Fisioterapia para la osteocondrosis cervical

Al desarrollar un método específico de gimnasia terapéutica (GT) para diversos síndromes de osteocondrosis cervical, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones. El tratamiento de la osteocondrosis cervical debe ser principalmente patogénico, es decir, dirigido a eliminar la causa subyacente de la enfermedad, en lugar de ser sintomático. Por lo tanto, independientemente de las manifestaciones clínicas de la enfermedad, se deben seguir los principios generales al realizar la GT.

1. En caso de inestabilidad del PDS espinal, se recomienda a los pacientes usar un collarín de gasa de algodón tipo Shantz durante todo el tratamiento. Esto proporciona un descanso relativo a la columna cervical, previene la subluxación y el microtraumatismo de las raíces nerviosas, y reduce los impulsos patológicos desde la columna cervical hacia la cintura escapular.
2. Con la hiperflexión cervical, la tensión de las raíces espinales puede aumentar, y la traumatización de las formaciones nerviosas es especialmente evidente con la deformación de las secciones anterolaterales del canal cervical debido a la presencia de osteofitos y subluxación. La isquemia en el sistema de la arteria espinal anterior puede ser consecuencia del efecto compresivo directo del osteofito posterior durante los movimientos de extensión activos. Como resultado de la traumatización periódica o constante de la arteria espinal anterior, se produce un espasmo reflejo de los vasos medulares, que finalmente conduce a un déficit en la circulación sanguínea espinal de naturaleza funcional-dinámica. Según varios autores, en la mielografía, en algunos casos, se observa un retraso parcial o completo del contraste en la posición de hiperextensión cervical, que desaparece con la flexión. Todo esto confirma la opinión sobre la traumatización de la médula espinal y sus vasos por osteofitos posteriores durante los movimientos activos en la región cervical y la posibilidad de un desarrollo agudo de la patología, hasta llegar a la mielitis transversa, especialmente con los movimientos de hiperextensión.

Las pruebas funcionales de REG con movimientos activos de la cabeza (giros, inclinaciones) realizadas en 514 pacientes indican que estos movimientos afectan negativamente el flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. Se sabe que en los trastornos vegetativo-vasculares cerebrales de origen cervical, la pérdida auditiva es frecuente, principalmente del lado de la cefalea, y se caracteriza por daño del aparato perceptor del sonido. Esto es consecuencia de alteraciones hemodinámicas en la arteria vertebral, que pueden provocar isquemia tanto en la cóclea como en la región de los núcleos del VIII nervio craneal en el tronco encefálico. Por ello, los movimientos activos de la cabeza en el síndrome de la arteria vertebral pueden agravar la pérdida auditiva.

En base a lo anterior, los movimientos activos en la columna cervical deben excluirse por completo durante los períodos iniciales y principales del tratamiento.

3. Solo durante el período de recuperación de las funciones deterioradas se deben introducir ejercicios para fortalecer los músculos del cuello. Para ello, se utilizan ejercicios con resistencia dosificada. Por ejemplo, el paciente intenta inclinar la cabeza hacia adelante o hacia un lado, y la mano del médico (metodólogo), ofreciendo cierta resistencia, impide este movimiento (el ejercicio se realiza en la posición inicial: sentado en una silla o acostado). En este caso, los esfuerzos que realiza el médico, naturalmente, deben ser dosificados, adecuados a la condición del paciente y al entrenamiento de sus músculos.

Las clases se complementan con ejercicios de sujeción estática de la cabeza y tensión muscular isométrica.

4. Todos los ejercicios físicos, especialmente los estáticos, deben alternarse con ejercicios de respiración y ejercicios de relajación muscular. Se debe realizar un esfuerzo especialmente persistente para relajar los músculos trapecio y deltoides, ya que en esta enfermedad se ven más afectados que otros en el proceso patológico y presentan un estado de hipertonía patológica (Z. V. Kasvande).

La elección de las tareas, los medios y los métodos de la terapia con ejercicios depende de la evolución clínica de la enfermedad subyacente. Es necesario distinguir los siguientes períodos:

• picante;
• subaguda;
• restauración de funciones deterioradas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fisioterapia en el periodo agudo

Objetivos generales de la gimnasia terapéutica:

• reducción de los impulsos propioceptivos patológicos desde la columna cervical hacia la cintura escapular y los miembros superiores, y desde estos últimos hacia la columna cervical;
• mejora de las condiciones de circulación sanguínea, reducción de los fenómenos de irritación en los tejidos afectados ubicados en el agujero intervertebral;
• aumentando el tono psicoemocional del paciente.

Tareas especiales de la gimnasia terapéutica:

• en caso de periartritis escapulohumeral: reducción del dolor en la articulación del hombro y la extremidad superior, prevención de la rigidez articular;
• En caso de síndrome de la arteria vertebral: relajación de los músculos del cuello, la cintura escapular y las extremidades superiores, mejora de la coordinación de movimientos y la sensibilidad musculoarticular. Se prescribe gimnasia terapéutica el primer o segundo día tras el ingreso del paciente en el hospital o como tratamiento ambulatorio.

Contraindicaciones absolutas para la prescripción de ejercicios terapéuticos:

• Estado general grave del paciente causado por temperatura elevada (>37,5°C);
• aumento de los síntomas (clínicos y funcionales) del accidente cerebrovascular;
• síndrome de dolor persistente;
• síndrome de compresión que requiere intervención quirúrgica.

