Estrabismo: tratamiento

El objetivo final del tratamiento del estrabismo amistoso es la restauración de la visión binocular, ya que solo bajo esta condición se restauran las funciones visuales y se elimina la asimetría en la posición de los ojos.

Usan el sistema de tratamiento complejo del estrabismo amigable, que incluye:

• corrección óptica de ametropía (gafas, lentes de contacto);
• Tratamiento pleoptic (pleoptics - tratamiento de la ambliopía);
• tratamiento quirúrgico;
• Tratamiento orthotodiploptic dirigido a restaurar funciones binoculares (pre y postoperatorias) y visión profunda.

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Corrección óptica del estrabismo

La corrección óptica de la ametropía ayuda a restaurar la agudeza visual y normaliza la adaptación y la tasa de convergencia. Esto conduce a una reducción o eliminación del ángulo de estrabismo y, en última instancia, contribuye a la restauración de la visión binocular (con estrabismo acomodativo) o la creación de condiciones para esto. La corrección de ametropía está indicada para cualquier forma de estrabismo. Se deben prescribir puntos para el uso permanente bajo el control sistemático de la agudeza visual (una vez cada 2-3 meses).

Pleoptika

Pleoptika es un sistema de métodos para tratar la ambliopía.

Uno de los métodos tradicionales y básicos del tratamiento pleopítico es la oclusión directa: apagar un ojo sano (fijación). Se crea las condiciones para la fijación de objetos entrecerrando los ojos, incluyendo las actividades visuales activos y un número significativo de casos, sobre todo en una cita a tiempo, conduce a la restauración de la agudeza visual del ojo bizco. Para este propósito, el uso okklyudory especial de plástico fijada a la montura de gafas o improvisada cortina suave (cortinas), y translúcido (con diversos grados de densidad) okklyudory, como para el tratamiento de la ambliopía sólo lo suficiente para excluir visión conformado.

A medida que aumenta la agudeza visual del ojo ambliópico, se puede aumentar el grado de transparencia del oclusor frente al ojo delantero. La oclusión semitransparente también contribuye al desarrollo de la coordinación binocular de ambos ojos. El modo de oclusión lo determina el médico. La oclusión se prescribe para todo el día (el oclusor se elimina de noche) durante varias horas al día o cada dos días, según el grado de disminución de la agudeza visual.

Se debe recordar que la oclusión directo puede conducir a la disfunción y la reducción de las neuronas corticales binoculares, resultando en una mala visión binocular, a fin de utilizar las tácticas de una transición gradual a otros métodos de tratamiento o uso de penalización. El principio de penalización (del penal francés - multa, recuperación) es crear anisometropía artificial en un paciente con la ayuda de gafas temporales especiales. La razón para el desarrollo del método fue la observación de los investigadores franceses (Pfandi, Pouliquen y Quera), que señaló que no hay anisometropía la ambliopía en el contexto de un ligero grado de miopía en un ojo y emetropía o hipermetropía leve otro ojo.

Las gafas de sol de penalización "bien" se ven mejor a simple vista. Se seleccionan individualmente, mientras que la anisometropía se crea artificialmente, por ejemplo, mediante hipercorrección (3.0 D) de un mejor ojo con lentes más, a veces en combinación con su atrofia. Como resultado, el ojo principal se vuelve miope y su visión se deteriora a la distancia, el ojo ambliópico se conecta al trabajo activo por medio de una corrección óptica completa. En este caso, a diferencia de la oclusión directa, la posibilidad de visión con dos ojos permanece, por lo que la penetración es más fisiológica, pero es más efectiva a una edad más temprana: 3-5 años.

En combinación con o por separado se aplican métodos de oclusión de la ambliopía estimulación de la luz: método local "enmascaramiento" fovea irritación de la retina con la luz, desarrollado método ES Avetisova imágenes visuales consistentes sobre Küppers, zasvety paracentral porción de la retina (parte de fijación de excéntrica) por el método Bangerter . Estos métodos proporcionan un efecto desinhibidor y eliminan el fenómeno de supresión de la zona central de la retina.

El método se elige según la edad del niño, las características de su comportamiento e intelecto, el estado de la fijación visual.

