Fibrotórax

Las enfermedades de la cavidad pleural son una complicación frecuente que se desarrolla después de diversas patologías broncopulmonares. Una de estas complicaciones puede ser el fibrotórax: estamos hablando de un proceso fibroso obliterante en la cavidad pleural. La obliteración se forma debido a la acumulación de masa fibrosa liberada de las secreciones pleurales líquidas, así como a los bultos fibrinosos con hemotórax.

El fibrotórax puede ser el resultado de una pleuresía exudativa (en particular, tuberculosa), empiema pleural, diversas lesiones u operaciones en el pecho.

En pocas palabras, el fibrotórax es un relleno (crecimiento excesivo) de la cavidad pleural con una alta probabilidad de una mayor osificación. El deslizamiento normal de las hojas pleurales se vuelve difícil y los pulmones durante la inhalación pierden la capacidad de abrirse por completo. El proceso se acompaña de un dolor severo, puede extenderse al tejido pulmonar: mientras que los órganos dentro del pecho pueden moverse hacia el lado afectado. [1]

Epidemiología

Las patologías respiratorias se encuentran entre los grupos de enfermedades más comunes. En los últimos años, su participación ha crecido aproximadamente un 10%. Los expertos asocian tal aumento de la morbilidad con un deterioro de la situación socioeconómica y del medio ambiente, una disminución del nivel de vida y la activación de la migración.

En la gran mayoría de los casos, el fibrotórax actúa como complicación de otras enfermedades. La frecuencia en la estructura de la morbilidad en su conjunto se estima en alrededor del 2-4%. Entre los pacientes de las clínicas quirúrgicas, este indicador puede ser algo alto, sin embargo, actualmente se carece de tales estadísticas. [2]

Causas fibrotórax

El fibrotórax en la inmensa mayoría de los casos se desarrolla como una complicación de otras patologías del sistema respiratorio y, en particular, de la pleura. Entonces, a menudo las causas iniciales del fibrotórax son:

• inflamación de la pleura (seca o exudativa);
• empiema de la pleura;
• pleuresía aséptica con inflamación del páncreas;
• proceso tumoral (mesotelioma);
• metástasis de cáncer;
• lesiones penetrantes en el pecho;
• pulmonectomía (completa o parcial);
• tuberculosis pleural;
• pleuresía resultante de procesos autoinmunes.

Los signos iniciales del trastorno fibrótico suelen aparecer varios meses después de la enfermedad subyacente. Por ejemplo, el fibrotórax después de la pulmonectomía puede desarrollarse aproximadamente entre 6 y 18 meses después de la cirugía.

Como ya hemos señalado, el fibrotórax prácticamente no ocurre como una patología independiente, sino que actúa como una complicación de otras enfermedades. Tales enfermedades provocadoras pueden ser tanto trastornos pulmonares como otras enfermedades que no dañan directamente el tejido pulmonar.

Factores de riesgo

El fibrotórax es una enfermedad compleja y multifactorial. Los factores predisponentes más importantes para el desarrollo de patología son:

• patologías inflamatorias prolongadas o frecuentes del sistema respiratorio;
• trastornos metabólicos (en primer lugar, diabetes mellitus, obesidad);
• edad avanzada;
• insuficiencia cardíaca, función ventricular izquierda deteriorada;
• insuficiencia renal aguda, etapas agudas de insuficiencia renal crónica; [3]
• pacientes en hemodiálisis;
• patología de la red vascular periférica;
• cirugía pulmonar (en particular, pulmonectomía).

Los puntos anteriores se refieren a los denominados factores de riesgo generales.

Además, el riesgo de desarrollar fibrotórax aumenta con insuficiencia respiratoria, ventilación pulmonar artificial prolongada en el contexto de una estadía prolongada en la unidad de cuidados intensivos.

Patogenesia

El fibrotórax es una obliteración de la cavidad pleural con adherencias y tejido fibroso conectivo, como resultado de lo cual el sistema respiratorio pierde la capacidad de realizar sus funciones. Muy a menudo, el problema surge en forma de efecto a largo plazo de la pulmonectomía.

Otra causa común del desarrollo de la patología son los procesos pleurales inflamatorios, en particular, empiema, hemotórax. Como resultado de tales reacciones, se forman amarres pleurales masivos y el tamaño del pulmón se reduce significativamente debido a la fibrosis pleurogénica.