Los ejercicios incluyen ejercicios de respiración estática (respiración torácica y diafragmática) y ejercicios para relajar los músculos del cuello, la cintura escapular y las extremidades superiores, realizados en la posición inicial: acostado y sentado. Se recomienda a los pacientes realizar estos ejercicios con un collarín de gasa de algodón tipo Shantz, y en caso de síndrome de periartritis escapulohumeral, se debe colocar el brazo afectado en un cabestrillo ancho.

Fisioterapia en el periodo subagudo

Objetivos generales de la gimnasia terapéutica:

• mejorando la regulación visceral;
• Adaptación de todos los sistemas del cuerpo al aumento de la actividad física.

Tareas especiales de la gimnasia terapéutica:

• aumentar el rango de movimiento en las articulaciones de la extremidad afectada;
• aumentando la resistencia del aparato vestibular al estrés físico.

Para solucionar estos problemas se utilizan diversas formas y medios de ejercicio terapéutico, que es un factor patogénico en la terapia de la osteocondrosis espinal.

• Racionalización del régimen motor del paciente a lo largo del día, que es un elemento necesario del tratamiento.

El régimen motor se basa en dos principios:

1. garantizar la máxima movilidad para estimular la actividad motora general del paciente;
2. utilización máxima de aquellas formas de movimiento que eviten el desarrollo de estereotipos patológicos.

Un sistema de gimnasia analítica aplicado a pacientes con enfermedades de la columna vertebral. Se trata de gimnasia articular, cuyo objetivo es desarrollar movimientos (pasivos, activo-pasivos) en segmentos individuales de las extremidades y la columna vertebral, para cultivar la relajación activa y las contracciones recíprocas de los músculos antagonistas.

Todos los sistemas de gimnasia analítica incluyen cuatro componentes principales:

• técnicas destinadas a relajar grupos musculares individuales;
• técnicas para mejorar la movilidad articular;
• desarrollo de tensión activa en ciertos músculos;
• formación de relaciones de coordinación correctas entre los músculos antagonistas y los actos motores integrales.

Ejercicios físicos de carácter isotónico e isométrico, orientados a aumentar la actividad global del paciente, fortalecer los músculos y restaurar el estereotipo dinámico.

Los ejercicios consisten en ejercicios de relajación muscular realizados por el paciente en posición inicial, acostado o sentado. En particular, la posición inicial, acostado boca arriba, de lado, se utiliza para relajar los músculos del cuello, y se recomienda colocar una gasa de algodón en forma de C debajo del cuello. Se puede pedir al paciente que adopte la posición inicial sentado en una silla que proporcione una descarga parcial de la columna cervical, la cintura escapular y las extremidades superiores, gracias al apoyo de la cabeza y la espalda.

Para relajar los músculos de la cintura escapular, se ofrecen una serie de técnicas metódicas:

• acostado boca arriba o de lado;
• ejercicios de respiración con el peso de los brazos retirado (se colocan sobre un soporte);
• ligera sacudida de la cintura escapular con la mano del practicante en la zona del tercio superior del hombro del paciente en la posición inicial acostado de lado, sentado o de pie.

Para relajar la musculatura de los miembros superiores es aconsejable realizar ligeras sacudidas de la mano, antebrazo, movimientos de balanceo con amplitud incompleta y con una ligera inclinación del cuerpo hacia el miembro afectado.

Los ejercicios de relajación muscular deben alternarse con ejercicios de respiración (estáticos y dinámicos) y ejercicios de gimnasia isotónica para las partes distales de las extremidades.

Ejercicios de muestra para las extremidades distales:

1. Apoya los codos en la mesa. Inclina las manos en todas direcciones. Repite 10 veces.
2. Junta las palmas de las manos y estíralas hacia delante. Extiende las manos a los lados sin soltar las muñecas. Repite de 10 a 15 veces.
3. Extiende los brazos hacia adelante y aprieta los dedos formando un puño. Luego, aflójalos rápidamente, intentando mover los dedos lo más atrás posible. (Puedes apretar una pelota de goma pequeña o un expansor de muñeca). Repite el ejercicio de 12 a 15 veces.
4. Junta las palmas de las manos. Separa y junta los dedos. Repite de 5 a 10 veces.
5. Cierra cuatro dedos. Mueve el pulgar hacia ti y alejándolo. Repite de 8 a 10 veces con cada mano.
6. Entrelaza los dedos. Gira los pulgares uno sobre el otro. Repite el ejercicio de 15 a 20 veces.
7. Separa los dedos. Aprieta cuatro dedos con fuerza y presiónalos contra la base del pulgar, el centro de la palma y la base de los dedos. Repite de 5 a 10 veces.
8. Mueve los dedos separados en todas direcciones. Amasa la mano derecha con los dedos de la izquierda y viceversa. Agita las manos libremente, levantando los brazos.

Ejercicios de muestra para la articulación del hombro:

1. IP: acostado boca arriba, con los brazos a lo largo del cuerpo y las palmas hacia abajo. Gire las palmas hacia arriba y hacia abajo (rote los brazos sobre su eje); con cada rotación, la palma o el dorso de la mano tocan la cama. La respiración es voluntaria.
2. Mueva los brazos hacia los lados, coloque el brazo dolorido sobre una superficie lisa, con la palma hacia abajo – inhale; regrese a la posición inicial – exhale.
3. Levanta la mano derecha, la izquierda a lo largo del cuerpo y cambia la posición de las manos. La respiración es voluntaria.
4. Levante el brazo dolorido, dóblelo por el codo y, si es posible, colóquelo detrás de la cabeza. Inhale, vuelva a la posición inicial y exhale. Puede colocar ambas manos detrás de la cabeza, ayudando a la mano dolorida con la sana. Posición inicial: acostado sobre el lado sano, con los brazos a lo largo del cuerpo.
5. Flexione el brazo dolorido por el codo, apoyándolo en el brazo sano, aleje el hombro, inhale, vuelva a la posición inicial y exhale. Posición inicial: acostado boca arriba, con los brazos a lo largo del cuerpo.
6. Sujete el respaldo de la cama con las manos y mueva gradualmente los brazos hacia los lados y hacia abajo hasta que la mano del brazo dolorido toque el suelo. La respiración es voluntaria.

