Epidemiología de la tuberculosis

La epidemiología de la tuberculosis es una sección de la tisiología que estudia las fuentes de infección de tuberculosis, las vías de transmisión de la infección, la prevalencia de la tuberculosis como enfermedad infecciosa entre la población, los factores exógenos y endógenos desfavorables que influyen en el proceso epidémico y los grupos de población con mayor riesgo de desarrollar tuberculosis.

Una epidemia es la propagación masiva de una enfermedad infecciosa humana en una localidad, que supera significativamente el nivel habitual de morbilidad (5-6 veces). Según la tasa de aumento de la morbilidad, se distinguen epidemias explosivas y procesos epidémicos a largo plazo con un ascenso y descenso lentos (a lo largo de muchos años). Entre estos últimos se incluye la tuberculosis.

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Vías de transmisión de la tuberculosis

Partes integrantes del proceso epidémico son el reservorio de la infección tuberculosa, su fuente, la población susceptible y las vías de transmisión de la infección.

El reservorio de la infección tuberculosa está formado por personas infectadas con Mycobacteria tuberculosis, algunas de las cuales enferman a lo largo de su vida. Algunos animales también se consideran reservorios de tuberculosis. El reservorio consta de dos partes: potencial (personas infectadas, pero no enfermas) y activa (pacientes con tuberculosis activa, tanto identificados como no detectados).

La fuente de la tuberculosis son las personas y los animales enfermos de tuberculosis, que liberan Mycobacterium tuberculosis al medio ambiente.

Población susceptible: personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis, susceptibles a la tuberculosis.

Dado que las micobacterias de la tuberculosis son resistentes a los efectos de muchos factores ambientales y persisten durante mucho tiempo en diversas sustancias (esputo líquido y seco, otras secreciones de los pacientes, productos alimenticios, etc.), la infección por tuberculosis se produce de diversas formas.

• La principal vía de infección es el aire. En este caso, las gotitas más pequeñas de esputo que contienen micobacterias de tuberculosis penetran en los alvéolos. Los más peligrosos son los pacientes con una excreción bacteriana masiva, que incluso durante una conversación normal dispersan gotitas infectadas de esputo. El aerosol también se propaga al toser con fuerza, estornudar y hablar en voz alta. El aerosol pulverizado (las gotitas más pequeñas de esputo infectadas, de hasta 5 micras de tamaño) permanece en el aire de una habitación cerrada hasta 60 minutos y luego se deposita en muebles, suelos, paredes, ropa, sábanas, alimentos, etc. Las mejores condiciones para la infección son las habitaciones cerradas y mal ventiladas donde se encuentra un paciente con tos.
• La infección por polvo en suspensión en el aire se produce al inhalar partículas de polvo que contienen micobacterias, por ejemplo, al sacudir la ropa, la ropa de cama y la ropa de cama de personas portadoras de bacterias en una habitación.
• La vía alimentaria de infección es posible al ingerir productos contaminados con micobacterias. Entre los animales, se sabe que más de 50 especies de mamíferos y el mismo número de especies de aves son susceptibles a la tuberculosis. Entre estos animales, las vacas y las cabras pueden estar implicadas en la infección de humanos. La infección se produce cuando las micobacterias bovinas se transmiten a través de la leche y los productos lácteos, y con mucha menor frecuencia al ingerir carne o por contacto directo con animales. La tuberculosis en perros, gatos, ovejas y cerdos no tiene relevancia epidemiológica grave.
• La vía de contacto de la infección a través de la piel y las mucosas puede observarse en personas que trabajan directamente con cultivos de Mycobacterium tuberculosis o material infeccioso (por ejemplo, patólogos y personal de laboratorio). Los ganaderos también pueden infectarse de esta forma al entrar en contacto con un animal enfermo.
• La infección intrauterina (extremadamente rara) es posible cuando la barrera placentaria está dañada o como resultado de la ingestión de líquido amniótico con micobacterias. Actualmente, esta vía de transmisión de la infección no tiene relevancia epidemiológica grave.

Infección y enfermedad tuberculosa

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa con un largo período entre la infección (contaminación) y su desarrollo. Tras el contacto de una persona con un portador de bacterias o material infectado, existe la posibilidad de infectar a una persona sana, lo cual depende de las propiedades del patógeno y de la susceptibilidad del organismo. Un portador de bacterias puede infectar a un promedio de 10 personas al año. La probabilidad de infección aumenta en las siguientes situaciones:

• al entrar en contacto con un paciente con tuberculosis con excreción bacteriana masiva;
• en caso de contacto prolongado con un portador de bacterias (vivir en una familia, estar en una institución cerrada, contacto profesional, etc.);
• en contacto estrecho con un portador de bacterias (estar en la misma habitación con una persona enferma, en un grupo cerrado).

Tras la infección por micobacterias, puede desarrollarse una enfermedad clínicamente manifiesta. La probabilidad de desarrollar la enfermedad en una persona sana infectada a lo largo de su vida es de aproximadamente el 10 %. El desarrollo de la tuberculosis depende principalmente del estado del sistema inmunitario humano (factores endógenos), así como del contacto repetido con micobacterias tuberculosis (sobreinfección exógena). La probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta en las siguientes situaciones:

• en los primeros años después de la infección:
• durante la pubertad;
• En caso de reinfección por Mycobacterium tuberculosis:
• en presencia de infección por VIH (la probabilidad aumenta al 8-10% por año);
• en presencia de enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, etc.):
• durante el tratamiento con glucocorticoides e inmunosupresores.

La tuberculosis no es solo un problema médico y biológico, sino también social. El bienestar psicológico, la estabilidad sociopolítica, el nivel de vida material, la educación sanitaria, la cultura general de la población, las condiciones de vivienda, la disponibilidad de atención médica cualificada, etc., son de gran importancia para el desarrollo de la enfermedad.

