Gemelos y mellizos.

Un embarazo múltiple es aquel en el que dos o más fetos se desarrollan simultáneamente. Si una mujer está embarazada de dos fetos, se le llama gemelar; si tiene tres fetos, se le llama trillizo, etc. Los hijos de un embarazo múltiple se llaman gemelos.

El embarazo múltiple se produce en el 0,7-1,5% de los casos. Actualmente, su frecuencia tiende a aumentar debido a la hiperestimulación de la ovulación en mujeres con infertilidad al utilizar técnicas de reproducción asistida. En este caso, varios folículos (3-4 o más) maduran simultáneamente y, por consiguiente, al fecundarse varios óvulos, puede producirse un embarazo múltiple.

La frecuencia de embarazos múltiples se puede determinar mediante la fórmula de Haase (1895). Según esta fórmula, los gemelos ocurren una vez por cada 80 nacimientos, los trillizos, una vez por cada 802 (6400) nacimientos, y los cuatrillizos, una vez por cada 803 (51200) nacimientos.

En los embarazos y partos múltiples, las complicaciones son más frecuentes que en los embarazos únicos. La mortalidad perinatal en los embarazos múltiples es de 3 a 4 veces mayor que en los embarazos únicos. Las pérdidas perinatales dependen directamente del peso corporal de los niños, con una media del 10 %. La mortalidad perinatal en gemelos monocigóticos es 2,5 veces mayor que en gemelos dicigóticos, y es especialmente alta en gemelos monoamnióticos.

Gemelos idénticos

No existe una hipótesis clara sobre la formación de gemelos idénticos. Al parecer, la causa más común de gemelos idénticos (trillizos, etc.) es la fecundación de un óvulo con dos o más núcleos. Cada núcleo se combina con la sustancia nuclear del espermatozoide y se forma un embrión. Se han identificado óvulos con dos y tres núcleos. Existe también otro mecanismo para el origen de los gemelos idénticos: un único rudimento embrionario en la etapa de segmentación se divide en dos partes, y de cada una se forma un feto.

Cuando se produce la división prematura de las células del blastocisto, antes de la formación de la capa interna (en la etapa de mórula), y la transformación de la capa externa en elementos coriónicos, lo cual ocurre en las primeras 72 horas tras la fecundación, se desarrollan dos sacos amnióticos y dos coriones. El resultado son gemelos monocigóticos biamnióticos bicoriónicos.

Si la división ocurre entre el cuarto y el octavo día después de la fecundación, tras la formación de la capa interna de las membranas celulares y la formación del corion a partir de la capa externa, pero antes de la formación de las células amnióticas, es decir, antes de la aparición de la vejiga fetal, se forman dos embriones, cada uno en un saco amniótico separado: se desarrollan gemelos monocigóticos biamnióticos. La mayoría de los gemelos monocigóticos (70-80%) pertenecen a este tipo.

Si el amnios ya se ha depositado en el momento de la división, que ocurre entre el 9.º y el 12.º día después de la fecundación, esta división da lugar a la formación de dos embriones en un mismo saco amniótico, es decir, gemelos monocoriónicos monoamnióticos monocigóticos. Este es el tipo más raro de gemelos monocigóticos, presentándose en aproximadamente el 1% de los casos. Sin embargo, existe un riesgo significativo en cuanto al desarrollo del embarazo.

Después del día 15, la separación completa de los rudimentos embrionarios es imposible. En este caso, se desarrollan siameses. Este tipo es bastante raro, aproximadamente en 1 de cada 1500 embarazos múltiples.

Los gemelos idénticos siempre son del mismo sexo, tienen el mismo tipo de sangre, el mismo color de ojos y de cabello, la misma textura de la piel de las yemas de los dedos, la misma forma y disposición de los dientes, y son muy similares entre sí. Suelen padecer las mismas enfermedades al mismo tiempo y tienen la misma capacidad de aprendizaje.

En gemelos monocigóticos biamnióticos monocoriónicos, la membrana que separa las dos cavidades amnióticas es bastante transparente, carece de vasos sanguíneos y presenta restos de decidua y trofoblasto. Al mismo tiempo, siempre se observa, en mayor o menor grado, cierta conexión entre los sistemas circulatorios fetoplacentarios, lo que contribuye al desarrollo del síndrome transfusional.

Cabe señalar que en placentas monocoriónicas, la anastomosis vascular, arterioarterial o arteriovenosa, es frecuente, lo que provoca el síndrome de transfusión fetofetal. La conexión arteriovenosa se realiza a través del sistema capilar placentario. Gracias a esta anastomosis, la sangre fluye de arteria a vena de un feto a otro. En placentas bicoriónicas, la anastomosis arteriovenosa es mucho menos frecuente. Las consecuencias de esta anastomosis pueden ser muy graves. Si la presión arterial en el sistema vascular placentario es simétrica, ambos gemelos se encuentran en las mismas condiciones de vida y desarrollo. Sin embargo, en gemelos idénticos, este equilibrio puede alterarse debido a la circulación placentaria asimétrica, y entonces un feto (el receptor) recibe más sangre que el otro (el donante). Este último no recibe suficiente nutrición y se encuentra en peores condiciones para su desarrollo, lo que puede causar retraso del crecimiento intrauterino. Con una alteración aguda del equilibrio del sistema circulatorio placentario, uno de los gemelos (el donante) se agota gradualmente, muere y se momifica, convirtiéndose en un "feto de papel" (feto papiráceo). A menudo, el gemelo receptor desarrolla polihidramnios e hidropesía, causadas por insuficiencia cardíaca.

Gemelos fraternos

Entre todos los tipos de gemelos, los gemelos fraternos se presentan en el 70% de los casos.

La formación de gemelos dicigóticos es posible en el caso de:

• maduración y ovulación simultánea de dos o más folículos en un ovario;
• maduración y ovulación de dos o más folículos en ambos ovarios,
• fertilización de dos o más óvulos que han madurado en un folículo.

Estas variantes del origen de los gemelos fraternos están indicadas por la detección durante intervenciones quirúrgicas de dos o más cuerpos lúteos de la misma edad en uno o ambos ovarios.

Los gemelos dicigóticos se caracterizan por una placentación bicorial y biamniótica. En este caso, siempre existen dos placentas independientes, que pueden estar estrechamente unidas o separadas. Cada óvulo fecundado que penetra la decidua forma sus propias membranas amniótica y coriónica, a partir de las cuales se forma posteriormente su placenta. Si los óvulos penetran la decidua cerca uno del otro, los bordes de ambas placentas quedan muy adyacentes, lo que da la impresión de una única formación. En realidad, cada placenta posee su propia red vascular, y cada saco fetal posee sus propias membranas amniótica y coriónica. La separación entre ambos sacos fetales consta de cuatro membranas: dos amnióticas y dos coriónicas, y la decidua es común (gemelos dicorios). Si los óvulos fecundados han penetrado una distancia significativa, las placentas se desarrollan como formaciones separadas, y cada óvulo fecundado posee su propia membrana decidual.

Los gemelos fraternos pueden ser del mismo sexo o de diferente sexo y tener la misma relación genética que los hermanos.

La diferencia de peso corporal entre gemelos fraternos suele ser pequeña, entre 200 y 300 g. En algunos casos, debido a las diferentes condiciones de nutrición intrauterina, la diferencia puede ser considerable, llegando incluso a 1 kg o más.