Gestosis - Tratamiento

En caso de edema, el tratamiento puede realizarse en clínicas prenatales. Las mujeres embarazadas con gestosis, preeclampsia y eclampsia deben ser hospitalizadas en hospitales obstétricos ubicados en hospitales multidisciplinarios con unidad de cuidados intensivos y departamento de enfermería para prematuros, o en centros perinatales.

La terapia para la mujer embarazada se basa en el tratamiento de los síntomas y signos de las manifestaciones secundarias de la gestosis, con el objetivo de reducir la incidencia de complicaciones para la madre y el feto.

Los principios de la terapia de gestosis consisten en crear un régimen terapéutico y protector; restaurar la función de los órganos vitales y una administración rápida y suave.

La creación de un régimen terapéutico y protector se realiza normalizando la función del sistema nervioso central.

Restauración de la función de los órganos vitales, junto con la terapia hipotensora, de infusión-transfusión (ITT) y de desintoxicación, normalización del metabolismo del agua y la sal, propiedades reológicas y de coagulación de la sangre, mejora del flujo sanguíneo úteroplacentario, incluye la normalización de las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares.

El tratamiento de la gestosis actualmente debe realizarse bajo el control de:

• CVP (dentro de 3–4 cm H2O);
• diuresis (al menos 35 ml/h);
• indicadores de concentración sanguínea (hemoglobina no menos de 70 g/l, hematocrito no menos de 0,25 l/l, número de eritrocitos no menos de 2,5×10 ¹² /l y plaquetas no menos de 100×10 ⁹ /l);
• parámetros bioquímicos sanguíneos (proteína total no menos de 60 g/l, fosfatasa alcalina, AST, ALT, bilirrubina total, creatinina dentro de la norma fisiológica dependiendo del método de determinación);
• Electrolitos (K ⁺ no más de 5,5 mmol/l, Na ⁺ no más de 130–159 mmol/l). La normalización de la función del sistema nervioso central se logra mediante terapia sedante y psicotrópica.

En pacientes con gestosis leve a moderada sin patología extragenital, se da preferencia a los sedantes de origen vegetal (rizomas de valeriana con raíces o tintura de rizoma de valeriana 3 veces al día; hierba agripalma - extracto líquido - 20 gotas 3-4 veces; hierba de enraizamiento de peonía, rizomas y raíces - tintura - 1 cucharadita 3 veces) en combinación con somníferos (nitrazepam 1 tableta por la noche) o tranquilizantes (diazepam, oxazepam) en dosis según la condición.

En caso de gestosis moderada y preeclampsia, todas las manipulaciones iniciales se realizan en el contexto de neuroleptoanalgesia con tranquilizantes benzodiazepínicos, neurolépticos, analgésicos, antihistamínicos, barbitúricos según esté indicado.

La intubación y la ventilación artificial están indicadas en la eclampsia y sus complicaciones. En el período posoperatorio o posparto, la madre puede ser reincorporada a la respiración autónoma no antes de las 2 horas posteriores al parto y solo si se estabiliza la presión arterial sistólica (no superior a 140-150 mmHg), se normalizan la presión venosa central, la frecuencia cardíaca y la diuresis (superior a 35 ml/h) y se recupera la consciencia.

El uso de ácido gamma-hidroxibutírico, sal de calcio, está contraindicado debido a su capacidad de producir hipertensión arterial y agitación psicomotora.

El tratamiento antihipertensivo se realiza cuando la presión arterial sistólica supera en 30 mmHg la presión arterial pregestacional y la diastólica en 15 mmHg. Actualmente, se recomienda lo siguiente:

• antagonistas del calcio (sulfato de magnesio hasta 12 g/día, verapamilo 80 mg 3 veces al día, amlodipino 5 mg 1 vez al día);
• bloqueadores y estimulantes de los receptores adrenérgicos (clonidina 150 mg 3 veces al día, betaxolol 20 mg 1 vez al día, nebivolol 2,5 mg 2 veces al día);
• vasodilatadores (hidralazina 10–25 mg 3 veces al día, nitroprusiato de sodio 50–100 mcg, prazosina 1 mg 1–2 veces al día);
• bloqueadores ganglionares (bromuro de azametonio al 5% 0,2–0,75 ml, benzosulfonato de hexametonio al 2,5% 1–1,5 ml).

