Estrabismo - Cirugía

El objetivo de la cirugía de estrabismo en los músculos extraoculares es lograr una correcta posición ocular y, si es posible, restaurar la visión binocular. Sin embargo, el primer paso en el tratamiento del estrabismo infantil es corregir cualquier defecto refractivo significativo o ambliopía.

Una vez alcanzada la máxima función visual posible en ambos ojos, cualquier desviación residual debe corregirse quirúrgicamente. Existen tres procedimientos principales para el estrabismo: debilitamiento (reducción de la fuerza de tracción), fortalecimiento (aumento de la fuerza de tracción) y cambio de dirección de la acción muscular.

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Estrabismo: operaciones que debilitan la acción del músculo

Existen 3 tipos de cirugías que debilitan la acción del músculo: recesión, miectomía, suturas de fijación posterior.

Recesión

Se trata de un debilitamiento muscular que se produce al desplazar su inserción posteriormente hacia su origen. La recesión puede realizarse en cualquier músculo, excepto en el oblicuo superior.

Recesión del recto

• Después de la exposición del músculo, se colocan dos suturas absorbibles en el cuarto exterior del ancho del tendón;
• Se corta el tendón de la esclerótica, se mide el tamaño de la recesión y se marca en la esclerótica con un calibrador;
• El muñón se sutura a la esclerótica posterior al sitio de inserción original.

Recesión del músculo oblicuo inferior

• La exposición del vientre muscular se logra a través de una incisión arqueada inferotemporal;
• Se colocan una o dos suturas absorbibles en el músculo cerca de su sitio de unión;
• Se corta el músculo y se sutura el muñón a la esclerótica a 2 mm del borde temporal (el sitio de inserción del músculo recto inferior).

Estrabismo: cirugía de miectomía

El procedimiento consiste en cortar el músculo en su inserción sin reinsertarlo. Esta técnica se utiliza con mayor frecuencia para aliviar la hiperfunción del músculo oblicuo inferior. Esta intervención se realiza muy raramente en los músculos rectos cuando estos presentan una contracción intensa.

Estrabismo: operación de sutura de fijación posterior

El principio de esta intervención (operación de Faden) consiste en reducir la fuerza de los músculos en su dirección de acción sin modificar el lugar de inserción. La operación de Faden puede utilizarse para la distrofia muscular de Duchenne (DDU), así como para debilitar los músculos rectos horizontales. Al corregir la DDU, generalmente se retrae primero el músculo recto superior. A continuación, se sutura el vientre muscular a la esclerótica con un hilo no absorbible a una distancia de 12 mm posterior a su inserción.

Estrabismo: operaciones que potencian la acción del músculo

• La resección del músculo aumenta su tracción efectiva. Este procedimiento es apto únicamente para los músculos rectos e incluye las siguientes intervenciones:
  • a) después de la exposición del músculo, se pasan dos suturas absorbibles a través del músculo en los puntos marcados detrás del sitio de su unión;
  • b) se extirpa la parte del músculo situada delante de las suturas y se sutura el muñón al sitio de inserción original;
• La formación de un pliegue muscular o tendinoso se utiliza habitualmente para mejorar la acción del músculo oblicuo superior en la paresia congénita del cuarto par de nervios craneales.
• El reposicionamiento (sutura del músculo más cerca del limbo) puede proporcionar una mayor acción luego de una recesión previa del recto.

Tratamiento del estrabismo paralítico

Parálisis del músculo recto externo

La intervención quirúrgica para la parálisis del sexto par de nervios craneales solo debe realizarse en casos en que no se produzca una mejoría espontánea, la cual no puede evaluarse antes de los 6 meses. Existen dos intervenciones principales que mejoran la abducción:

Operación Hummelsheim

• recesión del músculo recto interno;
• Se cortan las mitades laterales de los músculos rectos superior e inferior y se suturan a los bordes superior e inferior de los músculos rectos laterales paréticos.

Dado que los tres músculos se separan del globo ocular durante este procedimiento, existe riesgo de isquemia del segmento anterior posoperatoria. Para evitar esta complicación, la recesión del músculo recto interno puede sustituirse por quimiodenervación con toxina botulínica CI.

El procedimiento de Jensen mejora la abducción y se combina con recesión o con inyección de toxina botulínica CI en el músculo recto lateral.

