Fallo multiorgánico

La insuficiencia multiorgánica se describió por primera vez en pacientes quirúrgicos; posteriormente se identificó como un síndrome independiente (Baue A., 1975; 1980). Según VA Gologorsky et al. (1985), AV Konychev (1988) y J. Zahringer et al. (1985), la insuficiencia multiorgánica puede considerarse un colapso de la respuesta de adaptación orgánica, y la naturaleza inespecífica de los cambios que surgen en este caso se manifiesta en la uniformidad de los trastornos, independientemente del factor etiológico y el proceso patológico que los causa.

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¿Cómo se desarrolla la insuficiencia orgánica múltiple?

La insuficiencia orgánica múltiple se acompaña de trastornos metabólicos importantes.

El catabolismo proteico muscular (o "autocanibalismo") es especialmente pronunciado en la fase terminal de la enfermedad. Esto se debe a la alteración de la utilización de los sustratos energéticos normales (carbohidratos y grasas) en pacientes en estado extremadamente grave, con la formación de un déficit energético irreparable y el desarrollo de un metabolismo energético dependiente de proteínas, basado en la activación de la proteólisis y la degradación de proteínas estructurales de órganos vitales y tejido muscular.

Las sustancias secretadas por toxinas microbianas y virales activadas, macrófagos, mastocitos y leucocitos (leucotrienos, enzimas lisosomales, radicales de oxígeno y diversas sustancias biológicamente activas) son capaces de inducir daño celular y tisular. La oxidación por radicales libres, uno de los mecanismos universales de daño celular, ocupa un lugar especial en la patogénesis de la insuficiencia multiorgánica.

Se ha acumulado material sobre el papel principal de los trastornos del sistema inmunológico y los procesos sépticos en la insuficiencia orgánica múltiple, y entre los agentes causantes de la sepsis, los más importantes son las bacterias gramnegativas que penetran desde el tracto gastrointestinal de los pacientes a la sangre y los órganos, en relación con lo cual se ha sugerido que el tracto gastrointestinal es una especie de generador de insuficiencia orgánica múltiple.

Características del desarrollo de la insuficiencia orgánica múltiple

Las características comunes de los pacientes en estado crítico son infección, traumatismo, inflamación, hipoperfusión tisular e hipermetabolismo. El resultado es el desarrollo de insuficiencia multiorgánica.

Cualquier traumatismo conlleva el desarrollo de procesos fisiopatológicos multifocales. Los mediadores desempeñan un papel fundamental en el origen del daño celular en órganos y tejidos. Su liberación depende de la gravedad del traumatismo y del shock, y de la activación de diversas cascadas de mediadores durante el daño postraumático (postoperatorio). El grado de daño que se produce durante el primer día tras el traumatismo influye en el pronóstico de la insuficiencia multiorgánica. Los mediadores inflamatorios, indicadores de daño orgánico, ayudan a aclarar este pronóstico.

En caso de insuficiencia orgánica múltiple, lo siguiente es de importancia primordial:

• toxinas bacterianas,
• mediadores inflamatorios,
• daño endotelial,
• trastornos de la homeostasis,
• daño a la microcirculación.

Como resultado de la hipoxia y la reperfusión, se produce la agregación y adhesión de neutrófilos, junto con la activación del endotelio. Los neutrófilos utilizan sus mediadores: radicales de oxígeno, mieloperoxidasa, hipoclorito y proteasas. Todos ellos destruyen la membrana celular en órganos y tejidos y agravan la hipoxia tisular.

En la fase inicial del trauma y el shock, se activan el sistema del complemento, la coagulación, la fibrinólisis y el sistema calicreína-cinina. El trauma tisular activa el complemento a través de la vía alternativa, y las bacterias a través de las vías clásica y alternativa. El complemento activado aumenta la producción de citocinas proinflamatorias [TNF, IL-1, factor activador de plaquetas (PAF)] por los macrófagos. El complejo de ataque a la membrana del complemento (C5b-C9) induce la producción de mediadores inflamatorios secundarios como PGE2, tromboxano y leucotrienos. La concentración de C3a y C5b-C9 el primer día tras el trauma es mayor en los pacientes que desarrollan fallo multiorgánico. La liberación de radicales libres, proteasas, histamina, complejo C5b-C9 y trombina conduce a un aumento de la expresión de las selectinas P y L y a una mayor adhesión de los neutrófilos al endotelio, lo que contribuye a un mayor aumento del daño tisular y agrava la gravedad de la insuficiencia multiorgánica.

