Extubación traqueal

Los anestesiólogos suelen utilizar conceptos como intubación y extubación. El primer término, intubación, significa insertar un tubo especial en la tráquea, necesario para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente. La extubación, por su parte, es un procedimiento opuesto a la intubación: el tubo se retira de la tráquea cuando ya no es necesario.

La extubación se puede realizar en un entorno hospitalario o en una ambulancia (fuera de un centro de atención médica). [ 1 ]

Indicaciones

En los casos en que ya no es necesario controlar las vías respiratorias, se retira el tubo endotraqueal insertado durante la intubación. Esto suele hacerse cuando se logra una mejoría subjetiva y objetiva de la función respiratoria. Para un procedimiento más cómodo y seguro, el médico debe asegurarse de que el paciente pueda respirar de forma independiente, que las vías respiratorias estén permeables y que el volumen corriente sea suficiente. En general, la extubación es posible siempre que el centro respiratorio tenga la capacidad adecuada para iniciar inhalaciones con una frecuencia, profundidad y ritmo normales. Las condiciones adicionales para el procedimiento son la fuerza normal de los músculos respiratorios, un reflejo tusígeno funcional, un buen estado nutricional y una adecuada eliminación de sedantes y relajantes musculares. [ 2 ]

Además de normalizar el estado y la función respiratoria del paciente, existen otras indicaciones. La extubación se realiza en caso de obstrucción repentina del tubo endotraqueal por agentes extraños, como secreciones mucosas y de esputo, u objetos extraños. Tras la extracción, se realiza la reintubación o una traqueotomía, a criterio del médico.

Otra indicación para la extubación puede ser una situación en la que la presencia continua del tubo en la tráquea se vuelve inapropiada, por ejemplo, si el paciente se está muriendo. [ 3 ]

Preparación

La preparación para la extubación comienza con una planificación cuidadosa del procedimiento, es decir, una evaluación del estado de las vías respiratorias y los factores de riesgo generales.

El estado de los órganos respiratorios se evalúa según los siguientes criterios:

• sin dificultad para respirar;
• ausencia de daños en las vías respiratorias (hinchazón, lesiones, sangrado);
• Sin riesgo de aspiración y obstrucción.

Los factores generales se evalúan en función de parámetros cardiovasculares, respiratorios, neurológicos y metabólicos, teniendo en cuenta las características de la intervención quirúrgica y el estado del paciente antes de la extubación. [ 4 ]

En general, la preparación consiste en optimizar el estado general del paciente y otros factores:

• comprobar la calidad de la hemodinámica, la respiración, medir la temperatura, evaluar el metabolismo y el estado neurológico;
• preparar el equipo y las herramientas necesarias;
• monitorear todas las funciones vitales del cuerpo.

Lo óptimo es que la extubación se realice con el estómago vacío. Generalmente, el paciente está completamente consciente. [ 5 ]

Técnica extubaciones

La extubación consiste en retirar el tubo de intubación cuando el paciente cumple con todos los requisitos para respirar de forma autónoma. La manipulación se realiza siguiendo la siguiente secuencia de acciones:

• Si hay una sonda gástrica, se aspira todo el contenido del estómago;
• desinfectar cuidadosamente la cavidad nasal y oral, la faringe y el árbol traqueobronquial;
• Desinfle el manguito y, gradualmente, lentamente, preferiblemente mientras inhala, retire el tubo endotraqueal.

Durante la extubación, el tubo se retira con un movimiento limpio pero suave. Posteriormente, se aplica una mascarilla con oxígeno al 100 % hasta que la condición se normalice. [ 6 ]

A veces, el procedimiento de extubación se realiza de forma no planificada: por ejemplo, en pacientes con psicosis reactiva aguda, cuando el paciente está mal estabilizado o en condiciones de sedación insuficiente.

Extubación de emergencia en los siguientes casos:

• a baja o nula presión en las vías respiratorias;
• cuando el paciente habla;
• cuando el tubo endotraqueal se extiende varios centímetros (dependiendo de la edad y la profundidad inicial de instalación del dispositivo).

