Estrabismo: cirugía

El objetivo de la operación con estrabismo en los músculos extraoculares es lograr la posición correcta de los ojos y, si es posible, restaurar la visión binocular. Sin embargo, la primera etapa en el tratamiento del estrabismo pediátrico es la corrección de cualquier anormalidad significativa de la refracción y / o ambliopía.

Tan pronto como se logren las funciones visuales máximas posibles en dos ojos, cualquier desviación residual debe eliminarse quirúrgicamente. Hay 3 operaciones básicas con estrabismo: debilitamiento, reducción de la fuerza de tracción, fortalecimiento, aumento de la fuerza de tracción, cambio de dirección del músculo.

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Estrabismo: operaciones que debilitan la acción del músculo

Hay 3 tipos de operaciones que debilitan la acción del músculo: recesión, miectomía, suturas de fijación posteriores.

Recesión

Este debilitamiento del músculo al mover el lugar del accesorio hacia la parte posterior hacia el comienzo del músculo. La recesión puede llevarse a cabo en cualquier músculo, excepto el oblicuo superior.

Recesión muscular directa

• después de la exposición del músculo, se colocan dos suturas absorbibles en el cuarto externo del ancho del tendón;
• el tendón está separado de la esclerótica, la magnitud de la recesión se mide y se marca en la esclerótica con una brújula;
• El muñón se cose a la esclerótica posterior al sitio de fijación original.

Recesión del músculo oblicuo inferior

• La exposición del abdomen del músculo se logra a través de la incisión arqueada temporal inferior;
• Se aplican una o dos suturas absorbibles al músculo cerca del lugar de unión;
• el músculo se corta y el muñón se sutura a la esclerótica a 2 mm del margen temporal (puntos de unión del músculo recto inferior).

Estrabismo: operación de una miectomía

El procedimiento implica cortar el músculo en el sitio de unión sin conexión adicional. Esta técnica se usa con mayor frecuencia para reducir la hiperfunción del músculo oblicuo inferior. En los músculos directos, esta intervención rara vez se realiza con una contracción muscular grande.

Estrabismo: el funcionamiento de las suturas de fijación posterior

El principio de esta intervención (cirugía de Faden) es reducir la fuerza de los músculos en la dirección de su acción sin cambiar el sitio de fijación. La operación de Faden se puede usar en DDA y también para debilitar los músculos rectos horizontales. Al corregir el DVD, generalmente es principalmente la recesión del músculo recto superior. El abdomen del músculo se sutura a la esclerótica con un filamento no absorbible a 12 mm del lugar de inserción.

Estrabismo: operaciones de fortalecimiento muscular

• La resección del músculo mejora su tracción efectiva. Este procedimiento es adecuado solo para músculos rectos e incluye las siguientes intervenciones:
  • a) después de la exposición del músculo, dos suturas absorbibles pasan a través del músculo en los puntos marcados en la parte posterior del sitio de fijación;
  • b) una parte del músculo se extirpa anteriormente de las suturas, y el muñón se cose en el sitio de fijación original;
• La formación de pliegues musculares o tendinosos generalmente se utiliza para mejorar la acción del músculo oblicuo superior con paresia congénita del par IV de nervios craneales.
• Moverse (unir el músculo más cerca de la extremidad) puede proporcionar un aumento en la acción después de una recesión previa del músculo recto.

Tratamiento del estrabismo paralítico

Parálisis del músculo recto externo

La intervención quirúrgica en caso de parálisis del VI par de nervios craneales debe llevarse a cabo solo si no hay mejoría espontánea, que puede evaluarse no antes de 6 meses después. Hay 2 intervenciones principales que mejoran la abducción:

Operación Hummelsheim

• recesión del músculo recto interno;
• las mitades laterales de los músculos rectos superiores e inferiores están cortadas y dobladas hacia los márgenes superior e inferior de los músculos rectos laterales parésicos.

Dado que los tres músculos están cortados del globo ocular con esta intervención, existe un riesgo de isquemia posoperatoria del segmento anterior. Para evitar esta complicación, la recesión del músculo recto interno puede reemplazarse por quimiodenervación con toxina CI. Botulinum.

La operación Jensen mejora la abducción, y se combina con la recesión o con la inyección de toxina CI. Botulinum en el músculo recto externo.