En la gestosis leve se utiliza monoterapia (antagonistas del calcio, antiespasmódicos); en la gestosis moderada se utiliza una terapia compleja durante 5-7 días, seguida de una transición a monoterapia si hay efecto.

Las siguientes combinaciones son las más efectivas:

• antagonistas del calcio + clonidina (85%);
• vasodilatadores + clonidina (82%).

En las formas graves de gestosis, como la preeclampsia y la eclampsia, se realiza una terapia hipotensora compleja. Con valores bajos de PVC (menos de 3 cm H₂O), la terapia hipotensora debe ser precedida por ITT. El sulfato de magnesio se reconoce como el fármaco de elección. La dosis inicial es de 2,5 g de materia seca. La dosis diaria total de sulfato de magnesio es de al menos 12 g por vía intravenosa, bajo control de la frecuencia respiratoria, la diuresis horaria y la actividad refleja de la rodilla. Se pueden utilizar antagonistas del calcio simultáneamente con el sulfato de magnesio: verapamilo a 80 mg/día o amlodipino 5-10 mg/día. Los antagonistas del calcio se pueden combinar con clonidina en una dosis individual. Si no hay efecto de la terapia hipotensora, se utilizan bloqueadores ganglionares de acción corta (bromuro de azametonio) o derivados del nitrato (nitroprusiato de sodio).

La terapia de infusión-transfusión (ITT) se utiliza para normalizar el volumen de sangre circulante, la presión coloidosmótica del plasma, las propiedades reológicas y de coagulación de la sangre y los parámetros macro y microhemodinámicos.

• Además de los cristaloides (Mafusol - cloruro de potasio + cloruro de magnesio + cloruro de sodio + fumarato de sodio, Khlosol - acetato de sodio + cloruro de sodio + cloruro de potasio), el ITT también incluye infucol.
• La proporción de coloides y cristaloides, el volumen de ITT dependen del valor del hematocrito (no inferior a 0,27 l/l ni superior a 0,35 l/l), la diuresis (50–100 ml/h), la presión venosa central (no inferior a 3–4 cm H2O), los parámetros de hemostasia (nivel de antitrombina III no inferior al 70%, heparina endógena no inferior a 0,07 U/ml), la presión arterial y el contenido de proteínas plasmáticas (no inferior a 50 g/l).

Si en la composición de la ITT predominan los coloides, son posibles complicaciones como nefrosis coloidal y empeoramiento de la hipertensión; con una sobredosis de cristaloides, se desarrolla hiperhidratación.

Al realizar la infusión por intención de tratar (ITT), la velocidad de administración de líquidos y su relación con la diuresis son importantes. Al inicio de la infusión, la velocidad de administración de soluciones es de 2 a 3 veces mayor que la de la diuresis; posteriormente, durante o al final de la infusión, la cantidad de orina en una hora debe ser de 1,5 a 2 veces mayor que el volumen de líquidos administrado.

Para normalizar la diuresis en la gestosis leve a moderada, si el reposo en cama no es efectivo, utilice infusiones de hierbas diuréticas (bayas de enebro, 1 cucharada 3 veces al día, hojas de gayuba, 30 ml 3 veces al día, hierba de cola de caballo, hojas de Orthosiphon stamineus, hojas de arándano rojo, flores de aciano azul, brotes de abedul) y diuréticos a base de hierbas (tintura de lespedeza capitata, brotes de lespedeza bicolor) 1-2 cucharaditas al día.

Si estos últimos no son eficaces, se prescriben diuréticos ahorradores de potasio (hidroclorotiazida + triamtereno, 1 comprimido durante 2-3 días).

Los saluréticos (furosemida) se administran en casos de gestosis moderada y grave con restauración de la presión venosa central a 3-4 cm H2O, contenido total de proteínas en la sangre de al menos 50 g/l, hiperhidratación y diuresis de menos de 30 ml/h.

Si no hay efecto con la administración de furosemida en la dosis máxima (500 mg/día en dosis divididas), se utiliza ultrafiltración aislada con fines de deshidratación.

