Fracturas del maxilar inferior en niños: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La fractura de la mandíbula inferior se observa con mayor frecuencia en niños de 7 a 14 años, es decir, durante un período de especial movilidad y actividad, cuando se reabsorben las raíces de los dientes de leche y se forman las raíces de los dientes permanentes.

Con menos frecuencia, se observa una fractura de mandíbula inferior entre los 15 y los 16 años, cuando la actividad de los niños está algo reducida, la mordida definitiva ya se ha formado, pero aún no tienen muelas del juicio. Con mucha menos frecuencia, las fracturas de mandíbula inferior ocurren en niños de 3 a 6 años, cuando la dentición de leche ya ha terminado y aún no han comenzado a salir los dientes permanentes.

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¿Qué causa la fractura de mandíbula en los niños?

Las fracturas en las niñas se observan como resultado de lesiones accidentales con la misma frecuencia en todos los grupos de edad.

Las causas de las fracturas de mandíbula inferior son: contusiones, golpes; caídas de árboles, techos, escaleras, vallas; atropellos por vehículos (coches, carretas, etc.). Las fracturas más graves en niños se producen por atropellos, deportes y accidentes en la calle.

Un número significativo de niños con fracturas mandibulares sufren lesiones cerebrales traumáticas, fracturas óseas o daños en los tejidos blandos de las extremidades y el tronco.

Diagnóstico y síntomas de una fractura de mandíbula inferior en niños.

Es difícil diagnosticar fracturas de mandíbula inferior en niños, ya que no siempre es posible establecer contacto con ellos. Además, la reacción del niño a la lesión es inadecuada, pero sus características adaptativas son más pronunciadas. Por lo tanto, los niños con fracturas de mandíbula inferior prestan atención principalmente a la dificultad de movimientos, el dolor al hablar y la deglución. Es difícil juzgar la presencia de fracturas por su apariencia, ya que la hinchazón aumenta rápidamente en los niños, suavizando la forma de la cara, característica de un tipo particular de fractura. Por lo tanto, es mucho más fácil diagnosticar una fractura en las primeras horas después de la lesión, es decir, antes del desarrollo del edema facial (ya que la hinchazón del tejido no permite el diagnóstico palpatorio del daño óseo), cuando todos los síntomas fiables de una fractura de mandíbula inferior en niños se detectan fácilmente: movilidad anormal de la mandíbula, crepitación, desplazamiento de fragmentos óseos, maloclusión (si los dientes ya han erupcionado) y salivación profusa.

En caso de inflamación tisular significativa, se realiza una radiografía. Sin embargo, en caso de fractura o fisura subperióstica, especialmente en la zona del ángulo o rama mandibular, esta podría no proporcionar información precisa. En estos casos, se recomienda realizar la radiografía en varias proyecciones. Debe tenerse en cuenta que, dependiendo de la dirección de los rayos, la imagen de la ubicación de los fragmentos se distorsiona hasta cierto punto, y su desplazamiento en la radiografía parece menos significativo que en la realidad. Al interpretar la radiografía, es necesario prestar atención a la relación entre las líneas de fractura y los rudimentos de los dientes permanentes, ya que el desplazamiento de los rudimentos dentales por los fragmentos puede provocar posteriormente su muerte o anomalías en la erupción de los dientes permanentes.

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Clasificación de la fractura mandibular en niños

KA Melnikov divide las fracturas de la mandíbula inferior en los siguientes grupos.

I. Fracturas del cuerpo:

• A. Solteros:
  • zona central;
  • sección lateral;
  • áreas de esquina.
• B. Doble:
  • zona central;
  • sección lateral;
  • Sección central, lateral o zona de esquina.

II. Fracturas de ramas:

• A. Solteros:
  • ramas propiamente dichas;
  • proceso condilar;
  • proceso coronoideo.
• B. Doble:
  • ramas propiamente dichas;
  • la rama real, proceso condilar o coronoideo.
• C. Bilateral:
  • ramas propiamente dichas;
  • cuellos de la mandíbula inferior.