En la etapa inicial de un traumatismo grave, se activa un gran número de células que sintetizan mediadores con efectos tóxicos en los tejidos. El resultado de la acción de estos mediadores es una reacción inflamatoria sistémica. En muchos casos, la inflamación sistémica provoca hipoxia y daño a la función orgánica, con el desarrollo de insuficiencia multiorgánica. La hipoxia y el daño por reperfusión causan necrosis de los enterocitos y aumentan la permeabilidad de la pared intestinal. En el intestino delgado y grueso (ya en las primeras etapas del shock), las bacterias y sus toxinas se translocan desde la luz intestinal al torrente sanguíneo. La hipoxia de la pared intestinal activa el tejido linfoide asociado al intestino. Una gran cantidad de mediadores inflamatorios (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lisozima, histamina, difensinas) ingresan al torrente sanguíneo sistémico, causando insuficiencia vascular. Se considera que su principal causa es el óxido nítrico (NO). El aumento de la producción de NO ocurre durante la hipoxia debido a la inducción de la NO sintasa en los pulmones, hígado, bazo e intestino. El sistema renina-angiotensina desempeña un papel importante en la regulación del flujo sanguíneo orgánico. La angiotensina II es un mediador que aumenta la resistencia vascular total y reduce el flujo sanguíneo mesentérico. Existe una correlación positiva entre el contenido de fosfolipasa A2 (PLA2), el desarrollo de SDRA y la mortalidad. El daño isquémico a la mucosa intestinal durante el shock se acompaña de translocación bacteriana y un aumento de PLA2. La mucosa intestinal contiene una gran cantidad de PLA2, que se hiperactiva durante la hipoperfusión orgánica. Bajo la acción de PLA2, se sintetizan lípidos proinflamatorios lisofosfolípidos (precursores de PAF) y ácido araquidónico (un sustrato para la síntesis de eicosanoides). El resultado es la aceleración e intensificación de los procesos de daño tisular.

Ya en las etapas iniciales, el sistema de coagulación participa en la patogénesis de la insuficiencia multiorgánica. Se activa la formación de trombina externa e interna, lo que estimula la expresión de P-selectinas en las células endoteliales, convierte el fibrinógeno en monómero de fibrina y promueve la formación de trombos a partir de él. El depósito de fibrina en el lumen de los alvéolos, el aumento de la permeabilidad vascular y la transudación de proteínas plasmáticas al espacio intersticial del tejido pulmonar conducen al desarrollo del SDRA. La activación de la coagulación por la vía extrínseca ocurre con la participación del factor tisular y del factor VII de coagulación. El factor tisular está presente en numerosos tejidos, incluyendo el cerebro, el endotelio, los macrófagos y el intersticio de los alvéolos pulmonares. El depósito de fibrina, combinado con la inhibición de la actividad fibrinolítica (aumento de la concentración del inhibidor del activador del plasminógeno), se considera la causa de atelectasia, desequilibrio ventilación/perfusión y daño morfológico a la estructura alveolar pulmonar. La hipercoagulabilidad contribuye al desarrollo del síndrome de CID; el depósito de fibrina en el lecho microvascular reduce el flujo sanguíneo tisular y acelera el desarrollo de insuficiencia multiorgánica. Una alta actividad procoagulante es típica en pacientes con traumatismo y sepsis, lo que causa disfunción orgánica en la cadena de daño mediador, especialmente en los pulmones. El PAF es un mediador tóxico que conduce al desarrollo de insuficiencia multiorgánica debido al aumento de la permeabilidad vascular.

La activación del sistema de coagulación y la inhibición de la fibrinólisis causan hipoperfusión orgánica grave. Los aspectos negativos de este fenómeno se corrigen con la ayuda de la proteína C activada. Tiene efectos antiinflamatorios, anticoagulantes y profibrinolíticos. La proteína C activada degrada los factores de coagulación Va y Villa, lo que reduce los procesos de formación de trombos e inhibe la síntesis de trombina. La fibrinólisis se activa como resultado de la supresión del inhibidor del activador del plasminógeno. La acción de la proteína C activada conduce a la preservación de las funciones endoteliales debido a la disminución de la interacción de leucocitos y selectinas en el endotelio. La síntesis de citocinas (especialmente TNF) por monocitos disminuye. El endotelio está protegido de la apoptosis. La proteína C activada tiene un efecto antiinflamatorio sobre los neutrófilos y las células endoteliales.

En pacientes en estado crítico (debido a inmunodeficiencia secundaria grave), se observa una mayor susceptibilidad a las infecciones. Existe una relación entre la gravedad del paciente y el desarrollo de complicaciones infecciosas generalizadas. El estado crítico del paciente siempre se acompaña, por razones objetivas, de un gran número de complicaciones infecciosas. Las alteraciones del sistema inmunitario en estados críticos contribuyen a la aparición simultánea de infección e insuficiencia multiorgánica.