Para el tratamiento según el método de Avetisov, que se puede combinar con la oclusión directa, se utilizan varias fuentes de brillo: luz guía, luz láser. La duración del procedimiento es de varios minutos, por lo que puede usarse en niños pequeños.

El método de imágenes sucesivas de los Küppers se basa en su excitación a través de la iluminación del fondo de ojo, mientras que la fosa central se oscurece simultáneamente mediante un objeto de prueba circular. Las imágenes visuales consecutivas después de la luz se observan en una pantalla blanca, y su formación se estimula mediante la iluminación intermitente de la pantalla. Cuando se utiliza este método, se requieren mayores exigencias en la inteligencia del paciente que en el tratamiento de Avetisov.

El tratamiento con estos métodos, así como con el uso de luz general, luz a través del filtro rojo y otras variedades, se lleva a cabo en un monobinoscopio. El dispositivo permite la fijación de la cabeza del niño para llevar a cabo el examen del fondo, la fijación visual, el tratamiento pleopático y diplomático bajo el control de oftalmoscopia.

Todos los métodos anteriores deben usarse junto con el entrenamiento visual activo en el hogar (dibujar, jugar con pequeños detalles como "Mosaico", "Lego", etc.).

La radiación láser se utiliza en el tratamiento pleiotical en forma de luz láser reflejada, las llamadas motas, mediante la observación de la "granularidad" del láser, que tiene un efecto estimulante en la retina. Utilice dispositivos domésticos "LAR" y "MAKDEL": el primero - remoto, el segundo - se conecta a los ojos. Las manchas láser también se pueden usar en un monobinoscopio.

Estos métodos permiten influir principalmente en la sensibilidad a la luz y al brillo del ojo. El impacto complejo en varios tipos de sensibilidad en la ambliopía se lleva a cabo con éxito con la ayuda de estímulos dinámicos de color y frecuencia-contraste de diferente brillo, forma y contenido semántico. Esto se implementa en programas informáticos domésticos especiales "EUE" (ejercicios "Tire", "Chasing", "Crosses", "Spider", etc.). Los ejercicios son interesantes para los niños, requieren su participación activa. Las pruebas estimulantes son dinámicas y fáciles de cambiar. El principio de cambio dinámico de color y estímulos de frecuencia de contraste también se usa en el método basado en el fenómeno de la interferencia de luz polarizada por AE Vakurina. El efecto complejo en varios tipos de sensibilidad visual aumenta significativamente la efectividad del tratamiento pleoptótico.

Tratamiento quirúrgico del estrabismo

Con el estrabismo, el objetivo de la operación es restaurar la posición simétrica o cercana de los ojos al cambiar el equilibrio muscular. Fortalezca los músculos fuertes o débiles.

Para las operaciones, se reduce el efecto de músculo, incluyen recesión (la transferencia de puntos de unión de músculos en la posterior anatómica), miotomía parcial (causando cortes de borde transversales a ambos lados de los músculos), el alargamiento del músculo por varios manipulación de plástico), tenotomy (la intersección del músculo tendón). Actualmente tenotomía prácticamente no se utiliza, ya que puede conducir a una fuerte restricción de la movilidad del globo ocular, y eliminar la posibilidad de la restauración de la función visual.

Con el fin de mejorar la acción de los músculos produce porción resección muscular (longitud de 4-8 mm, dependiendo del grado de interferencia y el ángulo de estrabismo cantidades de dosificación) o la formación de arrugas o pliegues tendones musculares del músculo - tenorrafiyu y mover los puntos de unión de músculo en sentido anterior (antepozitsiya). Con el estrabismo convergente, debilita el músculo recto interno y fortalece el músculo recto externo, con acciones inversas divergentes.

Los principios básicos para realizar intervenciones quirúrgicas con estrabismo son los siguientes.

• Es necesario abandonar las intervenciones forzadas, observar el principio de dosificación preliminar de la operación de acuerdo con los esquemas de cálculo existentes. La operación se realiza en etapas: primero en un ojo, luego (después de 3-6 meses) en el otro.
• Intervención dosificada distribuida uniformemente en varios músculos del ojo (debilitando el fuerte, fortaleciendo los músculos débiles).
• Asegúrese de mantener el músculo en contacto con el globo ocular durante la cirugía.

