Equinococosis

La equinococosis es una enfermedad asociada a la penetración en el cuerpo humano y al desarrollo del estadio larvario de la tenia Echinococcus granulosus.

Código CIE-10

B-67. Equinococosis

¿Qué es la equinococosis?

El gusano equinococo, sexualmente maduro, parasita los intestinos de su último huésped: el perro. El número de gusanos en el cuerpo de este último huésped puede alcanzar varios miles. El gusano consta de una cabeza con cuatro ventosas y ganchos, dos o tres segmentos, el último de los cuales contiene un útero lleno de huevos del parásito. El número de huevos alcanza los 400. Cada huevo tiene una densa cáscara quitinosa y contiene una larva. El equinococo libera los huevos al medio ambiente, donde son ingeridos por huéspedes intermediarios (ovejas, vacas, cerdos y camellos). En su cuerpo, se desarrolla una etapa intermedia del parásito: la quística. Tras la muerte o el sacrificio de los huéspedes intermediarios, los órganos enfermos de los animales son ingeridos por los perros, en cuyo cuerpo se desarrollan los gusanos sexualmente maduros. De esta forma, se cierra el ciclo de desarrollo del equinococo.

Una persona se infecta con equinococo al ingerir accidentalmente los huevos del parásito. Tras la entrada de los huevos de equinococo en el cuerpo humano, su cáscara se disuelve por la acción del jugo gástrico, y la larva liberada penetra la pared estomacal o intestinal hacia el torrente sanguíneo, llegando a los capilares hepáticos. En el 80% de los pacientes infectados, se queda atrapada allí y comienza a desarrollarse. Si la larva sobrepasa los capilares hepáticos, es transportada por el torrente sanguíneo a los capilares pulmonares, donde también puede persistir y causar daño pulmonar. Una situación similar se observa en aproximadamente el 15% de los casos. Si la larva sobrepasa los capilares pulmonares o penetra en la circulación sistémica a través de la ventana oval abierta, puede llegar a cualquier órgano o tejido corporal (bazo, riñones, cerebro, tejido subcutáneo, etc.).

En el hígado, la larva del parásito crece activamente, transformándose en una burbuja de hasta 1 mm de diámetro al mes, y a los cinco meses puede alcanzar los 55 mm. La vejiga equinocócica crece constantemente gracias a los nutrientes del huésped y puede alcanzar un volumen de 10 a 20 litros, e incluso 30 litros. El quiste equinocócico tiene una estructura característica y presenta crecimiento aposicional, separando los tejidos circundantes, pero sin atravesarlos. Está lleno de un líquido transparente que contiene ácido succínico. En su interior, la formación está revestida por un epitelio cúbico monocapa (capa germinal). En su exterior, se encuentra una densa capa quitinosa, producto de la actividad vital del parásito. Es blanca y de aspecto similar a la proteína de un huevo cocido. En su exterior, la formación quística está rodeada por una densa cápsula fibrosa de tejido conectivo, compuesta por los tejidos del cuerpo del huésped y que lo aísla del parásito. Si el quiste persiste durante mucho tiempo, la membrana fibrosa puede alcanzar un grosor de hasta 1 cm o más. Dentro del quiste equinocócico, se forman vesículas hijas de la capa germinal, de las cuales, a su vez, se forman vesículas nietas, etc. Además, contiene numerosos embriones de parásitos (arena equinocócica) que flotan en el líquido.

Epidemiología

La equinococosis está muy extendida, principalmente en países con una ganadería desarrollada. Quienes se dedican al cuidado de animales domésticos, como pastores, lecheras y quienes tienen contacto con perros, especialmente los niños que juegan con ellos y permiten que les laman la cara y huelan alimentos, enferman.

La equinococosis es más común en los países latinoamericanos, donde se registran hasta 7,5 casos por cada 100.000 personas al año. También se encuentra en Asia Central, Australia, Nueva Zelanda y Europa. Entre los países europeos, la enfermedad es común en Italia, Bulgaria e Islandia. En Rusia, se registra principalmente en el Cáucaso, a lo largo de los tramos medio e inferior del Volga, en Siberia Occidental, Yakutia (Sajá) y Chukotka. La enfermedad afecta principalmente a jóvenes en edad laboral, pero también se presenta en niños pequeños y ancianos. Recientemente, se ha registrado fuera de focos endémicos, lo que se asocia con un aumento de la migración poblacional.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

¿Cómo se manifiesta la equinococosis?

La equinococosis y sus manifestaciones dependen de la localización y tamaño de los quistes.