El papel de la infección primaria, la reactivación endógena y la superinfección exógena

La primoinfección tuberculosa se produce cuando una persona se infecta inicialmente. Por lo general, esto genera una inmunidad específica adecuada y no conduce al desarrollo de la enfermedad.

En caso de sobreinfección exógena, es posible la penetración repetida de micobacterias de la tuberculosis en el organismo y su reproducción.

Tras un contacto estrecho y prolongado con un portador de bacterias, Mycobacterium tuberculosis penetra repetidamente y en grandes cantidades en el organismo. En ausencia de inmunidad específica, una sobreinfección masiva temprana (o reinfección constante) suele provocar el desarrollo de una tuberculosis generalizada aguda y progresiva.

Incluso con inmunidad específica desarrollada tras la primoinfección, la sobreinfección tardía también puede contribuir al desarrollo de la enfermedad. Además, la sobreinfección exógena puede contribuir a la exacerbación y progresión del proceso en un paciente con tuberculosis.

La reactivación endógena de la tuberculosis se produce a partir de focos primarios o secundarios en órganos que han permanecido activos o se han agravado. Las posibles causas son la disminución de la inmunidad debido a enfermedades concomitantes de base o agravadas. Infecciones por VIH, situaciones de estrés, desnutrición, cambios en las condiciones de vida, etc. La reactivación endógena es posible en las siguientes categorías de personas:

• en una persona infectada que nunca ha presentado previamente signos de tuberculosis activa:
• en una persona que ha tenido tuberculosis activa y está clínicamente curada (una vez infectada, una persona conserva las micobacterias de la tuberculosis en el cuerpo de por vida, es decir, la cura biológica es imposible);
• en un paciente con un proceso tuberculoso en fase terminal.

La posibilidad de reactivación endógena en individuos infectados permite que la tuberculosis mantenga un reservorio de infección incluso con la curación clínica de todos los pacientes contagiosos y no contagiosos.

Control del proceso epidémico de tuberculosis

La presencia de pacientes con tuberculosis con excreción bacteriana (tanto identificada como no detectada) permite que continúe la reproducción de nuevos casos de la enfermedad. Incluso si se curan los excretores bacterianos, el reservorio de la infección tuberculosa persistirá mientras exista un número significativo de individuos infectados en la población con potencial de desarrollar tuberculosis debido a la reactivación endógena. Por lo tanto, solo se podrá hablar de la derrota de la tuberculosis cuando surja una nueva generación de personas sanas. En este sentido, las medidas preventivas para mejorar la salud de toda la población, con énfasis en los grupos de riesgo, son especialmente importantes.

El objetivo de la lucha contra la tuberculosis es controlar el proceso epidémico, lo que conllevará una disminución de la incidencia real, la mortalidad y la prevalencia de la enfermedad. Para ello, es necesario implementar un conjunto de medidas destinadas a reducir el número de focos de infección, bloquear las vías de transmisión, reducir el reservorio y aumentar la inmunidad de la población.

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Medidas para reducir el número de focos de tuberculosis

• Identificación de pacientes con tuberculosis mediante todos los métodos disponibles, mediante exámenes preventivos masivos a la población, así como mediante el examen, durante la consulta con un médico de cualquier especialidad, de pacientes con síntomas sospechosos de tuberculosis. El aumento de la cobertura y la mejora de la calidad de los exámenes preventivos suelen conducir a un aumento a corto plazo de la tasa de incidencia.
• La curación clínica de la gran mayoría de los pacientes con tuberculosis (recién diagnosticados y pacientes de contingentes de instituciones antituberculosas) solo es posible mediante un enfoque terapéutico integral (quimioterapia controlada, terapia patogénica, terapia de colapso, tratamiento quirúrgico, tratamiento en sanatorio, etc., si está indicado), así como mediante el establecimiento de un régimen sanitario e higiénico adecuado.

Medidas para prevenir la transmisión de la tuberculosis

• Hospitalización de excretores de bacterias en un hospital antituberculoso hasta que cese la excreción bacteriana masiva.
• Implementación de medidas para limitar la propagación de la infección en instituciones antituberculosas (medidas administrativas, vigilancia ambiental, uso de equipos de protección personal).
• Realización de medidas antiepidémicas (desinfección actual y final, quimioprofilaxis de contactos, etc.) en focos de infección tuberculosa (en lugares de estancia de pacientes, en cualquier institución médica donde se haya identificado un paciente con tuberculosis, en instituciones de servicios antituberculosos).

Medidas para reducir el reservorio de tuberculosis y aumentar la inmunidad de la población a la enfermedad

Enviados a trabajar con poblaciones infectadas y no infectadas.

• Prevención de casos recurrentes de tuberculosis entre individuos recuperados mediante una variedad de medidas preventivas (procedimientos de mejora de la salud, tratamientos de spa, cursos de terapia anti-recaída).
• Realizar la inmunización preventiva antituberculosa de la población.
• Mejorar el nivel de vida de la población, mejorar las condiciones de vivienda y de vida, aumentar la alfabetización sanitaria, la cultura general, etc.

Indicadores que caracterizan el proceso epidémico

El objetivo principal del análisis del proceso epidémico es aclarar la naturaleza y la intensidad de la propagación de la infección tuberculosa, identificar las fuentes de infección, las vías de transmisión del patógeno y determinar las áreas prioritarias de un conjunto de medidas antiepidémicas.

El análisis de la situación epidémica se realiza según indicadores intensivos que describen la propagación del fenómeno. Los principales indicadores intensivos que caracterizan el proceso epidémico de tuberculosis son la mortalidad, la morbilidad, la prevalencia y la infección.

Se utilizan indicadores amplios para caracterizar la estructura del fenómeno estudiado (por ejemplo, la proporción de una forma clínica dada de tuberculosis entre todas las formas).

Al planificar el volumen de medidas antituberculosas (carga de trabajo de los médicos, cálculo de la necesidad de medicamentos, planificación del número y perfil de camas, etc.), deben tenerse en cuenta los valores absolutos.

