Fístulas de las glándulas salivales y sus conductos excretores: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las fístulas de la glándula salival submandibular en tiempos de paz son extremadamente raras.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

¿Qué causa las fístulas de la glándula salival submandibular?

Hay fístulas de la glándula salival submandibular, como regla, como resultado de heridas por arma de fuego de la región submandibular.

Fístulas glándulas parótidas y conductos relativamente observan con frecuencia en tiempo de paz debido a la glándula supuración, región goma parótida-flemón o proceso nomatoznogo cáncer de daños accidentales a la próstata, incluso durante las úlceras de disección e infiltrados.

Especialmente a menudo hay fístulas de la glándula parótida cuando la herida por arma de fuego se complica repetidamente por la recaída del flemón. Una consecuencia del tratamiento prolongado de dicha herida en la glándula es la epitelización del canal de la herida, en la que crece el epitelio de la piel de la cara y la glándula misma. En este caso, se forma un curso fistuloso firmemente epitelizado, asociado con la glándula o su conducto.

Síntomas de fístulas de las glándulas salivales

En presencia de una fístula de la glándula salival, los pacientes se quejan de una descarga salival más o menos intensa de la fístula, especialmente durante la ingesta de alimentos ácidos, salados y amargos.

La secreción salival fuera de la comida disminuye o cesa por completo.

Especialmente preocupa a los pacientes en el invierno (la saliva enfría la piel, moja el cuello). Se ven obligados a usar un vendaje durante todo el año o limpiar la saliva con un pañuelo. En la piel alrededor de la boca de la fístula se observa dermatitis crónica.

Objetivamente, en el área de la piel ligeramente alterada, se detecta una fístula, de la cual se libera un líquido claro y ligeramente pegajoso; a veces pequeños copos se mezclan con él.

Si el proceso inflamatorio en la glándula aún no ha terminado, la saliva tiene un tono nublado.

Fístulas locales en la mejilla o en el área de masticación, a veces, detrás del ángulo de la mandíbula inferior o en la región submandibular. La longitud del curso fistuloso es de 10-18 mm.

Hay fístulas de la glándula salival parótida y su conducto excretor. La herida del conducto excretor conduce a la formación de la fístula más resistente, difícil de tratar.

Las fístulas del conducto parotídeo pueden ser completas e incompletas. Una fístula completa se caracteriza por la obliteración completa del extremo periférico del conducto, como resultado de lo cual es imposible de transportar (incluso desde la boca hacia la fístula) incluso la sonda o mandrágora más delgada con la oliva en el extremo. Como resultado, toda la saliva se bebe afuera.

Si solo se daña la pared del conducto parotídeo, se produce una fístula incompleta, en la cual parte de la saliva se libera a la piel (fuera de la piel) y una parte a la boca. En este caso, es posible sondear el extremo periférico del conducto y llevar el extremo de la sonda a la fístula externa.

Para determinar la naturaleza de la fístula (parte o conducto glandular, completo o incompleto), se puede usar uno de los siguientes métodos.

1. Examen desde la cavidad oral de la boca del conducto o conducto parotídeo de la glándula submandibular: si una parte de la saliva entra por ella, entonces la fístula está incompleta, y viceversa.
2. Probing fistulosa hacia la boca del conducto de parótida, o a través de la boca hacia la fístula a través de la sonda ocular más delgado, un hilo de poliamida (0,2 mm de diámetro) o con un segmento de cuerda Balalaika soldadas en el extremo de la lata de oliva.
3. Sialograma de contraste de la fístula y el conducto parotídeo: si la parte periférica del conducto está conectada a la fístula, una tira de medio de contraste será visible entre ellos en la imagen. Si la fístula está asociada solo con uno de los lóbulos de la glándula, entonces en el sialograma hay una red ramificada de conductos de solo este lóbulo.
4. Introducción de una solución de azul de metileno (1-1.5 ml) en la fístula: con una fístula incompleta, la pintura aparecerá en la boca.
5. Examen funcional bidireccional de la saliva refleja en respuesta a un alimento irritante (alimento seco) o inyección subcutánea de 1 ml de pilocarpina al 1%. Con una fístula incompleta, la cantidad de saliva recogida en la cápsula será más saludable en el lado sano que en el paciente. Con una fístula completa, la saliva en el lado enfermo no entrará en la cápsula.

Diagnóstico de fístulas de las glándulas salivales

Si la fístula se localiza frente a la aurícula, es necesario diferenciarla con un meato auditivo externo rudimentario, que, como regla, termina ciegamente a una profundidad de 3-5 mm; la saliva de él no es distinguida.