En la primera etapa de la enfermedad (en la fase asintomática), los pacientes pueden presentar reacciones alérgicas al parásito introducido: picazón, urticaria y aparición de pápulas. Estos síntomas son característicos de cualquier invasión helmíntica y son especialmente pronunciados en niños. Durante la exploración física del paciente en esta etapa, suele ser imposible detectar anomalías. Solo un análisis de laboratorio y un examen instrumental específicos pueden ayudar al diagnóstico.

En la fase no complicada de la enfermedad, los pacientes con equinococosis se quejan de dolor sordo y constante, sensación de pesadez en el hipocondrio derecho, síntomas dispépticos y sensación de plenitud gástrica después de las comidas. Durante una exploración objetiva, algunos pacientes presentan una formación en el hígado de forma redonda, de consistencia densa y elástica, y ligeramente dolorosa a la palpación.

En la etapa de manifestaciones clínicas y complicaciones pronunciadas, el cuadro clínico de la enfermedad es bastante pronunciado. Los pacientes con equinococosis presentan dolor sordo constante y sensación de pesadez en el hipocondrio derecho. Al palpar el hígado, se puede identificar un tumor redondeado, de consistencia densa y elástica, que a veces alcanza grandes tamaños. En raras ocasiones, se puede observar un temblor hidatídico sobre el tumor. En niños con quistes grandes, a menudo se observa una deformación torácica llamada joroba equinocócica. Las manifestaciones posteriores dependen de la naturaleza de las complicaciones.

La equinococosis hepática puede presentar necrosis aséptica con calcificación posterior. En este caso, se forma un nódulo de densidad pétrea en el hígado, que puede detectarse mediante palpación y métodos de exploración especiales. El estado general de los pacientes se ve afectado levemente, y el cuadro clínico se limita a dolor, sensación de pesadez en el hipocondrio derecho y trastornos del apetito con pérdida de peso progresiva. En caso de supuración del quiste, los síntomas corresponden a las manifestaciones de un absceso hepático: estado grave del paciente, fiebre alta con signos de reacción inflamatoria en el análisis de sangre, y dolor intenso y constante en el hipocondrio derecho.

Una formación quística creciente puede comprimir los conductos biliares. En tal situación, se diagnostica al paciente ictericia mecánica con coloración amarillenta de la piel y la esclerótica, picazón, decoloración de las heces y oscurecimiento de la orina. Los pacientes se vuelven letárgicos y adinámicos. Cuando se comprimen las venas de las vías hepáticas, se presentan síntomas de hipertensión portal con ascitis, esplenomegalia y hemorragia esofágica y hemorroidal.

Debido a un traumatismo leve, una gran formación quística puede penetrar la cavidad abdominal o pleural, e incluso la cavidad pericárdica, así como las vías biliares. La irrupción de un quiste se caracteriza por el desarrollo de un shock alérgico grave, que puede ser mortal. Si un paciente con equinococosis sobrevive, desarrolla peritonitis equinocócica, pleuresía o pericarditis. En este caso, las vesículas hijas y los escólex del parásito que se han infiltrado en la cavidad se fijan en el peritoneo y la pleura, donde comienzan a progresar y desarrollarse. El número de estos quistes en la cavidad abdominal puede alcanzar varias docenas. Cuando un quiste penetra en las vías biliares tras un shock anafiláctico, se desarrolla colangitis violenta y obstrucción mecánica de las vías biliares con el desarrollo de ictericia mecánica.

En aproximadamente el 5-7% de los casos, cuando el quiste se localiza en la superficie diafragmática del hígado, el pulmón se fusiona con el diafragma y, al romperse, se forma una conexión entre su cavidad y el árbol bronquial. Se forma una fístula biliobronquial. El cuadro clínico de esta complicación es bastante típico. Se presentan molestias como tos con secreción abundante de esputo transparente y películas (restos de la capa quitinosa del quiste). Posteriormente, el esputo se vuelve bilioso. Su cantidad aumenta después de las comidas y al acostarse, lo que obliga al paciente a dormir sentado.

La equinococosis pulmonar se manifiesta con dolor torácico y disnea. Si la vejiga supura, es posible que se forme un absceso pulmonar; si la vejiga irrumpe en los bronquios, se presenta repentinamente tos dolorosa y hemoptisis, y el contenido de la vejiga equinocócica (fragmentos de membranas y escólex) se libera desde los bronquios.

En la equinococosis de otras localizaciones predominan los síntomas de daño orgánico extenso.

Debido al diagnóstico tardío de la equinococosis, la incidencia de complicaciones en los pacientes es alta y suele ascender al 10-15%.

Clasificación

Existen tres estadios clínicos de la equinococosis:

• etapa asintomática;
• etapa sin complicaciones;
• Etapa de complicaciones.