III. Fracturas combinadas de cuerpo y rama:

• A. Unilateral y bilateral:
  • cuerpos y ramas de la mandíbula;
  • cuerpo y proceso condilar o coronoideo.

Las fracturas de los procesos condilares en niños se clasifican no solo por características anatómicas ("altas", "bajas"), sino también por el grado de desplazamiento de los fragmentos (AA Levenets, 1981), y GA Kotov y MG Semenov (1991), basándose en los intereses de la elección correcta del método de tratamiento y la predicción de posibles deformaciones de la cara del niño en el futuro, los dividen por la presencia o ausencia de daño al periostio, así como por la magnitud del ángulo de deformación del proceso ("insignificante" - hasta 25-30 °; "significativo" - más de 30 ° indica la presencia de una fractura-luxación) y por el nivel de la línea de fractura ("alta" o "baja").

En los niños, las fracturas simples del cuerpo de la mandíbula (en la zona central) son las más frecuentes; mucho menos frecuentes son las fracturas dobles del cuerpo y las fracturas combinadas del cuerpo y la rama.

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Tratamiento de la fractura de mandíbula inferior en niños

El tratamiento de los niños con fracturas de la mandíbula inferior debe comenzar con profilaxis antitetánica, tratamiento quirúrgico primario con fijación inmediata de los fragmentos y prescripción de un ciclo de terapia intensiva con antibióticos de amplio espectro.

La elección del método de inmovilización de los fragmentos está determinada por la ubicación y la naturaleza de la fractura (lineal, conminuta, múltiple con desplazamiento de fragmentos, etc.), la edad del niño, la presencia de dientes estables en los fragmentos de la mandíbula, el estado general de la víctima, etc.

En niños menores de 3 años, debido a la imposibilidad de usar férulas de alambre, se utilizan capuchones, fabricados tanto fuera como dentro del laboratorio. Las impresiones deben tomarse con masa de impresión, no con yeso.

Si no hay dientes en la mandíbula, la férula gingival se combina con un vendaje tipo cabestrillo. En niños menores de un año, la mandíbula se consolida en 2,5 a 3 semanas. Durante este período, el niño usa una férula y come alimentos líquidos.

Si en la mandíbula hay dientes individuales, se utilizan como soporte; la férula-protector bucal está hecha (según el método de RM Frigof) de plástico de endurecimiento rápido.

En caso de fracturas en niños de 3 a 7 años, en algunos casos se pueden utilizar férulas metálicas de aluminio fino para tracción intermaxilar o fijación de una sola mandíbula (según el método SS Tigerstedt).

La fijación extraoral con dispositivos, como la osteosíntesis abierta, solo debe utilizarse en niños en caso de defectos del cuerpo mandibular o cuando sea imposible ajustar y fijar los fragmentos mandibulares de otra manera. En este caso, es necesario extremar la precaución, manipulando únicamente en la zona del borde del cuerpo mandibular para no dañar los rudimentos dentales ni las raíces no formadas de los dientes erupcionados.

Según la experiencia de nuestra clínica, se puede suponer que en caso de fracturas de los procesos musculares con un acortamiento de la rama mandibular de más de 4-5 cm, está indicada la osteosíntesis indirecta (extrafocal) utilizando dispositivos para el tratamiento de fracturas de la mandíbula inferior, que permiten la extracción y fijación de fragmentos.

NI Loktev et al. (1996) en caso de fractura del proceso condilar con dislocación de la cabeza articular realizan una osteotomía vertical de la rama de la mandíbula, retiran su fragmento posterior y la cabeza articular de la herida, realizan (fuera de la herida quirúrgica) una fijación intraósea de los fragmentos con un alfiler y fijan el reimplante a la rama con suturas de alambre de 1-2.

