Estudio de los movimientos oculares

La prueba del movimiento ocular incluye la evaluación del control del movimiento ocular y la evaluación de las sacadas.

1. Las versiones se evalúan en ocho posiciones de mirada excéntrica. Normalmente, el paciente sigue un objeto (un bolígrafo o una linterna) que permite evaluar los reflejos corneales. Los movimientos en estas direcciones pueden inducirse de forma voluntaria, acústica o mediante la maniobra de la "cabeza de muñeca".
2. Las ducciones se evalúan cuando la movilidad muscular está limitada en uno o ambos ojos. Se necesita una linterna para evaluar con precisión los reflejos corneales. Se cubre el otro ojo y el paciente sigue la fuente de luz en diversas posiciones de la mirada. Un sistema simple de calificación de la movilidad, de 0 (movimiento completo) y de -1 a -4, indica el grado de deterioro progresivo.

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Punto de convergencia más cercano

Este es el punto en el que se mantiene la fijación binocular. Se puede evaluar con la regla RAF, que se coloca sobre las mejillas del paciente. El objeto se mueve lentamente en dirección a los ojos hasta que uno de ellos deja de fijarse en él y se desvía hacia un lado (punto de convergencia objetivo más cercano). El punto de convergencia subjetivo más cercano es el punto en el que el paciente empieza a quejarse de diplopía. Normalmente, el punto de convergencia más cercano debe estar a menos de 10 cm.

Punto de alojamiento más cercano

Este es el punto en el que se mantiene la claridad de la imagen binocular. También se puede evaluar con la regla RAF. El paciente fija la línea, que luego se mueve lentamente proximalmente hasta que se desenfoca. La distancia a la que la imagen se vuelve borrosa determina el punto de acomodación más cercano. El punto de convergencia más cercano se aleja con la edad, y su desplazamiento significativo se acompaña de dificultades para leer sin una corrección óptica adecuada, lo que indica presbicia. A los 20 años, el punto de convergencia más cercano está a 8 cm, y a los 50 años puede ser superior a 46 cm.

Amplitud de fusión

Es una medida de la eficiencia de los movimientos disyugados y puede estudiarse mediante prismas o un sinoptóforo. Se colocan prismas de aumento progresivo delante del ojo, que entra en abducción o aducción (según la base del prisma: hacia adentro o hacia afuera, respectivamente) para mantener la fijación bifoveal. Si el aumento del prisma supera las reservas de fusión, se produce diplopía o un ojo se desvía hacia el lado opuesto. Este es el límite de la capacidad de vergencia.

Las reservas de fusión deben evaluarse en cada paciente con riesgo de desarrollar diplopía en el período postoperatorio.

Refracción y oftalmoscopia

La oftalmoscopia con pupila dilatada es obligatoria al examinar a un paciente con estrabismo para descartar patología del fondo de ojo, como cicatrices maculares, hipoplasia del disco óptico o retinoblastoma. El estrabismo puede tener origen refractivo. Es posible que se presente una combinación de hipermetropía, astigmatismo, anisometropía y miopía con estrabismo.

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Cicloplejía

La causa más común de estrabismo es la hipermetropía. Para evaluar con precisión el grado de hipermetropía, es necesaria una paresia máxima del músculo ciliar (cicloplejía) para neutralizar la acomodación, que enmascara la refracción verdadera del ojo.

El ciclopentolato permite lograr una cicloplejía adecuada en la mayoría de los niños. Hasta los 6 meses de edad, se debe usar ciclopentolato al 0,5%, y posteriormente al 1%. Dos gotas instiladas con un intervalo de 5 minutos alcanzan la oftalmoplejía máxima en 30 minutos, con la consiguiente recuperación de la acomodación en 24 horas. La cicloplejía se comprueba mediante esquioscopia, fijando la mirada en objetos cercanos y distantes. Con una cicloplejía adecuada, las diferencias serán mínimas. Si persiste la diferencia y la cicloplejía no ha alcanzado su punto máximo, es necesario esperar otros 15 minutos o instilar una gota adicional de ciclopentolato.

Se aconseja la anestesia local, como la proxymetacaína, antes de la instilación de ciclopentolato para prevenir la irritación y el lagrimeo reflejo, permitiendo que el ciclopentolato permanezca en la cavidad conjuntival durante más tiempo y logrando una cicloplejía más efectiva.

La atropina puede ser necesaria en niños menores de 4 años con hipermetropía alta o iris muy pigmentados, en quienes el ciclopentolato puede ser insuficiente. Es más fácil instilar gotas de atropina que aplicar ungüento. La atropina al 0,5% se utiliza en niños menores de 1 año y al 1% en mayores de 1 año. La cicloplejía máxima se presenta a las 3 horas, la acomodación comienza a recuperarse a los 3 días y se restablece por completo a los 10 días. Los padres deben instilar atropina al niño 3 veces al día durante 3 días antes de la esquiascopia. Es necesario suspender las instilaciones y buscar atención médica ante los primeros signos de intoxicación sistémica, sofocos, fiebre o inquietud.

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¿Cuándo prescribir gafas?

Cualquier error refractivo significativo debe corregirse, especialmente en pacientes con anisohipermetropía o anisoastigmatismo acompañado de ambliopía.