Según el diámetro los quistes se dividen en:

• pequeño (hasta 5 cm);
• mediano (5-10 cm);
• grande (11-20 cm);
• gigante (21 cm y más).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Cribado

Los estudios de cribado son posibles y recomendables en focos de equinococosis en los grupos de población más susceptibles (ganaderos, pastores, trabajadores agrícolas). Se realizan exámenes, reacciones inmunológicas y ecografías.

¿Cómo reconocer la equinococosis?

Estudios de laboratorio e instrumentales

En presencia de un quiste equinocócico vivo, se observan en sangre cambios característicos de la invasión helmíntica (eosinofilia y aumento de la VSG). Con el desarrollo de insuficiencia hepática, aumenta la actividad de las transaminasas (aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa). En la ictericia mecánica, aumenta la concentración de bilirrubina sérica directa y urobilina en orina.

Las reacciones inmunológicas ocupan un lugar especial en el diagnóstico de la equinococosis. En 1911, Tomaso Casoni propuso una reacción que posteriormente recibió su nombre. Inyectó 0,1 ml de líquido equinocócico al paciente por vía intradérmica y una solución isotónica de cloruro de sodio en el antebrazo opuesto. Apareció enrojecimiento en el lado donde se inyectó el líquido y se formó una pápula. Desde entonces, esta reacción se ha utilizado ampliamente para diagnosticar la equinococosis.

La reacción de Casoni es positiva en aproximadamente el 90% de los pacientes, pero su especificidad es demasiado baja. En este sentido, se han propuesto otras reacciones inmunológicas (hemaglutinación, fijación del complemento, etc.) para mejorar el diagnóstico. La posibilidad de desarrollar shock anafiláctico, especialmente al realizar reacciones inmunológicas repetidas, limita significativamente su uso en la práctica clínica diaria. Con la introducción de nuevos métodos instrumentales de diagnóstico, estas reacciones han perdido su importancia original.

Actualmente, la ecografía se considera el método de referencia para el diagnóstico de la equinococosis. Gracias a su no invasividad, disponibilidad y eficacia, es muy práctica y suele ser suficiente para establecer un diagnóstico preciso. Permite detectar la presencia de quistes en el hígado, su tamaño, ubicación, la presencia de vesículas hijas y determinar la naturaleza del flujo sanguíneo en la zona del quiste mediante imágenes Doppler.

En caso de calcificación del quiste, la radiografía simple revela una sombra redondeada, a veces con borde, en el hígado. La TC tiene un alto valor diagnóstico, lo que ayuda a resolver muchos problemas de tratamiento táctico.

Con la introducción de la ecografía y la TC en la práctica clínica generalizada, métodos invasivos de diagnóstico de la equinococosis como la celiacografía, la portohepatografía, la laparoscopia y el examen radioisotópico del hígado han perdido su importancia.

Diagnóstico diferencial

La equinococosis suele requerir diagnóstico diferencial con otras lesiones focales en órganos: quistes, neoplasias benignas y malignas, y alveococosis. En caso de supuración, el quiste debe diferenciarse de un absceso bacteriano, y en caso de ictericia mecánica, de otras causas. En el diagnóstico diferencial, la anamnesis y los métodos instrumentales modernos son de suma importancia.

La historia epidemiológica (lugar de residencia, tipo de trabajo, contacto con perros), la presencia de eosinofilia y la identificación de lesiones focales en el hígado, pulmones u otros órganos permiten un diagnóstico más preciso.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Ejemplo de formulación de diagnóstico

Equinococosis del hígado (no complicada o complicada) con indicación de complicaciones (calcificación, supuración, irrupciones en cavidades corporales, árbol bronquial, hipertensión portal, ictericia mecánica).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

¿Cómo se trata la equinococosis?

Objetivos del tratamiento

El objetivo del tratamiento es eliminar los quistes parasitarios del hígado, los pulmones y otros órganos, y crear las condiciones necesarias para prevenir la recaída de la enfermedad. Todos los pacientes con equinococosis requieren tratamiento en un hospital quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones

La presencia de equinococosis de órganos internos es una indicación absoluta de intervención quirúrgica.

Contraindicaciones

Solo la presencia de enfermedades concomitantes graves y la intolerancia a la cirugía justifican la desestimación de la cirugía. El volumen y la naturaleza de la cirugía dependen del tamaño del quiste equinocócico, su topografía y la presencia de complicaciones.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Métodos de tratamiento quirúrgico

Para la cirugía hepática, se utiliza con mayor frecuencia un abordaje subcostal biaxial, que permite examinar todas las partes del hígado y realizar la intervención. Muchos cirujanos se limitan a una laparotomía media o una incisión oblicua en el hipocondrio derecho.

