Estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea - Tratamiento

El tratamiento de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea se divide en conservador y quirúrgico. El tratamiento conservador se utiliza cuando se detecta una estenosis aguda de grado moderado con manifestaciones clínicas leves; un traumatismo agudo sin daño significativo a la mucosa; o cambios tempranos en la laringe y la tráquea tras la intubación sin tendencia al estrechamiento progresivo de su luz. También se permite el tratamiento conservador de pacientes con estenosis aguda y crónica de grado I-II en ausencia de manifestaciones clínicas pronunciadas.

Existen diversos métodos de tratamiento quirúrgico para la estenosis cicatricial crónica de la laringe y la tráquea, que abarcan una amplia gama de lesiones del tracto respiratorio superior, desde la porción supraglótica de la laringe hasta la carina. Actualmente, existen dos áreas principales de cirugía reconstructiva de la laringe y la tráquea: la reconstrucción laringotraqueal y la resección circular del área patológica. La elección del método depende de las indicaciones y contraindicaciones del paciente.

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Indicaciones de hospitalización

Las indicaciones para hospitalización urgente son la presencia de estenosis aguda de laringe y tráquea, y la descompensación de la estenosis crónica. La hospitalización programada se realiza para el tratamiento quirúrgico escalonado.

Objetivos del tratamiento de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea

El objetivo principal del tratamiento es restaurar la estructura y la función de los órganos huecos del cuello mediante la reconstrucción quirúrgica y la colocación de prótesis en las estructuras laringotraqueales dañadas. La etapa final del tratamiento es la decanulación del paciente.

Tratamiento farmacológico de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea.

El tratamiento farmacológico para la estenosis laríngea aguda tiene como objetivo suprimir rápidamente la inflamación y reducir la hinchazón de la mucosa laríngea y traqueal. Para ello, se utilizan fármacos que reducen la infiltración tisular y fortalecen la pared vascular (hormonas, antihistamínicos, preparados de calcio, diuréticos). En el período agudo, se prescriben hormonas esteroides por vía intravenosa durante 3-4 días, y posteriormente por vía oral durante 7-10 días, con una reducción gradual de la dosis hasta que remitan los fenómenos inflamatorios y se normalice la respiración.

Cuando se prescriben medicamentos hormonales después de una cirugía reconstructiva, los procesos de reparación, la formación de tejido de granulación y la epitelización de la superficie de la herida avanzan más favorablemente; aumenta la probabilidad de injerto de autoinjertos y aloinjertos.

Las indicaciones y los plazos de tratamiento de las diversas formas de estenosis deben determinarse considerando la posibilidad de daño a los órganos internos. La presencia de estenosis prolongada se considera la base para tomar medidas que prevengan el desarrollo o el tratamiento de lesiones ya desarrolladas en los órganos y sistemas corporales correspondientes. En ausencia de indicaciones de emergencia en el período preoperatorio, se realiza un examen completo, según las indicaciones, con consultas con especialistas (cardiólogo, terapeuta, endocrinólogo, neurocirujano) y corrección de los trastornos existentes. La profilaxis antibiótica se prescribe 48 horas antes de la cirugía programada. Para prevenir complicaciones purulentas-sépticas e infecciones de los trasplantes durante la traqueotomía urgente, se administran antibióticos intraoperatoriamente.

Las principales causas de las intervenciones quirúrgicas repetidas en pacientes con estenosis laríngeo-traqueal crónica son las complicaciones purulentas-inflamatorias que provocan la extrusión del injerto y la reestenosis de la luz laríngeo-traqueal formada. Se prescribe un tratamiento etiotrópico y patogénico teniendo en cuenta los resultados del examen microbiológico de la supuración de la herida y la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos. Los fármacos se administran por vía parenteral o intravenosa durante 7-8 días. Tras la mejoría del estado del paciente, se cambia a antibióticos orales durante 5-7 días. Todas las intervenciones con implantes se consideran "sucias", con un alto riesgo de desarrollar infecciones en la zona quirúrgica. En términos de eficacia y seguridad, las más aceptables son las cefalosporinas de primera y segunda generación (cefazolina, cefuroxima) y las aminopenicilinas con protección inhibidora (amoxicilina + ácido clavulánico, ampicilina + sulbactam).