1. Hipermetropía. La corrección mínima de la hipermetropía depende de la edad y la posición de los ojos. Si no hay endotropía en un niño menor de 2 años, la corrección mínima es de +4 D, aunque en niños mayores conviene corregir la hipermetropía con +2 D. Sin embargo, si hay endotropía, la hipermetropía debe corregirse con +2 D incluso hasta los 2 años.
2. Astigmatismo. Se deben prescribir lentes cilíndricas de 1 D o más, especialmente en casos de anisometropía.
3. Miopía. La necesidad de corrección depende de la edad del niño. Hasta los 2 años, se recomienda corregir una miopía de -5 D o más. De los 2 a los 4 años, se recomienda corregir -3 D, y para niños mayores, incluso un grado menor de miopía para asegurar una fijación nítida de un objeto lejano.

Cambio en la refracción

Dado que la refracción cambia con la edad, se recomienda un examen cada seis meses. La mayoría de los niños nacen con hipermetropía. Después de los 2 años, el grado de hipermetropía puede aumentar y el astigmatismo puede disminuir. La hipermetropía puede aumentar hasta los 6 años y luego (entre los 6 y los 8 años) disminuir gradualmente hasta la adolescencia. Los niños menores de 6 años con hipermetropía inferior a +2,5 D se vuelven emétropes a los 14 años. Sin embargo, con hipermetropía inferior a 6 años y una refracción superior a +4,0 D, la probabilidad de disminuir el grado de hipermetropía es tan baja que no se logra una posición correcta de los ojos sin gafas.

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Estudio de la diplopía

El test de Hess y la pantalla de Lees permiten representar la posición de los globos oculares en función de la función de los músculos extraoculares y permiten diferenciar el estrabismo parético de origen neurooftalmológico de la miopatía restrictiva en la oftalmopatía endocrina o de las fracturas-rupturas de la órbita.

Prueba de Hess

La pantalla es una cuadrícula tangencial aplicada sobre un fondo gris oscuro. Una linterna roja, que puede utilizarse para iluminar cada objeto por separado, permite identificar cada músculo extraocular en diferentes posiciones de la mirada.

1. El paciente se sienta frente a la pantalla a una distancia de 50 cm, se le colocan unas gafas rojo-verdes (el cristal rojo está delante del ojo derecho) y se le entrega un puntero “láser” verde.
2. El examinador proyecta una rendija roja vertical desde un puntero láser rojo sobre la pantalla, que sirve como punto de fijación. Esta es visible solo para el ojo derecho, que se convierte así en el ojo de fijación.
3. Se le pide al paciente que coloque la rendija horizontal de la lámpara verde sobre la rendija vertical roja.
4. En la ortoforia, las dos rendijas se superponen aproximadamente una sobre otra en todas las posiciones de la mirada.
5. Luego se dan la vuelta a las gafas (filtro rojo delante del ojo izquierdo) y se repite el procedimiento.
6. Los puntos están conectados con líneas rectas.

Pantalla de Lees

El aparato consta de dos pantallas de vidrio esmerilado, colocadas perpendicularmente entre sí y divididas por la mitad por un espejo plano de dos caras, que separa los dos campos visuales. La superficie posterior de cada pantalla tiene una rejilla que solo se hace visible cuando se ilumina. La prueba se realiza con cada ojo fijado por separado.

1. El paciente se sienta frente a una pantalla apagada y fija sus puntos en el espejo.
2. El examinador indica el punto que el paciente debe marcar.
3. El paciente marca con un puntero un punto en una pantalla apagada, que percibe junto al punto mostrado por el examinador.
4. Una vez trazados todos los puntos, se sienta al paciente frente a otra pantalla y se repite el procedimiento.

Interpretación

1. Comparar dos esquemas.
2. La reducción en el diagrama indica paresia muscular (ojo derecho).
3. Ampliación del esquema: hasta la hiperfunción del músculo de este ojo (ojo izquierdo).
4. La mayor contracción en el diagrama indica la dirección principal de acción del músculo paralizado (el músculo externo del ojo derecho).
5. La mayor expansión del músculo se produce en la dirección principal de acción del músculo par (el músculo recto interno del ojo izquierdo).

Cambios a lo largo del tiempo

Los cambios a lo largo del tiempo sirven como criterio pronóstico. Por ejemplo, en caso de paresia del músculo recto superior del ojo derecho, el patrón de la prueba de Hess indica hipofunción del músculo afectado e hiperfunción del músculo par (oblicuo inferior izquierdo). Debido a la diferencia en los patrones, el diagnóstico es indudable. Si se restablece la función del músculo paralizado, ambos patrones se normalizan. Sin embargo, si la paresia persiste, el patrón puede cambiar de la siguiente manera:

• La contractura secundaria del antagonista ipsilateral (el músculo recto inferior del ojo derecho) se presenta en el diagrama como hiperfunción, lo que conlleva una paresia secundaria (inhibitoria) del antagonista del músculo par (el oblicuo superior izquierdo), que se presenta en el diagrama como hipofunción. Esto puede llevar a la conclusión errónea de que la lesión del músculo oblicuo superior del ojo izquierdo es primaria.
• Con el tiempo, los dos patrones se vuelven cada vez más similares hasta que resulta imposible identificar el músculo inicialmente paralizado.

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