• Los músculos rectos superior, lateral e inferior se dividen longitudinalmente;
• Utilizando suturas no absorbibles, la mitad externa del músculo recto superior se fija a la mitad superior del recto lateral, y la mitad inferior del recto lateral se fija a la mitad externa del recto inferior.

Parálisis del músculo oblicuo superior

La intervención quirúrgica está indicada en casos de posición forzada de la cabeza y diplopía que no pueden corregirse con prismas.

1. Hipertropía congénita con un ángulo amplio en la posición primaria. En este caso, se realiza un pliegue del músculo oblicuo superior.
2. Adquirido
   • Las pequeñas hipertropías se corrigen mediante el debilitamiento ipsilateral del músculo oblicuo inferior;
   • Las hipertropías adquiridas con ángulos medianos y grandes se corrigen mediante el debilitamiento ipsilateral del músculo oblicuo inferior, combinado con el debilitamiento ipsilateral del recto superior y/o el debilitamiento contralateral del recto superior. Debe tenerse en cuenta que el debilitamiento de los músculos oblicuo inferior y recto superior del mismo ojo puede provocar hiperelevación.
   • La exciclotropía sin hipertropía se corrige mediante la operación de Harada-Ito, que incluye la división y transposición anterolateral de la mitad externa del tendón oblicuo superior.

Estrabismo: puntos ajustables

Indicaciones

En algunos casos, los mejores resultados quirúrgicos se obtienen con suturas ajustables. Las indicaciones especiales incluyen la necesidad de una correcta posición ocular y casos en los que los resultados de las intervenciones tradicionales son difíciles de predecir. Por ejemplo, desviaciones verticales adquiridas en la miopatía endocrina o consecuencias de una fractura impactada del suelo orbitario. Otras indicaciones relativas incluyen la parálisis del sexto par de nervios craneales, la exotropía en adultos y las cirugías repetidas con cicatrización de los tejidos circundantes, donde el resultado de la operación puede ser impredecible. La principal contraindicación es la corta edad del paciente o la imposibilidad de ajustar las suturas postoperatorias.

Las primeras etapas

1. Se expone el músculo, se aplican suturas y se separa el tendón de la esclerótica (como en la recesión del músculo recto).
2. Los dos extremos del hilo se pasan juntos a través del muñón en el punto de unión.
3. La segunda sutura se ata y se tira firmemente alrededor de la sutura muscular en la parte delantera para asegurarla del muñón.
4. Se corta un extremo de la costura y se unen los dos extremos para formar un bucle.
5. La conjuntiva permanece abierta.

Regulación postoperatoria

1. Evaluar la posición de los ojos.
2. Si la posición de los ojos es satisfactoria, se ata la sutura muscular y se acortan los extremos largos del hilo.
3. Si se requiere una recesión más grande, el nudo se tira anteriormente a lo largo de la sutura muscular, lo que proporciona una relajación adicional del músculo hundido, y se empuja posteriormente.
4. Si se requiere menos recesión, se tira de la sutura muscular hacia adelante y se tira del nudo en la dirección opuesta al muñón muscular.
5. Se sutura la conjuntiva.

Una técnica similar se utiliza para la resección del músculo recto.

Estrabismo: quimiodenervación con toxina botulínica CI

Se puede crear una parálisis temporal del músculo extraocular además de la transposición descrita anteriormente, o de forma aislada. Las principales indicaciones para la quimiodenervación son:

• Para determinar la función del músculo recto externo en la parálisis del sexto par craneal, en la que la contractura del músculo recto interno interfiere con la abducción, se inyecta una pequeña dosis de toxina botulínica CI en el vientre del antagonista hiperfuncionado (músculo recto interno) bajo control electromiográfico. La parálisis temporal del músculo provoca su relajación y se equilibra la acción de los músculos horizontales del ojo, lo que permite evaluar la función del músculo recto externo.
• Para determinar el riesgo de diplopía posoperatoria y evaluar el potencial de visión binocular. Por ejemplo, en un paciente adulto con estrabismo divergente izquierdo y alta agudeza visual en ambos ojos, una inyección de toxina botulínica con CI en el músculo recto lateral del ojo izquierdo producirá alineación o convergencia ocular.

Sin embargo, colocar un prisma correctivo delante del ojo desviado suele ser un método más sencillo y preciso para evaluar el riesgo de diplopía posoperatoria. Si alguno de los métodos indica la posibilidad de diplopía, se puede advertir al paciente. No obstante, esta diplopía suele resolverse espontáneamente.