Fractura del maxilar inferior: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En tiempos de paz, la incidencia de lesiones faciales es de 0,3 casos por cada 1000 personas, y la proporción de traumatismos maxilofaciales entre todas las lesiones con daño óseo en la población urbana oscila entre el 3,2 y el 8 %. Asimismo, se observan fracturas óseas faciales en el 88,2 %, lesiones de tejidos blandos en el 9,9 % y quemaduras faciales en el 1,9 % de los casos.

El número de pacientes con lesiones faciales en tiempos de paz varía entre el 11 y el 25% de todos los hospitalizados en la clínica maxilofacial, y las lesiones óseas faciales representan aproximadamente el 15,2% de todas las fracturas de huesos del cuerpo.

Las fracturas más comunes son las aisladas de la mandíbula (79,7%), seguidas de las del maxilar (9,2%), seguidas de las de los huesos nasales (4,6%), y finalmente, las de los huesos cigomáticos y arcos cigomáticos (4,1%). Solo en el 2,4% de los casos se observan fracturas de ambas mandíbulas. Entre los pacientes con fracturas de mandíbula, el 83,7% presentó lesiones aisladas en la mandíbula, el 8% en la mandíbula superior y el 8,3% presentó lesiones en ambas mandíbulas.

¿Qué causa una fractura de mandíbula?

En tiempos de paz, las fracturas de mandíbula suelen deberse a golpes y contusiones por caídas, compresión (accidentes laborales), peleas, etc. Las fracturas de mandíbula suelen ocurrir en accidentes de tráfico. En zonas rurales, pueden producirse por un golpe con el casco de un caballo, el mango de un tractor viejo, etc.

Las fracturas de mandíbula por arma de fuego son relativamente raras y suelen ser el resultado de un manejo inadecuado de armas (generalmente armas de caza), bromas de niños, etc. En los últimos años, las heridas de bala intencionales en la cara por parte de delincuentes se han vuelto más frecuentes.

Entre las causas de daños en el maxilar superior predominan también, aunque en menor medida, los traumatismos domésticos.

A veces se producen lesiones “médicas” en la mandíbula superior en forma de perforación de la parte inferior de los senos maxilares, que ocurren durante el proceso de extracción de dientes (generalmente muelas grandes o pequeñas).

Las lesiones combinadas de la mandíbula superior e inferior, así como de otras zonas del cuerpo, representan el 14% del total de lesiones mecánicas combinadas. Con mayor frecuencia, son causadas por accidentes de tráfico (52%), caídas de altura (25%) y lesiones domésticas (17%). Las lesiones laborales representan solo el 4%, las heridas por arma de fuego accidentales el 1,3% y otras causas el 0,7% de los casos.

La prevalencia de lesiones maxilofaciales en hombres respecto a mujeres (8:1, 9:1) se explica por su mayor empleo en la producción industrial y agrícola, el transporte, así como el abuso de alcohol (13,6-27,3% de los casos).

Los daños en los huesos faciales se observan con mayor frecuencia en los meses de verano-otoño, coincidiendo con el período de vacaciones y turismo, y con menor frecuencia en el invierno.

Síntomas de una fractura de mandíbula

Los síntomas de una fractura mandibular dependen del grado de desplazamiento de los fragmentos, del número de fracturas mandibulares, de la presencia o ausencia de conmoción cerebral o contusión cerebral, del daño a los tejidos blandos de la cara y de la cavidad oral, de la presencia de daños en otros huesos de la cara, de la base del cráneo, etc.

Cabe señalar que inmediatamente después de la lesión se presentan graves alteraciones bioquímicas en la sangre de las víctimas; el contenido de ATP, aluminio, titanio, transferrina, actividad de ceruloplasmina, fosfatasa alcalina y lactato deshidrogenasa total aumenta proporcionalmente a la gravedad de la fractura y, en consecuencia, al estado general del paciente (VP Korobov et al., 1989). Todas estas y otras circunstancias (edad, antecedentes patológicos) explican que, en la mayoría de los pacientes, las fracturas de mandíbula inferior se caractericen por una evolución clínica significativamente grave, especialmente cuando la integridad ósea se ve comprometida en dos, tres o más sitios, se produce una conmoción cerebral o se produce una rotura y aplastamiento de los tejidos blandos perimaxilares. Por lo tanto, es necesario recopilar la anamnesis con mucho cuidado y detalle (del paciente o su acompañante), utilizando todos los documentos disponibles: un certificado, un extracto de la historia clínica, una derivación y un informe de accidente laboral.