Los indicadores de visibilidad reflejan los cambios en la situación epidemiológica. El indicador del año inicial (o base) se considera del 100%, y los indicadores de los años posteriores se calculan en función de este.

Es importante entender que sólo la interacción entre indicadores puede caracterizar con mayor probabilidad una situación epidémica particular en una región y ser un reflejo indirecto del nivel de organización de la atención antituberculosa a la población.

La mortalidad por tuberculosis es un indicador estadístico expresado como la relación entre el número de muertes por tuberculosis y la población anual media en un territorio administrativo específico durante un período de tiempo determinado (por ejemplo, durante el año del informe).

Al analizar la tasa de mortalidad por tuberculosis, es importante determinar la proporción de pacientes identificados póstumamente y la proporción de pacientes que fallecieron durante el primer año de observación. Un aumento en la tasa de mortalidad por tuberculosis es el criterio más objetivo para determinar el estado desfavorable del proceso epidémico.

La tasa de incidencia de tuberculosis, o tasa de detección, es el número de nuevos pacientes con tuberculosis identificados y registrados en un territorio administrativo específico durante un período determinado (por ejemplo, durante el año del informe). La tasa de incidencia también incluye el número de personas diagnosticadas con tuberculosis póstumamente.

Es necesario distinguir entre la tasa de incidencia de la tuberculosis y la tasa de incidencia real en un territorio administrativo.

La tasa de incidencia refleja únicamente los casos de la enfermedad identificados y registrados oficialmente y depende directamente de los siguientes factores:

• la cobertura y calidad de los exámenes preventivos de tuberculosis en la población;
• Organización y calidad del examen de un paciente cuando visita al médico con síntomas sospechosos de tuberculosis;
• nivel de registro de casos identificados;
• el nivel de incidencia real de tuberculosis.

En la práctica, un tisiólogo-organizador sanitario debe evaluar la calidad de la red médica general en la identificación de pacientes con tuberculosis. Si la cobertura de la población con exámenes preventivos en un territorio administrativo es baja, es posible calcular aproximadamente el número de pacientes subidentificados durante el año anterior. Para ello, es necesario conocer el número de personas en quienes la enfermedad se identificó muy tardíamente, lo que, por lo general, incluye los siguientes casos:

• pacientes recién diagnosticados con tuberculosis fibrocavernosa;
• personas identificadas póstumamente;
• personas que murieron de tuberculosis durante el primer año después de su detección.

Al calcular la tasa de mortalidad por tuberculosis en la Federación Rusa, también se tiene en cuenta la mortalidad por sus consecuencias. Sin embargo, el número total de estas personas es pequeño y no tiene un impacto significativo en la tasa de mortalidad.

El cálculo de la tasa de incidencia en la Federación de Rusia difiere del de la OMS. La OMS calcula la tasa de incidencia para todos los países, incluyendo el número de nuevos diagnósticos y las recaídas de tuberculosis. La Oficina Europea de la OMS también incluye en la tasa de incidencia a un grupo de pacientes con anamnesis desconocida.

La morbilidad (prevalencia, cohortes de pacientes) es un indicador estadístico que refleja el número relativo de pacientes con tuberculosis activa (recién diagnosticados, recaídas, después de la interrupción temprana de la quimioterapia, después de un ciclo de quimioterapia ineficaz, pacientes crónicos, etc.) registrados en las UDG I y II al final del año del informe en el territorio administrativo.

La tasa de infección de la población por Mycobacterium tuberculosis se determina por la relación porcentual del número de personas con una prueba de Mantoux positiva con 2 TE (excluidas las personas con alergias posteriores a la vacunación) con respecto al número de personas examinadas.

En condiciones de vacunación total de recién nacidos y revacunación (teniendo en cuenta las dificultades para el diagnóstico diferencial entre alergias infecciosas y posvacunales), el uso del indicador de tasa de infección puede resultar difícil. Por lo tanto, se utiliza un indicador que caracteriza el riesgo anual de infección: el porcentaje de la población expuesta a la primoinfección por micobacterias de la tuberculosis.

Para evaluar la situación de la epidemia de tuberculosis, también se utilizan indicadores que caracterizan el nivel de organización de la atención antituberculosa para la población. Los principales son la cobertura de la población con exámenes preventivos de tuberculosis, la efectividad del tratamiento de los pacientes, así como indicadores que caracterizan la efectividad de las medidas preventivas en el foco de infección.

La lista de personas incluidas y el método para calcular el indicador no son definitivos ni indiscutibles. Por ejemplo, los pacientes con tuberculosis cirrótica también se clasifican como pacientes con diagnóstico tardío. Además, algunos pacientes que fallecieron durante el primer año de observación y fueron identificados póstumamente podrían fallecer no por detección tardía de tuberculosis avanzada, sino por progresión aguda del proceso. No obstante, la información sobre las personas incluidas en el texto está disponible, se calcula y monitorea anualmente y puede obtenerse de los formularios de informes estadísticos aprobados.

Factores que aumentan el riesgo de desarrollar tuberculosis

El fenómeno de la "selectividad" de la tuberculosis en personas infectadas con Mycobacterium tuberculosis ha atraído desde hace tiempo el interés de los investigadores y los ha impulsado a investigar las causas que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. El análisis retrospectivo de la propagación de la infección tuberculosa lleva inevitablemente a la conclusión de que los factores de origen más temprano y de mayor impacto son la migración, los factores demográficos y los sociales. Esto se puede confirmar por:

• el carácter epidémico de la propagación de la tuberculosis durante el desarrollo de los procesos de urbanización (a partir de la Edad Media en Europa);
• la propagación predominante de la tuberculosis entre los estratos más pobres de la población urbana, que viven en condiciones de hacinamiento e insalubridad;
• un aumento de la prevalencia de la tuberculosis durante períodos de acción militar y trastornos socioeconómicos y demográficos.