Ejercicios terapéuticos para la periartritis escapulohumeral

Durante los primeros días de la menstruación, es recomendable realizar ejercicios terapéuticos en posición inicial acostada (boca arriba, de lado). Los movimientos en la articulación afectada se realizan con una palanca acortada, con la ayuda de un metodólogo, y con la mano sana.

Ejercicios típicos para la articulación del hombro.

A medida que disminuye el dolor en la articulación del hombro, se añaden ejercicios de rotación externa y, un poco más tarde, interna. La recuperación de la abducción también comienza con movimientos de balanceo cuidadosos en el plano horizontal con el brazo flexionado por el codo y una ligera inclinación del cuerpo hacia el brazo afectado (sentado). Tras lograr una flexión indolora del hombro de 90-100° y una abducción de 30-40°, los ejercicios deben realizarse en la posición inicial de pie. Se añaden los siguientes ejercicios:

• Colocar la mano detrás de la espalda (entrenamiento de la rotación interna del hombro). El paciente debe tocar la espalda lo más alto posible (estiramiento del músculo infraespinoso).
• "Alcanzar la boca con la mano detrás de la cabeza" (entrenamiento de la abducción y la rotación del hombro). Mantener la mano en esta posición se acompaña de una contracción significativa de los músculos que abducen y rotan el hombro. Si el músculo infraespinoso está afectado, los dedos del paciente solo alcanzan la oreja (normalmente, las yemas de los dedos alcanzan la línea media de la boca).
• Estiramiento de la porción anterior del músculo deltoides. IP: sentado, se estira el brazo afectado. El paciente abduce el brazo 90°, luego lo rota hacia afuera y lo abduce hacia atrás.

Durante estos períodos también se recomiendan ejercicios que utilicen relaciones recíprocas.

Estos ejercicios se realizan simultáneamente con ambas extremidades. En este caso, es posible lo siguiente:

• los mismos ejercicios para ambos brazos;
• ejecución simultánea de movimientos antagónicos (por ejemplo, un brazo realiza flexión - aducción - rotación externa; el otro - extensión - abducción - rotación interna);
• realización simultánea de movimientos multidireccionales (por ejemplo, un brazo realiza flexión - aducción - rotación externa; el otro - flexión - abducción - rotación externa o extensión - aducción - rotación interna).

Los ejercicios con aparatos de gimnasia (palos de gimnasia, mancuernas ligeras, mazas y pelotas) se incluyen gradualmente en las clases, a lo largo de la pared de gimnasia, en una mesa especial, etc.

Ejercicios con palo de gimnasia.

1. Ip - pies separados más que la anchura de los hombros, manos delante del pecho: 1 - girar a la izquierda, inhalar; 2 - doblar hacia la pierna izquierda, tocándola con el centro del bastón, exhalar; 3-4 - estirarse, volver a Ip, inhalar. Lo mismo, hacia el lado derecho. Repetir 4-5 veces en cada dirección.
2. Ip: pies separados a la anchura de los hombros, el palo verticalmente detrás de la columna vertebral, la mano izquierda sujeta el extremo superior, la derecha el inferior: 1-2: mover la mano derecha hacia un lado; 3-4: volver a Ip. El ritmo de los movimientos es lento, la respiración es libre. Repetir 4 veces en cada dirección. Lo mismo, cambiando de mano: izquierda abajo, derecha arriba.
3. IP: pies separados a la anchura de los hombros, brazos abajo y sujetando el palo con agarre prono por los extremos: 1-2: palo adelante y arriba; 3-4: atrás y abajo (hacia los glúteos), como si girara las muñecas, suavemente, sin sacudidas; 1-4: regreso a IP. La respiración es arbitraria. Repetir 6 veces.
4. IP: pies separados a una distancia mayor que la anchura de los hombros, manteniendo los codos flexionados tras la espalda (a la altura del ángulo inferior de los omóplatos), cabeza erguida: 1. Enderece los hombros e inhale; 2. Gire el torso hacia la izquierda y exhale; 3-4. Lo mismo en la otra dirección. Repita 6 veces.

Durante este período, se recomiendan ejercicios en una piscina terapéutica.

Las peculiaridades de los efectos mecánicos del entorno acuático se explican por las leyes de Arquímedes y Pascal. Gracias a la reducción del peso de la extremidad afectada, se facilita la realización de movimientos. Además, el calor contribuye a una menor manifestación de la excitabilidad refleja y los calambres, así como a una disminución del dolor y la tensión muscular. Al mismo tiempo, mejora la circulación sanguínea y linfática, y disminuye la resistencia de todo el aparato periarticular, lo que contribuye a un mejor desempeño de la función motora. El aumento de la función motora en una piscina terapéutica tiene un efecto estimulante en el paciente, ayudándole a participar en el proceso de ejercicio posterior y al desarrollo de movimientos con mayor energía.