La cavidad pleural de una persona sana es un espacio anatómico en forma de hendidura delimitado por las láminas pleurales parietal y visceral (membrana serosa). Normalmente, este espacio no debe contener inclusiones. Sin embargo, bajo la influencia de ciertos factores etiológicos, se producen cambios patológicos en la pleura, lo que conlleva una mayor formación de fibrosis y llenado (fusión) de la cavidad.

Síntomas fibrotórax

La sintomatología del fibrotórax es inespecífica, lo que presenta algunas dificultades para el diagnóstico de la enfermedad. En general, el cuadro clínico puede reflejarse en los siguientes síntomas:

• Signos de afectación pleural:
  • Dolor de pecho;
  • disminución del volumen del lado afectado del tórax, retraso respiratorio de la mitad;
  • retracción de los espacios entre las costillas.
• Signos de dificultad respiratoria:
  • Dificultad para respirar incluso con una actividad física mínima.
  • cianosis de las falanges digitales y las uñas, así como el área del triángulo nasolabial;
  • aumento de la fatiga, sensación de debilidad.

La gravedad de los síntomas puede ser diferente, dependiendo de la escala de la lesión pleural y de la presencia de complicaciones en forma de insuficiencia respiratoria. La mayoría de las veces no estamos hablando de uno, sino de varios signos obvios que forman el síndrome correspondiente.

El síndrome de fibrotórax en su conjunto es una colección de síntomas que están unidos por un mecanismo patogénico. Las combinaciones de tales síntomas son diferentes dentro de las manifestaciones anteriores.

Las manifestaciones iniciales del fibrotórax pueden ser las siguientes:

• el paciente se queja de dolor intratorácico, agravado por la tos, así como dificultad para respirar de intensidad variable;
• con fibrotórax severo, el paciente tiene taquicardia, mareos, dolores en el pecho, piel pálida, círculos azules debajo de los ojos;
• si el fibrotórax se desarrolla en el contexto de un proceso infeccioso-inflamatorio, entonces hay un aumento de la temperatura, escalofríos, debilidad general, signos de intoxicación.

Independientemente de la escala de progresión de la enfermedad, todos los pacientes presentan algún grado de insuficiencia respiratoria y dolores en el pecho. Sin embargo, estos síntomas no se pueden llamar específicos, por lo que se debe realizar un examen de rayos X o una tomografía computarizada para hacer un diagnóstico.

Cambios en el tórax, característicos del fibrotórax.

Examen de tórax	Retracción y retraso respiratorio del lado afectado, retracción de los espacios entre las costillas en el momento de la inhalación.
Examen de palpación	El temblor de voz es débil o (-).
Percusión	Sonido apagado o apagado.
Auscultación	La respiración es débil o no se escucha, hay ruido pleural, la broncofonía es débil o (-).
Radiografía	El foco del fibrotórax se muestra como un oscurecimiento homogéneo.

• Fibrotórax del lado derecho

El fibrotórax puede ocurrir con igual frecuencia a la izquierda y a la derecha. Con un proceso patológico del lado derecho, la dificultad para respirar es a menudo el síntoma principal, tanto durante la actividad física como en un período de tranquilidad. Con la progresión de la enfermedad, aparecen otros síntomas, como taquicardia, edema en las extremidades inferiores, hinchazón y pulsación de los vasos venosos del cuello, dolor detrás del esternón en el lado derecho. Los pacientes se quejan de debilidad severa, fatiga e incapacidad para hacer ejercicio.

• Fibrotórax del lado izquierdo

La localización del fibrotórax en el lado izquierdo a menudo requiere un diagnóstico diferencial con enfermedades no solo del sistema respiratorio, sino también del sistema cardiovascular. Los pacientes pueden quejarse de dolor cardíaco que se irradia al hombro izquierdo o al lado izquierdo del abdomen.

No es infrecuente con las lesiones fibróticas del lado izquierdo: palpitaciones del corazón y dificultad para respirar. El dolor suele agravarse al toser, estornudar y movimientos corporales repentinos.

Formas

El fibrotórax puede clasificarse según una serie de características que dependen de un criterio específico.

Dependiendo del factor causante, la enfermedad es:

• postoperatorio (como resultado de pulmonectomía);
• patológico (debido a otra enfermedad subyacente).

Dependiendo del desarrollo del proceso inflamatorio, el fibrotórax puede ser:

• creciente;
• estable.

Si tenemos en cuenta la localización de la patología, existen fibrotórax de los siguientes tipos:

• apical;
• interlobar;
• paracostal;
• suprafrénico;
• paramediastínico.

El fibrotórax idiopático o primario es un tipo de enfermedad que se presenta sin motivo aparente.