El mecanismo general de rápida propagación de la tuberculosis en estas condiciones puede considerarse un aumento en el número de contactos estrechos de individuos sanos con pacientes con tuberculosis (es decir, con focos de infección tuberculosa). Un factor importante también es una disminución en la resistencia general del cuerpo en la mayoría de los individuos que se encuentran en condiciones de estrés prolongado, desnutrición y condiciones de vida desfavorables. Al mismo tiempo, incluso en condiciones de vida extremadamente desfavorables y en presencia de contacto estrecho con pacientes que excretan micobacterias de tuberculosis, la tuberculosis no se desarrolló en cierta categoría de individuos durante mucho tiempo. Esto indica un grado diferente de resistencia individual determinada genéticamente a la tuberculosis. Debe reconocerse que el material factual actualmente disponible no permite la formación de grupos de riesgo para la tuberculosis con base en el estudio de las características genéticas de varios individuos.

Numerosos estudios (la mayoría realizados en la segunda mitad del siglo XX) se dedican al análisis de factores endógenos y exógenos, o sus combinaciones, que aumentan el riesgo de tuberculosis. La metodología y la ideología de estos estudios son tan dispares, y los resultados obtenidos tan contradictorios (y en ocasiones diametralmente opuestos) que, actualmente, con suficiente certeza, solo podemos hablar de la presencia de tres grupos principales de factores que determinan el aumento del riesgo de tuberculosis:

• contacto estrecho con personas enfermas de tuberculosis (doméstico e industrial);
• diversas enfermedades y afecciones que reducen la resistencia del organismo y crean condiciones para el desarrollo de la tuberculosis;
• factores socioeconómicos, cotidianos, ambientales, industriales y otros.

Los factores mencionados anteriormente pueden influir tanto en las distintas fases del proceso epidemiológico como en la patogenia del desarrollo de las formas clínicas de la tuberculosis en un individuo, una micro, una macrosociedad o una población (sociedad).

Esta influencia se lleva a cabo en una secuencia determinada:

• infección;
• infección latente (subclínica);
• forma clínicamente manifiesta de la enfermedad:
• cura, muerte o forma crónica y continua de la enfermedad.

La mayoría de los estudios sobre la identificación de grupos de riesgo para la tuberculosis se han basado en estudios retrospectivos de casos. En ningún lugar se ha rastreado la probabilidad de que un individuo con uno o más factores de riesgo sea diagnosticado a lo largo de la vida. El papel de un grupo de riesgo particular en la incidencia general de la tuberculosis también se ha evaluado de manera insuficiente. En algunos casos, no es tan significativo. Por ejemplo, los contactos de pacientes con tuberculosis en 2005 representaron solo el 2,8% de todos los pacientes con tuberculosis recién diagnosticados. Además, son posibles varias combinaciones de varios factores de riesgo, lo cual es extremadamente difícil de tener en cuenta en estudios estadísticos. La misma enfermedad tiene un efecto diferente en la resistencia general del cuerpo no solo en diferentes personas, sino también en un mismo individuo, dependiendo de la presencia y combinación de muchos factores endógenos y exógenos.

En Rusia, los grupos de alto riesgo de tuberculosis se identifican con base en características médicas y sociales, lo cual se refleja en los documentos normativos e instructivos vigentes. Sin embargo, la combinación de estos factores y la importancia de cada uno de ellos son muy dinámicos y desiguales, incluso en entidades territoriales estables. Dada la diversidad social, étnica y demográfica de Rusia, definir las características generales de los "grupos de riesgo" de tuberculosis constituye un serio problema científico, organizativo y práctico. La experiencia en territorios individuales demuestra que al formar "grupos de riesgo" teniendo en cuenta las particularidades regionales, es posible aumentar significativamente la eficacia de las pruebas diagnósticas y la eficiencia de la prevención de la tuberculosis en estos grupos de población. Así, un estudio realizado en la región de Tula en la década de 1990 permitió desarrollar e implementar un esquema diferenciado para examinar grupos de población con diversos grados de riesgo de tuberculosis. Como resultado, se logró identificar al 87,9% de los pacientes con tuberculosis al reducir el volumen de exámenes fluorográficos al 58,7%. Los resultados de otros estudios indican que aumentar la cobertura de los grupos de riesgo con exámenes preventivos en un 10% permite identificar 1,6 veces más pacientes entre ellos. Por lo tanto, en las condiciones modernas, los exámenes preventivos de la tuberculosis no deben ser tanto masivos como grupales y diferenciados, en función del riesgo de la enfermedad o del peligro epidémico de cada grupo.

Tampoco cabe duda de que las personas sin hogar, los inmigrantes y los refugiados se incluyen en el grupo de alto riesgo de tuberculosis. Obtener información fiable sobre la tasa de incidencia de estos grupos resulta complicado debido a la complejidad de su contabilidad, registro y exámenes preventivos. Por lo tanto, además de identificar a este grupo de riesgo, es necesario desarrollar medidas interdepartamentales (con la participación de la red médica general, el Ministerio del Interior y otros departamentos) para involucrarlos en los exámenes.

Durante varias décadas, diversas afecciones patológicas, enfermedades infecciosas y somáticas, tanto agudas como crónicas, se han considerado factores de mayor riesgo de tuberculosis. La estructura y el número de estos "grupos de riesgo" en cada región pueden presentar diferencias significativas, asociadas tanto a las características regionales reales como a la calidad del trabajo de las instituciones médicas en la identificación de personas con diversas enfermedades, su examen, tratamiento y observación en los dispensarios. La tendencia general de los últimos años es un aumento significativo del número de personas con infección por VIH; estos grupos constituyen el grupo con mayor riesgo de tuberculosis. La metodología para el monitoreo, la identificación y la prevención de la tuberculosis en personas con VIH requiere mucho trabajo y difiere en muchos aspectos de las medidas implementadas en otros grupos de riesgo.

