Fracturas del cuerpo del húmero: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Código CIE-10

S42.3. Fractura de la diáfisis del húmero.

Epidemiología de la fractura de la diáfisis humeral

Las fracturas de la diáfisis humeral representan entre el 2,2 y el 2,9% de todas las fracturas esqueléticas.

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¿Qué causa una fractura de la diáfisis humeral?

El mecanismo de la lesión puede ser directo e indirecto. En el primer caso, un golpe en el hombro o contra un objeto duro; en el segundo, una caída sobre la muñeca o el codo del brazo abducido, con una rotación excesiva del mismo a lo largo del eje.

Síntomas de una fractura de la diáfisis humeral

Los síntomas son idénticos a los de cualquier fractura de un hueso tubular largo: dolor, alteración de la función.

Anamnesia

La anamnesis indica una lesión correspondiente.

Inspección y examen físico

Los rasgos característicos incluyen deformación y acortamiento de la extremidad, movilidad patológica, crepitación, disminución de la conductividad sonora del hueso y un síntoma positivo de carga axial.

Las lesiones de hombro pueden ir acompañadas de daño al paquete neurovascular; el nervio radial se ve afectado con mayor frecuencia por fracturas de la diáfisis humeral. Por lo tanto, es necesario evaluar la sensibilidad cutánea y la función motora en la zona de inervación de los nervios radial, cubital y mediano.

Estudios de laboratorio e instrumentales

Para aclarar la forma de la fractura, la presencia de fragmentos y el grado de desplazamiento de los fragmentos, es necesario realizar una radiografía del hombro en dos proyecciones.

En las fracturas de la diáfisis humeral, dependiendo del nivel de daño, se distinguen tres tipos de desplazamientos típicos de los fragmentos.

• Primer tipo. La línea de fractura pasa por encima de la inserción del músculo pectoral mayor. Debido a la contracción de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, insertados en el tubérculo mayor, el fragmento central adopta una posición de abducción hacia afuera y adelante, rotando hacia afuera. El fragmento periférico es arrastrado hacia adentro por la fuerza del músculo pectoral mayor, es elevado y, bajo la acción de los músculos bíceps y tríceps braquiales, rota hacia adentro (con la articulación del codo extendida) debido a la posición fisiológica de la extremidad: la pronación.
• Tipo 2. La línea de fractura pasa por debajo de la inserción del músculo pectoral mayor, pero por encima del deltoides (tercio medio del hombro). El fragmento central se aduce y rota moderadamente hacia adentro por la fuerza del músculo pectoral mayor.
• El fragmento periférico se abduce moderadamente hacia afuera y se tira hacia arriba debido a la contracción del músculo deltoides y de toda la vaina muscular del hombro.
• Tipo III. La línea de fractura pasa por debajo de la inserción del músculo deltoides, que ejerce máxima influencia sobre el fragmento central, desviándolo hacia afuera y adelante. El fragmento periférico es arrastrado hacia arriba como resultado de la contracción de la vaina muscular del hombro.

Tratamiento de la fractura del cuerpo del húmero

Existen métodos de tratamiento conservadores y quirúrgicos, cada uno de los cuales tiene sus propias indicaciones.

Indicaciones de hospitalización

El tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero se realiza en el ámbito hospitalario.

Tratamiento conservador de la fractura de la diáfisis humeral

En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, el tratamiento consiste en anestesiar el foco de la fractura con una solución de procaína al 1% y aplicar un vendaje toracobraquial de yeso en una posición funcionalmente ventajosa. A partir del tercer día, se prescriben UHF y terapia de ejercicios para los dedos y la muñeca. Posteriormente, se realiza terapia farmacológica y fisioterapia para crear las condiciones óptimas para la regeneración. La duración de la inmovilización permanente es de 6 a 8 semanas, y la intermitente, de 2 a 3 semanas. Tras la eliminación de la inmovilización, se realiza un control radiográfico y se inicia un tratamiento restaurador complejo. Se permite trabajar después de 9 a 11 semanas.

En caso de fracturas con desplazamiento de fragmentos, existen dos métodos de tratamiento conservador: reposicionamiento en un tiempo y tracción.

La reposición manual cerrada en un solo tiempo se realiza cuando el trazo de fractura se encuentra más cerca de la metáfisis, presenta una sección transversal y se garantiza que, tras la adaptación de los fragmentos, no se producirá un desplazamiento secundario. La manipulación se realiza bajo anestesia local o general, considerando el desplazamiento de los fragmentos y observando las reglas básicas de la reposición. Los fragmentos adaptados se fijan con un vendaje toracobraquial de yeso. Esta técnica no difiere del tratamiento de pacientes con fracturas humerales sin desplazamiento de fragmentos.

La tracción está indicada para fracturas oblicuas y espirales del húmero, cuando los fragmentos son fáciles de alinear, pero también se desplazan con facilidad al suspender la fuerza de reposicionamiento. La tracción puede ser esquelética, adhesiva y mediante el método de Caldwell-Ilyin.