La osteosíntesis con clavos metálicos utilizando el dispositivo AOCh-3 está indicada en niños con un número insuficiente de dientes durante su recambio, con fracturas bilaterales del maxilar inferior, con fracturas con interposición muscular entre fragmentos, así como con fracturas conminutas o mal consolidadas. Las complicaciones tras la osteosíntesis percutánea con clavos metálicos son dos veces menos frecuentes, y la estancia hospitalaria es menor (en promedio, 8 días menos) que con el tratamiento conservador. Además, el uso de clavos no afecta la consolidación de la fractura, las zonas de crecimiento ni el desarrollo de los rudimentos dentales.

Se ha observado que la regeneración ósea en el espacio de la fractura ocurre más rápidamente en los casos en que la fractura se localiza lejos del germen dentario; sin embargo, si en el momento de la reducción de los fragmentos se compromete su integridad, el germen se infecta, y esto puede conducir a la formación de un quiste o al desarrollo de una osteomielitis traumática.

El tratamiento de las fracturas combinadas de mandíbula se realiza según los mismos principios que en los adultos, sin embargo, en los niños es más a menudo necesario recurrir a la aplicación de una sutura ósea o fijación de clavos en la mandíbula inferior, ya que es difícil aplicar férulas dentales debido al pequeño tamaño de las coronas de los dientes.

La mandíbula superior debe fijarse con una férula de plástico individual con radios finos extraorales en forma de bigotes y ganchos, que permiten la tracción intermaxilar mediante férulas de plástico con ganchos aplicadas a la mandíbula inferior (por ejemplo, según VK Pelipas).

Resultados y complicaciones en el tratamiento de niños con lesiones faciales, dentales y mandibulares

Si el tratamiento especializado se inicia a tiempo (dentro de las primeras 24-48 horas tras la lesión) y se elige correctamente el método, la recuperación se produce en el plazo habitual (de 2,5 a 8 semanas, dependiendo de la complejidad de la fractura).

Si el tratamiento no se realiza a tiempo o es incorrecto, pueden presentarse complicaciones tempranas o tardías (osteomielitis, maloclusión, deformaciones del contorno mandibular, rigidez mandibular, anquilosis, etc.). Cabe recordar que en niños menores de un año, las férulas deben mantenerse de 2,5 a 3 semanas; en niños de 1 a 3 años, de 3 a 4 semanas; de 3 a 7 años, de 3 a 5 semanas; de 7 a 14 años, de 4 a 6 semanas; y en mayores de 14 años, de 6 a 8 semanas.

La duración de la fijación está determinada por la naturaleza de la fractura y el estado general del niño.

Un resultado favorable del tratamiento inmediatamente después de una fractura no siempre se mantiene en el futuro, ya que durante el desarrollo de los dientes y la mandíbula inferior del niño, puede detectarse un retraso en la erupción de dientes individuales, el desarrollo de parte o la totalidad de la mandíbula debido a daños en la zona de crecimiento en el momento de la lesión, osteosíntesis o una complicación inflamatoria (osteomielitis mandibular, artritis, sinusitis, cigomatitis, flemón, anquilosis, etc.). Pueden formarse cicatrices rugosas en la zona de la lesión, lo que inhibe el desarrollo de los tejidos blandos y los huesos faciales.

Todo esto conduce a una maloclusión y deformidad del contorno facial, requiriendo tratamiento de ortodoncia o quirúrgico en combinación con una compensación ortopédica de los elementos perdidos del sistema masticatorio.

Los datos observacionales de numerosos autores confirman la ventaja del tratamiento quirúrgico de las fracturas-luxaciones del proceso condilar sobre el tratamiento conservador (ortopédico).

Prevención de complicaciones en fracturas de mandíbula inferior en niños

La prevención de complicaciones en las fracturas de la mandíbula inferior en los niños debe estar dirigida a prevenir complicaciones de naturaleza inflamatoria, trastornos del crecimiento y desarrollo de la mandíbula inferior y trastornos del desarrollo y erupción de los rudimentos de los dientes permanentes.