Por lo tanto, existe un gran número de factores (sociales, industriales, somáticos, etc.) cuyo impacto adverso aumenta el riesgo de tuberculosis tanto para individuos como para grupos de población (a menudo demasiado numerosos). El grado de impacto negativo de cada uno de estos factores varía según la región y cambia dinámicamente con el tiempo. Esta circunstancia hace relevante el análisis y el seguimiento de la incidencia de tuberculosis en diversos grupos de población, identificando los factores de riesgo característicos de una región específica en un período determinado.

Actualmente, la Resolución n.º 892 del Gobierno de la Federación de Rusia, de 25 de diciembre de 2001, sobre la aplicación de la Ley Federal "Sobre la prevención de la propagación de la tuberculosis en la Federación de Rusia", define los grupos de población sujetos a exámenes y seguimiento adicionales para detectar la tuberculosis. Estos incluyen tanto a las personas pertenecientes a grupos de riesgo de tuberculosis o de recaída como a aquellas cuya tuberculosis puede provocar un contacto masivo con un grupo numeroso de personas, incluyendo a aquellas particularmente susceptibles a la tuberculosis (recién nacidos, niños, etc.). Cabe señalar que la identificación y el examen de los grupos de riesgo no implica el cese de los exámenes preventivos masivos de la población; además, el examen de los grupos de riesgo debe ser cercano al 100%, con pleno cumplimiento de la frecuencia de los exámenes, lo que, lamentablemente, no se realiza en todas partes.

Actualmente, no se ha determinado en qué situación epidémica es necesario examinar a toda la población y en cuáles, principalmente a los grupos de riesgo. En las entidades de la Federación de Rusia donde la tasa de incidencia de tuberculosis en los últimos años ha superado el 100 por 100 mil habitantes, la cobertura de exámenes preventivos es inferior al 50% y la tasa de mortalidad por tuberculosis también está aumentando, es necesario decidir realizar exámenes preventivos a toda la población con una frecuencia de al menos una vez al año.

En condiciones epidemiológicas más favorables, con una cobertura buena y constante de la población con exámenes preventivos, con tasas de mortalidad por tuberculosis decrecientes, donde la tasa de incidencia también tiende a disminuir, es posible pasar al examen preventivo principalmente de los grupos de riesgo para la tuberculosis.

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La epidemia mundial de tuberculosis

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa más antigua conocida por la humanidad. Se puede afirmar con un alto grado de probabilidad que Mycobacterium tuberculosis, como especie biológica, es significativamente más antigua que la especie Homo sapiens. Es muy probable que Mycobacterium tuberculosis se distribuyera inicialmente de forma predominante en el sur de Europa, Asia y el norte de África.

El descubrimiento de América y Australia por los europeos, su avance hacia África y la expansión de los contactos con europeos en Japón propiciaron la propagación generalizada de micobacterias de la tuberculosis y, en consecuencia, la tuberculosis masiva entre la población indígena de estos territorios. Un análisis retrospectivo sugiere que los grupos étnicos que han tenido una interacción prolongada con micobacterias de la tuberculosis aumentan gradualmente el número de personas resistentes (o relativamente resistentes) a la tuberculosis en su población. Por ello, para una parte significativa de la superetnia europea, con una historia centenaria de lucha contra la tuberculosis, las micobacterias de la tuberculosis son actualmente débilmente patógenas, ya que no más del 10 % de las personas infectadas contraen la enfermedad. Al mismo tiempo, entre los grupos étnicos cuyo contacto con micobacterias de la tuberculosis comenzó tras un encuentro relativamente reciente con europeos, la incidencia de la tuberculosis es extremadamente alta y sigue representando un problema no solo social sino también biológico. Un ejemplo de ello es la altísima prevalencia de tuberculosis entre los indígenas americanos de Latinoamérica, entre la población indígena de Australia y Oceanía.

Resulta bastante difícil determinar la prevalencia real de la tuberculosis, no solo por la desigualdad (y en ocasiones, la falta de coincidencia y la poca fiabilidad) de los datos estadísticos. Los distintos países aún tienen diferentes enfoques para diagnosticar la tuberculosis, verificar el diagnóstico, definir un caso de la enfermedad, registrarlo, etc. En relación con lo anterior, muchos investigadores, al analizar retrospectivamente la dinámica de la situación epidémica de la tuberculosis, priorizan la tasa de mortalidad, destacando con razón su información y objetividad en comparación con otros indicadores.

Los primeros datos estadísticos sobre mortalidad por tuberculosis datan de finales del siglo XVII y la primera mitad del siglo XVIII. En aquel entonces, solo se referían a ciudades individuales de Europa. Esto es bastante natural por al menos dos razones. En primer lugar, el problema de la propagación masiva de la tuberculosis se convirtió en una de las prioridades de la humanidad precisamente debido al desarrollo de las ciudades, donde se producía un estrecho contacto (y, en consecuencia, la infección) entre la población sana y los enfermos de tuberculosis. En segundo lugar, fue en las ciudades donde el nivel de desarrollo de la medicina permitió organizar dichos estudios y documentar sus resultados.

Los datos presentados muestran que, durante los siglos XVII, XVIII y la primera mitad del XIX, la tuberculosis fue una epidemia generalizada y progresiva que se cobró numerosas vidas humanas. Cabe destacar que, durante este período, la población europea también sufrió gravemente otras enfermedades infecciosas: viruela, tifus, fiebre tifoidea, sífilis, difteria, escarlatina, etc. La contribución de la tuberculosis como causa de mortalidad de la población resulta aún más significativa. Así, en Londres, en 1669, la tasa de mortalidad por tuberculosis fue del 16 %, en 1741 del 19 %, en 1799 del 26,3 % y en 1808 del 28 %. La proporción de tuberculosis entre las causas de muerte en Plymouth se acercó a estas cifras (23 %), y en Breslavia incluso al 40 %. En Viena, entre 1648 y 1669, la tuberculosis fue la causa de muerte del 31 % de la población judía local.

