Función diastólica del ventrículo izquierdo en niños con miocardiopatías secundarias

La estructura de la patología cardíaca ha experimentado cambios significativos en las últimas décadas del siglo pasado. En Ucrania, existe una tendencia persistente al aumento de la morbilidad cardiovascular de origen no reumático, incluidas las miocardiopatías secundarias (MCE). Su prevalencia aumentó del 15,6 % en 1994 al 27,79 % en 2004.

Según las recomendaciones del grupo de trabajo de la OMS, la Sociedad Internacional y la Federación de Cardiólogos (1995), las miocardiopatías son enfermedades miocárdicas asociadas con disfunción. En los últimos 15 años, se han realizado numerosos estudios para esclarecer las vías de la disfunción y el daño miocárdico, y se han introducido nuevos métodos de investigación. Todo esto ha creado las condiciones para revisar la clasificación de la miocardiopatía. Así, en 2004, científicos italianos expresaron la opinión de que el término «disfunción cardíaca» debería abarcar no solo la disminución de la contractilidad miocárdica y la disfunción diastólica, sino también los trastornos del ritmo y del sistema de conducción, y un estado de aumento de la arritmogenicidad. En 2006, la Asociación Americana del Corazón propuso considerar las miocardiopatías como «un grupo heterogéneo de enfermedades miocárdicas asociadas a disfunción mecánica y/o eléctrica, generalmente manifestadas por hipertrofia o dilatación inapropiada de los planos cardíacos, y que surgen como resultado de diversos factores, principalmente genéticos. La miocardiopatía puede limitarse a la afectación cardíaca o formar parte de trastornos sistémicos generalizados que conducen a insuficiencia cardíaca progresiva o muerte cardiovascular».

Una de las principales manifestaciones de las miocardiopatías secundarias son las alteraciones del proceso de repolarización en el ECG. Las opiniones sobre su interpretación en la literatura son ambiguas y contradictorias. Por ejemplo, hasta hace poco se creía que el síndrome de repolarización ventricular precoz (RVS) era una variante normal. Sin embargo, según muchos autores, la RVS puede ser un marcador de afecciones patológicas que ocurren en el miocardio.

El ritmo estable y las alteraciones de la conducción en pacientes con cardiopatía en presencia de SRRV se presentan con una frecuencia de 2 a 4 veces mayor y pueden ir acompañadas de paroxismos de taquicardia supraventricular. En un estudio electrofisiológico, se inducen alteraciones paroxísticas del ritmo supraventricular en el 37,9 % de los individuos prácticamente sanos con SRRV.

Ya en los trabajos experimentales de E. Sonnenblick, E. Braunwald y FZ Meerson se demostró la contribución conjunta de las disfunciones sistólica y diastólica al desarrollo de la insuficiencia cardíaca, pero posteriormente se revisó el papel predominante de la disfunción sistólica en dicho desarrollo. Se sabe que una disminución de la contractilidad y una fracción de eyección baja del ventrículo izquierdo (VI) no siempre determinan el grado de descompensación, la tolerancia a la actividad física ni el pronóstico en pacientes con patología cardiovascular.

Actualmente se ha demostrado que las alteraciones de las propiedades diastólicas del miocardio suelen preceder a una disminución de la función de bombeo del VI y pueden, de forma aislada, conducir a la aparición de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca crónica en adultos con patología cardíaca.

Considerando que diversas enfermedades cardiovasculares comienzan en la infancia, el estudio de la función diastólica del miocardio en niños con la patología más común, la miocardiopatía secundaria, es una tarea importante. Sin embargo, en la literatura científica existen pocas publicaciones que caractericen las propiedades de relajación del miocardio en niños con miocardiopatía secundaria.

El objetivo de nuestro estudio fue mejorar el diagnóstico precoz de las complicaciones de la miocardiopatía secundaria en niños basándose en la determinación de los trastornos de la función diastólica del VI.

Para evaluar el estado funcional del sistema cardiovascular en pacientes con miocardiopatía secundaria, se examinaron 65 niños (46 niños y 19 niñas, con una edad promedio de 14,9 ± 0,3 años). Las miocardiopatías secundarias se detectaron con mayor frecuencia en el contexto de disfunción autonómica (44,62 ± 6,2 %), patología endocrina (26,15 ± 5,5 %) y enfermedad renal crónica de primer grado (18,46 ± 4,9 %). Uno de los criterios de inclusión en el grupo de estudio fue la alteración de la repolarización miocárdica ventricular en el ECG.

El primer grupo (40 niños, 22 niños y 18 niñas, con una edad promedio de 14,8 ± 0,4 años) incluyó niños con trastornos no específicos del proceso de repolarización (TRN) en el ECG, que se manifestaron como disminución de la amplitud e inversión de la onda T, depresión y elevación del segmento ST con respecto a la isolínea de 2 mm o más, y prolongación del intervalo QT de 0,05 s o más en consonancia con la frecuencia cardíaca. El segundo grupo (25 niños, 24 niños y 1 niña, con una edad promedio de 15,1 ± 0,4 años) consistió en pacientes con SRRS en el ECG.

Entre los niños del primer grupo, la NPD se registró con mayor frecuencia en un contexto de disfunción autonómica (45,0 ± 8,0 %) y alteraciones metabólicas (35,0 ± 7,6 %), en particular en un contexto de diabetes mellitus tipo 1 (15,0 ± 5,7 %). Entre los pacientes del segundo grupo, predominaron los niños con manifestaciones de disfunción autonómica (44,0 ± 10,1 %). En el 20,0 ± 8,2 % de los examinados, la NPD se registró en un contexto de displasia indiferenciada del tejido conectivo y enfermedad renal crónica de primer grado.