Si la fístula de la glándula salival se localiza en la parte inferior del área de masticación de la parótida, se diferencia con la fístula lateral congénita de la hendidura branquial. De esta fístula, la saliva tampoco se destaca.

Con la ayuda de la radiografía de contraste con las anomalías congénitas enumeradas, hay una falta de conexión entre ellos y la glándula salival.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Tratamiento de fístulas de las glándulas salivales

El tratamiento de las fístulas de las glándulas salivales es una tarea difícil. El gran número de existentes (más de 60) tratamientos debido a la diversidad de carácter y la localización de las fístulas, así como las dificultades de una serie de intervenciones quirúrgicas radicales debido al posible riesgo de daños en el tronco o ramas del nervio facial.

Clasificación del tratamiento de las fístulas de las glándulas salivales

Grupo I: métodos "conservadores" que pueden causar la supresión o terminación prolongada o permanente de la función de la glándula parótida. Estos incluyen:

1. Métodos que conducen a la destrucción de tejido o atrofia de la glándula (aumentando la presión sobre la glándula; inyección en los aceites estériles Gland, ácido sulfúrico, alcohol, la ligadura de la ligadura de la arteria carótida externa extremo central del conducto parotídeo; renggenoobluchenie glándula);
2. Métodos DC función de terminación de la glándula (ushno nervio de escurrimiento temporal, la inyección de alcohol en la tercera rama del nervio trigémino en el agujero oval, eliminación del ganglio simpático cervical superior, una combinación de la glándula de la irradiación de rayos X y la denervación);
3. métodos para eliminar la glándula (completa o parcial su extirpación);
4. métodos de supresión farmacológica de la secreción de saliva antes de cada comida.

II grupo: métodos destinados a eliminar la fístula, pero que no previenen el flujo de saliva hacia la boca. Estos incluyen:

1. métodos de cierre mecánico sin sangre de la boca de la fístula con una placa de oro, yeso adhesivo; colodión de la fístula adhesiva; Inyección en los tejidos que rodean la fístula, parafina;
2. métodos de efectos térmicos o químicos en el paso fístula que conducen a la de cierre del lumen de la fístula (el uso de aire caliente en combinación con un masaje profundo; moxibustión fístula diatermokoagulyatorom la aguja ardor o de cauterización, ácido monobromuksusnoy, el alcohol, los cristales de nitrato de plata, un tratamiento de drogas combinación con radioterapia, y otros. );
3. métodos de cierre opaco de la fístula por medios quirúrgicos:
   • raspado de la fístula con posterior aplicación de la sutura cutánea;
   • escisión de la fístula con posterior aplicación de una sutura en la glándula, la fascia y la piel;
   • Cierre del defecto del conducto o glándula con una pieza de fascia con la aplicación de costuras ciegas sobre la fascia y la piel;
   • escisión del curso fistuloso, aplicación de una bolsa en la porción dañada de la glándula de la sutura musculoesquelética, cerrándola con un colgajo de fascia en el pie con la aplicación de una costura ciega en la piel;
   • escisión del curso fistuloso y cierre de tres capas de la fístula con solapas de fascia con costuras metálicas removibles sumergidas;
   • la imposición de una bolsa sumergida alrededor de la fístula y una costura ciega en la piel sobre la fístula (según KP Sapozhkov);
   • ligadura de la fístula mediante ligaduras sumergidas:
   • disección de la fístula y el plástico con un colgajo con una costura ciega;
   • escisión del curso fistuloso con el uso de una sutura laminar y colgajos de piel triangulares contrarios de acuerdo con Serre-A. A. Limberg o plástico por Burov.

Grupo III: métodos para cerrar las fístulas, que previenen la preservación de la función de la glándula y aseguran la salida de la saliva hacia la boca.

