Epifisolisis juvenil de la cabeza femoral: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El deslizamiento de la epífisis capital femoral es la tercera enfermedad más común de la articulación de la cadera.

Patogenesia

Esta enfermedad endocrino-ortopédica se basa en una alteración de la relación correlativa entre las hormonas sexuales y las hormonas del crecimiento, dos grupos de hormonas que desempeñan un papel fundamental en la actividad vital de las placas epifisarias cartilaginosas. En el contexto de la deficiencia de hormonas sexuales, se crea un predominio relativo de la acción de la hormona del crecimiento, lo que reduce la resistencia mecánica de la zona de crecimiento proximal del fémur, lo que contribuye a la aparición de condiciones que favorecen el desplazamiento de la epífisis proximal del fémur hacia abajo y hacia atrás. El desequilibrio hormonal se confirma mediante datos clínicos.

Síntomas epifisolisis juvenil de la cabeza femoral.

Los pacientes con epifisiólisis femoral capital desplazada suelen presentar signos de retraso en el desarrollo sexual y trastornos metabólicos (obesidad, diabetes mellitus latente) en el 50,5-71 % de los casos. La enfermedad se caracteriza por una evolución asintomática prolongada. Los síntomas se desarrollan gradualmente: dolor en la articulación de la rodilla, movimientos de la cadera en posición viciosa (abducción y rotación externa de la cadera, síntoma de Hofmeister en caso de lesiones bilaterales: cruce de las espinillas) y cojera.

Etapa

• Estadio I - Predesplazamiento. Sin signos de desplazamiento de la epífisis, cambios estructurales pronunciados en la zona de crecimiento proximal y el cuello femoral.
• Estadio II: desplazamiento de la epífisis hacia atrás hasta 30° y hacia abajo hasta 15° en el contexto de cambios estructurales en el cuello y zona de crecimiento proximal “abierta” del fémur.
• Estadio III: desplazamiento de la epífisis hacia atrás más de 30° y hacia abajo más de 15° en el contexto de cambios estructurales en el cuello y la zona de crecimiento “abierta” del fémur.
• Estadio IV: desplazamiento agudo de la epífisis hacia atrás y hacia abajo con traumatismo inadecuado y una zona de crecimiento “abierta” del fémur.
• Estadio V: deformación residual del fémur proximal con grados variables de desplazamiento de la epífisis y sinostosis de la zona de crecimiento proximal.

Formas

Fluir:

• crónica (estadios I-III);
• aguda (estadio IV).

Grado de disfunción articular:

• leve (estadios I-II);
• moderada y grave (estadios III-V).

Grado de desplazamiento posterior de la epífisis:

• luz - hasta 30°;
• media - hasta 50°;
• pesado - más de 50°.

Diagnostico epifisolisis juvenil de la cabeza femoral.

Signos radiológicos:

• alteración de la estructura de la zona de crecimiento proximal y de la región subepifisaria del cuello femoral;
• Síntoma de segmento positivo: la línea de Klein no corta el segmento de la cabeza cuando la epífisis se desplaza hacia abajo;
• reducción de la altura de la glándula pineal sin dañar su estructura;
• doble contorno interno del cuello femoral;
• Reducción de los ángulos epifisario-diafisario y epifisario en el contexto de osteoporosis regional.

Tratamiento epifisolisis juvenil de la cabeza femoral.

Con base en la experiencia en el tratamiento de pacientes, se ha desarrollado una estrategia de tratamiento quirúrgico. La enfermedad siempre afecta ambas articulaciones de la cadera, por lo que es necesario operar ambas.

Etapa inicial (I-II). Cuando la epífisis se desplaza hacia atrás hasta 30° y hacia abajo no más de 15°, se realiza simultáneamente una epifisiodesis bilateral con clavos de Knowles y un autoinjerto o aloinjerto tras tunelizar el cuello para detener el desplazamiento de la epífisis y prevenir el acortamiento unilateral de la extremidad. La inserción transarticular de clavos y un injerto es inaceptable debido al riesgo de desarrollar condrólisis de la articulación de la cadera.