Cabe recordar que los ejercicios dinámicos para las articulaciones del hombro, en primer lugar, ayudan a mejorar el riego sanguíneo a las raíces nerviosas de la médula espinal cervical, ya que involucran grandes grupos musculares, lo cual es fundamental para todos los pacientes, independientemente del cuadro clínico de la enfermedad. En segundo lugar, mejoran el riego sanguíneo a los músculos de las articulaciones, ligamentos y periostio de los huesos tubulares de las extremidades superiores, lo que ayuda a reducir las manifestaciones clínicas de la enfermedad en pacientes con periartritis escapulohumeral, epicondilitis y síndromes radiculares (MV Devyatova).

Los ejercicios para la cintura escapular y las extremidades superiores se alternan con ejercicios para el torso y las extremidades inferiores. En este caso, se involucran secuencialmente las articulaciones y grupos musculares pequeños, medianos y grandes.

Ejercicios terapéuticos para pacientes con síndrome de la arteria vertebral

El papel de los reflejos tónicos incondicionados en la formación de los movimientos voluntarios

Los reflejos motores innatos garantizan el mantenimiento de una postura normal, el equilibrio y la coordinación de la postura con la posición de la cabeza en relación con el cuerpo. Según la clasificación actual, los reflejos motores innatos se dividen en:

• reflejos que determinan la posición del cuerpo en reposo (reflejos de posición);
• reflejos que aseguran el retorno a la posición inicial (reflejos de enderezamiento).

Reflejos de posición. Se producen cuando la cabeza se inclina o gira debido a la irritación de las terminaciones nerviosas de los músculos del cuello (reflejos tónico-cervical) y de los laberintos del oído interno (reflejos laberínticos). Subir o bajar la cabeza provoca un cambio reflejo en el tono muscular del tronco y las extremidades, lo que garantiza el mantenimiento de una postura normal.

Girar la cabeza hacia un lado se acompaña de irritación de los propioceptores de los músculos y tendones del cuello, y la colocación del cuerpo en una posición simétrica con respecto a la cabeza. Al mismo tiempo, aumenta el tono de los extensores de las extremidades hacia las que se realiza, así como el de los flexores del lado opuesto.

El aparato vestibular desempeña un papel importante en la modificación de la posición de la cabeza en el espacio y en el análisis de estos cambios. La excitación de las formaciones receptoras del aparato vestibular al girar la cabeza provoca un aumento reflejo del tono muscular del cuello en el lado del giro. Esto contribuye a la correcta posición del cuerpo en relación con la cabeza. Esta redistribución del tono es necesaria para la realización eficaz de muchos ejercicios y movimientos físicos y cotidianos asociados con la rotación.

Reflejos de enderezamiento. Garantizan el mantenimiento de la postura cuando esta se desvía de la posición normal (por ejemplo, al enderezar el torso).

La cadena de reflejos de enderezamiento comienza con la elevación de la cabeza y el consiguiente cambio de posición del cuerpo, y finaliza con la restauración de la postura normal. El aparato vestibular y visual, los propioceptores musculares y los receptores cutáneos participan en la implementación de los mecanismos de enderezamiento (reflejos).

El movimiento del cuerpo en el espacio se acompaña de reflejos estatocinéticos. Durante los movimientos de rotación, los receptores vestibulares se excitan debido al movimiento de la endolinfa en los canales semicirculares. Los impulsos centrípetos, que entran en los núcleos vestibulares del bulbo raquídeo, provocan cambios reflejos en la posición de la cabeza y los ojos durante los movimientos de rotación.

Los reflejos rotacionales se caracterizan por una desviación lenta de la cabeza hacia el lado opuesto al movimiento, seguida de un rápido retorno a la posición normal con respecto al cuerpo (nistagmo cefálico). Los ojos realizan movimientos similares: un giro rápido en la dirección de la rotación y un giro lento en la dirección opuesta.

La práctica de ejercicio físico se asocia con la corrección constante de los reflejos motores innatos. Las influencias reguladoras centrales proporcionan el tono muscular necesario según la naturaleza de los movimientos voluntarios.

Antes de realizar sesiones de terapia de ejercicios con este grupo de pacientes, es necesario determinar la naturaleza de los trastornos vestibulares, el sentido del equilibrio, así como el grado de su gravedad.

Se recomiendan pruebas para este propósito.

La variedad de reacciones que se producen cuando se irrita el aparato vestibular se debe a su conexión anatómica y funcional con los núcleos autónomos, y a través de ellos, con los órganos internos.

Así, cuando el aparato vestibular se irrita pueden producirse los siguientes síntomas:

• reacciones vestíbulo-somáticas (cambios en el tono del músculo esquelético, movimientos “protectores”, etc.);
• reacciones vestibulo-vegetativas (cambios en el pulso, presión arterial y respiración, náuseas, etc.);
• reacciones vestibulosensitivas (sensación de rotación o contrarrotación).

Nuestra experiencia demuestra que los métodos de rehabilitación física (y en particular los ejercicios físicos) pueden influir en el analizador vestibular, implementando el “entrenamiento vestibular”.

El uso de entrenamiento vestibular especial en el tratamiento complejo de pacientes con osteocondrosis de la columna cervical ayuda a restablecer la estabilidad, la orientación espacial, reducir las reacciones vestibulo-vegetativas, mejorar el estado general de los pacientes, adaptarse a la actividad física y a diversos cambios en la posición corporal.

Paralelamente a la relajación de los músculos del cuello, la cintura escapular y las extremidades superiores, así como a la realización de ejercicios para aumentar el rango de movimiento de la articulación del hombro, es necesario promover la estimulación de la circulación sanguínea en las raíces nerviosas para reducir la irritación en ellas. La solución de este problema se facilita principalmente mediante ejercicios para restablecer la estabilidad estatocinética y vestibular-vegetativa. Los ejercicios de naturaleza específica, ampliamente utilizados en la práctica, pueden combinarse en varios grupos.