Entre ellos hay varios subgrupos:

1. la creación de un nuevo camino (curso) para la salida de saliva hacia la cavidad oral:
   • pinche las mejillas con hierro caliente o trocar dejando un tubo de goma en el canal;
   • pinchazo de la mejilla con dejar un hilo de seda en el canal;
   • punción doble de la mejilla con compresión del puente (desde tejidos blandos de las mejillas) con un lazo de alambre, hilo de seda, banda elástica;
   • la formación de un canal en el espesor de los tejidos blandos de la mejilla para drenar la saliva de la fístula externa hacia la boca y el oído;
   • drenaje del canal por drenaje de silicato, reforzado por una costura laminar;
   • drenaje del canal de la herida desde la cavidad oral con un tubo de metal o goma delgada (pezón) (de acuerdo con AV Klementov);
2. restauración de la integridad del conducto parotídeo dañado:
   • cosiendo los extremos del conducto sobre un catéter de polietileno;
   • cosido de los fragmentos del conducto después de la expansión preliminar de sus extremos con una cuerda o palos;
   • cosiendo partes del conducto sobre el alambre de plata;
   • movilización de la parte periférica del conducto y sutura con la central sobre el filamento de catgut;
   • cosiendo los extremos del conducto con una sutura vascular;
3. restauración de la parte periférica del conducto por medios plásticos:
   • reemplazo de la parte faltante del conducto con un segmento de la vena facial;
   • reemplazo de la parte faltante del conducto con un injerto de piel libre por AS Yatsenko-Tiersch;
   • restauración de la salida de saliva en la cavidad oral punzando la mejilla e insertando en el canal de la herida un tubo de goma elástico envuelto en un injerto epidérmico de acuerdo con Yu. I. Vernadsky;
   • reemplazo de la parte faltante del conducto con la piel de la mejilla;
   • restauración de la parte faltante del conducto con trapos de varias formas, cortados de la membrana mucosa de la mejilla, según GA Vasiliev;
4. eliminación del segmento central del conducto dañado en la superficie interna de la mejilla cosiéndola:
   • en la incisión en la membrana mucosa de la mejilla;
   • a través de una muesca en la región del margen anterior del músculo masticatorio real y frente a la rama de la mandíbula inferior;
   • en la mucosa de la mejilla entre el borde posterior del músculo masticatorio real y la rama de la mandíbula inferior;
   • formación de una vía roma en el músculo bucal y sutura del segmento central del conducto en la hendidura de este músculo;
   • inserción del extremo proximal del conducto en la membrana mucosa de la mejilla con su división preliminar en dos aletas semilunares;
5. métodos para extraer la boca de la fístula en la superficie interna de la mejilla o en el fondo de la boca:
   • trasplantar la boca de la fístula movilizada a la superficie interna de la mejilla y fijarla en esta posición con suturas a la mucosa;
   • costura de la boca de la fístula con el conducto submandibular.

[13], [14], [15]

Tratamiento de una fístula incompleta del conducto o una sola glándula parótida

Con esta forma de fístula, se pueden usar tratamientos tanto conservadores como quirúrgicos.

Métodos conservadores

La opresión de la función secretora de la glándula se logra al introducir 0.1% de sulfato de atropina en la piel (0.5 ml 2-3 veces por día) o dentro de la tintura de la belladona (5-8 gotas 30 minutos antes de las comidas). Simultáneamente, designe una dieta moderada.

Inyecciones en el canal de la fístula de alcohol, yodo alcohólico al 5% o diatermocoagulación del curso fistuloso. Como resultado, el epitelio del canal muere, se desarrolla inflamación aséptica alrededor de la fístula y como resultado, sus paredes se unen. La cauterización del canal del conducto debe combinarse con la administración de atropina o tintura de belladona.

Cauterización de la fístula. El extremo de la sonda del ojo delgado, envuelto en algodón, se humedece en el 30% de la solución de nitrato de plata y se inyecta en la fístula 2-3 veces durante una sesión, repitiéndolos cada dos días durante una semana. Si la fístula es muy estrecha y no se puede insertar la sonda en ella, caliente la punta de la sonda sobre el alcohol y sumérjalo en una varilla de nitrato de plata. Luego, alrededor de la boca aponeurótica de la fístula, se aplica una puntada de sutura, pasando por las muescas un hilo de seda (n. ° 7 o n. ° 8). Luego, la punta caliente de la sonda recubierta con una fina capa de plata se inyecta (una vez) en el canal. Un electrodo de alambre delgado del coagulante diatérmico se inserta en la fístula lo más profundo posible y la corriente eléctrica se enciende durante 2-3 segundos.

Método quirúrgico KP Sapozhkova

Bajo anestesia de infiltración 0,5% novocaína p-ron o trimecaína hacer que la piel corte ovalado alrededor de la boca de la fístula se introduce en él una sonda delgada de vientre, y ser guiado por ella, se aísla fístula a la profundidad máxima, entonces el tejido otpreparovannye fistulosa diseccionado junto con un batidor de piel ovalada , formado cuando se diseca al comienzo de la operación.