En caso de insuficiencia renal aguda, el paciente es derivado a un servicio especializado de nefrología para hemodiálisis. La normalización de las propiedades reológicas y de coagulación sanguínea debe incluir un desagregante. Se prescriben dipiridamol (2 comprimidos, 3 veces al día), pentoxifilina (1 comprimido, 3 veces al día), nicotinato de xantinol (1 comprimido, 3 veces al día) o ácido acetilsalicílico. El dipiridamol es uno de los fármacos más eficaces: corrige el flujo sanguíneo placentario, previene la distrofia placentaria y elimina la hipoxia fetal. Se pueden utilizar anticoagulantes como heparinas de bajo peso molecular (nadroparina cálcica, enoxaparina sódica, dalteparina sódica). Los desagregantes se administran inicialmente en solución intravenosa y posteriormente en comprimidos, durante al menos un mes.

Las indicaciones para el uso de heparinas de bajo peso molecular (nadroparina cálcica, enoxaparina sódica, dalteparina sódica) son la disminución del nivel de heparina endógena a 0,07-0,04 U/ml o inferior, la antitrombina III a 85,0-60,0 % o inferior, la hipercirculación cronométrica y estructural según los datos del tromboelastograma y el aumento de la agregación plaquetaria a 60 % o superior. Las heparinas de bajo peso molecular se utilizan cuando es posible la monitorización dinámica de laboratorio de las propiedades de la coagulación sanguínea. No deben utilizarse en casos de trombocitopenia ni hipertensión grave (presión arterial 160/100 mmHg o superior), ya que existe riesgo de hemorragia.

La normalización de las propiedades estructurales y funcionales de las membranas celulares y del metabolismo celular se lleva a cabo mediante antioxidantes (vitamina E, actovegin, solcoseryl), estabilizadores de membrana que contienen ácidos grasos poliinsaturados (fosfolípidos, aceite de soja + triglicéridos, triglicéridos omega-3 [20%]).

La corrección de los trastornos estructurales y funcionales de las membranas celulares en mujeres embarazadas con gestosis leve se consigue incluyendo en el complejo de tratamiento comprimidos (vitamina E hasta 600 mg/día), así como fosfolípidos (2 gotas 3 veces al día).

En caso de gestosis moderada y grave, las sustancias activas de membrana se administran por vía intramuscular e intravenosa hasta lograr el efecto, seguido de una transición a comprimidos, el curso dura hasta 3-4 semanas.

En pacientes con gestosis moderada y retraso del crecimiento intrauterino del feto en un período de gestación de hasta 30-32 semanas o menos, se administra aceite de soja + triglicéridos a 100 ml cada 2-3 días y Solcoseryl a 1 ml durante 15-20 días.

El tratamiento complejo de la gestosis tiene como objetivo normalizar la circulación uteroplacentaria. Además, se utilizan betaadrenomiméticos (hexoprenalina) para este fin.

Inmunoterapia con linfocitos alogénicos del esposo (inmunocitoterapia) e inmunoglobulina. El mecanismo del efecto terapéutico de la inmunocitoterapia con linfocitos alogénicos se asocia con la normalización de los procesos de reconocimiento inmunitario de los aloantígenos fetales por parte de la madre y la potenciación de los mecanismos supresores [34]. La inmunización de la madre con linfocitos alogénicos del esposo, que reactiva la respuesta inmunitaria local debilitada, activa la síntesis de interleucinas y factores de crecimiento, así como la secreción de proteínas placentarias, lo que garantiza el desarrollo normal del embarazo. La inmunocitoterapia se realiza una vez al mes. Los períodos óptimos del embarazo para la inmunocitoterapia son las semanas 15-20, 20-24, 25-29 y 30-33.

El seguimiento se realiza mediante un examen clínico general semanal durante un mes. La frecuencia de administración de linfocitos depende del efecto clínico, la proteinuria, los parámetros hemodinámicos, el peso corporal y el nivel de proteínas placentarias en el suero sanguíneo.

En el tratamiento de formas graves de gestosis se utilizan métodos extracorpóreos de desintoxicación y deshidratación (plasmaféresis y ultrafiltración).