I. La prevención de las complicaciones postraumáticas de carácter inflamatorio incluye las siguientes medidas:

1. Anestesia local (conducción o infiltración) inmediatamente después de la lesión e inmovilización temporal (transporte) de los fragmentos.
2. Si es posible, se procede a la alineación temprana de los fragmentos de mandíbula y a su fijación con vendajes, cabestrillo, gorro y otros dispositivos, con inmovilización permanente retardada (debido al estado general extremadamente grave de la víctima) de los fragmentos.
3. Sutura temprana de encías dañadas (según esté indicado).
4. Fijación temprana de fragmentos de mandíbula inferior mediante dispositivos y métodos que no produzcan traumatismos adicionales al maxilar inferior, trastornos circulatorios y de inervación (fijación mediante protectores bucales, férulas dentales, ligadura de alambre, cabestrillo de mentón, sutura envolvente con férula dentogingival, osteosíntesis sin cortar el periostio ni todos los tejidos blandos en los extremos de los fragmentos).
5. Medidas antiinflamatorias: saneamiento de la cavidad bucal (extracción de dientes temporales y permanentes con caries complicadas del espacio de fractura, tratamiento de dientes temporales y permanentes con caries no complicadas, higiene bucal), enjuague del espacio de fractura con soluciones antisépticas, bloqueos antibióticos-novocaína (localmente), antibióticos (por vía oral, intramuscular o intravenosa); terapia desensibilizante, medidas de fisioterapia.
6. Normalización de la circulación sanguínea y de la inervación alteradas en la zona de la lesión mediante tratamiento farmacológico (heparina, proserina, dibazol, tiamina, pentoxilo y otros fármacos), aplicación de medidas fisioterapéuticas (magnetoterapia), terapia de ejercicios, estimulación eléctrica de corriente continua o aplicación del método de estimulación eléctrica biocontrolada.
7. Terapia dietética.

Los cambios bioquímicos en la sangre de adultos con fractura de mandíbula inferior, identificados por VP Korobov et al. (1989) (y enumerados en el capítulo 1), son especialmente pronunciados en niños. Por lo tanto, como señalan los autores, el uso de coamida (en el tratamiento complejo pediátrico) es especialmente útil, ya que promueve la aceleración de la fusión de los fragmentos óseos. La dosis de este fármaco, administrado por vía oral tres veces al día, debe determinarse según el peso del niño. También se puede recetar feramida, pero la coamida normaliza las alteraciones bioquímicas con mayor intensidad que la feramida.

II. La prevención de los trastornos postraumáticos del crecimiento y desarrollo de la mandíbula inferior implica varios puntos:

1. Es posible realizar una alineación temprana de los fragmentos de la mandíbula inferior en caso de fracturas en la zona del cuerpo y el ángulo para restaurar la forma anatómica correcta y utilizar dispositivos de ortodoncia para asegurar los fragmentos y alinearlos en la posición correcta si es imposible alinearlos manualmente.

• A. Después de la correcta reubicación de los fragmentos, se recomienda realizar exámenes preventivos dos veces al año; si se detectan desviaciones en el desarrollo de la mandíbula inferior y maloclusión, se prescribe el tratamiento de ortodoncia más temprano posible.
• B. Cuando los fragmentos se fusionan en una posición incorrecta, el tratamiento de ortodoncia se realiza ya sea después de retirar los aparatos y dispositivos que fijan los fragmentos, o se realiza inmediatamente después de la refracción.
• B. La duración del tratamiento de ortodoncia se determina según la naturaleza de la deformación de la mandíbula inferior y el estado de la mordida: tras la restauración de la mordida primaria y la forma de la mandíbula, se interrumpe el tratamiento de ortodoncia, pero se realiza observación en el dispensario hasta el período de formación de la mordida permanente; la necesidad de repetir el tratamiento de ortodoncia se decide en etapas posteriores de observación, según el desarrollo de la mandíbula inferior y la ubicación de los dientes permanentes en erupción.
• G. Hasta que se forme la mordedura permanente, es necesaria la observación 1-2 veces al año hasta que las víctimas alcancen los 15 años de edad.