Complicaciones y consecuencias

Los principales efectos adversos del fibrotórax son:

• insuficiencia respiratoria crónica (deficiencia de oxígeno en el cuerpo);
• aumento de la presión pulmonar;
• cor pulmonale crónico;
• infección secundaria y el desarrollo de un proceso inflamatorio en los pulmones.

Durante el desarrollo del proceso inflamatorio previo y el fibrotórax, la vasculatura y el corazón pueden desplazarse hacia un lado. Esta afección se ve amenazada por el aumento de la presión en el pecho y el flujo sanguíneo cardíaco deteriorado. En esta situación, es importante prevenir la formación de insuficiencia cardiopulmonar: si se detecta desplazamiento de órganos, se recomienda al paciente someterse a una operación de emergencia.

La probabilidad de efectos adversos y complicaciones depende del grado y extensión del fibrotórax. Cuando la patología se detecta en etapas posteriores, a menudo hablan de un desarrollo posterior desfavorable de los eventos. El acceso oportuno a los médicos y el tratamiento adecuado aumentan las posibilidades de recuperación relativa del paciente, es decir, la inhibición de los procesos de fibrosis. Sin embargo, incluso un paciente recuperado necesita supervisión médica regular.

Diagnostico fibrotórax

Los principales métodos de investigación para la sospecha de fibrotórax son:

• Métodos básicos:
  • examen general del paciente;
  • examen del área del pecho;
  • método de palpación;
  • investigación de percusión;
  • escuchar (método auscultatorio).
• Métodos adicionales:
  • radiografía de pecho;
  • análisis de secreciones de sangre y esputo.

El fibrotórax generalmente se caracteriza por quejas del paciente de dificultad para respirar, dolor en el pecho. En el examen general, se llama la atención sobre la palidez de la piel, cianosis. [4]

Durante un examen médico, se encuentra un hundimiento del lado afectado del pecho, respiración rápida y superficial, retraso del lado afectado con una respiración profunda.

¿Qué sonido de percusión aparece con el fibrotórax? Como regla general, el sonido de la percusión es opaco.

En la auscultación, la respiración es débil, vesicular o no se presta a escuchar. El ruido de fricción pleural es notable. La broncofonía es débil o está ausente.

A la palpación, hay un debilitamiento agudo del temblor de la voz o su ausencia. [5]

Los análisis de sangre, la secreción de esputo no sufren ningún cambio específico.

El diagnóstico instrumental está representado principalmente por rayos X simples o tomografía de la cavidad torácica. Para diferenciar las acumulaciones fibrinosas y las secreciones de líquido en la pleura, algunos pacientes se someten a una punción pleural. Este procedimiento de diagnóstico implica realizar una punción con bombeo del contenido intracavitario. Luego, el material se envía para investigación de laboratorio para detectar la presencia de signos infecciosos, células atípicas o filamentos de fibrina. [6]

La escala de medidas adicionales depende de los resultados del diagnóstico inicial.

• Fibrotórax en radiografía

La imagen de rayos X con fibrotórax se muestra en forma de una sombra homogénea. Hay un oscurecimiento reducido y en un grado u otro intenso del campo pulmonar afectado, altura de la cúpula diafragmática, obliteración del cierre de los senos óseo-diafragmáticos, desplazamiento de los órganos mediastínicos hacia el lado afectado. Es posible la aparición de zonas de calcificación pleural.

Hay un notable engrosamiento de las superficies de la pleura, áreas con adherencias formadas.

Los signos radiológicos de fibrotórax pueden complementarse con focos tuberculosos en los pulmones, la pleura y el tejido óseo. A veces es posible corregir la presencia de calcificaciones, depósitos densos de sales de calcio. [7]

Diagnóstico diferencial

El fibrotórax debe distinguirse de tales patologías:

• compactación focal o lobar del tejido pulmonar;
• cavidades en los tejidos de los pulmones;
• atelectasia obstructiva o por compresión;
• hidrotórax;
• neumotórax;
• estrechamiento exudativo de los bronquios;
• obstrucción bronquial;
• síndrome de dificultad respiratoria.

Tratamiento fibrotórax

Es imposible curar el fibrotórax con medicamentos, independientemente de la etapa de la enfermedad. No existen medicamentos que puedan absorber crecimientos fibrosos y limpiar la cavidad pleural, restaurando la funcionalidad de la pleura.

Sin embargo, se prescriben medicamentos para el fibrotórax, en primer lugar, para influir en la causa original del problema.