El momento de la terapia antiinflamatoria se ajusta según las enfermedades concomitantes. Por lo tanto, en pacientes con hepatitis viral, la capacidad reparadora de los tejidos se reduce significativamente. El período postoperatorio suele complicarse por la inflamación en la zona intervenida y la formación excesiva de cicatrices. A estos pacientes se les prescribe terapia sintomática según la gravedad de la inflamación, junto con la prescripción de hepatoprotectores. Para prevenir un proceso cicatricial descontrolado, es necesario utilizar fármacos que estimulen la capacidad regenerativa de los tejidos y prevengan la formación de cicatrices gruesas.

La terapia sintomática consiste en 8-10 sesiones de oxigenación hiperbárica y terapia de fortalecimiento general. Para eliminar la inflamación en la zona intervenida, se utilizan preparaciones tópicas: ungüentos con ácido fusídico, mupirocina, heparinoide, así como los que contienen heparina sódica + benzocaína + nicotinato de bencilo o alantoína + heparina sódica + extracto de cebolla. Para mejorar la capacidad regenerativa de los tejidos de la laringe y la tráquea, se prescriben fármacos que mejoran el flujo sanguíneo tisular (pentoxifilina, actovegin), antioxidantes (succinato de etilmetilhidroxipiridina, retinol + vitamina E, meldonio), un complejo de vitaminas del complejo B (multivitamínico), polvos de glicosamina (10-20 días) y fisioterapia (fonoforesis y electroforesis, terapia con magnetolaser durante 10-12 días).

Durante los primeros 3 días tras la cirugía, se realiza diariamente una endofibrotraqueobroncoscopia higienizante con la administración de antibióticos y mucolíticos (solución de dióxido de hidroximetilquinoxilina al 0,5 %, acetilcisteína, tripsina + quimotripsina, solcoseril). Posteriormente, se debe realizar una endofibrotraqueobroncoscopia cada 5-7 días para higienizar y monitorizar el tratamiento hasta que la inflamación del árbol traqueobronquial haya remitido por completo.

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Tratamiento quirúrgico de la estenosis aguda y crónica de la laringe y la tráquea.

En la reconstrucción laríngeo-traqueal se utilizan intervenciones cuya esencia es cambiar la estructura de los elementos del marco cartilaginoso del tubo respiratorio, reemplazar las estructuras epiteliales de la mucosa traqueal e implantar o transponer estructuras que proporcionen funciones vocales y protectoras.

El desarrollo de la cirugía reconstructiva de la laringe y la tráquea incluye dos direcciones principales:

• mejora de las técnicas quirúrgicas y prevención de complicaciones;
• Prevención de la estenosis en el postoperatorio temprano y tardío.

El alcance de la intervención quirúrgica se determina en cada caso específico según la etiología de la enfermedad subyacente, con la condición de máxima radicalidad de la operación. Es posible la mioaritenoidocordectomía con laterofijación de la cuerda vocal opuesta, la reparación del cartílago cricoides y la formación de estructuras laríngeas y traqueales mediante alocondria.

La reconstrucción laringotraqueal, en su forma primaria, consiste en un conjunto de manipulaciones que dan como resultado la creación de un circuito respiratorio desde la porción vestibular de la laringe hasta la porción torácica de la tráquea. Se forman las secciones faltantes de las paredes de la laringe y la tráquea (utilizando alotejidos y autotejidos) y se realizan prótesis funcionales.

Se distinguen los siguientes métodos de reconstrucción de laringe y tráquea:

• resección del arco del cartílago cricoides y de la sección inicial de la tráquea con anastomosis tirotraqueal;
• formación de estructuras dañadas de la laringe y la tráquea con la interposición de un implante cartilaginoso;
• Cirugía plástica del defecto mediante colgajo libre vascularizado;
• Cirugía plástica estructural con colgajos musculares y tejidos de aloinjerto;
• cirugía plástica de defectos mediante colgajos periósticos o pericondriales;
• Resección circular con anastomosis término-terminal;
• endoprótesis de laringe reconstruida mediante stents - prótesis de diversos diseños.