Restaurar la posición correcta de los ojos crea las condiciones para la restauración de la visión binocular, que puede proporcionar la autocorrección del ángulo residual del estrabismo en el período postoperatorio. En grandes ángulos de estrabismo (30 ° y más), las operaciones se realizan en 2 (o 3) etapas dependiendo del ángulo inicial del ángulo de estrabismo.

Se observa un alto efecto cosmético y terapéutico cuando se usa el esquema de dosificación del efecto de operación desarrollado por ES Avetisov y Kh. M. Makhkamova (1966). Este esquema proporciona una recesión del músculo recto interno de 4 mm con una desviación en Hirschberg de menos de 10 °. La recesión más a menudo conduce a una limitación de la movilidad del globo ocular. En ángulos de estrabismo de 10 °, 15 °, 20 °, 25 °, esta operación se realiza en combinación con la resección (fortalecimiento) del antagonista, el músculo recto externo del mismo ojo, en una dosificación de 4-5; 6; 7-8 y 9 mm respectivamente. Si se conserva la desviación residual, la segunda etapa de la operación se realiza en el otro ojo usando un programa de dosificación similar no antes de 4-6 meses. La posición simétrica de los ojos se logra en el 85% de los pacientes y más.

Un esquema de dosificación similar se usa en operaciones para el estrabismo divergente, pero al mismo tiempo debilita el músculo externo (lo convierte en una recesión), pero fortalece la línea interna.

La indicación para la operación es la falta de efecto terapéutico con un uso constante (para 1,5-2 años) de gafas (si se muestran).

Por lo general, la operación se realiza a la edad de 4-6 años, que depende del momento de inicio de la enfermedad. Con formas congénitas de la enfermedad y grandes ángulos de desviación ocular, la operación se realiza antes, en 2-3 años. Es aconsejable eliminar el estrabismo en la edad preescolar, lo que contribuye a la efectividad del tratamiento funcional adicional y tiene un efecto beneficioso en la restauración de las funciones visuales.

Tratamiento ortóptico y diplomático del estrabismo

Orthoptics y diploptika - métodos de recuperación del sistema de la visión binocular, la función binocular más precisamente, los elementos de los cuales son: fusión bifovealnoe, las reservas de fusión, alojamiento relativa, estéreo, percepción de la profundidad del espacio y otras características. En este caso, la ortóptica es un tratamiento en instrumentos con separación artificial completa de los campos de visión de ambos ojos: a cada ojo se le presenta un objeto separado y lo coloca en un ángulo de estrabismo; La diplomacia es un tratamiento en condiciones naturales y cercanas a ellos.

Los ejercicios binoculares se realizan después de alcanzar la agudeza visual máxima posible del ojo en poda, pero la agudeza visual es 0.3-0.4.

Ejercicios ortópticas funcionan típicamente en dispositivos con la separación mecánica de los campos de visión (gaploskopiya mecánica), el ser más importante sinoptofor (análogos -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop et al). Los objetos de prueba emparejados para ambos ojos son móviles y pueden ubicarse en cualquier ángulo de estrabismo. Esta es la gran ventaja de sinoptóforo frente a instrumentos con patrones fijos. C-naptophor tiene un propósito diagnóstico y terapéutico. Para fines de diagnóstico (determinación de escotoma funcional, efecto bifovealnogo) objetos de prueba usado para la alineación ( "huevo y la gallina") o menor (2,5 ° o 5 °) de prueba para objetos de fusión (y "cat "cola de gato" con orejas "). Para determinar las reservas funcionales y con fines terapéuticos, los objetos de prueba se utilizan para fusionar tamaños grandes (7,5 °, 10 ", etc.).

El objetivo de los ejercicios es eliminar el escotoma funcional y desarrollar una fusión bifoveal (fusión sensorial). Para esto, se usan dos tipos de ejercicios: alternancia (alterna) o estimulación simultánea de la luz ("parpadeo"). Los objetos de prueba deben colocarse bajo el ángulo objetivo de estrabismo, luego se proyectan en la fosa central de la retina. El dispositivo le permite cambiar la frecuencia de parpadeo de 2 a 8 en 1 s, que se incrementa constantemente durante el ejercicio.