Indicaciones de plasmaféresis:

• gestosis severa con períodos de gestación de hasta 34 semanas y sin efecto de la ITT con el propósito de prolongar el embarazo;
• Formas complejas de gestosis (síndrome HELLP y enfermedad gastrointestinal aguda) para detener la hemólisis, la coagulación intravascular diseminada y eliminar la hiperbilirrubinemia. Indicaciones de la ultrafiltración:
• coma posteclámptico;
• edema cerebral;
• edema pulmonar intratable;
• anasarca.

La plasmaféresis discreta y la ultrafiltración son realizadas por un especialista que ha recibido formación en el departamento de métodos de desintoxicación extracorpórea.

Estudios recientes han demostrado que los suplementos de calcio pueden reducir la incidencia de hipertensión, preeclampsia y parto prematuro. Cabe destacar que las mujeres embarazadas con trasplante renal no desarrollaron gestosis mientras recibían glucocorticoides (metilprednisolona) ni terapia inmunosupresora con citostáticos (ciclosporina), y la hidropesía preexistente no progresó a una forma más grave. Además, al prevenir el síndrome de distrés con glucocorticoides en mujeres con gestosis grave, se observó una mejoría en su condición y la posibilidad de prolongar su embarazo más de dos semanas.

En el tratamiento de la gestosis, la duración del tratamiento en mujeres embarazadas es fundamental. En casos de gestosis leve, se recomienda un tratamiento hospitalario de 14 días, y en casos moderados, de 14 a 20 días. Posteriormente, se toman medidas para prevenir la recurrencia de la gestosis en la consulta de la mujer. En casos de gestosis grave, el tratamiento hospitalario se mantiene hasta el parto.

Manejo y tratamiento de mujeres embarazadas con síndrome HELLP y AFGB:

• preparación preoperatoria intensiva (IPT);
• parto abdominal de emergencia;
• terapia sustitutiva y hepatoprotectora;
• prevención de pérdidas masivas de sangre durante la cirugía y en el período posparto;
• terapia antibacteriana.

El tratamiento de las mujeres embarazadas y parturientas con las complicaciones mencionadas se realiza con un seguimiento adicional cada 6 horas:

• el número de glóbulos rojos y plaquetas;
• proteína total;
• bilirrubina;
• índice de protrombina;
• TTPA;
• Tiempo de coagulación sanguínea de Lee-White;
• niveles de transaminasas hepáticas.

El parto abdominal urgente se realiza en el contexto de una terapia intensiva compleja.

La terapia de infusión-transfusión se complementa con hepatoprotectores (solución de glucosa al 10 % combinada con macrodosis de ácido ascórbico, hasta 10 g/día), terapia de reemplazo [plasma fresco congelado al menos 20 ml/kg/día], transfusión de concentrado de plaquetas (al menos 2 dosis) si el nivel de plaquetas es inferior a 50 x 10⁻¹ ^/ l]. En ausencia de concentrado de plaquetas, se permite administrar al menos 4 dosis de plasma rico en plaquetas, que puede prepararse a partir de donantes de reserva en diversos tipos de centrifugadoras con sedimentación suave. Si la presión arterial sistólica supera los 140 mmHg, está indicada la hipotensión relativa controlada.

La terapia compleja especificada se lleva a cabo en el contexto de la administración de glucocorticoides (prednisolona al menos 500 mg/día por vía intravenosa).

En el período postoperatorio, en el contexto de un control clínico y de laboratorio cuidadoso, se continúa con la reposición de factores de coagulación plasmática [plasma fresco congelado 12–15 ml/(kg x día)], la terapia hepatoprotectora (ácido glutámico) en el contexto de una terapia antibacteriana masiva; se realizan plasmaféresis y ultrafiltración según esté indicado.

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Tácticas de gestión del embarazo y el parto

Si el tratamiento de la gestosis es eficaz, el embarazo continúa hasta el momento que garantice el nacimiento de un feto viable, o hasta que se produzca el parto.

Actualmente, en las formas graves de gestosis, se emplean estrategias de manejo del embarazo más activas. Las indicaciones para un parto prematuro incluyen no solo la eclampsia y sus complicaciones, sino también la gestosis grave y la preeclampsia sin efecto del tratamiento en un plazo de 3 a 12 horas, así como la gestosis moderada sin efecto del tratamiento en un plazo de 5 a 6 días.

