Estenosis aguda y crónica de laringe y tráquea: tratamiento.

El tratamiento de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea se divide en conservador y quirúrgico. Los métodos conservadores de tratamiento se usan en la detección de estenosis aguda de grado moderado con manifestaciones clínicas no expresadas; lesión aguda, no acompañada de daño significativo a la mucosa; cambios post-ablación tempranos en la laringe y la tráquea sin una tendencia al estrechamiento progresivo de su luz. También se permite el tratamiento conservador de pacientes con estenosis aguda y crónica de grado I-II en ausencia de manifestaciones clínicas graves.

Para el tratamiento de la estenosis cicatricial crónica de la laringe y la tráquea, que incluye una amplia gama de lesiones del tracto respiratorio superior desde el nadir hasta la laringe y la carina, existen varios métodos de tratamiento quirúrgico. Actualmente, hay dos direcciones principales de cirugía reconstructiva de la laringe y la tráquea: la reconstrucción traqueal laríngea y la resección circular del sitio patológico. La elección del método depende de las indicaciones y contraindicaciones del paciente.

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Indicaciones para hospitalización

Indicaciones para la hospitalización urgente: la presencia de estenosis aguda de la laringe y la tráquea, descompensación de la estenosis crónica. La hospitalización planificada se lleva a cabo para realizar un tratamiento quirúrgico terminal.

Objetivos del tratamiento de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea

El objetivo principal del tratamiento es la restauración de la estructura y la función de los órganos huecos del cuello mediante la reconstrucción quirúrgica y la prótesis de estructuras laríngeo-traqueales dañadas. La etapa final del tratamiento es la decanulación del paciente.

Tratamiento farmacológico para la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea

El tratamiento farmacológico para la estenosis aguda de la laringe tiene como objetivo la rápida supresión de la inflamación y la reducción del edema de la laringe y la tráquea. Para estos fines, se usan medicamentos que reducen la infiltración de tejido y fortalecen la pared vascular (hormonas, antihistamínicos, preparaciones de calcio, diuréticos). Las hormonas esteroides se prescriben en el período agudo durante 3-4 días por vía intravenosa, y luego - 7-10 días por vía oral, con una disminución gradual de la dosis hasta que la inflamación deja de respirar y normaliza la respiración.

Con el nombramiento de medicamentos hormonales después de la cirugía reconstructiva, los procesos reparativos, la formación de tejido de granulación, la epitelización de la superficie de la herida es más favorable; la probabilidad de injerto de autoinjertos y aloinjertos aumenta.

Las preguntas sobre las indicaciones y el momento del tratamiento de las diversas formas de estenosis deben abordarse en vista de la posibilidad de daño a los órganos internos. La presencia de estenosis prolongada se considera la base para tomar medidas para prevenir el desarrollo o el tratamiento de lesiones ya desarrolladas de los órganos y sistemas correspondientes del cuerpo. En ausencia de indicaciones de emergencia, se realiza un examen exhaustivo en el período preoperatorio, de acuerdo con las indicaciones, las consultas de especialistas (cardiólogo, terapeuta, endocrinólogo, neurocirujano) y la corrección de los trastornos existentes. La profilaxis antibiótica se prescribe 48 horas antes de la cirugía planificada. Para prevenir complicaciones purulentas-sépticas e infección de trasplantes con traqueostomía urgente, se administran antibióticos intraoperatoriamente.

Las razones principales para la reoperación en pacientes con estenosis crónica laringotraqueal - complicaciones pyo-inflamatoria, causando injertos de extrusión, restenosis formado lumen laringotraqueales. La terapia etootrópica y patogénica se prescribe teniendo en cuenta los resultados del estudio microbiológico de la herida desprendible y la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos. Los medicamentos se administran por vía parenteral o intravenosa durante 7-8 días. Después de la mejora de la condición, los pacientes se cambian a antibióticos orales durante 5-7 días. Todas las operaciones que usan implantes se consideran "sucias", acompañadas de un alto riesgo de infección en el campo de la intervención quirúrgica. Desde el punto de vista de la eficacia y la seguridad de las cefalosporinas más adecuados generación I-II (cefazolina, cefuroxima) y ingibitorozaschischonnye aminopenitsiliny (amoxicilina + ácido clavulánico, sulbactam + ampicilina).