El tercer tipo de ejercicio: el desarrollo de reservas fusionales: horizontal (positivo y negativo, es decir, convergencia y divergencia), vertical, ciclorezervov (circular). Primero, se usan pruebas grandes y luego más pequeñas para fusionar. Los ejercicios se prescriben tanto en el período preoperatorio como en el postoperatorio y se administran en cursos de 15-20 sesiones con un intervalo de 2 a 3 meses.

Dispositivos ortópticas a pesar de su atractivo y necesario (en las etapas iniciales del tratamiento) limitan la capacidad para restaurar la función binocular in vivo y proporcionar una cura en sólo el 25-30% de los pacientes, debido a las condiciones artificiales de estos dispositivos. En este sentido, después de lograr una posición simétrica de los ojos, se debe realizar un tratamiento para restaurar las funciones binoculares en "espacio libre", sin una separación mecánica de los campos de visión.

Uno de estos métodos es el método de imágenes sucesivas binoculares. Le permite restaurar la fusión bifásica, eliminar el ganado funcional y restaurar la visión binocular. El método puede ser utilizado en conjunción con ejercicio en sinoptofore en simétrica o cerca de la posición de los ojos en el postoperatorio. Imágenes consecutivas (en la forma de un círculo con un signo horizontal derecho para el ojo derecho y la etiqueta a la izquierda para la izquierda) causa, como cuando se utiliza el método Küppers (en el tratamiento de la ambliopía) para monobinoskope pero la luz-curados ambos ojos, y secuencialmente, primero uno y luego otro. Imágenes del ojo causadas v.kazhdom continuación de un paciente observa una pantalla blanca con una cobertura intermitente y las combina en una sola imagen. Después de 1-2 minutos, el procedimiento de luz se repite 2 veces más. El uso del método de imágenes sucesivas binoculares aumenta la efectividad del tratamiento y ayuda a restaurar la visión binocular.

Las desventajas de los métodos ortópticos han llevado al desarrollo de otro sistema de tratamiento: la diplomacia. El principio principal de la diplomacia es eliminar el fenómeno de la supresión del aspecto visual del ojo en condiciones naturales mediante la excitación de la diplopía y el desarrollo de un reflejo de fusión de bifixación.

Todos los métodos diplopáticos se usan con dos ojos abiertos, presencia, fusiones bifoviales, simétricas o cerca de la posición del ojo lograda mediante cirugía o corrección óptica. Hay una serie de métodos diplomáticos en los que se utilizan diversas técnicas disociadoras ("provocativas") para iniciar la diplopía.

Recuperación mecanismo bifixation por el método desarrollado por E. C. Avetisova Kashchenko y T. P. (1976), se lleva a cabo utilizando un prisma, impone rítmicamente delante de un ojo a intervalos de 2-3 con 1-2. El prisma desvía la imagen del objeto de fijación hacia las áreas paracentrales de la retina, lo que causa el doblamiento, que es un estímulo para la fusión binocular: el llamado reflejo de fusión (bifixación). El poder del prisma se incrementa secuencialmente de 2-4 a 10-12 Dpt. Se desarrolló una serie de instrumentos "Diploptik", que incluye un conjunto de prismas. Hay dispositivos que le permiten cambiar la fuerza del prisma y la dirección de su base, luego a la nariz y luego a la sien en modo automático.

Un método de alojamiento separación y convergencia (método "disociación") "trenes" fusión binocular de aumentar lente negativa de carga, y luego en una relajación sucesiva lentes esféricas positivas. El paciente supera el doble excitado en este caso. El método promueve el desarrollo no solo de la bifixación y la fusión, sino también de la acomodación binocular (relativa), sin la cual la visión binocular es imposible. Con la ayuda del dispositivo doméstico "Forbis" es posible entrenar la visión binocular y el alojamiento relativo en condiciones de separación de campos de visión de color, raster y polaroid.

