Estudios de perfusión

Los métodos de investigación de perfusión se utilizan para examinar y cuantificar el flujo sanguíneo.

Los métodos cuantitativos modernos para el estudio de la hemodinámica cerebral incluyen la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada espiral con contraste, la tomografía computarizada con xenón, la tomografía por emisión monofotónica (TC) y la tomografía por emisión de positrones (PET). Las ventajas de los métodos mínimamente invasivos de TC y RM (MRI) —minimamente invasivos, alta sensibilidad para evaluar la microcirculación tisular, alta resolución, breve duración del examen dentro de protocolos estándar y, finalmente, reproducibilidad de los resultados a lo largo del tiempo— son evidentes.

Los estudios de perfusión basados en la administración intravenosa de un bolo de contraste (TC y RM) son los más utilizados en neurorradiología. Para la evaluación cuantitativa, se utilizan las principales características hemodinámicas tisulares: flujo sanguíneo cerebral (FSC), volumen sanguíneo cerebral (VSC) y tiempo medio de tránsito sanguíneo (TMS).

TC de perfusión. La TC de perfusión analiza el aumento de la densidad de la TC a medida que el medio de contraste atraviesa el lecho vascular cerebral. Se administra por vía intravenosa un bolo de agente radiopaco (preparación de yodo con una concentración de 350-370 mg/ml, velocidad de inyección de 4 ml/s). Los modos de escaneo en espiral permiten obtener una serie de cortes a intervalos de 1 s durante 50-60 s tras la inyección intravenosa.

Este método tiene una alta resolución, proporciona evaluaciones cuantitativas de la perfusión tisular y es reconocido como uno de los más prometedores en la actualidad.

Resonancia magnética de perfusión. En la resonancia magnética, existen métodos para estudiar los procesos de perfusión hemodinámica mediante marcadores exógenos y endógenos (utilizando agentes de contraste, obteniendo imágenes que dependen del nivel de oxigenación sanguínea, etc.).

La resonancia magnética de perfusión es el nombre actual que se da a los métodos de evaluación de la perfusión durante el paso de un bolo de contraste. Estos métodos de estudio de la perfusión cerebral son los más utilizados en el diagnóstico por resonancia magnética, especialmente en combinación con estudios de difusión, angiografía por resonancia magnética y espectroscopia por resonancia magnética. A medida que el bolo de contraste atraviesa el sistema vascular, se registra repetidamente una imagen de la misma sección (normalmente 10 niveles o secciones diferentes). La exploración en sí misma dura entre 1 y 2 minutos. El gráfico de la disminución de la intensidad de la señal de resonancia magnética durante el paso del bolo de contraste muestra la dependencia "intensidad de señal - tiempo" en cada píxel de la sección. La forma de esta curva en la arteria y la vena determina las funciones arterial y venosa, con la ayuda de las cuales se calculan los parámetros hemodinámicos tisulares.

Aplicación clínica de la TC y la RM de perfusión. Actualmente, los estudios de perfusión se realizan para evaluar la hemodinámica de los tumores cerebrales en el diagnóstico diferencial de lesiones cerebrales, monitorizar el estado del tumor tras la radioterapia y la quimioterapia, diagnosticar la recurrencia tumoral o la necrosis por radiación, el TCE y las enfermedades y lesiones del sistema nervioso central (isquemia/hipoxia, enfermedades oclusivas de las arterias principales de la cabeza, enfermedades hematológicas, vasculitis, enfermedad de Moyamoya, etc.).

Las áreas prometedoras incluyen el uso de métodos de perfusión para la epilepsia, la migraña, el vasoespasmo y diversas enfermedades mentales.

Los mapas de perfusión por TC y RM permiten la caracterización cuantitativa de zonas de hiper e hipoperfusión, lo que es especialmente importante para el diagnóstico de enfermedades tumorales y cerebrovasculares.

Los métodos de perfusión más utilizados son las lesiones cerebrales isquémicas. Actualmente, las imágenes ponderadas por perfusión forman parte integral del protocolo diagnóstico de pacientes con sospecha de isquemia cerebral. Este método se empleó clínicamente por primera vez en humanos, específicamente para el diagnóstico de ictus. Actualmente, la TC/RM de perfusión es quizás el único método para la verificación temprana de la isquemia cerebral, capaz de detectar una disminución del flujo sanguíneo en la zona afectada en los primeros minutos tras la aparición de los síntomas neurológicos.

En neurocirugía, las imágenes ponderadas por perfusión se utilizan principalmente para realizar diagnósticos diferenciales primarios del grado de malignidad de las neoplasias intracerebrales, en particular los gliomas. Cabe recordar que la resonancia magnética y la tomografía computarizada de perfusión no permiten diferenciar los tumores por su afiliación histológica, y mucho menos evaluar la prevalencia del tumor en la masa cerebral. La presencia de focos de hiperperfusión en la estructura del astrocitoma sugiere un aumento en el grado de malignidad de la lesión. Esto se basa en que, en las neoplasias, la perfusión tisular caracteriza el desarrollo de una red vascular anormal (angioneogénesis) en el tumor y su viabilidad. La presencia de una red vascular anormal en un tumor puede indicar su agresividad. Por el contrario, una disminución de la perfusión en el tejido tumoral bajo la influencia de la radioterapia o la quimioterapia puede indicar que se ha alcanzado un efecto terapéutico. El uso de imágenes ponderadas por perfusión para la selección del objetivo durante la punción estereotáctica ha sido de gran ayuda, especialmente en el grupo de gliomas caracterizados por una completa falta de realce de contraste en la TC y la RM estándar.

Al evaluar el tipo histológico de neoplasia y la extensión de las lesiones extracerebrales que ocupan espacio en la cavidad craneal, las capacidades de las imágenes ponderadas por perfusión son mayores que en el caso de los tumores intracerebrales. Las imágenes ponderadas por perfusión diferencian con éxito los meningiomas y los neurinomas del ángulo pontocerebeloso por los índices hemodinámicos característicamente altos en el primer tipo. Existe una clara correlación entre el flujo sanguíneo local y los datos de la angiografía cerebral directa en el grupo de pacientes con meningiomas (Fig. 3-16, ver recuadro en color). Los tumores caracterizados por la presencia de una sombra radiopaca densa en la fase capilar temprana de la angiografía tienen índices de perfusión excepcionalmente altos y se distinguen por un alto riesgo de sangrado intraoperatorio en el momento de la extirpación. Las imágenes ponderadas por perfusión obtenidas con TC son muy específicas para demostrar el suministro de sangre a los hemangioblastomas de la fosa posterior: realce de contraste temprano y pronunciado en combinación con alta perfusión.

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