El momento de la terapia antiinflamatoria se ajusta dependiendo de las enfermedades concomitantes. Por lo tanto, en pacientes con hepatitis viral, las propiedades reparadoras de los tejidos se reducen significativamente. El período postoperatorio generalmente se complica por la inflamación en el área de la operación y la formación excesiva de cicatrices. La terapia sintomática para tales pacientes se prescribe dependiendo de la gravedad de los fenómenos inflamatorios, de forma concomitante con el nombramiento de hepatoprotectores. Para evitar el proceso cicatricial incontrolado, es necesario utilizar medicamentos que estimulen la capacidad regenerativa de los tejidos y eviten la formación de cicatrices gruesas.

Terapia sintomática está llevando a cabo 8-10 sesiones de oxigenación hiperbárica, el fortalecimiento de la terapia. Para eliminar los fenómenos inflamatorios en el área de operación de usar drogas ácido fusídico ungüento tópico, mupirocina, heparinoides, y que también contiene heparina sódica + benzocaína o bencilo nicotinato + alantoína + + heparina extracto de cebolla de sodio. Para mejorar la capacidad de regeneración de los tejidos laringe y la tráquea prescribir fármacos que mejoran el flujo sanguíneo tisular (pentoxifilina, aktovegin), antioxidantes polvos glucosamina (succinato ztilmetilgidroksipiridina, retinol + vitamina meldonio e) Grupo vitaminok del complejo B (una multivitamina), (10-20 días ) y fisioterapia (fonoforesis y la electroforesis, la terapia con láser magnético durante 10-12 días).

Durante los 3 primeros días después de la cirugía realizada introducción endofibrotraheobronhoskopiyu remedial diaria de medicamentos antibióticos y mucolíticos (gndroksimetilhinoksilindioksida solución al 0,5%, acetilcisteína, tripsina + quimotripsina, Solcoseryl). Posteriormente endofibrotraheobronhoskopiyu debería llevarse a cabo cada 5-7 días para el tratamiento de rehabilitación y seguimiento hasta que se completa disminuyó la inflamación del árbol traqueobronquial.

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Tratamiento quirúrgico de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea

Cuando gortanpo-traqueal reconstrucción intervención aplicada, la esencia de los cuales es cambiar la estructura de los elementos del esqueleto cartilaginoso del tubo de respiración, la sustitución de las estructuras epiteliales de la mucosa traqueal y las estructuras de implantación o de transposición que proporcionan voz y la función de protección.

El desarrollo de la cirugía reconstructiva de la laringe y la tráquea incluye dos direcciones principales:

• mejora de las técnicas quirúrgicas y prevención de complicaciones;
• prevención de estenosis en el período postoperatorio temprano y tardío.

El alcance de la intervención quirúrgica se determina en cada caso específico, dependiendo de la etiología de la enfermedad subyacente, con la condición de máxima operación radical. Posible mioaritenoiddordectomía con laterofijación del doblez vocal opuesta, redresión del cartílago cricoides, la formación de la laringe y las estructuras de la tráquea con la ayuda del allochrug.

La reconstrucción gorroneo-traqueal en la variante primaria es una combinación de manipulaciones, como resultado de lo cual se crea un contorno respiratorio desde la laringe vestibular hasta la tráquea torácica. Forme las partes faltantes de las paredes de la laringe y la tráquea (debido a auto y alotano) y realice prótesis funcionales.

Existen las siguientes formas de reconstruir la laringe y la tráquea:

• resección del arco del cartílago cricoides y la parte inicial de la tráquea con anastomosis tirotraqueal;
• formación de estructuras de laringe y tráquea dañadas con la interposición del implante cartilaginoso;
• defecto plástico con un colgajo libre vascularizado;
• plástico estructural con injertos musculares y alotkins;
• defectos plásticos con colgajos periostales o pericondriales;
• resección circular circular con una anastomosis "de extremo a extremo";
• endonrotesis de la laringe reconstruida utilizando stents - prótesis de diseño diverso.