La operación más radical es la resección hepática dentro de los tejidos sanos. Las indicaciones para su realización son:

• equinococosis múltiple con quistes localizados en un lóbulo o la mitad del hígado;
• localización marginal del quiste;
• equinococosis recurrente.

La pericistectomía es una operación para extirpar un quiste junto con una cápsula fibrosa, con mínimo daño al tejido hepático. La operación es bastante radical y puede conllevar una pérdida de sangre significativa, por lo que se deben utilizar métodos modernos de hemostasia.

La equinococcectomía es la operación más común y relativamente segura para el paciente. En este tipo de intervención quirúrgica, se punza inicialmente el quiste y se inyecta en su luz un agente antiparasitario, como tintura de yodo. A continuación, se abre el quiste y se extrae el contenido (vesículas hijas, líquido y arena equinocócica) junto con la membrana quitinosa. A continuación, se tratan las paredes de la cápsula fibrosa con glicerina, formalina o tintura de yodo, y la cavidad restante se cierra mediante sutura (capitonaje), adhesivo o taponamiento con un epiplón en una pierna. En los últimos años, se ha informado de que las recaídas, bastante frecuentes, tras dicha intervención se asocian con la penetración de los escólex del parásito en las grietas de la cápsula fibrosa. Para mejorar los resultados de la equinococcectomía, se ha propuesto extirpar parcialmente las paredes de la cápsula fibrosa y tratar los tejidos restantes con glicerina, un rayo láser o un criodestructor (Fig. 34-8). Actualmente, en un cierto porcentaje de pacientes, la equinococcectomía se realiza mediante técnicas laparoscópicas.

La punción percutánea del quiste con extracción de su contenido e introducción de agentes esclerosantes está permitida en casos excepcionales cuando la formación quística es solitaria, marginal y sin vesículas hijas. Esta intervención puede provocar shock anafiláctico y la generalización del proceso cuando el líquido equinocócico penetra en la cavidad abdominal.

Posibles complicaciones postoperatorias

Las complicaciones más graves tras las cirugías de equinococosis son la insuficiencia hepática y la fuga de sangre y bilis a la cavidad abdominal. La pleuresía basal reactiva suele presentarse tras las cirugías de quistes subdiafragmáticos.

Tratamiento conservador

En los últimos años, el albendazol y sus derivados se han utilizado para tratar la equinococosis. El fármaco se prescribe en dosis de 10 a 20 mg por kilogramo de peso corporal al día. El tratamiento dura 30 días y se repite a los 15 días. Para curar al paciente, se requieren de 3 a 5 tratamientos. El tratamiento farmacológico se utiliza a menudo como complemento del tratamiento quirúrgico para prevenir las recaídas de la enfermedad y en pacientes que no pueden someterse a cirugía debido a la gravedad de las enfermedades concomitantes. La eficacia del albendazol en el tratamiento de la equinococosis por hidratación del hígado y los pulmones es del 40 al 70 %.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Gestión adicional

Tras intervenciones radicales para una enfermedad como la equinococosis, los pacientes requieren hospitalización durante dos semanas. En casos en que la cavidad residual cicatriza durante un tiempo prolongado por segunda intención, la hospitalización se prolonga a un mes o más. Si el postoperatorio es favorable, el paciente puede reincorporarse a su trabajo no relacionado con la actividad física un mes después de la operación. Esto último se permite entre 3 y 6 meses después de la recuperación del paciente.

Se recomienda a todos los pacientes sometidos a intervenciones por equinococosis que se sometan a un tratamiento con albendazol y posterior observación en el dispensario debido al alto riesgo de recaída (10-30%). Se debe realizar una ecografía de control entre 3 y 6 meses después de la cirugía para detectar rápidamente una posible recaída. Tras intervenciones radicales por equinococosis y tratamientos farmacológicos, los pacientes suelen estar prácticamente sanos y aptos para trabajar. Si se detectan recaídas, es necesaria una nueva intervención.

¿Cómo prevenir la equinococosis?

El incumplimiento de las normas de higiene es fundamental en la infección por el parásito. Las medidas de prevención de enfermedades están bien desarrolladas e incluyen medidas de prevención estatales y personales. La prevención estatal consiste en decretar la prohibición del sacrificio de ganado en granjas. El sacrificio del ganado debe realizarse únicamente en plantas empacadoras de carne o en áreas veterinarias especiales, con sacrificio selectivo y destrucción de los órganos afectados por equinococosis. El impacto sobre la equinococosis de los huéspedes definitivos en focos endémicos incluye la destrucción de perros callejeros y la desparasitación de perros de servicio y domésticos dos veces al año. La prevención personal consiste en el estricto cumplimiento de las normas de higiene personal, especialmente después del contacto con animales.