Abscesos espinales subdurales y epidurales

Un absceso subdural y epidural espinal es una acumulación de pus en el espacio subdural o epidural que causa compresión mecánica de la médula espinal.

Los abscesos espinales subdurales y epidurales suelen ocurrir en las regiones torácica y lumbar. Generalmente se puede identificar un foco de infección. Puede ser distante (p. ej., endocarditis, furúnculo, absceso dental) o proximal (p. ej., osteomielitis vertebral, úlceras por presión, absceso retroperitoneal). Pueden ocurrir espontáneamente, propagarse hematógenamente y, a menudo, son secundarios a una infección del tracto urinario que se extiende al espacio epidural a través del plexo de Batson. Los abscesos epidurales ocurren con mayor frecuencia después de la instrumentación de la médula espinal, incluyendo cirugía y bloqueos neurales epidurales. La literatura sugiere que la inyección de esteroides en el espacio epidural resulta en inmunosupresión y un aumento en la incidencia de abscesos epidurales. Aunque teóricamente plausible, la evidencia estadística (dado que se realizan miles de inyecciones epidurales diariamente en los Estados Unidos) deja esta opinión en duda. En aproximadamente un tercio de los casos, la causa no se puede determinar. La causa más común de absceso espinal subdural y epidural es Staphylococcus aureus, seguido de Escherichia coli y flora anaerobia mixta. En raras ocasiones, la causa puede ser un absceso tuberculoso de la región torácica (enfermedad de Pott). Puede presentarse en cualquier parte de la columna vertebral y el cráneo.

Los síntomas comienzan con dolor lumbar local o radicular, dolor a la percusión, que gradualmente se acentúa. Suele haber fiebre. Puede desarrollarse compresión de la médula espinal y las raíces espinales, causando paresia de las extremidades inferiores (síndrome de la cola de caballo). El déficit neurológico puede progresar en cuestión de horas y días. La fiebre baja y los síntomas generales, como malestar general y pérdida de apetito, progresan a una sepsis grave con fiebre alta, rigidez y escalofríos. En este punto, el paciente desarrolla déficits motores y sensitivos, y síntomas de daño vesical e intestinal como resultado de la compresión nerviosa. A medida que el absceso se extiende, se interrumpe el suministro de sangre a la zona afectada de la médula espinal, lo que provoca isquemia y, si no se trata, infarto y déficit neurológico irreversible.

El diagnóstico se confirma clínicamente por dolor de espalda que aumenta en decúbito supino, paresia de piernas, disfunción del recto y la vejiga, especialmente cuando se combina con fiebre e infección. Se diagnostica mediante resonancia magnética. Es necesario estudiar el cultivo bacteriano del hemocultivo y los focos inflamatorios. La punción lumbar está contraindicada, ya que puede causar herniación del absceso con mayor compresión de la médula espinal. La radiografía de rutina está indicada, pero revela osteomielitis solo en un tercio de los pacientes.

Todos los pacientes con sospecha de absceso epidural deben someterse a pruebas de laboratorio que incluyan hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y bioquímica sanguínea. Asimismo, a todos los pacientes con absceso epidural prepositivo se les deben realizar hemocultivos y urocultivos para iniciar la terapia antibiótica de inmediato mientras se realizan las pruebas diagnósticas. La tinción de Gram y el cultivo son necesarios, pero no se debe retrasar la terapia antibiótica hasta obtener los resultados.

El inicio temprano del tratamiento es esencial para prevenir secuelas como déficits neurológicos irreversibles o la muerte. Los objetivos del tratamiento del absceso epidural son dos: tratar la infección con antibióticos y drenar el absceso para aliviar la presión sobre las estructuras neurales. Dado que la mayoría de los casos de absceso epidural son causados por Staphylococcus aureus, la terapia con antibióticos, como la vancomicina, eficaz contra estafilococos, debe iniciarse inmediatamente después de obtener los cultivos de sangre y orina. La terapia con antibióticos puede ajustarse según los resultados del cultivo y la sensibilidad. Como se mencionó, la terapia con antibióticos no debe retrasarse hasta que se establezca un diagnóstico definitivo si se considera el absceso epidural en el diagnóstico diferencial.

Los antibióticos por sí solos rara vez son eficaces, incluso cuando el diagnóstico se realiza en las primeras etapas de la enfermedad; el drenaje del absceso es necesario para una recuperación eficaz. El drenaje de un absceso epidural suele lograrse mediante laminectomía descompresiva y evacuación del contenido. Recientemente, los radiólogos quirúrgicos han logrado drenar abscesos epidurales percutáneamente mediante catéteres de drenaje guiados por TC y RM. Las TC y RM seriadas son útiles para la resolución posterior; la exploración debe repetirse inmediatamente ante el primer signo de deterioro neurológico.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de absceso epidural debe sospecharse y descartarse en todos los pacientes con dolor de espalda y fiebre, especialmente si se han sometido a cirugía de columna o a un bloqueo epidural para anestesia quirúrgica o control del dolor. Otras patologías que deben considerarse en el diagnóstico diferencial incluyen enfermedades de la médula espinal (enfermedades desmielinizantes, siringomielia) y otros procesos que pueden comprimir la médula espinal y las raíces nerviosas (tumor metastásico, enfermedad de Paget y neurofibromatosis). Por lo general, sin una infección acompañante, ninguna de estas enfermedades suele causar fiebre, solo dolor de espalda.

La falta de un diagnóstico y un tratamiento rápido y exhaustivo de un absceso epidural puede resultar desastrosa tanto para el médico como para el paciente.

La aparición asintomática de déficits neurológicos asociados a un absceso epidural puede infundir en el médico una sensación de seguridad que podría causar daños irreversibles al paciente. Si se sospecha un absceso u otra causa de compresión medular, se debe seguir el siguiente algoritmo:

• Recogida inmediata de sangre y orina para cultivo.
• Inicio inmediato de terapia antibiótica en dosis altas que cubra Staphylococcus aureus
• Uso inmediato de las técnicas de imagen disponibles (RM, TC, mielografía) que puedan confirmar la presencia de compresión de la médula espinal (tumor, absceso).
• En ausencia de una de las medidas anteriores, es necesario el traslado inmediato del paciente a un centro altamente especializado.
• Repetir examen y consulta quirúrgica en caso de cualquier deterioro en el estado neurológico del paciente.

El retraso en el diagnóstico aumenta el riesgo de mal pronóstico para el paciente y el médico. El médico debe considerar la posibilidad de un absceso epidural en todos los pacientes con dolor de espalda y fiebre hasta que se confirme otro diagnóstico y administrar el tratamiento correspondiente. Confiar demasiado en un único resultado negativo o equívoco de imagen es un error. Se indican tomografías computarizadas y resonancias magnéticas seriadas ante cualquier deterioro del estado neurológico del paciente.

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