Por ejemplo, si una enfermedad microbiana crónica fue el precursor de la enfermedad, entonces los antibióticos son apropiados, de acuerdo con la resistencia de las bacterias identificadas.

Con un proceso inflamatorio intenso, se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

En el desarrollo inicial del tumor, se prescriben quimioterapia y otros tratamientos adecuados, según las indicaciones individuales.

Con un proceso inflamatorio inicial de etiología reumática u otra autoinmune, el uso de corticosteroides es apropiado.

Si la causa raíz del fibrotórax ya es irrelevante, o no es posible establecerla, entonces, con un deterioro estable en la dinámica de la patología, recurren a la ayuda de un cirujano. No se puede prescindir de una operación si hay una compresión obvia del pulmón; en una situación similar, se realiza una decorticación o pleurectomía. La intervención consiste en la extirpación de áreas pleurales para liberar el pulmón, lo que permite restaurar su función.

Para los pacientes que desarrollan fibrotórax después de una pulmonectomía, la intervención adicional es inapropiada. Por lo tanto, en tales situaciones, el énfasis está en la terapia sintomática. Las principales tareas de dicho tratamiento son las siguientes:

• minimizar las manifestaciones de dificultad para respirar;
• optimizar la funcionalidad de un pulmón sano;
• descargar el aparato cardiovascular.

Medicamentos

Los medicamentos no podrán eliminar el proceso fibroso en desarrollo; para esto, es necesario realizar una operación, que no siempre es segura y adecuada. Pero este hecho no significa que no se lleve a cabo el tratamiento farmacológico: se prescriben medicamentos para mejorar la calidad de vida del paciente, para aliviar los síntomas.

• Para combatir el proceso infeccioso e inflamatorio con fibrotórax, se prescriben antibióticos, que tienen un amplio espectro de actividad antibacteriana. Estos medicamentos incluyen ceftriaxona, doxiciclina, azitromicina. A menudo, también se usan medicamentos con acción antituberculosa, en particular, isoniazida, rifampicina, etc.

Ceftriaxona	Antibiótico cefalosporínico de 3ª generación de acción prolongada y amplio espectro de actividad. El medicamento se usa en promedio 1-2 g cada 24 horas, durante varios días (generalmente no más de una semana). Los efectos secundarios más comunes de la ceftriaxona son diarrea, erupciones cutáneas, enzimas hepáticas elevadas, eosinofilia y leucopenia.
Azitromicina	Representante de antibióticos macrólidos, caracterizados por una amplia gama de actividad antibacteriana. El medicamento se toma una vez al día, todos los días, entre comidas. La duración del tratamiento la determina el médico (generalmente 3-5 días). La probabilidad de desarrollar efectos secundarios es baja. En casos raros, es posible dispepsia, erupción cutánea, vaginitis, neutropenia.

• Para eliminar los síntomas de intoxicación, la rehidratación por goteo oral e intravenoso, tomando medicamentos antiinflamatorios y antipiréticos (ácido acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno, etc.) son apropiados.

Paracetamol	Un analgésico y antipirético que se puede tomar de 1 a 2 comprimidos 3 veces al día. Es aconsejable mantener un intervalo entre dosis de al menos 4 horas. Las reacciones adversas durante el tratamiento con paracetamol son muy raras: pueden ser alergias, náuseas, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas.
Regidron	La solución de rehidratación oral se utiliza para restablecer el equilibrio de líquidos y electrolitos y corregir la acidosis. Regidron se toma según lo prescrito por un médico. Los efectos secundarios son extremadamente improbables.

• Para apoyar la función hepática, se prescriben hepatoprotectores (Essentiale, Karsil, Hepabene) y, en casos más complejos de fibrotórax, corticosteroides.

Essentiale forte N

Medicamento hepatoprotector, que se toma 2 cápsulas tres veces al día, con alimentos. La duración del ingreso es de 2-3 meses, a criterio del médico. Posibles efectos secundarios: trastornos digestivos, raramente una reacción alérgica.

Prednisolona

Medicamento glucocorticoide hormonal con efectos antiinflamatorios, antialérgicos, desensibilizantes e inmunosupresores. La dosis se establece individualmente. El tratamiento se completa disminuyendo gradualmente la dosis. Con el uso prolongado del medicamento, la visión puede verse afectada, pueden aparecer dispepsia, trastornos del sueño, trombosis, cambios en la presión arterial y trastornos del sistema nervioso.