• los músculos rectos superior, externo e inferior se dividen a lo largo de la longitud;
• con la ayuda de hilos no absorbibles, la mitad exterior del músculo recto superior se fija a la mitad superior de la línea recta externa, y la mitad inferior de la línea recta externa a la mitad externa de la línea recta inferior.

Parálisis del músculo oblicuo superior

La intervención quirúrgica está indicada en la posición forzada de la cabeza y la diplopía, que no se elimina mediante prismas.

1. Hipertrofia congénita con un ángulo grande en la posición primaria. En este caso, se realiza el pliegue del músculo oblicuo superior.
2. Adquirido
   • la hipertropía pequeña se corrige por la disminución ipsilateral del músculo oblicuo inferior;
   • Hipertropía adquirió con medio y alto ángulo eliminar ipsilateral inferior debilitamiento músculo oblicuo combinar con el ipsilateral superior línea de debilitamiento y / o el debilitamiento contralateral músculo recto superior. Se debe tener en cuenta que el debilitamiento de los músculos rectos inferior y oblicuo superior del mismo ojo puede conducir a la hiperelución;
   • Las excreciones hipertróficas se eliminan mediante la operación Harada-Ito, que implica la escisión y la transposición anterolateral de la mitad externa del tendón con la parte superior del oblicuo.

Estrabismo: puntadas ajustables

Indicaciones

En algunos casos, los mejores resultados del tratamiento quirúrgico los proporciona la técnica de suturas controladas. Indicaciones especiales son la necesidad de la posición correcta de los ojos y los casos donde los resultados de las intervenciones tradicionales son difíciles de predecir. Por ejemplo, las desviaciones verticales adquiridas con la miopatía endocrina o los efectos de una fractura perforada del fondo de la órbita. Otras indicaciones relativas son la parálisis del sexto par de nervios craneales, la exotrofia de los adultos y las operaciones repetidas en la cicatrización de los tejidos circundantes, cuando el resultado de la operación puede ser impredecible. La principal contraindicación es la corta edad del paciente o la incapacidad para regular postoperatoriamente las suturas.

Las primeras etapas

1. La exposición del músculo, las suturas se aplican, el tendón se corta de la esclerótica (como en la recesión del músculo recto).
2. Los dos extremos del hilo se mantienen juntos a través del muñón en el punto de fijación.
3. La segunda costura está atada y apretada alrededor de la costura muscular en el frente para protegerla del muñón.
4. Uno de los extremos de la costura se corta y los dos extremos se unen, formando un bucle.
5. La conjuntiva permanece abierta.

Regulación postoperatoria

1. Evalúa la posición de los ojos.
2. Si la posición de los ojos es satisfactoria, la sutura muscular está atada y los extremos largos del hilo se acortan.
3. Si se requiere una gran recesión, el ganglio se estira hacia adelante a lo largo de la veta muscular, lo que proporciona una relajación adicional del músculo recesivo y lo empuja hacia atrás.
4. Si se requiere una recesión más pequeña, la sutura muscular se extiende hacia delante, y se tira del nudo y la dirección opuesta al muñón muscular.
5. La conjuntiva se sutura.

Una técnica similar se usa cuando se reseca el músculo recto.

Estrabismo: quimiodenervación con toxina CI. Botulinum

La parálisis temporal del músculo extraocular puede crearse además de la transposición descrita anteriormente o aisladamente. Las principales indicaciones para la denortenervación:

• Determinar la función del músculo recto externo en caso de parálisis del VI par de nervios craneales, en el que la contractura del músculo recto interno interfiere con la abducción. Una pequeña dosis de toxina CI. Botulinum se inyecta en el abdomen del antagonista en hiperfunción (músculo recto interno) bajo control electromiográfico. La parálisis temporal del músculo hace que se relaje y la acción de los músculos horizontales del ojo se equilibra, permitiéndole evaluar la función del músculo recto externo.
• Determinar el riesgo de diplopía postoperatoria y evaluar el potencial de la visión binocular. Por ejemplo, en un paciente adulto con un estrabismo divergente en la izquierda y una alta agudeza visual en ambos ojos, inyección de una toxina CI. La botulina en el músculo recto externo del ojo izquierdo conducirá a enderezar la posición de los ojos o a la convergencia.

Sin embargo, colocar un prisma correctivo delante del ojo desviado es a menudo un método más simple y preciso para evaluar el riesgo de diplopía postoperatoria. Si una de las formas indica la posibilidad de diplopía, se puede informar al paciente sobre esto. Sin embargo, tal diplopia, como regla, desaparece espontáneamente.