Los siguientes se consideran signos poco fiables de la necesidad de extubación:

• Salida de tubo pequeño (hasta 20 mm);
• ansiedad expresada por el paciente;
• tos paroxística, cianosis repentina (es necesario controlar los parámetros cardiovasculares).

Si la extubación ocurre de forma no planificada, se siguen las siguientes acciones paso a paso:

1. Si hay signos claros de necesidad de extubación, se desinfla el balón y se retira el tubo endotraqueal. De ser necesario, se desinfectan las vías respiratorias superiores, tras lo cual se realiza ventilación artificial con una bolsa de Ambu (preferiblemente conectada a una fuente de oxígeno) o con el método boca a boca. Una vez normalizados los indicadores, se evalúa la necesidad de reintubación.
2. Si se detectan signos poco fiables, se intenta utilizar una bolsa de Ambu. Manifestaciones positivas: el volumen del tórax y el abdomen cambia al ritmo de los movimientos respiratorios, la piel se enrojece y se perciben ruidos respiratorios al auscultar los pulmones. Si se presentan estos signos, se lleva el tubo endotraqueal a la profundidad necesaria. Si no hay manifestaciones positivas, se desinfla el balón y se retira el tubo. Si hay tos y cianosis, se desinfecta el árbol traqueobronquial y se inicia la ventilación artificial con una bolsa de Ambu.

Si es necesaria la reintubación, no debe realizarse inmediatamente después de la extubación. Primero, se debe intentar restablecer la respiración del paciente con una bolsa de Ambu durante 3 a 5 minutos. Solo después de que la condición se haya normalizado se determina si es necesaria la reintubación. La reintubación se realiza después de la preoxigenación. [ 7 ]

Criterios de extubación

El tubo endotraqueal se retira cuando ya no es necesaria la permeabilidad artificial de las vías respiratorias. Según las características clínicas, antes de la extubación, debe observarse una disminución de los signos de la causa inicial de la insuficiencia respiratoria, y el paciente debe cumplir con todos los requisitos previos para la respiración espontánea y el intercambio gaseoso normales. [ 8 ]

Es posible determinar que una persona está lista para la extubación según los siguientes criterios:

• es capaz de mantener un aporte normal de oxígeno a la sangre, manteniendo la relación PaO2 _y FiO2 _{por encima de} 150 y 200 con una presencia de O2 _en la mezcla inhalada no superior al 40-50% y un valor de PEEP no superior a 5-8 mbar;
• es capaz de mantener la reacción del medio sanguíneo arterial y el nivel de dióxido de carbono al exhalar dentro de valores aceptables;
• pasa con éxito una prueba de respiración espontánea (30-120 minutos con una PEEP de 5 mbar, con una presión de soporte baja de 5-7 mbar, con un intercambio de gases adecuado y hemodinámica estable);
• la frecuencia respiratoria espontánea durante la extubación no supera los 35 por minuto (en un adulto);
• Se determina la norma de fuerza de los músculos respiratorios;
• la presión inspiratoria negativa máxima supera los 20-30 mbar;
• la capacidad vital de los pulmones supera los 10 ml por kilogramo (para los recién nacidos – 150 ml por kilogramo);
• el índice de presión transfrénica es inferior al 15% del máximo durante la respiración espontánea;
• La tasa de ventilación minuto espontánea de un adulto en el momento de la exhalación es de 10 ml por kilogramo;
• la distensibilidad de la pared torácica supera los 25 ml/cm;
• función respiratoria inferior a 0,8 J/l;
• La presión arterial media supera los 80 mmHg.

El paciente debe estar consciente y seguir ciertas indicaciones y órdenes del médico. Como prueba de preparación para la extubación, se realiza una prueba como la tétrada de Gale: se le pide al paciente que dé la mano, levante y sostenga la cabeza, se toque la punta de la nariz con un dedo y contenga la respiración. [ 9 ]

El protocolo de extubación es un conjunto de algoritmos diagnósticos y tácticos, que incluye una evaluación completa del estado clínico del paciente, las características de la operación quirúrgica, la selección del esquema de ventilación y soporte farmacológico óptimo, la determinación de la preparación para la retirada del tubo endotraqueal y la optimización de la respiración espontánea.