El siglo XX se caracterizó por la dinámica más rápida de la prevalencia de la tuberculosis. Esto se debe a que fue a finales del siglo XIX y principios del XX cuando la humanidad adquirió las primeras herramientas para influir activamente en la tuberculosis. El descubrimiento de la micobacteria de la tuberculosis por R. Koch permitió estudiar las características del patógeno, lo que se utilizó inicialmente para desarrollar métodos de diagnóstico bacteriológico y de tuberculina, y posteriormente para crear una vacuna específica. La aplicación del descubrimiento de V. K. Roentgen y la introducción masiva de métodos de investigación con radiación en la práctica fue la segunda contribución revolucionaria al desarrollo de la tisiología. Gracias al método de investigación con rayos X, los médicos clínicos ampliaron significativamente su comprensión de la naturaleza y las características del proceso tuberculoso y, lo más importante, por primera vez pudieron diagnosticar la enfermedad antes de la aparición de sus manifestaciones clínicas.

El desarrollo progresivo de la medicina, las ciencias biológicas y diversas especialidades afines, la integración de estas y el aprovechamiento de los avances científicos y tecnológicos hicieron inevitable la solución de un problema que parecía insoluble para muchas generaciones de médicos y pacientes: el desarrollo y la implementación de fármacos antituberculosos específicos. No debe subestimarse la contribución de los métodos quirúrgicos de tratamiento, cuyo desarrollo y aplicación en el siglo XX salvaron la vida de cientos de miles de pacientes con tuberculosis. La epidemiología, el desarrollo y la implementación de un sistema de medidas organizativas, la creación de una metodología para el registro, la estadística y el posterior seguimiento de la tuberculosis también contribuyeron a la lucha contra la tuberculosis.

La disponibilidad de datos factuales suficientemente fiables nos permite realizar un análisis retrospectivo de los patrones y la dinámica de la epidemia de tuberculosis en el siglo XX. A principios del siglo XX, la tuberculosis seguía siendo una enfermedad muy extendida. En 1900, por ejemplo, fallecían 473 personas por cada 100.000 habitantes en París, 379 en Viena, 311 en Estocolmo, etc. En el contexto del crecimiento económico previo a la Primera Guerra Mundial, se observó una disminución de la mortalidad por tuberculosis en algunos países (Inglaterra, Alemania, Dinamarca, Países Bajos y EE. UU.) o una estabilización de este indicador (Austria, Noruega, Finlandia y Francia).

Las convulsiones económicas y sociales asociadas a la Primera Guerra Mundial provocaron un aumento significativo de la mortalidad por tuberculosis en todos los países europeos. Este aumento ya se observó al final del primer año de la guerra, y posteriormente este indicador mostró una clara tendencia al alza en Inglaterra, Austria, Alemania, Italia y Checoslovaquia. En Austria, en 1918, la tasa de mortalidad por tuberculosis superó el nivel de preguerra en un 56%, y en Alemania, en un 62%. La mortalidad entre la población de las grandes ciudades (Londres, Berlín, Viena) aumentó a un ritmo acelerado. En Varsovia, la mortalidad casi se triplicó para 1916.

Durante la Primera Guerra Mundial, se observaron algunas peculiaridades en la evolución de la tuberculosis entre los diferentes grupos de edad de la población. Los niños pequeños fueron los menos afectados, mientras que los niños mayores y la población joven (de 15 a 30 años) fueron los más afectados. En la mayoría de los países, se mantuvieron las diferencias en las tasas de mortalidad entre hombres y mujeres, típicas de tiempos de paz. Así, en Inglaterra se observaron cifras más altas entre los hombres durante toda la guerra. La relación inversa que se observó en Suiza y los Países Bajos durante tiempos de paz se mantuvo sin cambios entre 1915 y 1917. Tras el fin de la Primera Guerra Mundial, en un contexto de recuperación económica y estabilización social, la mortalidad por tuberculosis disminuyó en mayor o menor medida en la mayoría de los países europeos, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos.

Durante la Segunda Guerra Mundial, la mortalidad volvió a aumentar en los países ocupados por el ejército alemán, en la propia Alemania y en Japón. La mortalidad por tuberculosis en muchos países y grandes ciudades aumentó de forma constante a medida que continuaban las acciones militares. Entre 1941 y 1945, superó el nivel de preguerra entre los residentes de Ámsterdam, Bruselas, Viena, Roma y Budapest entre 2 y 2,5 veces, y en Berlín y Varsovia, entre 3 y 4 veces.

Cabe señalar que los datos proporcionados se referían únicamente a la población civil; no incluían la enorme cantidad de personas que murieron por tuberculosis en el ejército, el cautiverio y los campos de concentración. Mientras tanto, entre el 40% y el 50% de los prisioneros de guerra liberados de los campos de concentración y enviados a Suecia padecían tuberculosis. Al mismo tiempo, en la mayoría de los países que no participaron en la Segunda Guerra Mundial (por ejemplo, Suecia y Suiza), la tasa de mortalidad continuó disminuyendo. Este indicador se mantuvo estable en Canadá y Estados Unidos, que no participaron activamente en las hostilidades. Por lo tanto, las consecuencias sanitarias de la Segunda Guerra Mundial en relación con la tuberculosis no fueron las mismas en los distintos países. En gran medida, esto dependió del grado de destrucción de la base material y técnica y de los vínculos económicos, el hacinamiento de la mayoría de la población, la alta intensidad y la parcial incontrolabilidad de los procesos migratorios, las violaciones masivas de las normas sanitarias, la desorganización de los servicios médicos y sanitarios y la atención antituberculosa a la población.