1. Ejercicios especiales con efecto predominante sobre los canales semicirculares: ejercicios con aceleraciones y desaceleraciones angulares (movimientos del cuerpo, cabeza en tres planos, según la dirección de los canales semicirculares: frontal, sagital y horizontal).

• De pie sobre las puntas de los pies (pies juntos), realice cinco flexiones del torso hacia adelante hasta una posición horizontal (movimientos similares a los de un péndulo); una flexión por segundo.
• Pies en una línea (derecha delante de izquierda), manos en la cintura, realizar 6 inclinaciones del torso hacia la izquierda y la derecha (movimientos tipo péndulo); una inclinación por segundo.
• De puntillas (con los pies juntos), inclina la cabeza hacia atrás lo máximo posible; mantén esta posición durante 15 segundos. Haz lo mismo, pero con los ojos cerrados; 6 segundos.
• Talones y puntas de los pies juntos, manos en la cintura, ojos cerrados; permanecer de pie durante 20 segundos.
• Pies alineados (derecha delante de izquierda), manos en la cintura; permanecer de pie durante 20 segundos. Lo mismo, pero con los ojos cerrados; permanecer de pie durante 15 segundos.
• Pies juntos, manos en la cintura, ponerse de puntillas; permanecer de pie durante 15 segundos. Lo mismo, pero con los ojos cerrados; permanecer de pie durante 10 segundos.
• Con las manos en la cintura, flexiona la pierna izquierda, levantándola del suelo, apóyate en la punta de la pierna derecha; permanece de pie durante 15 segundos. Haz lo mismo con la otra pierna. Lo mismo, pero con los ojos cerrados; permanece de pie durante 10 segundos.
• De pie sobre las puntas de los pies, realice 6 movimientos elásticos con la cabeza hacia la izquierda y la derecha; un movimiento por segundo.
• De pie sobre la punta del pie derecho, con las manos en la cintura, realiza seis movimientos de balanceo con la pierna izquierda hacia adelante y hacia atrás (con todo el rango de movimiento). Repite con la otra pierna.
• De pie sobre las puntas de los pies, realice 10 inclinaciones rápidas de cabeza hacia adelante y hacia atrás.
• Levántate sobre la punta de la pierna derecha, dobla la pierna izquierda, levantándola del suelo, inclina la cabeza hacia atrás lo máximo posible, cierra los ojos y permanece de pie durante 7 segundos. Haz lo mismo con la otra pierna.

Durante los primeros días, los ejercicios con giros y flexiones corporales se realizan en pequeñas cantidades, a un ritmo tranquilo, en la posición inicial, sentado y de pie. El paciente realiza ejercicios para cada canal, es decir, en los planos especificados (frontal, sagital y horizontal), comenzando necesariamente desde el plano en el que se realizan con mayor libertad y facilidad.

¡ATENCIÓN! Inclinar y girar la cabeza está contraindicado durante 1,5 a 2 semanas.

Los ejercicios especiales para los canales semicirculares deben alternarse con ejercicios de respiración y fortalecimiento general para evitar una irritación excesiva del aparato vestibular.

Si el paciente realiza movimientos de cabeza en todos los planos, con la cabeza detenida en posición recta, con bastante libertad, estos movimientos se incluyen en los ejercicios terapéuticos. Inicialmente, se recomienda realizar los movimientos de cabeza en la posición inicial: acostado boca arriba, boca abajo o de lado.

2. Ejercicios especiales que impactan el aparato otolítico. Estos ejercicios incluyen elementos de movimiento lineal con desaceleraciones y aceleraciones (caminar, sentadillas, correr a diferentes velocidades, etc.).

¡ATENCIÓN! Es importante recordar que la irritación del aparato otolítico aumenta los trastornos vegetativos, por lo que, al realizar estos ejercicios, es necesario vigilar atentamente las reacciones del paciente.

3. Para entrenar la capacidad de orientarse en el espacio se utilizan ejercicios de equilibrio, es decir, restableciendo una de las principales funciones del analizador vestibular.

En la primera mitad del tratamiento se recomiendan ejercicios para los miembros superiores y el torso en posición de pie en el suelo, inicialmente con las piernas bien separadas (más anchas que el ancho de los hombros) y luego acercando gradualmente los pies y disminuyendo el área de apoyo (pies separados al ancho de los hombros, pies juntos, una pierna delante de la otra, de pie sobre las puntas de los pies, sobre los talones, sobre una pierna).

En la segunda mitad del tratamiento, los ejercicios se realizan en una superficie de apoyo estrecha a cierta altura, en un banco de gimnasia (primero sobre una base ancha y luego sobre un riel de banco de gimnasia, máquinas de ejercicios y otros equipos de gimnasia).

4. Para mejorar la coordinación de movimientos, se recomiendan ejercicios de lanzamiento y recepción de diversos objetos (pelotas, balones medicinales) en combinación con movimientos de brazos, caminata, etc., realizados en la posición inicial: sentado, de pie y caminando.
5. La orientación espacial se realiza mediante la visión. Por lo tanto, su desactivación en todos los ejercicios mencionados aumenta la exigencia del aparato vestibular.
6. Según el método de B. Bobath y K. Bobath, el entrenamiento del equilibrio se realiza basándose en el uso del reflejo tónico asimétrico cervical.