Actualmente, se está considerando la cuestión de incluir la deficiencia del sistema inmune (inmunodeficiencia secundaria) en la definición de insuficiencia orgánica múltiple.

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Síntomas de insuficiencia orgánica múltiple

Los síntomas clínicos de insuficiencia orgánica múltiple y el empeoramiento del pronóstico de la enfermedad son causados, en la mayoría de los casos, por trastornos combinados de los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y hepático.

La insuficiencia multiorgánica se divide en varias etapas: latente, manifiesta, descompensada y terminal. Sin embargo, su diagnóstico oportuno presenta dificultades significativas: solo un estudio específico o un análisis retrospectivo revela que, ya en una etapa temprana de la enfermedad, los pacientes presentaban insuficiencia multiorgánica latente. El diagnóstico tardío se explica no solo por los diferentes grados de daño a órganos y sistemas individuales, sino también por la insuficiente sensibilidad de los métodos utilizados para evaluar su funcionamiento.

¿Se desarrolla el síndrome de insuficiencia multiorgánica en niños con enfermedades infecciosas? Se puede argumentar que se manifiesta en las formas más graves de la enfermedad. En niños con formas leves de enfermedades infecciosas, no suelen detectarse síntomas clínicos de daño a órganos individuales. Sin embargo, mediante pruebas de laboratorio e instrumentales, a menudo es posible detectar insuficiencia multiorgánica compensada o subcompensada, que puede interpretarse como una etapa preexistente de insuficiencia multiorgánica, predisposición a un colapso total de las capacidades compensatorias del organismo. La determinación oportuna y detallada del estado funcional de los órganos y sistemas en la etapa preexistente de insuficiencia multiorgánica, así como la disponibilidad de reservas para su compensación, permitiría seleccionar el espectro óptimo de intervenciones terapéuticas y su modo de implementación, previniendo el desarrollo de insuficiencia multiorgánica clínicamente evidente.

A medida que aumenta la gravedad del síndrome tóxico en niños, los trastornos hemodinámicos en la piel, los riñones y el hígado progresan, hasta llegar al desarrollo de isquemia, bloqueo circulatorio, que se observa en pacientes con las formas más graves de toxicosis en la etapa terminal de la enfermedad. Paralelamente a los trastornos hemodinámicos, se acumulan en la sangre de los niños diversos metabolitos con propiedades tóxicas, lo que indica una alteración de la función excretora de los riñones, el hígado y el tracto gastrointestinal. La acumulación de amoníaco en la sangre de niños con toxicosis también indica una alteración de los procesos bioquímicos de desintoxicación en el hígado, ya que la reacción de conversión del amoníaco tóxico en urea relativamente inocua es una de las más estables filogenéticamente. Lo mismo puede decirse de la acumulación de fenol libre en la sangre, que se une al ácido glucurónico o sulfúrico en el hígado y debe excretarse en esta forma con la orina. La acumulación de péptidos de peso medio en la sangre (normalmente el 90 % se excreta por vía renal) es evidencia de insuficiencia renal. Además, hemos establecido que la capacidad de unión de la albúmina, que es el principal sorbente circulante de toxinas en la sangre, también disminuye bruscamente en proporción a la gravedad del síndrome tóxico, el grado de toxemia.

En consecuencia, la retención de metabolitos en la sangre de los niños en el apogeo de las manifestaciones clínicas de la toxicosis se debe no solo a razones mecánicas asociadas con el deterioro de la ingesta (entrega) de toxinas a los órganos que las excretan, sino también a la interrupción de todo el complejo desintoxicante, incluyendo la etapa de transformación bioquímica preliminar de los metabolitos y los procesos de su eliminación del cuerpo. Al mismo tiempo, creemos que el desencadenante para el desarrollo de la endotoxemia en niños con toxicosis es la reacción de centralización de la circulación sistémica, que es la principal causa de hipoxia circulatoria de los órganos y tejidos del cuerpo del niño. Sin duda, una serie de órganos directamente involucrados en la regulación del síndrome de adaptación descrito por G. Selye (1955) tienen un impacto directo en la implementación y el mantenimiento de la centralización hemodinámica. Entre ellas se incluyen, en particular, las hormonas del sistema renina-angiotensina, de las glándulas suprarrenales (catecolaminas, GCS, aldosterona), de la glándula pituitaria (vasopresina), así como una serie de sustancias biológicamente activas implicadas en la regulación de la circulación sanguínea y que afectan a la permeabilidad de la pared vascular: histamina, serotonina, cininas, etc., liberadas por las células de depósito como resultado de una reacción al estrés en niños con formas graves de enfermedades infecciosas.