• En la tracción esquelética, la aguja se introduce a través del olécranon perpendicular a su eje longitudinal y se fija a un soporte. La extremidad se coloca sobre una férula de abducción. Se ata un cordón al soporte, se coloca sobre el bloque de la férula y se fija a un resorte o una tracción de goma, creando una fuerza de tensión de 3-4 kg. La tracción esquelética se mantiene durante 3-4 semanas (hasta que se forma el callo primario blando); posteriormente, se aplica un vendaje toracobraquial de yeso hasta finalizar el período de consolidación.
• El estiramiento con pegamento se utiliza cuando por alguna razón es imposible pasar una aguja de tejer.
• La tracción de Caldwell-Ilyin tiene las mismas indicaciones que las dos anteriores, pero es preferible para personas con lesiones o enfermedades del tórax, los órganos respiratorios y la circulación sanguínea, ya que no implica la aplicación de voluminosas férulas de abducción ni vendajes toracobraquiales de yeso. Este método debe incluirse en la sección de medicina de desastres como parte del tratamiento de politraumatismos. Se aplica un vendaje circular de yeso desde la articulación del hombro hasta las cabezas de los metacarpianos, con anillos de alambre enyesados en la zona del olécranon y la superficie radial de la muñeca. Se coloca un rollo de gasa de algodón en la región axilar para lograr una abducción de la extremidad de 30 a 40°. El método se basa en la tracción constante.

La inmovilización permanente en caso de fracturas del cuerpo humeral con desplazamiento de fragmentos dura de 8 a 10 semanas, la removible, 4 semanas.

La capacidad de trabajo se restablece en 12-14 semanas.

Tratamiento quirúrgico de la fractura del cuerpo humeral

El tratamiento quirúrgico de pacientes con fracturas de la diáfisis humeral está indicado en casos de daño del paquete neurovascular, interposición de tejidos blandos, fracturas abiertas, conminutas o segmentarias con fragmentos incontrolables. Estas últimas incluyen fragmentos óseos sin puntos de inserción muscular.

El tratamiento quirúrgico consiste en la reposición abierta y fijación de los fragmentos de una de las siguientes formas: intraósea, extraósea, combinada o extrafocal.

Se cortan los tejidos blandos, exponiendo el foco de fractura. El clavo se introduce en el fragmento central hasta que emerge bajo la piel por encima del tubérculo mayor. Se corta la piel por encima del extremo superior y el clavo se introduce completamente en el fragmento central, dejando entre 0,5 y 1 cm. Se alinean los fragmentos y se introduce el clavo retrógradamente, de arriba abajo, en el fragmento periférico.

El clavo también puede introducirse en el húmero desde otros puntos: desde incisiones adicionales en la zona del tubérculo mayor o desde la fosa olecraneana, por encima de la apófisis olecraneana, donde se perfora el hueso oblicuamente y en paralelo al eje longitudinal para comunicarlo con el canal medular. Tras la reposición, se introduce un clavo metálico a través de estos orificios, el cual, al atravesar los canales medulares de ambos fragmentos, los fija firmemente.

En los últimos años, la osteosíntesis intramedular cerrada del hombro, en versiones estáticas o dinámicas, se ha utilizado en hospitales traumatológicos con el equipo adecuado. La varilla puede insertarse en el hueso desde el extremo proximal o distal.

Si se comienza desde el extremo proximal, se realiza una incisión de 2-3 cm, exponiendo el tubérculo mayor, y se abre el canal medular ligeramente más medialmente con un punzón canulado a lo largo de una aguja de Kirschner previamente insertada, hasta una profundidad de 6 cm. Tras preparar el canal (medición, etc.), se fija la varilla en la guía, se instala la guía de destino y se inserta en el canal medular con un empujador. Se colocan los tornillos de bloqueo distal y proximal (o un tornillo). Se desconecta la varilla de la guía. Se instala un tornillo de compresión o ciego. No se requiere inmovilización.

La fijación ósea de fragmentos se realiza mediante cerclajes y todo tipo de placas. Los cerclajes son aceptables para fracturas oblicuas y espirales con la línea de fractura dirigida en un ángulo agudo y una amplia área de contacto entre los fragmentos. Sin embargo, este método no se utiliza ampliamente debido a la creación de "estrangulamientos" circulares y la alteración del trofismo óseo. Las placas son más adecuadas para fracturas transversales en zonas con una superficie plana, lo que permite un contacto estrecho entre el fijador y el hueso.

La técnica de fijación de los fragmentos con una placa es sencilla: los fragmentos se alinean y se fijan con soportes óseos. Cubriendo la línea de fractura, se coloca una placa sobre el hueso y, a través de sus orificios, se perforan canales en el hueso, perforando ambas capas corticales. La placa se atornilla al hueso y se retiran los soportes óseos.

La osteosíntesis con placas no siempre produjo los resultados deseados, por lo que a principios de la década de 1950 se inició la búsqueda de mejoras. En los años siguientes, se desarrollaron placas autocompresibles de diversas formas, capaces de fijar fragmentos de cualquier zona ósea. Surgieron las placas mínimamente invasivas, que se instalaban mediante incisiones mínimas (de varios centímetros de longitud) y se fijaban con tornillos desde punciones puntuales a lo largo de guías especiales. Algunas placas se conectan con tornillos dinámicos, ofrecen mayor estabilidad angular y han sustituido por completo las antiguas placas, vigas, cerclajes, etc., de la rutina de los traumatólogos.

La osteosíntesis con placas modernas no requiere inmovilización externa adicional.

Sin embargo, en caso de fracturas con una línea de fractura larga, oblicua o espiral, fracturas multifragmentarias y segmentarias de la diáfisis humeral, cuando el cirujano se ve obligado a utilizar más de seis tornillos para fijar la placa, aumenta el riesgo de traumatismo quirúrgico y complicaciones. Por lo tanto, coincidimos con los cirujanos que creen que las placas en el hombro deben utilizarse en casos donde es imposible utilizar osteosíntesis intramedular con dispositivos de fijación externa. Los dispositivos de fijación externa de radios y varillas siguen siendo uno de los métodos más avanzados para el tratamiento de las fracturas de hombro.