En todo momento, fue muy difícil determinar la prevalencia real de la tuberculosis debido a la desigualdad de los datos estadísticos procedentes de distintos países. Sin embargo, a finales del siglo XX, el trabajo realizado por la OMS y las autoridades sanitarias de diversos países permitió obtener una idea general de los principales indicadores epidemiológicos de la tuberculosis en diferentes regiones del planeta. Desde 1997, la OMS publica anualmente un informe sobre la situación de la tuberculosis en el mundo. En 2003, el informe presentó información sobre 210 países.

Actualmente, cabe reconocer que la tuberculosis está muy extendida en todo el mundo. La mayor incidencia de tuberculosis se detecta en África, especialmente en países con alta prevalencia de infección por VIH. Representa aproximadamente una cuarta parte de todos los nuevos casos de tuberculosis diagnosticados. La mitad de los nuevos casos de tuberculosis en el mundo se encuentran en seis países asiáticos: India, China, Bangladesh, Indonesia, Pakistán y Filipinas.

Cabe decir que si en 1970 la tasa de incidencia de la tuberculosis en el mundo era de aproximadamente 70 por 100 mil, a principios del siglo XXI alcanzó un nivel de 130 por 100 mil.

Según la OMS, el actual aumento de la tasa de incidencia se debe principalmente a la rápida propagación de la infección por VIH no detectada en el continente africano, que ha provocado un fuerte aumento de la tuberculosis.

En la década de 1990, se registró la tasa de mortalidad por tuberculosis más alta del mundo. En 1995, según la OMS, 3 millones de pacientes morían de tuberculosis cada año. En 2003, fallecieron 1,7 millones de personas. Durante el período 2002-2003, la tasa de mortalidad entre todos los pacientes con tuberculosis disminuyó un 2,3%, y entre los pacientes VIH negativos con tuberculosis, un 3,5%. Sin embargo, actualmente mueren alrededor de 5.000 pacientes cada día en todo el mundo. Alrededor del 98% de las muertes se producen entre la población joven en edad laboral. En África, la tuberculosis es la principal causa de muerte entre las mujeres jóvenes.

En 2003, se identificaron 8,8 millones de pacientes con tuberculosis en todo el mundo, de los cuales 3,9 millones dieron positivo en la baciloscopia de esputo. En total, hubo 15,4 millones de pacientes con tuberculosis, de los cuales 6,9 millones dieron positivo en la baciloscopia de esputo. Según la OMS, la tasa de incidencia mundial aumenta actualmente un 1 % anual, debido principalmente al incremento de la incidencia en África. Entre la población africana con una alta tasa de prevalencia del VIH, la incidencia de tuberculosis alcanza los 400 por 100 000 habitantes.

La tasa de incidencia varía considerablemente entre países y regiones. Depende en gran medida del desarrollo socioeconómico, el nivel de organización de la atención médica y, en consecuencia, de los métodos de identificación de los pacientes, la calidad del examen de la población mediante estos métodos y la exhaustividad del registro. Por ejemplo, en EE. UU., los pacientes se identifican principalmente mediante el diagnóstico por tuberculina en personas que han estado en contacto con un paciente con tuberculosis. Si se sabe que una persona del contacto padeció tuberculosis previamente, se utilizan métodos de diagnóstico por radiación y, si se dispone de esputo, este se examina mediante diversos métodos. En Rusia y varios países de la antigua Unión Soviética, los pacientes con tuberculosis pulmonar se identifican mediante exámenes fluorográficos masivos de la población adulta, el diagnóstico por tuberculina en niños y adolescentes y el examen microscópico del esputo en pacientes con tos. En India, países africanos y otros estados sin un sistema desarrollado de atención médica para la población, la tuberculosis se identifica principalmente mediante el examen microscópico del esputo en pacientes con tos. Lamentablemente, los especialistas de la OMS no ofrecen en sus informes anuales un análisis de la tasa de incidencia en las regiones y países del mundo en cuanto a los métodos de detección y la presencia o ausencia de cribado poblacional. Por lo tanto, la información proporcionada en los informes anuales no puede considerarse completamente fiable. No obstante, la OMS ha dividido el mundo en seis regiones con diferentes tasas de incidencia (el continente americano, Europa, el Mediterráneo Oriental, el Pacífico Occidental, el Sudeste Asiático y África).

Pero incluso en una misma región y en diferentes países, estos indicadores varían significativamente. Si la incidencia promedio en América del Norte y del Sur fue de 27 por 100 mil habitantes, su propagación en el continente americano fluctuó entre 5 y 135. Por ejemplo, en 2002, en EE. UU. y Canadá la incidencia fue de 5 por 100 mil habitantes; en Cuba, de 8; en México, de 17; en Chile, de 35; en Panamá, de 37; en Argentina, de 54; en Haití, de 98; y en Perú, de 135.

En los países de Europa Central, las tasas de incidencia también variaron: en Chipre, Islandia - 3 por 100 mil, en Suecia - 4, en Malta - 6, en Italia - 7, en Alemania e Israel - 8, en Austria - 11, en Bélgica - 12, en Inglaterra - 14, en Portugal - 44. En los países de Europa del Este, la incidencia de tuberculosis fue ligeramente mayor: en Turquía y Polonia - 26, en Hungría - 27, en Bosnia y Herzegovina - 41, en Bulgaria - 42, en Estonia - 46, en Armenia - 47, en Bielorrusia -52, en Azerbaiyán - 62, en Tayikistán - 65, en Lituania - 70, en Turkmenistán y Letonia - 77, en Uzbekistán - 80, en Ucrania - 82, en Georgia - 87, en Moldavia - 88, en Kirguistán -131, en Rumania -133, en Kazajstán -178. En total, en los países de Europa occidental y oriental la tasa de incidencia media fue de 43 por 100 mil.

En total, según datos de la OMS, en 2002 se registraron en los países de la Región Europea 373.497 nuevos diagnósticos de tuberculosis, pacientes con recaídas y otros casos. La Oficina Europea de la OMS identificó 18 países con tasas de incidencia relativamente altas para la Región Europea, con 295.240 pacientes. Se trata de los países de la antigua URSS, además de Rumania y Turquía, que la Oficina Europea de la OMS declaró prioritarios para la lucha contra la tuberculosis en el plan "Alto a la Tuberculosis en la Región Europea" para el período 2007-2015.