Su prolongada presencia en la sangre circulante predetermina la preservación, igualmente prolongada, de la centralización de la circulación sanguínea y, por consiguiente, el robo circulatorio de los órganos y tejidos del cuerpo. Al parecer, a una edad temprana, la reacción al estrés (esencialmente protectora) del cuerpo bajo ciertas circunstancias (esto incluye las características anatómicas y fisiológicas de los niños y las características de la infección, su virulencia) se transforma en angustia, un proceso patológico autoprofundizante, extremadamente peligroso para el niño desde el punto de vista del pronóstico.

Normalmente, la mayoría de las hormonas, sustancias biológicamente activas y metabolitos se utilizan en el hígado. En patologías infecciosas, el aumento de la producción de estas sustancias, junto con la supresión de la función hepática, provoca su acumulación y el mantenimiento a largo plazo de altas concentraciones en sangre. Su efecto patológico en el organismo se intensifica debido a que, con el desarrollo de síndromes tóxicos en niños, se produce la inactivación de sus inhibidores e inactivadores específicos que circulan en la sangre.

En consecuencia, en la patogénesis de la insuficiencia multiorgánica, que se desarrolla naturalmente en niños con toxicosis, los factores principales son el estrés infeccioso, la alteración de la circulación sistémica con el desarrollo de isquemia en la mayoría de los órganos y tejidos del cuerpo del niño, el aumento de la hipoxia y el trastorno metabólico progresivo con la acumulación de productos metabólicos, la supresión de la inmunidad y las capacidades protectoras de las barreras biológicas para la microflora y sus sustancias tóxicas, y el aumento de la concentración de todo tipo de toxinas en la sangre, incluyendo microbios y sus toxinas, así como hormonas y sustancias biológicamente activas. Además, la retención de sustancias tóxicas en el cuerpo de un niño enfermo se debe no solo al deterioro de la capacidad de transportar toxinas a los órganos excretores, sino también a una alteración de todo el complejo desintoxicante, incluyendo las etapas de su neutralización preliminar, transformación bioquímica y eliminación.

El tercer eslabón en la patogénesis de la insuficiencia multiorgánica es, aparentemente, la formación de múltiples círculos viciosos, cuyo agravamiento mutuo conduce a un desenlace fatal inevitable. Por regla general, estos círculos viciosos se basan en reacciones adaptativas que eventualmente se transforman en patológicas. La descompensación del sistema cardiovascular, los riñones y/o el hígado también es la causa de la estimulación más intensa y prolongada de los centros vegetativos del cerebro y del sistema pituitario-suprarrenal. Descubrimos el agotamiento de este sistema al estudiar la patogénesis de la insuficiencia suprarrenal aguda en niños con formas graves de infecciones intestinales agudas e infección meningocócica. Se encontró una relación entre la gravedad del síndrome tóxico y la paresia intestinal, así como entre el nivel de sustancias tóxicas (por ejemplo, PSM, que se acumula durante la toxicosis) y la insuficiencia funcional renal y hepática. Esto significa que, con la aparición de una descompensación funcional de un solo órgano del sistema de desintoxicación y eliminación, se crea un círculo vicioso de formación de endotoxinas y una mayor profundización del proceso patológico. En cierta medida, el desarrollo de una insuficiencia multiorgánica se asemeja a una avalancha, que arrastra todo lo que encuentra a su paso. Lo mismo ocurre en el cuerpo de un niño: una falla en el funcionamiento de un órgano durante una enfermedad infecciosa grave afecta el funcionamiento de los demás, como una avalancha.

Tratamiento de la insuficiencia multiorgánica

Por lo tanto, la insuficiencia multiorgánica en niños con toxicosis es un proceso que se autoprofundiza, una variante de un círculo vicioso, cuyo desencadenante suele ser la insuficiencia cardiovascular y renal-hepática aguda. Con la aparición de insuficiencia multiorgánica, la probabilidad de un desenlace desfavorable de la enfermedad aumenta significativamente. Al mismo tiempo, el diagnóstico oportuno y las estrategias de tratamiento correctas pueden reducir los efectos adversos de la insuficiencia multiorgánica y prevenir la muerte del paciente.

La insuficiencia orgánica múltiple en niños con toxicosis requiere la inclusión inmediata en el complejo de tratamiento de métodos de soporte funcional de los órganos de soporte vital (ventilación artificial, marcapasos, fármacos cardiotónicos y vasopresores), eliminación extracorpórea de sustancias tóxicas (plasmaféresis, diálisis, hemofiltración, hemosorción, etc.) hasta que se restablezcan las funciones de los propios órganos de desintoxicación y eliminación del cuerpo, lo que permitirá al cuerpo mantener de forma independiente la homeostasis.