Cualquier ejercicio diplomático se realiza durante 15-25 minutos, 15-20 sesiones se asignan al curso. Durante los ejercicios, la visión binocular se controla desde diferentes distancias de trabajo - 33 cm, 1 m, 5 m, con gafas y sin gafas. Las reservas de acomodación relativa también se controlan: la cantidad de lentes esféricas negativas transferidas caracteriza las reservas positivas llevadas por las lentes positivas, acciones negativas. Cuando se usa el método de disociación en la prueba de color por cerca de 33 cm (en el dispositivo Forbis), las reservas negativas normalmente promedian +5.0 D, positivas - hasta 7.0 D; en pacientes en las etapas iniciales de tratamiento son mucho más pequeños y pueden ser aproximadamente de +1.0 y -1.0 Dpt.

El método diplomático de usar filtros de color (rojo, verde, etc.) de densidad creciente se realiza con la ayuda de reglas especiales: filtros de luz. La densidad (o rendimiento) de los filtros de luz difiere en promedio en un 5%. El filtro más débil - No. 1 (densidad del 5%, o alto rendimiento - hasta 95%), el más denso - No. 15 (75% de densidad).

Ante el ojo de un paciente (con dos ojos abiertos, así como cuando cualquier ejercicio diploptic) para dar los filtros de línea y le pide a fijar el objeto de prueba redonda de diámetro luminosa de 1,2 cm a una distancia de 1-2 metros. Después de la aparición de imágenes fantasma, provocado filtro de color, el paciente debe fusionar una imagen ligeramente diferente del objeto de fijación (por ejemplo, blanco y rosa). Consistentemente aumenta la densidad del filtro de color y en cada uno de ellos entrena la fusión binocular.

Por primera vez, una regla con filtros de luz roja fue utilizada por el científico italiano V. Bagolini (1966) con un propósito de diagnóstico. En la Estrabología doméstica, los filtros de luz roja se usan no solo con fines terapéuticos, sino también para determinar la estabilidad de la visión binocular lograda. El criterio para evaluar la resistencia es la densidad (medida en porcentaje) del filtro de luz a la que se viola la visión binocular y se produce el doble.

Con un propósito terapéutico, se usa un conjunto de filtros de luz neutros (gris claro), verdes (azules), rojos y amarillos. Si los filtros rojos (que también se usan como diagnósticos) se introducen con dificultad, el tratamiento comienza con menos filtros neutros de disociación (desacoplamiento). Después de lograr la fusión binocular en filtros neutros (todos los grados de densidad), se muestran secuencialmente filtros de luz verde o azul y luego rojo y amarillo. Este método entró en la práctica clínica como una diplomacia cromática.

Para el entrenamiento binocular en el sistema de tratamiento diplomático use programas de computadora ("OJO", "Contorno"), basados en la separación del color de los campos de visión. Los ejercicios son fascinantes, lúdicos, brindan una participación activa del paciente.

En la diplomacia, también se utiliza el método de binarimetría, que consiste en la presentación de dos objetos de prueba emparejados en un binario en el espacio libre. En el proceso de realizar los ejercicios, combine los objetos de prueba, reduciendo la distancia entre ellos, acercándolos y empujándolos a lo largo del eje del dispositivo (busque una zona de confort).

Esto crea una tercera imagen binocular promedio, imaginaria, y en profundidad se ubica más cerca o más allá del anillo del dispositivo y puede coincidir con su plano cuando se mueve el marco con objetos de prueba. Estos ejercicios desarrollan percepción binocular, profunda y entrenan el alojamiento relativo.

Hay otros métodos de psi haciendo ejercicios diplopáticos. La diplopía es causada por la creación de una aniseicoria artificial al aumentar el tamaño de una de las imágenes monoculares con un lente de zoom variable. En condiciones naturales, se transfieren a la diferencia en la imagen entre el ojo derecho y leyym a 5%, Aniseikonia inducida por las personas sanas pueden ser tolerados cuando la diferencia en el tamaño de las imágenes antes (50-70%, y en pacientes con estrabismo con sólo el 15-20%.

Un método diplomático original basado en la presentación en fase (en el tiempo) de las pruebas estimulantes es para la derecha, y luego para el ojo izquierdo.