La función diastólica cardíaca se determinó mediante parámetros de flujo transmitral durante un ecocardiograma Doppler pulsado con el ecógrafo "AU3Partner" de Esaote Biomedica (Italia). Los criterios de inclusión en el estudio fueron la ausencia de insuficiencia mitral, estenosis valvular mitral (como factores que alteran la función diastólica del VI) o taquicardia superior a 110-120 latidos/min en niños.

Para evaluar la función diastólica del VI, se midieron los siguientes parámetros: velocidad máxima de flujo en la fase de llenado diastólico temprano del VI (E, m/s), velocidad de flujo en la fase de llenado diastólico tardío del VI durante la sístole auricular (A, m/s), tiempo de aceleración de la velocidad de flujo en la fase de llenado diastólico temprano del VI (ATE, s), tiempo de desaceleración de la velocidad de flujo en la fase de llenado diastólico temprano (DTe, s) y tiempo de relajación isovolumétrica del VI (IVRT, s). Con base en los valores obtenidos de los índices de velocidad y tiempo del flujo transmitral, se calcularon: la relación de velocidades en las fases de llenado diastólico temprano y tardío del VI (E/A) y el índice de compliancia miocárdica (MCI). MCI es la relación entre el tiempo para alcanzar la velocidad máxima de flujo y el tiempo para la reducción a la mitad de la velocidad de flujo en la fase de llenado diastólico temprano (ATe/DTe/2). Según M. Johnson, la IPM permite evaluar la rigidez miocárdica diastólica independientemente de la frecuencia cardíaca.

Como indicadores normativos de la función diastólica del corazón se tomaron los datos obtenidos durante el examen de un grupo de control de 20 niños prácticamente sanos que no presentaban molestias cardíacas ni enfermedades cardíacas orgánicas y cuyos indicadores de función sistólica no diferían de los normativos.

Al analizar los parámetros del flujo transmitral, el 78,1 ± 7,2 % de los niños examinados del primer grupo con DNP inespecíficos presentaron disfunción diastólica del VI. Entre los niños del segundo grupo con DRS, se registró disfunción diastólica del VI en el 65,0 ± 11,6 % de los pacientes. La alta frecuencia de trastornos de la función diastólica en los pacientes examinados podría deberse a trastornos metabólicos del miocardio en niños con diabetes mellitus tipo 1 o a manifestaciones de hipersimpaticotonía en pacientes con disfunción autonómica.

Se identificaron los tipos restrictivo y pseudonormal de disfunción diastólica del VI (Figura). No se observaron diferencias significativas en el tipo de disfunción diastólica del VI en los niños de los grupos 1 y 2. Sin embargo, cabe destacar que el tipo restrictivo más desfavorable de disfunción diastólica del VI se detectó con mayor frecuencia en los niños del grupo 1 y se acompañó de una disminución de la función contráctil cardíaca (50,0% de los examinados, p < 0,05) e hipertrofia moderada de la pared del VI (75,0% de los examinados, p < 0,05), lo que podría indicar la duración o la intensidad del proceso patológico.

La disfunción diastólica del VI de tipo pseudonormal se observó con mayor frecuencia en niños con patología somática crónica (diabetes mellitus tipo 1, síndrome hipotalámico de la pubertad, nefropatía dismetabólica). La disfunción diastólica del VI en la etapa de pseudonormalización del espectro transmitral se manifiesta debido al aumento de la rigidez del miocardio del VI y a alteraciones de su relajación, lo cual se confirma por la fiabilidad de las diferencias entre los indicadores integrales de la función diastólica.

El elevado porcentaje de disfunción diastólica del VI (65,0+11,6%) entre los niños del grupo 2 con manifestaciones de disfunción diastólica del VI en el ECG no permite considerarla, como se creía anteriormente, como una variante normal.

En ambos grupos de niños examinados, se observó una disminución significativa en la tasa de llenado precoz y tardío del VI, en comparación con indicadores similares en los niños del grupo control (p < 0,05 y p < 0,01, respectivamente). También se observó un aumento significativo en el tiempo de aceleración del flujo diastólico de llenado precoz en los niños del segundo grupo (0,107 ± 0,005 s, p < 0,05), en comparación con los indicadores de los niños del primer grupo y del grupo control.

Al analizar el IPM, se observó una disminución significativa (IPM = 0,935 ± 0,097, con una norma de 1,24 ± 0,14, < 0,05) en el 14,3 % de los pacientes del primer grupo y en el 8,7 % del segundo, lo que indica una alteración de las propiedades elásticas del miocardio. Esta disminución se observó principalmente en niños que participan profesionalmente en actividades deportivas y realizan ejercicio físico a largo plazo.

Por lo tanto, las alteraciones de los procesos de repolarización, tanto inespecíficas como de SRRF, no pueden considerarse un fenómeno inocuo en el ECG. La disfunción diastólica del VI se manifiesta en el 75,0 ± 6,06 % de los niños examinados, en particular en el 78,1 ± 7,2 % de los niños del grupo 1 y en el 65,0 ± 11,6 % de los niños del grupo 2. El registro de espectros pseudonormales y restrictivos del flujo transmitral del VI indica alteraciones pronunciadas de las propiedades diastólicas del miocardio, con posible desarrollo posterior de insuficiencia cardíaca en pacientes con miocardiopatías secundarias.

IA Sanin. Función diastólica del ventrículo izquierdo en niños con miocardiopatías secundarias // Revista Médica Internacional n.° 4, 2012

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