2. El uso de métodos ortopédicos de fijación de la mandíbula inferior con tratamiento de ortodoncia precoz y carga funcional en caso de fracturas del proceso condilar (sin desplazamiento de fragmentos o con desplazamiento menor de los mismos y luxación parcial de la cabeza de la mandíbula inferior).

• A. Los dispositivos de ortodoncia se aplican inmediatamente después de la lesión o 2-3 semanas después de la misma durante hasta un año.
• B. Durante la fijación ortopédica, es necesario lograr un desplazamiento anterior de la mandíbula inferior para reducir la carga sobre la cabeza articular en formación, mantenerla en la posición correcta y activar los procesos de osteogénesis endocondral.
• B. Se realiza un aumento en la duración del tratamiento de ortodoncia o la designación de un curso repetido según las indicaciones, dependiendo de la
  efectividad de las medidas realizadas en el período postraumático.
• G. Para los tipos indicados de fracturas del proceso condilar en niños, se recomienda observación en el dispensario a largo plazo hasta que alcancen los 12-15 años de edad con examen cada 6 meses.

3. Aplicación de métodos de tratamiento quirúrgico para fracturas del proceso condilar con dislocación de su cabeza o fracturas conminutas de la cabeza: osteosíntesis, aplicación percutánea del aparato diseñado por MM Solovyov et al. para realizar osteosíntesis de compresión-distracción, reimplantación de la cabeza con sutura de la cápsula articular y sutura del músculo pterigoideo lateral según NA Plotnikov, injerto óseo del proceso condilar con prescripción temprana de tratamiento de ortodoncia y carga funcional.

• A. Se recomienda un abordaje retromandibular al proceso condilar sin separar los músculos masetero y pterigoideo medial.
• B. Tratamiento de ortodoncia.

4. Conservación de los rudimentos dentales si están presentes en la zona de la fractura maxilar inferior. Los rudimentos deben extraerse como máximo 3-4 semanas después de la lesión en caso de inflamación purulenta persistente en la zona de la fractura (como resultado de la necrosis del rudimento dental), confirmada mediante radiografía.

III. La prevención de los trastornos postraumáticos del desarrollo y erupción de los rudimentos dentarios permanentes comprende las siguientes etapas.

1. alineación de los fragmentos de mandíbula en la posición correcta;
2. terapia antiinflamatoria;
3. observación y tratamiento ambulatorio por un ortodoncista en caso de problemas con la erupción y posicionamiento de los dientes;
4. terapia remineralizante, uso de preparados de flúor o barniz de flúor para el tratamiento de los dientes;
5. Monitoreo del desarrollo del sistema nervioso dental mediante datos de electroodontodiagnóstico.

Para implementar las recomendaciones para la prevención de complicaciones postraumáticas en fracturas de mandíbula inferior en niños, es necesario realizar las siguientes medidas:

1. organización de salas de rehabilitación en clínicas odontológicas infantiles regionales (provinciales), urbanas e interdistritales o en departamentos infantiles de clínicas odontológicas en ciudades y grandes centros regionales;
2. Estudio de las secciones de atención de urgencias a niños con lesiones en mandíbulas y dientes en hospitales regionales, provinciales y urbanos (cursos de especialización en odontología quirúrgica y cirugía maxilofacial);
3. Organización en las ciudades de subordinación republicana y regional (oblast) de departamentos maxilofaciales pediátricos para pacientes hospitalizados con el fin de proporcionar atención especializada;
4. Organización de oficinas para la prestación de atención quirúrgica de emergencia a niños en hospitales de subordinación regional (oblast) que tengan un departamento maxilofacial para pacientes hospitalizados;
5. Capacitar a los dentistas para trabajar en el departamento maxilofacial pediátrico de pacientes hospitalizados en la residencia clínica de los departamentos de odontología pediátrica;
6. Organización de ciclos de visitas de especialización en odontopediatría y ortodoncia para cirujanos maxilofaciales del estado, región y territorio.