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Espinal subdural y absceso epidural
Último revisado: 18.10.2021
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El absceso subdural espinal y epidural es una acumulación de pus en el espacio subdural o epidural que causa la compresión mecánica de la médula espinal.
Los abscesos espurales y epidurales suelen aparecer en las regiones torácica y lumbar. Por lo general, es posible identificar el foco de infección. Puede estar a una distancia (por ejemplo, endocarditis, furúnculo, absceso dental) o cerca (por ejemplo, osteomielitis espinal, úlceras por presión, absceso retroperitoneal). Puede ocurrir espontáneamente, se disemina hematógenamente, a menudo es una consecuencia de una infección del tracto urinario, que se disemina al espacio epidural a través del entrelazamiento de Butson. Con mucha frecuencia, el absceso epidural ocurre después de una acción instrumental en la médula espinal, que incluye operaciones quirúrgicas y bloqueos neuronales epidurales. La literatura indica que la introducción de esteroides en el espacio epidural conduce a inmunosupresión y un aumento en la incidencia de abscesos epidurales. A pesar de la probabilidad teórica, las estadísticas (dado que miles de inyecciones epidurales se realizan diariamente en los EE. UU.) Dejan esta opinión en duda. En aproximadamente 1/3 de los casos, el motivo no puede establecerse. El absceso espinal subdural y epidural más común es causado por Staphylococcus aureus, seguido por E. Coli y flora anaerobia mixta. En raras ocasiones, la causa puede ser un absceso tuberculoso de la región torácica (enfermedad de Pott). Puede ocurrir en cualquier parte de la columna vertebral y el cráneo.
Los síntomas comienzan con dolor local o radicular, dolor de espalda, dolor con la percusión, que puso gradualmente fiebre más pronunciado generalmente presentes pueden desarrollar compresión de la médula espinal, las raíces de la cola de caballo, provocando la parálisis de las extremidades inferiores (síndrome de cauda equina). Los déficits neurológicos pueden progresar durante horas y días. Fiebre de bajo grado y los síntomas generales que incluyen malestar general y anorexia, que progresa hacia la sepsis grave con figuras fiebre alta, rigidez y escalofríos. En este punto, el paciente tiene un motor, déficit sensorial, signos de una lesión de la vejiga y los intestinos como resultado de la compresión de los nervios. Con la difusión de absceso se produce trastornos circulatorios de la lesión de la médula espinal que conduce a la isquemia y si no se trata - de un ataque al corazón y déficit neurológico irreversible.
El diagnóstico se confirma clínicamente por dolor en la espalda, peor en posición supina, paresia de las piernas, disfunción del recto y la vejiga, especialmente cuando se combina con fiebre e infección. Se diagnostica mediante MRI. Es necesario estudiar el cultivo bacteriano de la sangre y los focos inflamatorios. La punción lumbar está contraindicada, ya que puede causar un absceso con un aumento en la compresión de la médula espinal. La radiografía de rutina está indicada, pero revela osteomielitis en solo 1/3 de los pacientes.
Todos los pacientes con sospecha de absceso epidural deben someterse a pruebas de laboratorio, que incluyen un análisis de sangre general, ESR, bioquímica sanguínea. Además, en todos los pacientes con un absceso pre-epidural, se debe tomar un cultivo de sangre y orina para iniciar inmediatamente la terapia con antibióticos hasta que se complete el examen. Es necesario teñir Gram y obtener un cultivo, pero no demore el tratamiento con antibióticos hasta que se obtengan estos resultados.
Un inicio rápido del tratamiento es esencial para prevenir consecuencias como déficits neurológicos irreversibles o la muerte. El tratamiento del absceso epidural tiene dos propósitos: tratar la infección con antibióticos y drenar el absceso para reducir la compresión de las estructuras neurales. Como la mayoría de los casos de absceso epidural causada por Staphylococcus aureus, antibióticos, como la vancomicina, que actúa sobre una infección por estafilococos, deben iniciarse inmediatamente después de la recogida de cultivo de sangre y la orina. La terapia con antibióticos se puede corregir teniendo en cuenta los resultados del cultivo y la sensibilidad. Como se mencionó, no demore el inicio de la terapia con antibióticos hasta que se realice un diagnóstico final si el absceso epidural se trata como un diagnóstico diferencial.
La administración de antibióticos rara vez es efectiva, incluso si el diagnóstico se realizó al inicio de la enfermedad; para una recuperación efectiva requiere el drenaje del absceso. El drenaje del absceso epidural generalmente se realiza mediante laminectomía de descompresión y evacuación de los contenidos. Recientemente, los cirujanos-radiólogos han logrado drenar el absceso epidural por vía percutánea, utilizando catéteres de drenaje bajo el control de la TC y la RM. La serie CT y MRI son útiles en el futuro al resolver el proceso; La exploración debe repetirse inmediatamente a la primera señal de deterioro del estado neurológico del paciente.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de absceso epidural se debe sospechar y descartado en todos los pacientes con dolor de espalda y fiebre, especialmente si el paciente fue operado de la columna vertebral o el bloqueo epidural para la anestesia quirúrgica o el control del dolor. Otras condiciones patológicas que se deben considerar en el diagnóstico diferencial incluyen la médula espinal apropiada (enfermedad desmielinizante, siringomielia) enfermedad, y otros procesos que pueden conducir a la compresión de las raíces nerviosas de salida de la médula espinal y Lugares (tumor metastásico, Paget y enfermedad neurofibromatosis). La regla general es que, sin infección concomitante, ninguna de estas enfermedades suele ir acompañada de fiebre, solo dolor en la espalda.
El hecho de no diagnosticar y tratar rápida y completamente un absceso epidural puede conducir a una catástrofe tanto para el médico como para el paciente.
La aparición asintomática de un déficit neurológico asociado con un absceso epidural puede inspirar a un médico con una sensación de seguridad, que a su vez puede causar daños irreversibles al paciente. Si sospecha un absceso u otra causa de compresión de la médula espinal, debe seguir el siguiente algoritmo:
- Recolección inmediata de sangre y orina para cultivo
- Inicio inmediato del tratamiento con altas dosis de antibióticos, cuyo espectro de acción está cubierto por Staphylococcus aureus
- Asignación inmediata de las técnicas de imagen disponibles (MRI, CT, mielografía) que pueden confirmar la presencia de compresión de la médula espinal (tumor, absceso)
- En ausencia de una de las medidas anteriores, el paciente debe ser transportado inmediatamente a un centro altamente especializado
- Repetición del estudio y consulta quirúrgica con cualquier deterioro en el estado neurológico del paciente
El retraso en hacer el diagnóstico pone al paciente y al médico en gran riesgo de un resultado desfavorable. El médico debe presumir en todos los pacientes con dolor de espalda y fiebre para diagnosticar un absceso epidural hasta que se confirme otro diagnóstico y tratar en consecuencia. El exceso de confianza en un solo resultado negativo o cuestionable del método de visualización es un error. Las series de CT y MRI se muestran con cualquier deterioro en el estado neurológico del paciente.
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