Desarrollo y mejora de la óptica permite gibkovolokonnoy endoscopia ampliamente utilizado para el diagnóstico y para el tratamiento de la estenosis de la laringe y la tráquea. Típicamente, estas intervenciones utilizadas para la granulación de la cicatriz-estenosis formada, papilomatosis laríngea, por mioaritenoidhordektomii endolaríngea y la incisión cicatrices estenosis con longitud limitada no mayor de 1 cm. En la intervención más endoscópica se utiliza en combinación con hito radical y cirugía plástica reconstructiva.

Para mejorar la eficiencia de las operaciones en la laringe y la tráquea, siga una serie de reglas. En primer lugar, el cirujano debe estar familiarizado con la información sobre la cirugía gorgan-traqueal y tener un número suficiente de observaciones y ensayos en las operaciones. Se asigna gran importancia al examen cuidadoso preoperatorio y la selección del abordaje quirúrgico óptimo, planificado paso a paso. Los hallazgos intraoperatorios a menudo afectan seriamente el resultado de las operaciones, por lo que debe recordarse que el examen no brinda una imagen completa de la enfermedad.

Al evaluar las lesiones de la laringe y la región cervical de la tráquea, los siguientes criterios son importantes: la ubicación, extensión, tamaño, densidad y límites del daño, el grado de estrechamiento de la columna de aire y su naturaleza; movilidad de cuerdas vocales; grado de destrucción de anillos cartilaginosos; osificación del cartílago; grado de interrupción de las funciones.

La cuestión del alcance de la intervención quirúrgica se decide de forma estrictamente individual. La principal tarea de la primera etapa del tratamiento quirúrgico es la restauración de la función respiratoria. A veces, la primera etapa se limita solo a la traqueostomía. Si la condición del paciente lo permite, la traqueotomía se combina con traqueoplastia o plástico laringotraqueal, implantación de allochrug, plasticidad del defecto por el colgajo cutáneo desplazado, membrana mucosa. El número de etapas posteriores también depende de muchos factores: el curso del proceso herido, la naturaleza de la cicatrización secundaria, la reactividad general del organismo.

Para normalizar la respiración en el caso de una obstrucción aguda del tracto respiratorio superior, se realiza una traqueotomía y, cuando es imposible realizarla en casos raros, se aplica la conicotomía. En ausencia de condiciones para la intubación, la intervención se realiza bajo anestesia local. Con la restauración del lumen de la vía aérea en pacientes con estenosis aguda, es posible la decanalización o el cierre de la traqueostomía por medios quirúrgicos. Con la estenosis crónica de la laringe y la tráquea, la traqueostomía es la primera etapa del tratamiento quirúrgico. Se realiza con la observación cuidadosa de las técnicas quirúrgicas y de acuerdo con el principio de máxima seguridad de los elementos traqueales.

Técnica de operación de formación de traqueotomía

Al llevar a cabo una traqueotomía es necesario tener en cuenta el grado de hipoxia, el estado general del paciente, los parámetros constitucionales individuales de su cuerpo (hiper, a- o normosthenic), la posibilidad de extensión de la columna cervical para acceder a la pared frontal de la tráquea.

Las dificultades durante la traqueostomía pueden ocurrir en pacientes con cuello corto y grueso, columna cervical mal curvada.

Se da preferencia a la anestesia general (zdotrachealny la anestesia combinada con la introducción de los relajantes musculares), pero más a menudo usan la anestesia local 1% la solución de la lidocaína. La posición del paciente en la postura invertida de Trendelenburg está en la parte posterior con la cabeza extendida hacia atrás y el rodillo debajo de los hombros. La inclinación excesiva de la cabeza conduce a una mezcla de la tráquea en la dirección craneal y un cambio en los puntos de referencia anatómicos. En tal situación, es posible realizar una traqueostomía excesivamente baja (a nivel de 5-6 medias anillas). En caso de sobrecrecimiento de cuello, el desplazamiento del tronco de la arteria braquiocefálica es más alto que la muesca de bostezo, que se acompaña del riesgo de su daño con la asignación de la pared anterior de la tráquea.