El desarrollo y la mejora de la fibra óptica flexible han permitido el uso generalizado de la endoscopia tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la estenosis laríngea y traqueal. Por lo general, estas intervenciones se utilizan para la estenosis cicatricial-granulación, la papilomatosis laríngea, la mioaritenoidocordectomía endolaríngea, así como para la disección de cicatrices postoperatorias en estenosis limitadas de no más de 1 cm de longitud. La intervención endoscópica se utiliza a menudo en combinación con cirugías plásticas reconstructivas radicales y por etapas.

Para aumentar la eficacia de las operaciones de laringe y tráquea, se deben seguir varias reglas. En primer lugar, el cirujano debe estar familiarizado con la cirugía laringotraqueal y contar con suficientes observaciones y asistencia en las operaciones. Se concede gran importancia a un examen preoperatorio exhaustivo y a la elección del abordaje quirúrgico óptimo, planificado paso a paso. Los hallazgos intraoperatorios suelen afectar gravemente el resultado de las operaciones, por lo que es necesario recordar que el examen no ofrece una visión completa de la enfermedad.

Los siguientes criterios son importantes para evaluar el daño a la laringe y la tráquea cervical: ubicación, grado, tamaño, densidad y límites del daño, grado de estrechamiento de la columna de aire y su naturaleza; movilidad de las cuerdas vocales; grado de destrucción de los anillos cartilaginosos; osificación del cartílago; grado de deterioro funcional.

El alcance de la intervención quirúrgica se decide de forma estrictamente individual. El objetivo principal de la primera etapa del tratamiento quirúrgico es restablecer la función respiratoria. En ocasiones, la primera etapa se limita únicamente a la traqueotomía. Si la condición del paciente lo permite, la traqueotomía se combina con traqueoplastia o laringotraqueoplastia, implante de alocondrias y cirugía plástica del defecto con un colgajo de piel desplazado o una membrana mucosa. El número de etapas posteriores también depende de muchos factores: la evolución de la herida, la naturaleza de la cicatrización secundaria y la reactividad general del organismo.

Para normalizar la respiración en caso de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores, se realiza una traqueotomía; si esta no es posible, se recurre a la conicotomía en casos excepcionales. Si no se dan las condiciones para la intubación, la intervención se realiza bajo anestesia local. Para restaurar la luz de las vías respiratorias en pacientes con estenosis aguda, es posible la decanulación o el cierre quirúrgico de la traqueotomía. En la estenosis crónica de la laringe y la tráquea, la traqueotomía constituye la primera etapa del tratamiento quirúrgico. Se realiza con estricto apego a la técnica quirúrgica y de acuerdo con el principio de máxima preservación de los elementos traqueales.

Técnica de cirugía de formación de traqueotomía

Al realizar una traqueotomía, es necesario tener en cuenta el grado de hipoxia, el estado general del paciente, los parámetros constitucionales individuales de su físico (hiper-, a- o normosténico), la posibilidad de extensión de la columna cervical para acceder a la pared anterior de la tráquea.

Pueden surgir dificultades para realizar una traqueotomía en pacientes con un cuello corto y grueso y una columna cervical poco extendida.

Se da preferencia a la anestesia general (anestesia endotraqueal combinada con la administración de relajantes musculares), pero con mayor frecuencia se utiliza anestesia local con solución de lidocaína al 1%. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg invertida: boca arriba, con la cabeza lo más atrás posible y un cojín bajo los hombros. Una inclinación excesiva de la cabeza provoca un desplazamiento craneal de la tráquea y una alteración de las referencias anatómicas. En tal situación, es posible realizar una traqueotomía excesivamente baja (a la altura de 5-6 semianillos). Con la hiperextensión del cuello, también es posible el desplazamiento del tronco arterial braquiocefálico por encima de la escotadura yugular, lo que conlleva el riesgo de dañarlo al aislar la pared anterior de la tráquea.