Reflejo tónico cervical: al mover la cabeza, la mayoría de los pacientes experimentan un aumento del tono muscular del grupo extensor o flexor. Este reflejo suele ir acompañado de la aparición de un reflejo tónico-laberíntico (aumento del tono muscular extensor en la zona cervical al estar boca abajo). Por lo tanto, no siempre es posible distinguir qué influye en la tensión de un grupo muscular específico al mover la cabeza.

La corrección de los reflejos posturales patológicos se consigue haciendo que al realizar determinados movimientos se le dé a la extremidad una posición opuesta a la postura que surge bajo la influencia de los reflejos cervicales y tónico-laberínticos.

Los ejercicios físicos típicos propuestos están dirigidos a inhibir los reflejos tónicos posturales patológicos.

1. El ejercicio se recomienda para aliviar el espasmo de los músculos extensores del tronco, que se produce en relación con el reflejo laberíntico en el SP acostado sobre la espalda.

Posición inicial: acostado boca arriba, con los brazos cruzados sobre el pecho (las palmas de las manos a la altura de los hombros), las piernas flexionadas a la altura de la cadera y las rodillas. Con la ayuda del metodólogo, el paciente pasa lentamente a la posición inicial sentada.

2. El ejercicio se recomienda para corregir la posición patológica de las piernas.

Ip: acostado boca arriba, con las piernas estiradas y separadas. El terapeuta sujeta las piernas del paciente mientras realiza el ejercicio; transición a Ip sentado. Posteriormente, el paciente intenta sujetarlas mientras realiza el ejercicio.

3. Ejercicios recomendados para la corrección de la mano.

Ip: acostado boca abajo, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. El metodólogo ayuda al paciente a extender los brazos hacia atrás y hacia afuera, y luego el paciente levanta la cabeza y la cintura escapular.

¡ATENCIÓN! Esta técnica, destinada a estirar los músculos de la cintura escapular y la espalda, impide el aumento del tono muscular de los flexores.

Para dosificar la carga sobre el aparato vestibular son de especial importancia los siguientes aspectos:

• la posición inicial desde la que se realiza un movimiento determinado;
• el volumen de estos movimientos en uno o varios planos simultáneamente;
• pérdida de la visión.

Instrucciones metodológicas

1. Las posiciones iniciales al iniciar el tratamiento son únicamente acostado y sentado, ya que en la mayoría de los casos los pacientes tienen deteriorada la orientación espacial y la función del equilibrio.
2. La posición inicial de pie y luego los ejercicios de caminata pueden pasar a realizarse cuando mejore la condición del paciente.
3. El volumen de ejercicios especiales al inicio del tratamiento debe ser limitado. La amplitud del movimiento aumenta gradualmente durante el entrenamiento, alcanzando su volumen máximo en la segunda mitad del tratamiento.
4. Un aumento significativo de la carga en el entrenamiento especial se consigue mediante ejercicios realizados simultáneamente en diferentes planos con todo su volumen, es decir, ejercicios con movimientos de rotación (cabeza y torso).
5. Se recomienda utilizar ejercicios con la visión apagada en la segunda mitad del tratamiento, aumentando así las exigencias del analizador vestibular en el contexto de los resultados positivos ya obtenidos del entrenamiento del aparato vestibular.
6. Al comienzo del tratamiento, no se recomiendan ejercicios de equilibrio después de ejercicios con rotación de la cabeza o del tronco, ya que esto puede empeorar la función del equilibrio.

En la segunda mitad del tratamiento, los resultados del entrenamiento se pueden evaluar realizando ejercicios de equilibrio después de movimientos de rotación.

1. Durante los primeros días, solo se realizan sesiones individuales de ejercicios terapéuticos, ya que durante estos períodos las posibilidades de realizar ejercicios son limitadas (los pacientes no confían en sus movimientos, a menudo pierden el equilibrio, los trastornos vestibulares se acompañan de sensaciones desagradables).
2. Al realizar el entrenamiento vestibular, es necesario asegurar al paciente, ya que los ejercicios físicos utilizados cambian la reactividad del aparato vestibular; en cualquier momento puede ocurrir un desequilibrio con reacciones vestibulo-vegetativas pronunciadas.

9. Si los pacientes experimentan un ligero mareo durante el ejercicio terapéutico, no deben interrumpirlo. Se les debe dar un descanso de 2 a 3 minutos en posición sentada o se les debe pedir que realicen un ejercicio de respiración.

Terapia de ejercicios durante el período de restauración de las funciones deterioradas

Objetivos de la terapia de ejercicios:

• mejorar el trofismo tisular en el cuello, cintura escapular y miembros superiores;
• fortalecer los músculos del cuello, tronco y extremidades;
• restauración de la capacidad del paciente para trabajar.

La peculiaridad de este periodo de tratamiento es la siguiente.

1. Durante las sesiones de terapia de ejercicios se retira el collar de gasa de algodón tipo Shants.
2. Para fortalecer los músculos del cuello, la cintura escapular y las extremidades superiores, se introducen ejercicios estáticos. La exposición inicial es de 2 a 3 segundos. Los ejercicios estáticos se pueden agrupar de la siguiente manera:
   • Tensión isométrica de los músculos del cuello con presión desde la parte posterior de la cabeza (sp - acostado boca arriba), la parte frontal de la cabeza (sp - acostado boca abajo) en el plano del sofá;
   • mantenimiento estático de la cabeza, la cintura escapular y la nuca en la posición inicial: acostado boca arriba, boca abajo;
   • Tensión isométrica de los músculos del cuello y la cintura escapular con resistencia medida por la mano de un médico o un metodólogo (esp.: acostado y sentado);
   • sujeción estática del miembro superior (con o sin aparato de gimnasia).
3. La tensión muscular isométrica se combina con ejercicios destinados a relajar los músculos del cuello, la cintura escapular y los miembros superiores; la relajación muscular se consigue mediante:
   • ejercicios especiales de respiración, siempre que se retire el peso de los brazos (póngalos sobre un soporte);
   • ligero movimiento de los brazos con una ligera inclinación del cuerpo (posición inicial: sentado y de pie);
   • caída libre con los brazos extendidos (posición inicial: sentado y de pie);
   • caída libre de la cintura escapular elevada mientras se fijan los brazos (poniéndolos sobre un soporte).
4. La posibilidad de utilizar ejercicios para las articulaciones del hombro y del codo en su totalidad permite complicar los ejercicios de coordinación de movimientos.