Etapa III. Cuando la epífisis se desplaza más de 35° hacia atrás y 15° hacia abajo en una zona de crecimiento abierta, el objetivo de la operación es restablecer su centrado en el acetábulo. Se utilizan osteotomías femorales de dos y tres planos para centrar la cabeza femoral en el acetábulo y alejar la zona anterosuperior del cuello femoral del borde del acetábulo, eliminando así su efecto de freno anterior, incluso en una zona de crecimiento proximal abierta.

Estadio IV. En caso de desplazamiento agudo de la epífisis, la intervención quirúrgica tiene como objetivo la reposición cerrada de la epífisis desplazada y la sinostosis de la zona de crecimiento proximal.

Cuando un paciente ingresa al hospital en esta etapa de la enfermedad, se requiere lo siguiente:

• punción de la articulación de la cadera para evacuar el hematoma y descomprimir la articulación, inyección paraarticular de solución de procaína (novocaína) al 0,25-0,5%;
• Inserción de una aguja de Kirschner para tracción esquelética a través de la región supracondílea en el plano de rotación externa inicial del fémur por encima de la placa de crecimiento distal del fémur.

Durante la primera semana, se realiza tracción axial con una carga que aumenta gradualmente de 5 a 8 kg (según el peso del paciente). Al final de la segunda semana, se logra la abducción de la extremidad a 45/135°. Una vez lograda la reposición, se realiza una epifisiodesis con clavos y un trasplante.

No se permite la inserción transarticular de clavos e injertos.

La inmovilización de la extremidad en posición media se realiza con una bota de desrotación con estabilizador durante 6-8 semanas.

Estadio V. En caso de desplazamiento posterior de la epífisis superior a 35° y desplazamiento descendente superior a 15°, así como sinostosis de la zona de crecimiento proximal, la intervención tiene como objetivo restablecer el centrado de la epífisis y corregir la posición anormal de la extremidad. Si la enfermedad no ha durado más de 12 a 18 meses y se acompaña de buena movilidad articular, generalmente es posible restaurar la relación articular de la cadera hasta alcanzar la normalidad mediante una osteotomía en valgo destorsión-rotación.

En algunos casos avanzados donde la enfermedad lleva más de 2-2,5 años de evolución es necesario limitarnos a una osteotomía de detorsión-abducción para corregir la malposición y alargar ligeramente la extremidad.

Después de todas las operaciones, la inmovilización se realiza con una bota de yeso desrotativa durante 4-6 semanas.

Desde los primeros días después de la operación, se realizan movimientos pasivos y a partir de la tercera semana, movimientos activos en las articulaciones de la cadera y la rodilla en el contexto de la terapia farmacológica: pentoxifilina (trental), nicotinato de xantinol, dipiridamol (curantil), ácido orótico (orotato de potasio) en dosis apropiadas para la edad.

Tratamiento fisioterapéutico: electroforesis de calcio, azufre, ácido ascórbico mediante método tripolar, ácido nicotínico, humisol, ampli-pulse en la zona lumbar o darsonvalización del miembro operado y de la zona lumbar 3-4 semanas después de la cirugía.

En ausencia de contraindicaciones radiográficas (estrechamiento del espacio articular, retraso en la consolidación, osteoporosis localizada), la carga dosificada tras la epifisiodesis en estadios I-II se realiza a las 8-10 semanas, y tras la osteotomía, a los 4-6 meses. La carga completa tras la epifisiodesis se permite a los 3 meses, tras la osteotomía, a los 6-8 meses, y tras la epifisiodesis en caso de desplazamiento agudo de la epífisis, a los 10-12 meses.

Los mejores resultados del tratamiento quirúrgico se obtienen en las primeras etapas de la enfermedad (estadios I-II).

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