Se realiza una incisión media en la piel y el tejido subcutáneo del cuello, desde el nivel del cartílago cricoides hasta la escotadura yugular del esternón. La pared anterior de la tráquea se aísla capa por capa utilizando pinzas curvas de forma roma. Esto no debe realizarse en un área extensa, especialmente a lo largo de las paredes laterales, ya que existe el riesgo de interrumpir el riego sanguíneo a esta sección de la tráquea y dañar los nervios recurrentes. En pacientes con cuello largo y delgado, en esta posición, el istmo de la glándula tiroides se desplaza hacia arriba; en pacientes con cuello grueso y corto y ubicación retroesternal de la glándula tiroides, se desplaza hacia abajo, detrás del esternón. Si el desplazamiento es imposible, el istmo de la glándula tiroides se cruza entre dos pinzas y se sutura con hilos sintéticos absorbibles en una aguja atraumática. La traqueotomía se realiza a la altura de 2 a 4 semianillos de la tráquea. El tamaño de la incisión debe corresponder al tamaño de la cánula. Un aumento de longitud puede provocar enfisema subcutáneo, mientras que una disminución puede provocar necrosis de la mucosa y los cartílagos adyacentes. Para formar una traqueotomía, los bordes de la piel se acercan a los bordes de la incisión sin mucha tensión y se suturan detrás de los espacios intercartilaginosos. Se insertan tubos termoplásticos de traqueotomía de uno o dos manguitos del diámetro adecuado en la luz traqueal. La principal diferencia entre estos tubos es su ángulo de 105°. Esta curvatura anatómica minimiza el riesgo de complicaciones asociadas con la irritación causada por el contacto del extremo digital del tubo con la pared traqueal.

Inmediatamente después de finalizar la traqueotomía, se realiza una endofibrotraqueobroncoscopia para sanear la luz de la tráquea y los bronquios. Para restaurar la luz de los órganos huecos del cuello, se utilizan diferentes tipos de laringotraqueoplastia y prótesis de laringe y tráquea.

Las intervenciones reconstructivas de la laringe son complejas y requieren apoyo técnico en todas las etapas de la operación. Las prótesis desempeñan un papel fundamental en el proceso de rehabilitación de las funciones laríngeas.

Dependiendo de los cambios patológicos específicos y del plan de rehabilitación quirúrgica, todas las opciones protésicas se dividen en dos tipos: temporales y permanentes.

Las principales tareas de la prótesis:

• manteniendo el lumen de un órgano hueco:
• Asegurando la formación de las paredes del tracto respiratorio y del tracto digestivo:
• Dilatación del lumen formado de la laringe y la tráquea. Las prótesis laríngeo-traqueales se dividen en removibles (reutilizables) y permanentes, que se suturan o insertan en el lumen de órganos huecos y se retiran tras obtener el resultado funcional del tratamiento. Las prótesis laríngeo-traqueales utilizadas cumplen los siguientes requisitos: ausencia de toxicidad; compatibilidad biológica; resistencia a los efectos de los tejidos y el entorno corporal; capacidad para crear la geometría necesaria; densidad y elasticidad: impermeabilidad al aire, líquidos y microorganismos; y posibilidad de esterilización rápida y fiable. Las prótesis funcionales, para la correcta formación y cicatrización de la herida quirúrgica, implican el uso de tubos de traqueotomía fabricados con materiales termoplásticos modernos del tamaño requerido. La duración del uso de la prótesis se determina individualmente en función de la gravedad del proceso patológico y del volumen de la cirugía reconstructiva. El período postoperatorio de la prótesis se considera completo tras la epitelización completa de todas las superficies de la herida. En este momento, las principales funciones fisiológicas de los órganos huecos del cuello ya están compensadas, o bien, se requieren prótesis temporales de larga duración para lograrlo. Se utilizan tubos de silicona en forma de T del tamaño adecuado como prótesis de larga duración.

El tratamiento de los pacientes con parálisis laríngea bilateral depende de la etiología de la enfermedad, la duración y la gravedad de los síntomas clínicos, el grado de los trastornos funcionales y la naturaleza de los mecanismos adaptativos y compensatorios. Actualmente no existe una única estrategia para tratar la parálisis laríngea bilateral. Los métodos de tratamiento quirúrgico para la parálisis laríngea bilateral se dividen en dos grupos.

Métodos dirigidos a la expansión fija de la luz de la glotis.

Dependiendo del abordaje de las cuerdas vocales se distinguen:

• translaríngeo;
• endolaríngeo;
• extralaríngeo.