Actualmente, las indicaciones para la cesárea se han ampliado:

• eclampsia y sus complicaciones;
• complicaciones de la gestosis: coma, hemorragia cerebral, insuficiencia renal aguda, síndrome HELLP, insuficiencia renal aguda, desprendimiento de retina y hemorragia en ella, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, etc.;
• gestosis grave y preeclampsia con cuello uterino no preparado e indicaciones de parto prematuro;
• combinación de gestosis con otra patología obstétrica;
• gestosis de larga duración (más de 3 semanas).

La cesárea en la gestosis se realiza bajo anestesia epidural. Tras la extracción del feto, para prevenir el sangrado, se recomienda administrar 20.000 UI de aprotinina por vía intravenosa en bolo, seguidas de 5 UI de oxitocina. La pérdida de sangre intraoperatoria se compensa con plasma fresco congelado, solución de hidroxietilalmidón (6 o 10 %) y cristaloides.

Si es posible dar a luz por vía natural, se introduce primero un gel de prostaglandina en el canal cervical o en el fondo de saco vaginal posterior para mejorar la función uterina y preparar el cuello uterino. Con el cuello uterino preparado, se realiza una amniotomía con posterior inducción del parto.

Durante el parto vaginal en la primera etapa del trabajo de parto, junto con el uso de métodos clásicos (rotura temprana del saco amniótico, terapia hipotensora adecuada, ITT no más de 500 ml), se administra analgesia a largo plazo por etapas, incluida anestesia epidural.

En la segunda etapa del parto, lo más óptimo es continuar con la anestesia epidural.

En el manejo del parto en mujeres embarazadas con gestosis, es necesario prevenir el sangrado en el segundo período y reponer adecuadamente la pérdida de sangre en el tercer período y en los primeros períodos posparto.

En el período posparto, la ITT se realiza en su totalidad durante al menos 3-5 días, dependiendo de la regresión de los síntomas del proceso patológico bajo el control de los datos clínicos y de laboratorio.

Los errores más comunes en el tratamiento de las formas graves de gestosis:

• subestimación de la gravedad de la condición;
• terapia inadecuada y/o su implementación inoportuna;
• ITT no controlada, que promueve la hiperhidratación;
• tácticas de parto incorrectas: parto a través del canal de parto natural en formas graves de gestosis y sus complicaciones;
• prevención inadecuada del sangrado.

Tácticas obstétricas. Si el tratamiento de la gestosis es eficaz, el embarazo continúa hasta el período que garantice el nacimiento de un feto viable o hasta el inicio del parto.

Actualmente, se utilizan estrategias de manejo activo del embarazo para las formas moderadas y graves de gestosis. Las indicaciones para un parto prematuro incluyen no solo la eclampsia y sus complicaciones, sino también las formas graves (sin efecto del tratamiento en 3-6 horas) y moderadas (sin efecto del tratamiento en 5-6 días).

Las indicaciones para la cesárea en la gestosis son:

1. Eclampsia y sus complicaciones.
2. Complicaciones de la gestosis (coma, hemorragia cerebral, insuficiencia renal aguda, síndrome HELLP, insuficiencia uterina aguda, desprendimiento de retina, hemorragia retiniana, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada, insuficiencia fetoplacentaria).
3. Gestosis severa, preeclampsia con cuello uterino no preparado.
4. Combinación de gestosis con otra patología obstétrica.

En las formas graves de gestosis, la cesárea se realiza únicamente bajo anestesia endotraqueal. El uso de anestesia epidural solo está permitido en las formas leves y moderadas de gestosis.

Si es posible dar a luz por vía natural, se deben utilizar geles con prostaglandinas (cerviprost) para preparar el cuello uterino. Con el cuello uterino preparado, se realiza una amniotomía y posteriormente se induce el parto.

Durante el parto vaginal se administra analgesia gradual a largo plazo, incluida anestesia epidural.

Los errores más comunes en el tratamiento de la gestosis son:

• subestimación de los datos de anamnesis y de los métodos de investigación clínica;
• interpretación incorrecta de los métodos de investigación instrumental y de laboratorio;
• terapia inadecuada y su inicio prematuro;
• ITT no controlada, que promueve la hiperhidratación;
• tácticas de entrega incorrectas;
• prevención inadecuada del sangrado.