En caso de fracturas simples de mandíbula inferior, los pacientes se quejan de dolor que aparece inmediatamente después de la lesión, incapacidad para cerrar los dientes, dificultad para hablar, alteración de la masticación y pérdida de la sensibilidad superficial de la piel facial y la mucosa oral. En caso de lesiones más graves (dobles, triples o múltiples), se añaden dificultades para tragar, especialmente en decúbito supino, e incluso para respirar.

Al recopilar la anamnesis de una víctima en estado de ebriedad, es necesario tener en cuenta posibles imprecisiones (intencionadas o no) en cuanto al momento, las circunstancias de la lesión, la duración de la pérdida de consciencia, etc. Cabe recordar que, para el trabajo posterior del representante de los órganos de investigación, se debe registrar en la historia clínica la siguiente información: el momento exacto de la lesión; el apellido, nombre y patronímico de la persona que causó la lesión y los testigos; dónde, cuándo, quién proporcionó los primeros auxilios y su naturaleza; qué medicamentos tomó la víctima por vía oral, subcutánea o intramuscular, etc.

Cuando un paciente con una lesión complicada (osteomielitis, sinusitis, hematoma supurante, flemón, neumonía, etc.) ingresa en el hospital, es necesario averiguar cuándo surgió la complicación, qué medidas se tomaron, dónde y quién las tomó. Al mismo tiempo, el médico debe observar una delicadeza deontológica, especialmente al examinar a un paciente grave con fiebre alta, dificultad para respirar o hablar, etc. La anamnesis debe recopilarse lo antes posible para evitar que el estado del paciente empeore y no perder el tiempo necesario para tomar medidas efectivas contra las complicaciones.

Síntomas de una fractura de mandíbula inferior:

1. asimetría facial debido a edema de tejidos blandos o hemorragia en el área de la fractura sospechada;
2. dolor al palpar el hueso;
3. por regla general, en distintos grados, se observa un desplazamiento y una movilidad pronunciados de los fragmentos (con un examen bimanual cuidadoso);
4. maloclusión;
5. aumentando la excitabilidad eléctrica de los dientes.

Si el paciente presenta lesiones no solo en la mandíbula y la cara, sino también en otros órganos, la exploración debe realizarse junto con los especialistas necesarios (otorrinolaringólogo, oftalmólogo, neurólogo, terapeuta, etc.) para minimizar el tiempo de exploración antes de brindar la asistencia cualificada necesaria. La exploración, la palpación y el sondaje de heridas y fístulas deben realizarse en el vestuario, observando estrictamente las normas de asepsia y antisepsia, y procurando evitar al paciente el mayor daño posible.

La inspección nos permite determinar:

1. la naturaleza de la asimetría facial - debida a daño a los huesos y tejidos blandos, hematoma, infiltrado o edema (cuyos límites, así como la maloclusión, deben describirse claramente en la historia clínica);
2. la presencia de rupturas en la mucosa de las encías, lengua y suelo de la boca;
3. acumulación de coágulos de sangre en la cara, la boca y las fosas nasales;
4. Fuga de líquido cefalorraquídeo por los oídos y la nariz.