Los indicadores más justificados desde el punto de vista fisiológico son los que reflejan la frecuencia respiratoria y el volumen respiratorio (índice de frecuencia y volumen), así como los valores de la adaptabilidad de los órganos respiratorios, el esfuerzo inspiratorio máximo y la oxigenación. [ 10 ]

Contraindicaciones

Los expertos afirman que no existen contraindicaciones absolutas para la extubación. Para lograr un intercambio gaseoso adecuado en algunos pacientes, puede ser necesario lo siguiente:

• ventilación no invasiva;
• inflación de aire prolongada (CPAP);
• mezcla inhalada con mayor concentración de oxígeno;
• reintubación.

Es necesario estar preparado para la posible depresión de los reflejos respiratorios inmediatamente después de la extubación o un poco más tarde. Es fundamental prevenir una posible aspiración. [ 11 ]

La extubación consiste en retirar el tubo endotraqueal en una persona consciente, generalmente acompañada de tos (o una reacción motora). La frecuencia cardíaca aumenta, al igual que la presión venosa central y arterial, así como la presión intraocular e intracraneal. Si el paciente padece asma bronquial, puede desarrollarse broncoespasmo. La aparición de complicaciones puede prevenirse administrando lidocaína a una dosis de 1,5 mg/kg un minuto y medio antes de la extubación.

La extracción del tubo bajo anestesia profunda está contraindicada si existe riesgo de aspiración u obstrucción de las vías respiratorias.[ 12 ]

Consecuencias después del procedimiento

Es difícil predecir el resultado de la extubación con antelación, pero es necesario tener en cuenta que tanto la manipulación prematura como la incorrecta pueden ser fatales para el paciente. La probabilidad de desarrollar ciertas consecuencias depende en gran medida de la cualificación del médico, así como de otros factores de base. A menudo, otras patologías del paciente, así como enfermedades secundarias, se convierten en los "culpables" de las consecuencias adversas. [ 13 ]

Para mejorar el pronóstico, es necesario establecer un seguimiento del paciente tanto antes como después de la extubación. Es especialmente importante monitorear el estado de los pacientes en fase terminal, cuando la probabilidad de reintubación sigue siendo alta.

El protocolo clínico para la extubación debe incluir un monitoreo cuidadoso de todos los signos vitales y funciones de la persona después de la manipulación, una rápida identificación y respuesta a la dificultad respiratoria y, si es necesario, una rápida reintubación o traqueotomía. [ 14 ]

La extubación traqueal es una etapa clave en la recuperación de la anestesia general. Es un procedimiento complejo que puede causar más complicaciones que la intubación inicial. Durante la retirada del tubo endotraqueal, una situación controlada se vuelve incontrolable: los especialistas se enfrentan a cambios fisiológicos, un tiempo limitado y otros factores comprometedores, lo que, en general, puede ser difícil incluso para un anestesiólogo altamente cualificado.

Cabe señalar que la gran mayoría de las complicaciones posteriores a la extubación son leves. Sin embargo, en algunos casos, los médicos deben afrontar consecuencias graves, como hipoxia cerebral y la muerte. [ 15 ]

Laringoespasmo después de la extubación

El laringoespasmo es la causa más común de obstrucción de las vías respiratorias superiores tras la extubación. El cuadro clínico del laringoespasmo puede presentar diversos grados de gravedad y puede presentarse tanto con respiración con estridor leve como con obstrucción respiratoria completa. Con mayor frecuencia, la complicación se detecta en la infancia, durante una intervención quirúrgica del sistema respiratorio. [ 16 ]

La causa más común de laringoespasmo tras la extubación es la irritación por secreciones salivales o sangre, principalmente al utilizar anestesia ligera. En tal situación, el paciente no puede evitar el reflejo ni toser correctamente. La incidencia de laringoespasmo tras la extubación puede reducirse colocando al paciente de lado y asegurándole reposo hasta que esté completamente despierto. Además, esta complicación puede prevenirse mediante la administración intravenosa de sulfato de magnesio (dosis de 15 mg/kg durante 20 minutos) y lidocaína (dosis de 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Complicaciones después del procedimiento

Para prevenir complicaciones, es necesario determinar el grado de riesgo del paciente antes de la extubación. Se sabe que cuanto más fácil sea la intubación, menor será la probabilidad de complicaciones posteriores a la extubación.