Existe la opinión de que la información visual se transmite de forma alternativa, luego a la derecha y luego a la izquierda del canal visual. También hay una cierta frecuencia ("fase") de dicha transmisión, que se ve perturbada por diversas condiciones patológicas, por ejemplo, con estrabismo. Esta es la base para el método de una fase de haploscopia con el uso de vidrios de cristal líquido (ZHKO). Cuando un pulso eléctrico pasa a través de las placas de dichos vidrios en un cierto modo de fase de frecuencia, su transparencia cambia: un vaso será transparente, el otro en ese momento - opaco. Una frecuencia alta del cambio de tales fases de tiempo en el ZHKO (más de 80 Hz), el sujeto no siente. Esta es la ventaja del ZHKO en comparación con otros métodos de presentación de fase de objetos de prueba.

Estas gafas se usan en dos versiones. En el primer paciente, debe realizar ejercicios fascinantes y profundos "dar en el blanco" en la pantalla de la computadora, donde las imágenes ubicadas de forma desproporcionada para ambos ojos se crean con la misma frecuencia, lo que crea el efecto de profundidad. En el proceso de realización de ejercicios, el nivel de complejidad aumenta (convergencia de dibujos emparejados, reducción de umbrales de profundidad), lo que contribuye a la nitidez de la visión profunda.

En la segunda variante, se usa un HOLD para usar con un sistema de suministro de energía autónomo. En estas gafas junto con el presentado alternativamente para cada ojo incluido fases fase binocular cuando ambos ojos están mirando a través de los vasos placa transparente, con lo que un aprendiz está acercando gradualmente las condiciones naturales de la percepción visual.

Los ejercicios diplomáticos en comparación con los aparatos ortopédicos aumentan la efectividad del tratamiento y contribuyen a una recuperación más significativa de la visión binocular: del 25-30% (después de la ortóptica) al 60-65%, y con la aplicación temprana y más.

La visión profunda y la visión estéreo están entrenadas con varios dispositivos de visión profunda y estereoscopios. Los ejercicios que utilizan instrumentos profundos (un dispositivo para pelletizar bolas, un dispositivo Howard-Dolman de tres puntas, un dispositivo Litinsky, etc.) se basan en la presentación de una diferencia de profundidad real. Durante el estudio, el paciente no debe ver los extremos de las varillas del dispositivo de tres varillas (moviéndose a la mitad y dos laterales, de pie sobre una línea transversal). Después del desplazamiento (por el investigador) de la barra del medio, el paciente debe colocarla con la ayuda de una aguja de tejido móvil en una fila con las laterales. Por el grado de divergencia de las varillas determinar la gravedad de la visión profunda (en grados o valores lineales). En la norma, la nitidez de la visión profunda es de 1-2 cm en el examen de 1-2 m. La visión profunda está bien entrenada en condiciones reales, por ejemplo, en juegos de pelota (voleibol, tenis, baloncesto, etc.).

El estudio que utiliza estereoscopios se basa en la presentación de objetos de prueba de estereopares con una disparidad (desplazamiento) de diversos grados. Sirven para medir la gravedad de la visión estereoscópica, que depende del tamaño de los objetos de prueba, la edad y el grado de aptitud del examinado. En individuos sanos, es 10-30 (segundos angulares).

Con un tratamiento diplomático se le da un cierto papel a los puntos prismáticos. Se sabe que las lentes prismáticas refractan el haz de luz, desplazando la imagen del objeto de fijación sobre la retina hacia la base del prisma. En presencia de ángulos pequeños o residuales, el estrabismo en el período postoperatorio se prescribe gafas prismáticas para usar junto con el tratamiento diplomático. A medida que disminuye el ángulo de estrabismo, se reduce la fuerza de las lentes prismáticas, y luego se cancelan las gafas.

Los prismas también se usan para desarrollar reservas fusionales en "espacio libre". En este caso, es conveniente usar un biprism del tipo Landolt-Herschel, cuyo diseño permite aumentar (o disminuir) suavemente su acción prismática al rotar el disco.

El biprismo de producción nacional (OKP - compensador oftálmico prismático) se puede fijar en un dispositivo especial o en un marco de anteojos. Cambiar la dirección de la base del prisma al templo promueve el desarrollo de reservas fusionales positivas, a la nariz - negativa.