Mediante la palpación, es posible determinar la causa de la asimetría facial (edema, desplazamiento de fragmentos óseos, infiltrado, flemón, absceso, enfisema). La siguiente maniobra de palpación permite detectar una fractura mandibular: el pulgar de la mano derecha del médico debe cubrir la mitad derecha del cuerpo mandibular y el índice la izquierda; con una ligera presión sobre el mentón, se siente dolor en la zona de la fractura del cuerpo, ángulo o rama mandibular. Al introducir los dedos índice en los conductos auditivos externos del paciente (con la superficie palmar de las falanges distales hacia adelante) y pedirle que abra y cierre la boca o desplace el mentón a izquierda y derecha, el médico puede determinar el grado y la simetría de la movilidad de las cabezas mandibulares. Si no se palpa una de ellas bajo el dedo, esto indica una luxación anterior mandibular o una fractura-luxación del proceso condilar. En caso de luxación bilateral, no se palpan las cabezas de la mandíbula inferior de ambos lados.

Los datos obtenidos durante una exploración objetiva del paciente (inspección, palpación, tonometría, termometría, determinación del pulso, auscultación, percusión, etc.) se incorporan a la historia clínica. Tras establecer un diagnóstico preliminar, el médico prescribe estudios adicionales (si es necesario) y el tratamiento correspondiente.

Dado que las fracturas de la mandíbula inferior a menudo se combinan con una conmoción cerebral o una contusión grave o leve del cerebro, todo paciente con una fractura de mandíbula inferior debe ser consultado por un neurólogo.

Al examinar a un paciente con una lesión maxilofacial, se debe prestar atención al pulso y la presión arterial. En estos casos, síntomas como alteración de la consciencia, amnesia, cefalea, mareos, náuseas y vómitos pueden utilizarse para sospechar una lesión craneoencefálica.

Además, los pacientes con fracturas de la mandíbula inferior a menudo experimentan neuritis traumática de las ramas del nervio trigémino, que es causada por cambios degenerativos en las fibras nerviosas y se caracteriza por parestesia, hiper o anestesia de los dientes, labio inferior, etc.

A largo plazo, la neuritis traumática suele provocar destrucción ósea, tanto en la zona de fractura como en zonas alejadas. Por lo tanto, la detección temprana (mediante métodos de examen neurológico y electroodontodiagnóstico) y el tratamiento de los trastornos neurológicos son de suma importancia.

No es menos importante determinar la sensibilidad de la microflora a los antibióticos en el caso de una fractura abierta, ya que todas las fracturas de la mandíbula inferior dentro del arco dentario inferior están infectadas con microflora patógena de la cavidad oral, principalmente estafilococos y estreptococos, que en la mitad de los pacientes son resistentes a los fármacos bacteriostáticos.

Clasificación de las fracturas de la mandíbula

Las fracturas no por arma de fuego de la mandíbula inferior pueden ser abiertas hacia el exterior y hacia la cavidad oral. Las fracturas localizadas dentro de la arcada dentaria suelen ser abiertas hacia la cavidad oral como resultado de una ruptura de la encía adyacente al proceso alveolar. También pueden ser cerradas, especialmente si se localizan dentro de la rama de la mandíbula inferior.

Se distinguen los siguientes tipos de fracturas: completas e incompletas (fisura); simples, dobles y múltiples; unilaterales y bilaterales; lineales y conminutas; con presencia de dientes en los fragmentos y en ausencia de dientes. Las fracturas no por arma de fuego casi nunca se acompañan de la formación de un defecto en la sustancia ósea.

Según la literatura y nuestra clínica, las fracturas de la mandíbula inferior ocurren con mayor frecuencia en la zona de sus ángulos (57-65%), procesos condilares (21-24%), premolares y caninos (16-18%), molares grandes (14-15%) y más raramente en la zona de los incisivos.

En la práctica, una fractura de la mandíbula inferior puede ocurrir en cualquier parte de ella, por lo tanto, la representación esquemática de la localización predominante de las fracturas de la mandíbula inferior en el área del ángulo y las aberturas mentonianas, así como otros lugares de “menor resistencia” debe reconocerse como condicional.

La alta frecuencia de fracturas en la zona de los cóndilos y los ángulos mandibulares se explica por la prevalencia actual de traumatismos domésticos, en los que el impacto se produce principalmente en la zona del mentón y los ángulos mandibulares, es decir, en las direcciones anteroposterior y lateral. La mandíbula es un hueso plano, pero es imposible hablar de zonas de menor resistencia en sus secciones individuales basándose únicamente en su estructura anatómica, sin tener en cuenta la dirección y el lugar de aplicación de la fuerza traumática.