El procedimiento de ejercicios terapéuticos se complementa con ejercicios con amortiguadores.

• Postura Ip: acostado boca abajo, con las piernas juntas y estiradas, brazos a lo largo del cuerpo. Estire los brazos hacia adelante, flexione los brazos, levántelos, inhale, vuelva a la postura Ip y exhale.
• Realizar movimientos con los brazos como si nadara a braza: brazos hacia adelante – inhalar; brazos a los lados, atrás – exhalar (mantener los brazos suspendidos).
• Ponte de pie a gatas. La respiración es voluntaria. Levanta el brazo derecho lo más alto posible y, al mismo tiempo, estira la pierna izquierda; inhala; vuelve a la posición de gatas y exhala. Haz lo mismo con el otro brazo y la otra pierna.
• Ponte de puntillas, levanta lentamente las manos juntas, estírate, inclinándote hacia atrás e intentando mirarte las manos, y vuelve lentamente a la posición inicial. Repite 5-6 veces.
• Flexiona los codos y junta las palmas de las manos frente al pecho, con las yemas de los dedos hacia arriba. Junta las palmas con fuerza. Repite 10 veces. Sin aflojar las palmas, gira las manos con los dedos primero hacia ti y luego en dirección contraria. Repite 10 veces.
• Colócate a medio paso de la pared y apoya las palmas de las manos contra ella. Extiende los codos a los lados, flexiona lentamente los brazos y luego estíralos, impulsándote hacia afuera. Al acercarte a la pared, gira la cabeza a la derecha y luego a la izquierda. Repite de 8 a 10 veces.
• Flexiona los brazos a la altura de los codos frente al pecho y sujeta firmemente las muñecas con los dedos. Haz movimientos bruscos con los brazos, contrayendo los músculos del pecho. Repite 10 veces.
• Ponte en cuclillas, apoyando las palmas de las manos en los asientos de dos sillas. Luego, impúlsate lentamente con las manos, levantando los pies del suelo. Repite 10 veces con descansos.
• Coloque los dedos sobre los hombros, mueva los codos hacia adelante y hacia atrás, juntando los omóplatos. Haga movimientos circulares con los hombros hacia adelante y luego hacia atrás, intentando ampliar el círculo. Repita de 4 a 6 veces en cada dirección.

5. Se está ampliando la posibilidad de utilizar ejercicios que aumenten la estabilidad del aparato vestibular. A los ejercicios propuestos anteriormente se añaden giros y rotaciones corporales más complejos al caminar y sentarse en una silla giratoria. Estos ejercicios se hacen más complejos reduciendo el área de apoyo, utilizando aparatos de gimnasia, introduciendo elementos de altura y, finalmente, incorporando la visión durante los ejercicios físicos.

Ejercicios de muestra en un disco de gimnasia:

• Ip: De pie sobre el disco con ambos pies. Girando el cuerpo a derecha e izquierda con los brazos.
• Lo mismo, sujetando la barra con las manos, lo que permite aumentar la amplitud y la velocidad de los movimientos.
• Ip: de pie, con un pie sobre el disco y las manos en la cintura, gira la pierna sobre el eje vertical.
• Ip - De pie, apoya las manos en el disco que está en el suelo. Gira el disco con las manos, girando el cuerpo lo máximo posible a derecha e izquierda.
• Ip: de rodillas sobre el disco, con las manos en el suelo. Gire el torso a la derecha y a la izquierda.
• IP: sentado sobre un disco colocado en una silla, con las manos en la cintura. Gire el disco a derecha e izquierda, girando el cuerpo y ayudándose con las piernas (sin levantar las piernas del suelo).
• Ip: sentado sobre un disco, de pie en el suelo, apoya las manos en el suelo. Sin mover las manos, gira el disco a derecha e izquierda.
• IP: De pie sobre el disco con ambos pies, inclínese hacia adelante y agárrese al soporte con las manos. Gire el disco con los pies a la derecha y a la izquierda.
• IP: de pie, con los pies sobre dos discos. Gira ambos discos con los pies simultáneamente en una dirección y luego en direcciones diferentes.
• Ip: de pie sobre los discos, tomarse de las manos. Girar el cuerpo a derecha e izquierda.

6. “Facilitación propioceptiva” (método de Y.Kabat).

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Ejercicios para los miembros superiores

1ª diagonal.

A. Movimiento de abajo hacia arriba.

La posición inicial del paciente es acostado boca arriba, con el brazo extendido a lo largo del cuerpo, la palma hacia el plano de la camilla, los dedos separados y la cabeza girada hacia el brazo.

El médico se sitúa del lado del miembro superior que trabaja, su mano (izquierda para el miembro superior izquierdo, derecha para el miembro superior derecho) agarra la mano del paciente.