Se requiere un enfoque especial para operaciones largas y traumáticas con gran pérdida de sangre. En casos evidentemente difíciles, se recurre a la extracción gradual del tubo endotraqueal.

Uno de los factores básicos para el éxito del procedimiento es la eliminación de la relajación muscular residual. [ 18 ]

Un alto riesgo de complicaciones se indica en los siguientes casos:

• Hay dificultades con la ventilación y la intubación;
• movilidad limitada de la columna cervical, articulaciones temporomandibulares o inestabilidad en estas áreas;
• el paciente sufre de obesidad mórbida y tiene apnea obstructiva del sueño (según la anamnesis);
• existen riesgos de sangrado postoperatorio y compresión de la laringe por un hematoma, o hay casos de daño a las fibras nerviosas de la laringe o faringe;
• La intubación se realizó "a ciegas";
• Hay vendajes grandes que pueden dificultar el acceso del aire, por ejemplo, en la zona del cuello, la cabeza y la cara.

Las complicaciones potenciales más comunes después de la extubación son:

• trastornos hemodinámicos;
• laringoespasmo;
• tos, sibilancia, respiración ruidosa (estridor);
• paro respiratorio (apnea);
• daños a las cuerdas vocales;
• hinchazón de los tejidos laríngeos;
• edema pulmonar;
• deficiencia de oxígeno;
• aspiración.

El mayor riesgo se debe a la falta de capacidad para realizar rápidamente una reintubación y asegurar un intercambio normal de gases durante los intentos de intubación. [ 19 ]

¿Por qué un niño tiene dificultad para respirar después de la extubación?

Una de las complicaciones de la extubación puede ser el edema laríngeo, que se convierte en un factor importante en el desarrollo de la obstrucción de las vías respiratorias superiores en niños pequeños: se manifiesta dentro de las seis horas posteriores al procedimiento. El edema supraglótico desplaza la epiglotis hacia atrás, lo que provoca la oclusión de la glotis durante la inspiración. Si hay edema retroaritenoideo detrás de las cuerdas vocales, esto limita su abducción durante la inspiración. El edema subglótico estrecha la sección transversal del espacio laríngeo. [ 20 ]

Los factores de riesgo adicionales para el desarrollo de edema posextubación incluyen:

• tubo bien ajustado;
• trauma por intubación;
• período de intubación largo (más de una hora);
• tos, movimientos de cabeza y cuello durante la intubación.

Una condición similar también es típica en pacientes adultos, después de una intubación translaríngea prolongada.

En caso de edema laríngeo, se recomienda administrar una mezcla de gases humidificada, calentada y enriquecida con oxígeno. La epinefrina se administra mediante un nebulizador, y se utilizan dexametasona y heliox. En situaciones difíciles, la reintubación se realiza con un tubo de menor diámetro.

La dificultad respiratoria tras la extubación puede deberse a la formación de hematomas y la compresión tisular. En estos casos, se practica la reintubación inmediata y la hemostasia final. [ 21 ]

Otra causa es el traumatismo de las vías respiratorias causado por manipulaciones bruscas o daños mecánicos durante la inserción o extracción del tubo endotraqueal. Los síntomas obstructivos pueden aparecer de forma aguda o manifestarse posteriormente en forma de dolor al tragar o cambios en la voz.

Una causa menos común de dificultad respiratoria tras la extubación es la parálisis de las cuerdas vocales debido al daño del nervio vago durante la cirugía. Si la parálisis es bilateral, existe riesgo de obstrucción postextubación, por lo que se realiza una reintubación inmediata.