Produce una incisión en la línea media de la piel y el tejido subcutáneo del cuello desde los niveles del cartílago cricoides hasta el corte yugular del esternón. Las abrazaderas curvas por una vía roma por capas aislan la pared anterior de la tráquea. No haga esto en gran medida, especialmente en las paredes laterales, ya que existe la posibilidad de una violación del suministro de sangre de esta parte de la tráquea y daño a los nervios recurrentes. En pacientes con un cuello largo y delgado en esta posición, el istmo de la glándula tiroides se desplaza hacia arriba; en pacientes con un cuello corto y grueso y una disposición exprimida de la glándula tiroides, hacia el esternón. Si es imposible cambiar, el istmo tiroideo se cruza entre dos pinzas y se sutura con hilos sintéticos absorbibles en la aguja atraumática. La traqueostomía se forma a nivel de 2-4 semicírculos de la tráquea. El tamaño del corte debe corresponderse con el tamaño de la cánula; un aumento en la longitud puede conducir al desarrollo de enfisema subcutáneo, una disminución de la necrosis de la mucosa y el cartílago adyacente. Para formar una traqueotomía, los bordes de la piel sin tensión especial se llevan a los bordes de la incisión y se dobla en las brechas intercaladas. En el lumen de la tráquea, se insertan tubos termoplásticos de traqueotomía de manguito doble o simple del diámetro apropiado. Las principales diferencias entre estos tubos son que su ángulo es de 105 °. Esta curvatura anatómica le permite minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con la irritación causada por el contacto del extremo de la sonda con el tallo de la tráquea.

Inmediatamente después del final de la traqueostomía, se realiza una endoscopia de fibrotracción para purificar la luz de la tráquea y los bronquios. Para restaurar la luz de los órganos huecos del cuello, use diferentes tipos de plástico laringotraqueal y prótesis de la laringe y la tráquea.

Las intervenciones reconstructivas en la laringe difieren en complejidad y la necesidad de soporte técnico para todas las etapas de la operación. Las prótesis juegan un papel especial en la rehabilitación de las funciones laríngeas.

Dependiendo de los cambios patológicos específicos y del plan de rehabilitación quirúrgica, todas las opciones de prótesis se subdividen en el fondo de la especie, temporal y permanente.

Las principales tareas de prótesis:

• manteniendo la luz del cuerpo hueco:
• asegurando la formación de las paredes del tracto respiratorio y del tracto digestivo:
• Dilatación de la laringe formada y la luz de la tráquea. La prótesis de recámara se divide en extraíble (reutilizable) y permanente, que se cose o se inserta en la luz de los órganos huecos y se extrae después de la consecución del resultado funcional del tratamiento. Los siguientes requisitos se aplican a las prótesis laríngeo-traqueales utilizadas: ausencia de toxicidad; compatibilidad biológica; resistencia a los efectos de los tejidos y fluidos corporales; la posibilidad de crear la geometría necesaria; densidad y elasticidad: impermeabilidad al aire, líquido y microorganismos; la posibilidad de una esterilización rápida y confiable. La prótesis funcional para la correcta formación y curación de la herida quirúrgica implica el uso de tubos de traqueotomía de materiales termoplásticos modernos del tamaño requerido. La duración del uso de la prótesis se determina individualmente, según la gravedad del proceso patológico y el volumen de la operación reconstructiva. La etapa de prótesis postoperatorias se considera completa después de una cobertura completa de todas las superficies de la herida. En este momento, las funciones fisiológicas básicas de los órganos huecos del cuello se han compensado, o se necesita una prótesis temporal prolongada para lograr esto. Las prótesis de larga duración usan tubos de silicona con forma de T del tamaño adecuado.

El tratamiento de los pacientes con parálisis bilateral de la laringe depende de la etiología de la enfermedad, la duración y la gravedad de los síntomas clínicos, el grado de trastornos funcionales, la naturaleza de los mecanismos adaptativos y compensatorios. No existe una táctica única para tratar la parálisis laríngea bilateral en este momento. Los métodos quirúrgicos de tratamiento para la parálisis bilateral de la laringe se dividen en dos grupos.

Métodos dirigidos a un ensanchamiento fijo de la luz de la glotis

Dependiendo del enfoque de los pliegues de la voz, hay:

• translarinear;
• endolaríngeo;
• extralaríngeo

Métodos para restaurar la movilidad de las cuerdas vocales

Cuando los métodos translaríngea acceso el pliegue voz afectada se efectúa por laringofissury, la disección de la membrana interna de la laringe, la eliminación submucosa de las cuerdas vocales a la matriz muscular y la eliminación parcial o total de cartílago aritenoides. Evento para prevenir la formación de cicatrices en la zona de operación incluyen el uso de diferentes postoperatorias rodillo-tampones, dilatadores, tubos y dispositivos prostéticos, entre los que el tubo más utilizado en forma de T de diferentes materiales.