El médico sujeta los dedos anular, anular y meñique de la mano del paciente entre el pulgar y el índice. Los dedos medio y anular se colocan entre el índice y el pulgar del paciente, mientras que el meñique sujeta el primer metacarpiano. La otra mano sujeta el hombro del paciente en la zona del tercio superior.

Movimiento. El hombro del paciente describe un movimiento diagonal, como si lanzara algo por encima del hombro opuesto. En este caso, el hombro se adelanta, se rota hacia afuera y se abduce: el brazo a la altura del codo se flexiona ligeramente. La cabeza del paciente gira en la dirección opuesta. Durante el movimiento, el médico opone resistencia a todos sus componentes, aumentando gradualmente la resistencia.

B. Movimiento de arriba a abajo.

Desde la posición final de la 1ª diagonal, se lleva el miembro superior a la posición inicial, realizando los mismos movimientos en orden inverso: rotación hacia adentro, extensión y abducción del hombro, pronación del antebrazo, extensión del brazo, extensión y abducción de los dedos.

El médico aplica una resistencia medida a nivel de la palma de la mano y, con la otra mano, en la superficie externa posterior del hombro del paciente.

Para los músculos que rodean la articulación del codo.

Antes de completar el movimiento de abajo a arriba, el médico resiste la flexión del brazo a la altura del codo. El movimiento se realiza siguiendo el mismo esquema, de modo que, al finalizar, la mano con los dedos flexionados quede a la altura de la oreja (lado opuesto).

Al moverse de abajo hacia arriba, se proporciona resistencia a la extensión del brazo en la articulación del codo.

2da diagonal.

A. Movimiento de arriba hacia abajo.

La posición inicial del paciente es acostado boca arriba, el brazo está extendido hacia arriba (hasta 30°), el antebrazo está en la máxima pronación posible, los dedos están extendidos.

El médico se sitúa del lado de la extremidad superior que se está trabajando. La mano del paciente se sujeta de la misma manera que en la primera diagonal. Con la otra mano, el médico ejerce resistencia sobre el hombro.

Movimiento: Se doblan los dedos, luego la mano, se lleva el antebrazo a posición de supinación, se lleva el miembro superior girado hacia adentro y doblado.

¡ATENCIÓN! Durante el movimiento, los músculos que rodean la articulación del codo deben estar relajados.

Al final del movimiento, el pulgar se flexiona y se alinea.

Así, la mano trabajadora del paciente describe un movimiento a lo largo de una gran diagonal hacia la cadera opuesta, como si agarrara algún objeto situado por encima de la cabeza para esconderlo en el "bolsillo opuesto del pantalón".

B. Movimiento de abajo hacia arriba.

Desde la posición final, la mano del paciente se lleva a la posición inicial, con extensión de los dedos, pronación del antebrazo, abducción, extensión y rotación hacia afuera del hombro.

Para los músculos que rodean la articulación del codo.

En la segunda mitad de la trayectoria del movimiento de abajo hacia arriba, se proporciona resistencia doblando el brazo en la articulación del codo de modo que el hombro se abduce a un nivel horizontal.

Desde esta posición, se reanuda el movimiento: extensión del brazo en la articulación del codo hasta la posición inicial.

Durante el movimiento inverso, se proporciona resistencia a la extensión del antebrazo.

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Para los músculos extensores y flexores de la muñeca.

Los movimientos se llevan a cabo en toda la gama de patrones y la resistencia se proporciona de acuerdo con los movimientos dentro de estos patrones.

¡ATENCIÓN! La posición central de la primera diagonal es el codo del paciente apoyado sobre el abdomen del médico, con todas las articulaciones de la extremidad ligeramente flexionadas. El médico sujeta el antebrazo del paciente con una mano.

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Para los dedos

Además de los esquemas generales, la reeducación de los movimientos de los dedos se realiza por separado, obligando a todos los músculos, especialmente a los interesados, a tensarse según su acción específica con la máxima resistencia posible.

Instrucciones metodológicas

1. La resistencia que proporcionan las manos del médico (metodólogo) no es constante y cambia en todo el volumen durante el movimiento de los músculos contraídos.
2. Siempre se da la máxima resistencia a las capacidades de fuerza de los músculos para que, superándola, los músculos realicen movimientos en la articulación.
3. Al aplicar la máxima resistencia posible, es necesario asegurarse de que la resistencia no sea excesiva, lo que provocaría el cese del movimiento en la articulación.
4. La resistencia no debe ser demasiado baja, ya que esto provocará que los músculos trabajen con mayor facilidad, lo que no ayudará a recuperar su fuerza.
5. La capacidad de fuerza de cada eslabón del acto motor complejo varía (hombro-antebrazo-mano); la fuerza de cada eslabón puede ser mayor en los músculos flexores del antebrazo, menor en los músculos flexores del hombro y muy baja en los músculos flexores de la mano. Esta circunstancia requiere una correcta distribución de la resistencia durante el movimiento complejo.
6. Al proporcionar la máxima resistencia posible, el médico (metodólogo) obliga a los músculos del paciente a trabajar durante todo el movimiento con la misma fuerza, es decir, en modo isotónico.
7. Al alternar el trabajo muscular, la tensión muscular isométrica se transforma en movimiento isotónico. Al cambiar el tipo de trabajo muscular, el médico (metodólogo) puede reducir significativamente la resistencia para facilitar al paciente cambiar rápidamente la naturaleza del esfuerzo. Al iniciar el movimiento activo (modo isotónico), el médico aumenta la resistencia al máximo.
8. La alternancia de tipos de trabajo muscular se realiza varias veces a lo largo del movimiento.