Tratamiento de fisioterapia

El uso de oxígeno con fines terapéuticos y profilácticos se denomina oxigenoterapia. Este método es especialmente importante en el fibrotórax, ya que ayuda a reponer la falta de oxígeno en los tejidos.

En el contexto de la oxigenoterapia, los pacientes tienen un aumento en el contenido de oxígeno en el plasma, mejora la respiración, aumenta el nivel de oxihemoglobina en la sangre y disminuye la acidosis metabólica al minimizar la cantidad de productos poco oxidados en los tejidos.

La terapia con oxígeno no puede detener la progresión del fibrotórax, pero mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes. Como resultado del tratamiento, el bienestar mejora significativamente, el sueño se normaliza. Se pueden utilizar tanto dispositivos fijos como móviles para realizar el procedimiento, lo que simplifica enormemente la situación.

Además del tratamiento con oxígeno, se recomienda al paciente que domine la técnica de respiración correcta y se prescriben ejercicios de respiración para mejorar la ventilación pulmonar.

Cirugía

A todos los pacientes en los que el fibrotórax causa compresión del pulmón se les prescribe una operación llamada pleurectomía por decorticación. La cirugía es la extirpación de una parte de la pleura necesaria para liberar el pulmón y restaurar su función.

Durante la pleurectomía, se extrae parte de la pleura parietal y visceral. Con un abordaje lateral, el médico realiza una disección de tejido con resección de la quinta a la sexta costilla. Parte de la pleura se exfolia de manera contundente, se separa del pulmón y luego se extrae. [8]

Para expandir completamente el pulmón, el cirujano realiza una decorticación: eliminación de acumulaciones fibrosas. La cavidad torácica se drena con un par de drenajes.

Como resultado de la intervención, el pulmón afectado se endereza, el sistema respiratorio comienza a funcionar normalmente.

Si el fibrotórax se desarrolla después de la pulmonectomía, la intervención quirúrgica no se realiza debido a que no es adecuada. En tal situación, se prescribe una terapia de apoyo sintomática, para reducir la dificultad para respirar y reducir la carga en el aparato cardiovascular.

Prevención

La formación de fibrotórax se puede prevenir en muchos casos. Para minimizar la probabilidad de desarrollo de un proceso patológico, es necesario seguir las siguientes recomendaciones:

• consulte de inmediato a un médico para el diagnóstico y tratamiento de trastornos respiratorios;
• fortalecer las defensas inmunológicas, evitar la hipotermia;
• dejar los malos hábitos, en particular, fumar;
• evite la inhalación pasiva del humo del cigarrillo;
• para evitar daños químicos a los órganos respiratorios, si es necesario, use equipo de protección personal;
• eliminar oportunamente cualquier proceso infeccioso e inflamatorio en el cuerpo;
• comer bien, llevar un estilo de vida activo, evitar la hipodinámica;
• Someterse sistemáticamente a un diagnóstico preventivo integral del cuerpo, anualmente haga una imagen fluorográfica de los pulmones.

Pronóstico

Con una detención oportuna del desarrollo de fibrotórax, el pronóstico puede llamarse más o menos favorable. La probabilidad de complicaciones de la patología se evalúa de acuerdo con la gravedad de la enfermedad inicial, la edad y la salud general del paciente, así como el grado de diseminación del proceso fibrótico.

Muy a menudo, el fenómeno de la fibrosis progresa de forma no lineal con el tiempo. Cuantas más etapas atraviesa el fibrotórax, más severo es su curso y peor pronóstico.

Si a un paciente se le diagnostica fibrotórax, el tratamiento siempre debe ser prescrito por un médico calificado. Sin embargo, en esta situación, no existen estándares terapéuticos. Dado que en muchos casos el desarrollo y la progresión de la enfermedad están precedidos por procesos inflamatorios, se pueden prescribir medicamentos antiinflamatorios. Los agentes corticosteroides están indicados solo para el tratamiento de pacientes con procesos autoinmunes e intoxicación aguda del sistema respiratorio.

Se puede decir un resultado favorable de la enfermedad al realizar la decorticación del pulmón. Después de tal intervención, el paciente puede realmente "olvidarse" del problema y continuar viviendo absolutamente plenamente. Si consideramos el manejo no quirúrgico de los pacientes diagnosticados con fibrotórax, incluso con una gravedad mínima de insuficiencia respiratoria, existe el peligro de una mayor progresión de la patología. El resultado más desfavorable se observa en pacientes que se enfermaron después de una pulmonectomía o con insuficiencia respiratoria intensa evidente.