Retirándose de los bordes de la oblonga formada enrollada arriba y abajo 2-3 cm, haga la incisión de la piel a la aponeurosis.

Con se realiza aguja abruptamente curvada a través de una incisión circular (cordón de bolsa) de sutura de seda (№7 o №8) alrededor de la boca de las fístulas aponeuróticas y firmemente anudado, Herida superpuesta en suturas de catgut sumergibles, de la piel - costuras ciego vena (línea clara). Para suturas de inmersión y en bolsa de tabaco se pueden utilizar a largo nerassasyvayushiysya catgut crómico, como en el caso de toda la seda de sutura supuración efecto de la operación se reduce a cero.

Tratamiento de una nueva fístula incompleta

Con los conductos de la fístula incompletos traumáticos frescos o los lóbulos individuales de la glándula, se pueden recomendar dos métodos de AA Limberg (1938) o el método Serre-A. A. Limberg-Burov:

1. Si la fístula se incluye en relativamente pequeña cicatriz, y emite un poco de saliva, utilice la opción más fácil: la escisión de la cicatriz con curso Svishchev, la movilización de los bordes de la herida, la imposición de una soldadura de plástico y suturas anudadas convencionales en la piel; En la parte inferior de la herida, deje un área no cosida para el drenaje temporal de la saliva.
2. Si la fístula está localizada debajo del lóbulo de la oreja en el área de una cicatriz ancha, donde es imposible moverse sin dificultad las solapas triangulares que se aproximan, la porción extirpada del rumen con fístula se asemeja a la forma triangular. La superficie de la herida resultante se cubre con una piel mezclada con el método Burov; En la esquina de la herida, queda un espacio para la salida de saliva.
3. Cuando fístulas localización en extensa cicatriz su canal escindió con tejido de cicatriz, formado por dos que se opongan solapa triangular de la piel en 45 °, mientras que las heridas de sección más bajas dejan un pequeño espacio para la salida temporal de saliva /

Por lo tanto, mediante una operación por el método de AA Limberg o Serre-A. A. Limberg biológica tienden a crear tales condiciones que promuevan la curación de heridas favorable: en primer lugar, proporcionando la posibilidad de postoperatorio saliva salida temporal hacia fuera que se impide la retirada (la acumulación de saliva) superficies de la herida; en segundo lugar, la extirpación del tejido cicatricial a profundidad completa con el movimiento de los tejidos normales circundantes, en particular la piel, hacia el área del área dañada de la glándula; en tercer lugar, la exclusión en el período postoperatorio de drogas que deprimen la saliva.

Los métodos descritos son más efectivos en fístulas traumáticas recientes, en caso de una salida importante de saliva en la boca y en ausencia de fenómenos inflamatorios agudos en el campo de operación.

Con fístulas de larga duración, la operación se completa con la imposición de suturas de catgut sumergidas y en la piel mediante suturas gruesas. En el período postoperatorio, es necesario asignar fondos que reduzcan la salivación.

Tratamiento de fístulas completas crónicas del conducto parotídeo

Con este tipo de fístula salival, especialmente en el caso de su ubicación en el campo de grandes cicatrices, métodos de flujo de plástico se deben utilizar para la recreación GA Vasilyev, AV Klementovu, Yu Vernadsky, SM et al paja.

El método de GA Vasil'ev

Bajo anestesia de infiltración en la dirección horizontal hacen incisiones arqueadas que bordean la abertura del canal de fístula van respectivamente conducto parotídeo al polo delante de la herida quirúrgica se encuentra 1 cm por delante del borde anterior del propio músculo masetero .. Tejido de disección es el mejor cuando se introduce en la fístula y la multa conducto parotídeo sondas oculares

La parte central del conducto se descarta de los tejidos circundantes, cortando el área adyacente de la piel con un pasaje fistuloso que pasa a través de ella.

Desde el lado de la boca de la ranura arqueada forma mucosa anchura de la aleta lingulate bucal de aproximadamente 1 cm. La base de este colgajo deberá estar situado en el borde frontal de sí mismo músculo masetero encima de la línea de la sujeción dientes. La longitud del colgajo depende de la ubicación de la fístula.

Entre el borde anterior del músculo masticatorio real y la glándula grasa, las mejillas realizan una punción (punción) y, a través de ella, se extrae el colgajo recortado hacia la herida de la mejilla.