La mandíbula inferior tiene forma de arco; en la zona de los ángulos, las muelas mayores, las ramas y las bases de los procesos condilares, su sección transversal es muy delgada, y en dirección anteroposterior, la sección transversal de estas áreas es casi tres veces mayor. Por lo tanto, con golpes laterales, es posible una fractura de la mandíbula en los lugares indicados, incluso aplicando una fuerza relativamente pequeña. Con golpes laterales en la zona del ángulo, la muela del juicio debilita la resistencia de esta zona ósea, mientras que con golpes dirigidos de adelante hacia atrás, por el contrario, aumenta su fuerza, ejerciendo presión.

La región canina es el lugar de menor resistencia de la mandíbula inferior sólo durante los impactos laterales, ya que debido a la longitud significativa de la raíz, la masa de sustancia ósea aquí se reduce, especialmente en los lados lingual y vestibular.

Al ser golpeado de adelante hacia atrás, el canino, al igual que la muela del juicio, “trabaja” por compresión, aumentando la resistencia del hueso y resistiendo la fuerza mecánica del impacto.

La región de la parte superior del proceso condilar, cuya sección transversal es más ancha que la anteroposterior, presenta poca resistencia a los impactos dirigidos de adelante hacia atrás. Con impactos laterales, las fracturas son muy poco frecuentes; suelen localizarse en la base del proceso condilar y tienen una dirección oblicua: de arriba a abajo y de adentro hacia afuera, es decir, se corresponden con la estructura y la dirección de las capas corticales de esta zona.

Así, los procesos condilares (zona de la base y cuello), los ángulos del maxilar inferior y los alvéolos de los dientes 83|38 son los menos resistentes a los impactos anteroposteriores y laterales.

En una lesión laboral, el objeto traumático se mueve a una velocidad mucho mayor que en una lesión doméstica. Por lo tanto, la mandíbula inferior se daña directamente en el punto de aplicación de la fuerza, y sus demás partes, debido a la inercia, no sufren deformaciones significativas que provoquen fractura, rotura o compresión. Por ello, las fracturas laborales suelen ser directas, con aplastamiento de una sección de la mandíbula. Si la acción traumática es relativamente lenta (compresión mandibular), la fractura se produce como en una lesión doméstica, es decir, no solo en el punto de aplicación de la fuerza, sino también en zonas distantes, incluso en el lado opuesto (fracturas reflejas).

La fractura traumática (de etiología doméstica o de otro tipo) de la mandíbula inferior a veces se produce en zonas con resistencia reducida debido a la destrucción ósea por los procesos patológicos mencionados anteriormente; las fracturas en el área de, por ejemplo, un quiste radicular pueden ser lineales o conminutas.

Es muy importante determinar si la fractura de mandíbula inferior es única o múltiple, ya que las fracturas múltiples (dobles, triples, etc.) son especialmente difíciles de tratar. Las fracturas únicas ocurren en el 46,7%, las dobles en el 45,6% (en la gran mayoría, una fractura a la derecha y otra a la izquierda), las triples en el 4,7% y las múltiples en el 2,1% de las víctimas; las fracturas aisladas del proceso alveolar representan el 0,9% de los casos. En cuanto a las víctimas con lesiones combinadas en la cara, mandíbulas y otras áreas del cuerpo, entre ellas, las personas con fracturas de mandíbula inferior representan solo el 12,7%, mandíbulas superiores - 10,3%, ambas mandíbulas - 4,5%, huesos cigomáticos - 12,4%, huesos nasales - 4,8%, y solo tejidos blandos de la cara, dientes, lengua - 55,3%.

Las fracturas únicas de la mandíbula inferior generalmente se localizan entre los dientes 7º y 8º, en la zona de las comisuras, los procesos condilares, entre el 2º y 3er diente.

Las fracturas dobles son más frecuentes en la zona del proceso canino y condilar, canino y ángulo mandibular, premolares y ángulo mandibular.