En los países del Mediterráneo Oriental, la tasa de incidencia promedio es de 37 por 100.000 habitantes. La más alta se encuentra en Yibuti, con una población de 693.000 habitantes (461 por 100.000). La más baja se encuentra en los Emiratos Árabes Unidos (3 por 100.000). En Jordania es de 6 por 100.000, en Egipto (16), en Irán (17), en Pakistán (35), en Irak (49), en Afganistán (60) y en Sudán (75).

En los países del Pacífico occidental la tasa de incidencia media es de 47 por 100.000 habitantes, en Australia - 5 por 100.000, en Nueva Zelanda - 9, en China - 36, en Malasia - 60, en Vietnam - 119, en Mongolia - 150, en Filipinas - 151, en Camboya - 178.

En los países del Sudeste Asiático, la tasa de incidencia promedio es de 94 por 100 mil. La tasa más alta, de 374 por 100 mil, se registró en Timor Oriental, un pequeño país con una población de 739 mil habitantes, y la más baja, de 40 por 100 mil, en Maldivas. En India, la tasa de incidencia es de aproximadamente 101 por 100 mil. En Sri Lanka, la tasa de incidencia es de 47 por 100 mil; en Bangladesh, de 57; en Indonesia, de 71; en Tailandia, de 80; en Nepal, de 123; y en la República de Corea, de 178.

Tasas oficiales de incidencia en 2002 en algunos países del continente africano: Namibia - 647 por 100 mil, Swazilandia - 631, Sudáfrica - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Etiopía - 160, Nigeria - 32.

En 2002, la tasa de incidencia promedio en África, según la OMS, era de 148 por 100.000 habitantes. Durante la última década y media, el número de nuevos pacientes diagnosticados en África se ha cuadruplicado. La tasa de mortalidad anual por tuberculosis supera las 500.000 personas. La creciente epidemia de tuberculosis en el continente obligó a los ministerios de salud de los países africanos a declarar una emergencia de tuberculosis en la región en 2005.

El mayor número de pacientes con tuberculosis en cifras absolutas se identifica anualmente en dos países: India (más de 1 millón) y China (más de 1,3 millones).

Entre las regiones del mundo, el mayor número de pacientes en 2002 se identificó en el Sudeste Asiático (1.487.985 personas), África (992.054 personas) y el Pacífico Occidental (806.112 personas). A modo de comparación, se identificó un total de 373.497 personas en Europa Central y Oriental, 233.648 personas en América del Norte y del Sur, y 188.458 personas en los países del Mediterráneo Oriental.

La tasa de incidencia más alta se registra en los siguientes países: Namibia, Suazilandia, Sudáfrica, Zimbabue, Yibuti, Timor Oriental y Kenia. La más baja (hasta 4 por 100 000 habitantes inclusive) se registra en Granada, Barbados, Chipre, Islandia, Jamaica, Dominica, Puerto Rico y Emiratos Árabes Unidos. Mónaco (34 000 habitantes) registra una tasa de incidencia de tuberculosis "cero".

Teniendo en cuenta que, según las recomendaciones de la OMS, la tuberculosis en la mayoría de los países del mundo (con excepción de los EE.UU., Rusia y los países de la ex URSS) se diagnostica principalmente mediante una simple bacterioscopia de esputo, las tasas de incidencia dadas deben considerarse subestimadas - la tasa de incidencia real en muchos países del mundo es, sin duda, mayor.

Se ha identificado tuberculosis multirresistente en los 109 países donde la OMS o sus socios mantienen registros. Cada año, se diagnostican alrededor de 450.000 nuevos pacientes en todo el mundo. En los últimos años, se ha comenzado a diagnosticar la denominada "superresistencia a fármacos" o XDR. Se caracteriza por la resistencia a la HR, así como a las fluoroquinolonas y a uno de los fármacos de segunda línea para administración intramuscular (kanamicina/amikacina/capreomicina). En Estados Unidos, la XDR representa el 4% de todos los pacientes con tuberculosis multirresistente. En Letonia, el 19%, y en Corea del Sur, el 15%.

A finales del siglo XX, la humanidad descubrió una nueva y peligrosa enfermedad: la infección por VIH. Cuando la infección por VIH se propaga entre una población de personas infectadas con micobacterias de la tuberculosis, existe un riesgo significativo de que la llamada infección tuberculosa latente se transforme en una forma activa de tuberculosis. Actualmente, la tuberculosis se ha convertido en la principal causa de muerte entre las personas con infección por VIH.

En 2003, se identificaron 674 mil pacientes con una combinación de tuberculosis e infección por VIH en el mundo. Ese mismo año, 229 mil de estos pacientes fallecieron. Actualmente, el aumento de la tuberculosis en el mundo se debe principalmente a los países africanos con una alta prevalencia de infección por VIH.

A pesar del aumento de la morbilidad a nivel mundial, las tasas de prevalencia y mortalidad por tuberculosis han disminuido ligeramente. Esto se debe a la introducción de quimioterapia controlada en varios países donde anteriormente no se les brindaba la atención adecuada, así como a la obtención de cifras más unificadas de un mayor número de países que presentan informes a la OMS.

La prevalencia mundial de tuberculosis en 1990 era de aproximadamente 309 por 100 mil habitantes, y en 2003, de 245 por 100 mil habitantes. Entre 2002 y 2003, la tasa de disminución de la prevalencia de tuberculosis fue del 5%. Cerca de 2000 millones de personas en el mundo están infectadas con Mycobacterium tuberculosis, debido principalmente a la prevalencia de la infección en los países del llamado "tercer mundo". La población infectada es un reservorio pasivo de la infección tuberculosa.