Los métodos endolaríngeos de tratamiento de la parálisis media de la laringe incluyen varios métodos de fijación lateral del pliegue vocal en una larnoskolia directa. Se permite la eliminación parcial del cartílago aritenoides. Las ventajas de la cirugía de corazón son que son menos traumáticas y conservan una mayor función vocal. La conducción de la cirugía endolaríngea no está indicada en pacientes con anquilosis de la columna vertebral perinecnica, con la incapacidad de establecer un laringoscopio directo (pacientes obesos con cuello corto y grueso). La complejidad de las prótesis intraorgánicas postoperatorias puede conducir a la formación de membranas cicatriciales y adherencias en la parte posterior de la glotis y la deformación de la cicatriz de su luz.

Los métodos extralaríngeos permiten preservar la integridad de la membrana mucosa de la laringe. El acceso quirúrgico a la sección de la voz de la laringe se lleva a cabo a través de una "ventana" formada en la placa del cartílago tiroides. La complejidad del método se debe principalmente a la dificultad de la aplicación submucosa de la costura de fijación lateral y su fijación con la retracción máxima del pliegue vocal.

Los métodos de plásticos translarineales más justificadamente funcionalmente justificados. En este caso, la mioartenoidodortectomía unilateral se realiza en combinación con la fijación laterotrófica del pliegue vocal opuesto, seguido de la prótesis del lumen laríngeo formado.

Si el paciente no puede ser descanalizado después de una condición general, no se realiza cirugía plástica laringotraqueal. Se forma una traqueostomía persistente, al paciente se le enseña a cambiar el tubo de traqueotomía de forma independiente; en esta situación, él sigue siendo una cánula crónica.

Cuando la prevalencia cicatricial estenosis laringotraqueal deficiencia de localización no siempre está apoyando tejido viable área o defecto de órganos, una fuerte reducción o ausencia de un lumen anatómicas de la laringe y la tráquea estrechamiento debido a la destrucción de los componentes del cartílago y cicatricial mucosa membrana degeneración atresia laringotraqueal desarrollo. Se requiere un enfoque individual en la elección del método de tratamiento quirúrgico y prótesis. Para restaurar las características anatómicas y fisiológicas de la laringe y la tráquea producen cirugía reconstructiva utilizando aldotransplantatov y prótesis laringotraqueal.

Con una combinación favorable de circunstancias, una operación en dos etapas permite restaurar completamente los elementos estructurales de la laringe y la tráquea. Allocondria se implanta paratrahealmente en el curso de la operación reconstructiva primaria. Si por alguna razón esto no es posible (la distancia entre la tráquea de la laringe con diastasa 4 cm y más), la estructura de fase de reconstrucción laringe formado y la pared traqueal posterior a todo lo largo, y, posteriormente, - la pared lateral de la tráquea. La restauración de la respiración por medios naturales contribuye a la normalización de las funciones y al trabajo fisiológico de los músculos respiratorios a través del ciclo respiratorio reflejado. La afección restaurada en el sistema nervioso central contribuye a una recuperación más rápida del paciente.

Gestión adicional

Después del alta del hospital, el paciente debe ser monitoreado por un otorrinolaringólogo en un policlínico en el lugar de residencia y operado por un cirujano, controlando el estado del tracto respiratorio superior cada 2-3 semanas. A los pacientes se les muestran procedimientos fisioterapéuticos, inhalaciones, ejercicios fonopédicos y gimnasia respiratoria.

Los términos de incapacidad para la estenosis aguda de la laringe y la tráquea dependen de la etiología de la enfermedad y del grado de daño a los órganos huecos del cuello, con un promedio de 14-26 días.

Los pacientes con estenosis crónica de la laringe y la tráquea con una violación de los indicadores anatómicos y funcionales tienen una discapacidad persistente durante todo el período de tratamiento y rehabilitación.