Cuidado después del procedimiento

El riesgo de complicaciones tras la extubación existe no solo inmediatamente después de retirar el tubo endotraqueal, sino también durante todo el período de recuperación. Por lo tanto, es fundamental garantizar la máxima atención y monitorización del estado del paciente por parte del médico tratante y el anestesiólogo.

Se utiliza una máscara de oxígeno durante el traslado del paciente a la sala de postoperatorio. El personal médico proporciona atención integral hasta que se restablecen todos los reflejos respiratorios y se normalizan los parámetros fisiológicos. Cada paciente recibe monitorización constante por parte de enfermeras y un anestesiólogo. [ 22 ]

Tras la recuperación de la anestesia, los especialistas evalúan el nivel de consciencia, la frecuencia respiratoria y la actividad cardíaca, la presión arterial, la temperatura corporal y la saturación periférica de oxígeno. La capnografía permite la detección temprana de obstrucciones en las vías respiratorias.

Signos de advertencia después de la extubación:

• trastornos respiratorios en forma de respiración estridor, agitación;
• complicaciones postoperatorias (secreciones de drenaje patológico, perfusión del trasplante, sangrado y hematomas, edema del tracto respiratorio);
• desarrollo de mediastinitis y otras lesiones respiratorias. [ 23 ], [ 24 ]

La mediastinitis es consecuencia de la perforación de la vía aérea, por ejemplo, tras la inserción difícil de un tubo. Esta complicación se manifiesta con dolor en el pecho y el cuello, dificultad para tragar, dolor al tragar, fiebre y crepitación. [ 25 ]

Las lesiones traumáticas se observan con mayor frecuencia en la laringe, la faringe y el esófago. En algunos casos, se observan neumotórax y enfisema.

A los pacientes con vías respiratorias irritadas se les coloca en posición vertical y se les prescribe la inhalación de oxígeno humidificado con flujo suficiente. Se recomienda monitorizar la concentración de dióxido de carbono exhalado. No se alimenta al paciente debido a una posible disfunción laríngea (incluso con lucidez), y se descartan factores que puedan interrumpir la circulación venosa. Es importante asegurar una respiración profunda y una expectoración fluida de esputo. Si el paciente presenta apnea obstructiva del sueño, la permeabilidad respiratoria se compensa mediante la instalación de una vía aérea nasofaríngea.

Para reducir el edema inflamatorio tras la extubación, se prescriben glucocorticoides (100 mg de hidrocortisona cada seis horas, al menos dos veces). Si se presenta obstrucción respiratoria, se puede administrar 1 mg de adrenalina mediante un nebulizador. Una mezcla de helio y oxígeno también tiene un efecto positivo. [ 26 ]

El apoyo farmacológico adicional incluye terapia analgésica y antiemética.

Reseñas

La reanudación de la respiración espontánea tras la extubación suele lograrse sin mayores problemas. Sin embargo, en algunos pacientes, la activación de la función respiratoria es difícil, lo que requiere medidas de cuidados intensivos.

La activación de la respiración espontánea es un proceso combinado que requiere una evaluación multietapa del caso clínico individual. Se evalúan la mecánica de la capacidad respiratoria, la adecuación de la ventilación y el aporte tisular de oxígeno. Se tienen en cuenta necesariamente la naturaleza de la terapia empleada, el estado general y psicológico del paciente y otros problemas existentes.

El éxito de la extubación depende en gran medida de las habilidades del personal médico: es importante interpretar correctamente la reacción del paciente ante un intento de activar la función respiratoria independiente.

La duración de la estancia de una persona en la unidad de cuidados intensivos, así como la frecuencia de las complicaciones causadas por un período prolongado de intubación, dependen del momento de la extubación. Según las revisiones, la mayoría de los pacientes recuperan la respiración espontánea con relativa rapidez. Un número mucho menor de pacientes experimenta dificultades para activar la función respiratoria independiente, lo que prolonga la estancia hospitalaria y aumenta el riesgo de desarrollar efectos adversos.

La extubación temprana tiene los siguientes beneficios: menor necesidad de cuidados de enfermería, menor riesgo de lesión de las vías respiratorias, aumento del gasto cardíaco y de la perfusión renal durante la respiración espontánea.