Las fracturas triples se localizan con mayor frecuencia en la zona de ambos procesos condilares y en la zona del canino, o en ambos procesos condilares y entre los incisivos centrales.

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Diagnóstico de una fractura de mandíbula inferior

El diagnóstico se basa en determinar la localización de la fractura y la naturaleza del desplazamiento de los fragmentos; el desplazamiento depende del grado de desequilibrio de la tracción de los músculos masticatorios, la dirección del espacio de la fractura, el número de dientes restantes en los fragmentos de la mandíbula y otros factores.

Para aclarar el diagnóstico de una fractura de mandíbula, es necesario realizar una radiografía en dos proyecciones (anteroposterior y lateral) o una ortopantomografía. Este examen es especialmente importante en caso de fracturas de los procesos condilares, ramas y ángulos de la mandíbula, ya que las fracturas de esta localización ocurren en una de cada dos o tres víctimas y suelen estar mal definidas en las radiografías, superponiéndose a las vértebras cervicales, la rama de la mandíbula y los huesos de la base del cráneo.

En muchos casos de fracturas del proceso condilar, el diagnóstico correcto se establece solo después del examen radiográfico del paciente; cuanto más alta esté la línea de fractura en el proceso, más indicativa será la radiografía capa por capa.

Para aclarar la naturaleza de la fractura y la enfermedad del proceso condilar de la mandíbula inferior, es muy útil utilizar (EN Ryabokon, 1997) la tomografía computarizada en el aparato SRT-100, y visualizar la articulación temporomandibular en el tomógrafo de resonancia magnética Obraz-1 (fabricante - NPO Agregat).

En caso de daño aislado del proceso alveolar sólo se desplazan zonas limitadas del arco dentario, lo que se detecta fácilmente mediante radiografía intraoral.

Al diagnosticar una fractura de mandíbula, es necesario determinar con precisión su ubicación, naturaleza (lineal, conminuta) y presencia o ausencia de desplazamiento de fragmentos óseos. Es inaceptable, por ejemplo, formular el diagnóstico como: "fractura del cuerpo del maxilar inferior derecho", "fractura central del maxilar inferior", "fractura del maxilar superior", etc. El diagnóstico siempre determina el método de tratamiento. Algunos entienden el término "fractura central" como una fractura entre los incisivos centrales, mientras que otros, como una fractura dentro de los cuatro incisivos. ¿Dónde comienza y dónde termina el cuerpo de la mandíbula? Según la anatomía, el cuerpo de la mandíbula abarca toda su parte horizontal desde la esquina izquierda hasta la derecha. Algunos autores creen que el cuerpo de la mandíbula comienza en el canino y termina en la muela del juicio. En cuanto a las fracturas en la sección del mentón del cuerpo de la mandíbula, a menudo se denominan fracturas centrales.

Dependiendo de la localización se deben distinguir los siguientes tipos de fracturas.

1. mediana - que pasa entre los incisivos centrales;
2. incisivo - entre el primer incisivo y los incisivos laterales;
3. canino - que corre a lo largo de la línea del diente canino;
4. mental - que pasa a nivel del agujero mental;
5. cuerpo de la mandíbula: con mayor frecuencia dentro de los alvéolos de los dientes 5.º, 6.º y 7.º y en el borde medial del alvéolo del octavo diente;
6. angular, es decir, que pasa detrás o cerca del alvéolo del octavo diente inferior, es decir, dentro del tercio inferior de la rama mandibular;
7. ramas de la mandíbula - dentro de sus tercios medio y superior;
8. base del proceso condilar;
9. cervical, o de cuello, pasando por la zona del cuello del proceso condilar de la mandíbula inferior;
10. fractura-luxación: combinación de una fractura del proceso condilar con una luxación de la cabeza de la mandíbula inferior;
11. coronario - en la zona del proceso coronoideo de la mandíbula inferior.

Una vez nombrada la fractura de la mandíbula inferior, es necesario especificar su localización entre paréntesis utilizando la designación convencional del diente por cuyo alvéolo pasa, o de los dientes entre los que se localiza el espacio de fractura.

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