Métodos para restaurar la movilidad de las cuerdas vocales

En los métodos translaríngeos, el acceso a la cuerda vocal afectada se logra mediante una laringofisura, la disección de la membrana interna de la laringe, la extirpación submucosa de la cuerda vocal con la masa muscular y la extirpación parcial o total del cartílago aritenoides. Las medidas para prevenir la formación de cicatrices en la zona de la operación incluyen el uso de diversos tampones, dilatadores, tubos y prótesis en el postoperatorio, entre los cuales los tubos en forma de T de diversos materiales son los más utilizados.

Los métodos endolaríngeos para el tratamiento de la parálisis laríngea media incluyen diversos métodos de laterofijación de la cuerda vocal en la laringoescoliosis directa. Se permite la extirpación parcial del cartílago aritenoides. Las ventajas de las operaciones endolaríngeas son su menor traumatismo y la mayor preservación de la función vocal. La cirugía endolaríngea no está indicada en pacientes con anquilosis de las articulaciones cricoaritenoideas si es imposible la instalación de un laringoscopio directo (pacientes obesos con cuello corto y grueso). La complejidad de las prótesis intraorgánicas postoperatorias puede provocar la formación de membranas cicatriciales y adherencias en la parte posterior de la glotis, así como la deformación cicatricial de su luz.

Los métodos extralaríngeos permiten preservar la integridad de la mucosa laríngea. El acceso quirúrgico a la parte vocal de la laringe se realiza a través de una "ventana" formada en la lámina del cartílago tiroides. La complejidad del método se debe principalmente a la dificultad de la aplicación submucosa de una sutura de laterofijación y su fijación con la máxima abducción de la cuerda vocal.

Los métodos más utilizados son la cirugía plástica translaríngea, justificada funcionalmente. En este caso, se realiza una mioaritenoidocordectomía unilateral en combinación con laterofijación de la cuerda vocal opuesta, seguida de la prótesis del lumen laríngeo formado.

Si el estado general del paciente impide la decanulación posterior, no se realiza la laringotraqueoplastia. Se crea una traqueotomía permanente y se le enseña al paciente a cambiarse el tubo de traqueotomía por sí solo; en esta situación, continúa siendo un canulador crónico.

En la estenosis cicatricial generalizada de localización laringotraqueal, siempre se observa un déficit de tejido viable de soporte en la zona de estrechamiento o defecto orgánico, una marcada disminución o ausencia de la luz anatómica de la laringe y la tráquea debido a la destrucción de elementos cartilaginosos y la degeneración cicatricial de la mucosa con el desarrollo de atresia laringotraqueal. Esto requiere un enfoque individualizado en la elección del método de tratamiento quirúrgico y protésico. Para restaurar las características anatómicas y fisiológicas de la laringe y la tráquea, se realizan cirugías reconstructivas mediante aldotrasplantes y prótesis laringotraqueales.

En circunstancias favorables, una operación en dos etapas permite la restauración completa de los elementos estructurales de la laringe y la tráquea. Los cartílagos alocondrales se implantan paratraquealmente durante la cirugía reconstructiva primaria. Si esto resulta imposible por diversas razones (desprendimiento de la laringe de la tráquea con una diástasis de 4 cm o más), las estructuras de la laringe y la pared traqueal posterior se forman en toda su longitud durante la reconstrucción, y posteriormente las paredes laterales de la tráquea. La restauración de la respiración a través de las vías naturales ayuda a normalizar las funciones y el trabajo fisiológico de los músculos respiratorios mediante el ciclo respiratorio reflejado. La restauración de la aferencia en el sistema nervioso central contribuye a una recuperación más rápida del paciente.

Gestión adicional

Tras el alta hospitalaria, el paciente debe ser observado por un otorrinolaringólogo en la consulta externa local y por el cirujano que realizó la operación, monitoreando el estado de las vías respiratorias superiores cada 2-3 semanas. Se le prescriben procedimientos de fisioterapia, inhalaciones, ejercicios fonopédicos y ejercicios respiratorios.

El período de incapacidad para la estenosis aguda de la laringe y la tráquea depende de la etiología de la enfermedad y del grado de daño a los órganos huecos del cuello y es en promedio de 14 a 26 días.

Los pacientes con estenosis crónica de la laringe y la tráquea con indicadores anatómicos y funcionales deteriorados presentan un deterioro persistente de la capacidad laboral durante todo el período de tratamiento y rehabilitación.