Extremo central otpreparovannogo diseccionar a lo largo del conducto sobre 35 mm y se sutura a la misma (delgada catgut) mucosa solapa (P. Durante superficie epitelizirovannoy de la aleta se deja una estrecha franja de goma (de guantes), que catgut sutura a la mucosa bucal.

Un defecto en la mucosa de la mejilla (donde cortar un colgajo de la misma) está cerrado por acercarse a los bordes de la herida y la superposición de las suturas de catgut manera que la aleta roscada no estaba fuertemente apretada en la parte inferior (donde la tira es un caucho).

La herida externa se cose capa por capa, y se introduce una solución de antibióticos en los tejidos circundantes, a los que la microflora de la cavidad oral del paciente operado es sensible (la sensibilidad se determina en el período preoperatorio).

Con el fin de mejorar la función secretora de las glándulas salivales después de la cirugía se recomienda para asignar el interior de 8-10 gotas de una solución al 1% de pilocarpina 3 veces al día, antes de las comidas durante los primeros 3 días para producir un masaje glándula parótida suave para liberarlo por la secreción.

La tira de goma se retira después de 12-14 días, cuando ya se ha formado un curso epitelial a su alrededor.

Método A. C. Clementova

Las incisiones ovales disecan la fístula con tejido cicatricial adyacente. En la profundidad de la herida, se perfora un bisturí estrecho (ojo) en la cavidad oral. Se inserta un tubo de caucho de drenaje (boquilla) en el orificio de perforación.

La herida externa se cierra moviendo contraflechas triangulares de la piel.

El tubo de goma se fija en la cavidad oral a los bordes de la incisión de la mucosa mediante dos suturas de seda y se deja en la herida durante 2 semanas. Durante este tiempo, la fístula interna artificial se epiteliza, después de lo cual se extrae el tubo.

En los primeros días después de la operación, la saliva puede acumularse debajo de los colgajos de piel debajo de la piel durante la comida. Para evitar esto, se recomienda aplicar un vendaje de presión después de la operación, y fijar internamente 8-10 gotas de tintura de belladona o 0.1% de sulfato de atropina 15-20 minutos antes de las comidas. Si la saliva aún se acumula, haga un ligero masaje sobre la servilleta sobrepuesta en el área operada.

El método de Yu. I. Vernadsky

El método de Yu. I. Vernadsky es similar al método de AV Klementov. La diferencia consiste, en primer lugar, en que un colgajo epidérmico delgado, pegado desde el abdomen o la mano del paciente, esté pegado al tubo de drenaje de goma (pegamento). Al mismo tiempo, la superficie externa (epitelial) de la aleta se enfrenta al caucho. En segundo lugar, para este propósito, no se toma un pezón delgado, sino un tubo más grueso y rígido, cuya luz interna es de 4-5 mm. Esto asegura el paso sin obstrucciones de la saliva hacia la boca y la adherencia firme de la superficie de la herida de la piel encolada al tubo con respecto a la perforación del canal de la herida. En tercer lugar, para controlar el paso de la saliva desde la glándula, se retira el extremo del tubo de la boca. Para evitar la entrada de saliva en el cuello y el pecho, puede colocar una almohadilla de algodón en el extremo del tubo, dentro del cual se absorbe la saliva y de la cual se evapora gradualmente.

Después de 14-16 días, se retira el tubo. Durante este tiempo, el conducto recién creado se epiteliza, pasará libremente la saliva.

Después de tal operación, no hay necesidad de recetar medicamentos que estimulen la salivación o, por el contrario, la supriman. Los antibióticos profilácticos (intramuscularmente) son obligatorios.

El método de SM Solomenniy y coautores

Se diferencia de la forma de Y. Vernadskii en que autoinjerto en lugar epidérmico se utiliza para restaurar autoinjerto venosa flujo, cosido muñón trasero con una glándula de secreción interna extremo proximal (usando nerassasyvayushegosya y agujas de sutura atraumática).

Tratamiento de heridas recién cortadas del conducto parotídeo

Con las heridas cortadas del conducto parotídeo, puede coser sus extremos de acuerdo con el método Kazanjan-Converse. Para hacer esto, deteniendo el sangrado de la herida, se inserta un catéter de polietileno delgado (Nº 24) a través de la boca del conducto parotídeo. El extremo del catéter que aparece en la herida se inserta en el fragmento proximal del conducto excretor, los fragmentos del conducto se juntan entre sí y se suturan con seda fina en la aguja atraumática. Después de eso, la herida en la cara se cose capa por capa.