arritmia extrasistólica y disminución de la presión arterial.

De gran importancia clínica es la deficiencia de hierro, que se produce por una absorción deficiente de hierro y tiene las siguientes manifestaciones:

• anemia hipocrómica por deficiencia de hierro;
• piel seca y mucosas;
• disfagia debida a cambios atróficos en la mucosa esofágica;
• cambios en las uñas (las uñas pierden su brillo natural, se vuelven quebradizas, aparece una depresión en forma de cuchara en la superficie de la uña - coiloniquia);
• fragilidad y caída del cabello;
• perversión del gusto y del olfato;
• cambios atróficos en la mucosa gástrica, disminución de la función secretora del estómago;
• disminución de los niveles de hierro en la sangre.

Trastornos del metabolismo de las vitaminas

La polihipovitaminosis de diversos grados de gravedad se presenta en casi todos los pacientes con enteritis crónica grave y moderada.

La deficiencia de vitamina C se manifiesta en un aumento del sangrado de las encías, hemorragias nasales y aparición de erupciones hemorrágicas en la piel (con deficiencia grave de vitamina C) debido a la permeabilidad capilar pronunciada.

La deficiencia de vitamina B ₁₂ y de ácido fólico se manifiesta como anemia por deficiencia de B ₁₂ (ácido fólico), cuyos síntomas característicos son:

• anemia macrocítica hipercrómica;
• la aparición de neutrófilos hipersegmentados en la fórmula leucocitaria;
• gastritis atrófica y ausencia de ácido clorhídrico libre en el jugo gástrico;
• Daños al sistema nervioso en forma de mielosis funicular.

La deficiencia de vitamina PP (ácido nicotínico) se caracteriza por pigmentación de la piel de las zonas expuestas del cuerpo, dermatitis, alteración del gusto, sensación de hormigueo y enrojecimiento de la lengua con alisamiento de sus papilas (lengua "frambuesa" pulida); con una deficiencia grave de vitamina PP, puede desarrollarse demencia (con deficiencia prolongada) y aumento de la diarrea.

La deficiencia de vitamina A se manifiesta como piel seca y deterioro de la visión nocturna (“ceguera nocturna”).

La deficiencia_{de vitamina B1} se caracteriza por una sensación de ardor y hormigueo en las piernas, "hormigueo", debilidad en las piernas y disminución de los reflejos tendinosos (síndrome de polineuropatía).

Una deficiencia de vitamina B2 _provoca estomatitis angular (queilitis en las comisuras de la boca), queilitis (inflamación del borde rojo de los labios), dermatitis en la zona de las alas de la nariz y en los pliegues nasolabiales.

La deficiencia de vitamina K liposoluble provoca una disminución de la síntesis de protrombina y fenómenos hemorrágicos.

La deficiencia de vitamina D altera la absorción de calcio en los intestinos, lo que provoca hipocalcemia.

Disfunción de las glándulas endocrinas

Se observan alteraciones endocrinas de diversa gravedad en el 35-40% de los pacientes con enteritis crónica, principalmente en las formas moderadas y graves de la enfermedad. Por lo general, se observan signos clínicos y de laboratorio, o solo de laboratorio, de daño en varias glándulas endocrinas, y con menor frecuencia, en una sola.

La insuficiencia hipotálamo-hipofisaria se manifiesta por debilidad, pérdida de apetito, sed, micción frecuente, aumento de la caquexia, hipotensión arterial, palidez pronunciada de la piel, atrofia de los genitales y una fuerte disminución de su función.

El hipotiroidismo se manifiesta por hinchazón facial, escalofríos, piel seca, pérdida de memoria, estreñimiento, ronquera, bradicardia, pérdida de cabello y disminución de los niveles de tiroxina y triyodotironina en la sangre.

Con la hipofunción de la corteza suprarrenal, aparece pigmentación de la piel, disminuye el peso corporal, se desarrolla hipotensión arterial, hipoglucemia, hiponatremia, hipocloremia y disminuye el nivel de cortisol en la sangre.

Es característico el desarrollo de hipofunción de las glándulas sexuales .

El daño a las glándulas endocrinas contribuye al empeoramiento de la anemia en pacientes con enteritis crónica.

Los síntomas de las enfermedades endocrinas se describen en detalle en la sección correspondiente de esta guía.

Daños a otros órganos digestivos

Con la enteritis crónica prolongada y grave, se producen daños en otros órganos del sistema digestivo: gastritis crónica, hepatitis reactiva, pancreatitis crónica, lo que agrava el curso de la enteritis crónica.

Gravedad del curso clínico

Dependiendo de la gravedad de los síndromes enterales locales y generales, se distinguen tres grados de gravedad de la enteritis crónica.

• La forma leve (grado I) se caracteriza por el predominio de síntomas intestinales locales, aumento de la fatiga y ligera pérdida de peso (hasta 5 kg).
• En la gravedad moderada de la enfermedad (grado II), se observa una pérdida de peso más pronunciada en condiciones de nutrición adecuada (hasta 10 kg), los trastornos generales se vuelven más pronunciados (trastornos tróficos, cambios electrolíticos), aunque no dominan el cuadro clínico.
• La forma grave (grado III) se caracteriza por pérdida de peso progresiva, cambios distróficos en la piel, uñas, cabello, síntomas de hipovitaminosis, dolor en los músculos de la pantorrilla, huesos, hipoproteinemia, anemia, hipotensión, edema, irregularidades menstruales en las mujeres y debilidad sexual en los hombres.

Las formas leves de enteritis crónica se caracterizan por un curso latente y monótono, mientras que las formas moderadas y graves se caracterizan por un curso recurrente y continuo. El curso latente se presenta en formas secundarias de enteritis crónica que se han desarrollado en relación con otras enfermedades crónicas del aparato digestivo. El curso monótono se caracteriza por la escasez y la aparición episódica de síntomas enterales sin tendencia a la intensificación. El curso recurrente se presenta con una clara alternancia de períodos de exacerbación y remisión, con manifestaciones clínicas intensas de la enfermedad durante la exacerbación, con una frecuencia de esta última no superior a 3 veces al año. El curso recurrente continuo se diferencia del recurrente por la corta duración de los intervalos claros (en promedio de 2 a 4 semanas) entre los períodos de mejoría y empeoramiento, y la ausencia de una eliminación completa de los síntomas clínicos de la enfermedad.

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